Postoperativ smärtbehandling med epidural infusion Berörda enheter Postop och intensivvårdsavdelningen Sunderby sjukhus Bakgrund Postoperativ smärtbehandling med epidural infusion av - Lokalanestetika - Lokalanestetika och opioider Kontinuerlig Epidural smärtbehandling kan vara aktuell vid t ex kirurgiska ingrepp i thorax, laparotomier, och vissa ortopediska ingrepp. Patienter med hjärt- och/eller lungsjukdom har speciellt god nytta av epidural smärtbehandling. Exempel på fördelar med epidural smärtbehandling: Bättre lungfunktion, mindre risk för cardiovaskulära komplikationer, bättre tarmfunktion och mindre illamående och kräkningar. En bra smärtlindring underlättar för patienten att medverka i andningsgymnastik och mobilisering. Kombinationen av lokalanestetika och opioider har en synergistisk effekt, vilket medför bättre smärtbehandling trots låga doser av respektive läkemedel. Härigenom minskar risken för biverkningar. Vi använder i första hand Sufenta (sufentanil) som tillägg till lokalbedövningsmedel, mer sällan morfin. Behandling Anestesiläkaren informerar patienten om smärtbehandlingen i samband med preopbedömningen. Ytterligare information ges därefter vid behov av patientansvarig sjuksköterska på vårdavdelning. Anestesiläkaren ordinerar (fyller i ordinationsblanketten) och behandlingen påbörjas på postop/iva där även lämplig läkemedelsdos uttitreras. Godtagbar smärtlindring (VAS<4) bör föreligga minst 1-2 timmar innan patienten skickas till vårdavdelning Dokumentation av kontroller sker på på särskilt övervakningsblad för avancerad smärtbehandling. Detta följer från Post-op med patienten till vårdavdelningen. Var finns Deltec-pumpar? Postop och på Smärtenheten Snabbt tillgängligt skall finnas: Ringer Acetat Atropin 0,5 mg/ml Smärta Per Marcusson Dan Lind 1 av 5
Efedrin 5 mg/ml (1 ml Efedrin 50 mg/ml spädes med 9 ml NaCl = 5 mg Efedrin/ml) Om Marcain+Sufenta eller Marcain+Morfin används även: Naloxon 0,04 mg/ml (1 ml Naloxon 0,4 mg/ml spädes med 9 ml NaCl = 0,04 mg Naloxon/ml) Kontrollera att patienten har: Fungerande intravenös infart KAD eller regelbunden kontroll av urinblåsefunktion Tydligt märkt epiduralkateter Personaladministrerad bolusdos (gäller ej bolusdoser via Deltecpumpen under pågående kontinuerlig epidural infusion) Aspirera i epiduralkatetern före injektion. -Om blod backar - dra bort katetern -Om liquor backar - kontakta narkosläkaren Ge bolusdos enligt ordination Kontroller och åtgärder för sjuksköterska Kontroller sker till 4 timmar efter avslutad behandling Smärta (VAS, i vila och rörelse) 1 gång/timme de första 6 resp. 12 timmarna, därefter var 4:e timme. (6 timmar om Sufenta, 12 timmar om Morfin) Vid dålig smärtlindring (VAS >3) Uteslut tekniska problem, fungerar pumpen? Sitter kopplingarna ihop? Har katetern åkt ut? Har katetern penetrerat ett blodkärl? Uteslut kirurgiska komplikationer Blodtryck och puls Var 4:e timme Vid blodtrycksfall -systoliskt blodtryck <90mmHg och/eller påverkad patient: Höj fotändan (sänk huvudändan) Ge 300-500 ml Ringer Acetat Ge Efedrin 5-10 mg iv vid behov Vid bradykardi - puls <50 slag/minut eller påverkad patient: Ge Atropin 0,5 mg iv Sederingsgrad och Andningsfekvens Smärta Per Marcusson Dan Lind 2 av 5
1 gång/timme under de första 6 eller 12 timmarna, därefter var 4:e timme (6 timmar om Sufenta, 12 timmar om Morfin) Efter bolusinjektion i EDA:n och/eller extra Morfin iv. eller Zyrlex - gör kontrollerna varje ½ timme under 2 timmar. Svårväckt patient och/eller andningsfrekvens under 10/minut Uppmana patienten till djupandning Ge syrgas 3-4 liter/minut Ventilera med mask och blåsa vid behov och larma Ge Naloxon 0,1 mg iv. = 2,5 ml Naloxon 0,04 mg/ml. Kan upprepas 2-3 gånger till dess patienten andas väl. Klåda var 4:e timme Vid svår klåda: T. Zyrlex 10 mg eller droppar Zyrlex 10 mg/ml, 20 droppar. Inj. Naloxon 0,04 mg iv Illamående var 4:e timme Vid illamående, kräkningar: Inj Dridol 0,625 mg iv eller Zofran 4 mg iv. Naloxon 0,04 mg iv Motorisk blockad Var 4:e timme till 4 timmar efter avstängning eller återställd motorik. Sensorisk nivå Rutinmässiga kontroller av sensorisk nivå kan uteslutas när läkemedelsblandning innehållande Marcain 1 mg/ml och Sufenta 1 µg/ml administreras epiduralt. Vid dessa tillfällen utförs sensiblitetskontroll endast när tveksam bedövningseffekt föreligger, och före kontakt med narkosläkare. Om enbart lokalanestetika administreras kontolleras sensorisk bedövningsutbredning var 4:e timme. Vid muskulär svaghet och/eller sensibilitetsbortfall som tilltar i utbredning med oförändrad infusionshastighet: Påbörja vid behov behandling av puls och blodtrycksfall Smärta Per Marcusson Dan Lind 3 av 5
Urinblåsefunktion Var 8:e timme Om ej KAD, måste urinblåsan tappas vid behov. Kontroll av urinmängd med hjälp av Bladder-Scan rekommenderas. Nattetid: Kontrollera andningsfrekvens. Om patienten rör sig i sängen, behöver motorisk blockad eller sensorisk nivå ej kontrolleras. Försök att kontrollera puls, blodtryck utan att helt väcka patienten. Instickställe och förband En gång per dygn Om fukt under förbandet och fungerande smärtstillning byt förbandet. Om fukt under förbandet och icke-fungerande smärtlindring kontakta Iäkare Notera pumpens inställning en gång per arbetsskift När risk för compartmentsyndrom föreligger krävs skärpt uppmärksamhet på och kontroll enl. avdelningens rutiner. Vid omotiverad rygg/bensmärtor och/eller feber snarast!!! Mobilisering Skall ske med personal, levande stöd första gången. Om sjuksköterska bedömer att det går bra kan patienten röra sig fritt. Utsättning av epidural smärtbehandling Epiduralkateter får dras tidigast tio timmar efter eller två timmar före senaste/nästa dos trombosprofylax. En plan för fortsatt smärtlindring bör finnas och påbörjats innan epiduralkatetern dras ut. Kontrollera att adekvat smärtlindring föreligger 4-6 timmar efter avslutad epidural infusion. Om så är fallet, dra ut katetern. Patienten bör då ligga på sidan och skjuta rygg. Hygienregler Noggrann handhygien Filtret skall inte bytas. Om filtret lossnar: tvätta epiduralkatetern med Klorhexidinsprit, klipp av en bit med steril sax och sätt på ett nytt filter. Förbandet som skyddar och fixerar katetern skall inte bytas. Om förbandet måste bytas tvättas området runt insticksstället med Klorhexidinsprit. Förlängningsslangen behöver ej bytas under den postoperativa vårdtiden. Sprutan till sprutpump återanvänds inte, utan bytes när nytt läkemedel dras upp. Detta görs var 12:e timme. Rengöring av Deltec-pump (Efter varje patient) Avlägsna och kassera läkemedels-kasett. Plocka ut batterier och sätt på skyddskasetten. Torka av pump och medföljande väska med tvål och vatten. Torka därefter av pumpen även med Klorhexidinsprit. Utförlig beskrivning Smärta Per Marcusson Dan Lind 4 av 5
om rengöring och handhavande finns att läsa i anvädarhandledning för CADD-LegacyTM PCA. PUMPEN ÅTERLÄMNAS TILL POSTOP ELLER SMÄRTENHETEN Om du har problem som rör biverkningar/dålig smärtlindring kontakta: Avdelningsläkare Narkosläkare sökare: 93700 Om du har problem som rör pumpfunktion kontakta i första hand: Avdelningens smärtombud (ev. pumpansvarig sjuksköterska) Smärtsjuksköterska eller personal på postop/iva telefon: 82057 Smärta Per Marcusson Dan Lind 5 av 5