Att drabbas av stroke mitt i livet så anpassar du rehabiliteringen till yngre patienter Christina Brogårdh Universitetslektor, docent Institutionen för hälsovetenskaper Lunds universitet Vo Neurologi och Rehabiliteringsmedicin, Skånes universitetssjukhus Innehåll i dagens föreläsning Att drabbas av stroke mitt i livet: Förekomst, riskfaktorer och konsekvenser Hur yngre personer som insjuknat i stroke upplever att det påverkar deras livssituation Olika rehabiliteringsinsatser för personer i arbetsför ålder Förekomst och riskfaktorer Cirka 3 personer insjuknar årligen i Sverige Ca 2% är i arbetsför ålder Riskfaktorer, tex» Kardiovaskulära, högt blodtryck, höga blodfetter, obehandlat förmaksflimmer, rökning, övervikt, diabetes, låg grad av fysisk aktivitet, kost, andra sjukdomar, ärftlighet, ålder Asplund K, 23, Bergman EM et al 215, Gonzales-Gomez, 216, En mängd olika konsekvenser Fysiska och kognitiva:» Nedsatt motorik, känsel, balans, syn, tal- och sväljning, tarm- och blåsproblem, sexuell dysfunktion, perception, trötthet, nedstämdhet, minne, initiativ- och problemlösningsförmåga, ibland osynliga funktionsnedsättningar Påverkan på aktivitet och delaktighet:» Personlig vård, gång, hushåll, arbetsåtergång, engagera sig i familj, delta i sociala sammanhang Förändrad identitet, roll, relation till andra Borg J, et al 215; Thomsen, et al J Clin Nursing 29, Lawrence M, BJN 21 En mängd olika konsekvenser Ofta långvariga problem Nedsatt hälsa trots mild stroke Trötthet, ångest/depression Begränsningar i personlig vård, förflyttningar, att arbeta, utföra fritidsaktiviteter Låg fysisk aktivitetsnivå Påverkan inom många viktiga livsområden Teamarbete viktigt också i ett långt perspektiv! Palmcrantz, S et al. BMC Neurol 214; Maajijwee et al, E J Neurol 216 Strokerehabilitering teamarbete! Läkare och omvårdnadspersonal diagnos, prognos, utredning, symtomatisk behandling Arbetsterapeut ADL-förmåga, bostad, arbete, fritid, hjälpmedel Fysioterapeut styrka, uthållighet, balans, koordination, gång Kurator psykosocial situation, familj, arbete, LSS Psykolog, logoped kognition, sinnestämning, tal- och språk, sväljning Clarke & Foster, 215 1
år veckor dagar 217-1-3 Rehabilitering Rehabilitering Insatser som ska bidra till att en person med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, återvinner eller bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga skapa goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet tidiga, samordnade och allsidiga insatser från olika kompetensområden och verksamheter arbetslivsinriktade, medicinska, pedagogiska, psykologiska, sociala och av teknisk art utifrån den enskildes behov, förutsättningar och intressen Rehabilitering Strokerehabilitering målinriktade insatser som förutsätter att den enskildes möjligheter till inflytande vid planering, genomförande och uppföljning beaktas och säkras Insatserna fortsätter så länge individens behov kvarstår Rehabilitering är en process som stödjer personen och dennes anhöriga att få kunskap och insikt om sjukdomen och dess konsekvenser mobilisera egna resurser att hantera det nya livet utveckla personens sätt att tänka, uppleva, reagera och handla för att nå gamla och nya mål i livet Strokerehabilitering Rehabilitering för yngre med stroke Strokeenhet Tidig rehabilitering Utskrivning Tidig koordinerad hemrehab Dagrehab Primärvård Kommun Uppföljning Fortsatt rehabilitering Arbetslivsinriktad rehabilitering Friskvård Patientförening Deltagarnas egna upplevelser: Frustration Paralyserad i vardagen» Fatigue, svårt att återgå i arbete, engagera sig i familj och vänner, nyorientering» Föräldrarollen och ekonomin påverkades negativt Utanför och osynlig»bristande delaktighet i rehabprocessen, bristande information/åldersrelaterade åtgärder, för lite rehab Röding et al. Disability & Rehabil 23 2
Strokerehabilitering teamarbete! Strokerehabilitering Utvärdera effekter av olika insatser Utvärdering Bedömning Planering Konsekvenserna av insjuknandet i stroke Kroppsfunktioner och kroppsstrukturer Hälsobetingelse Aktivitet Delaktighet Förändringar av funktions- och aktivitetsförmåga, livstillfredställelse över tid Lexell J & Brogårdh C. NeuroRehabil 215 Behandling Specifika profession- och teaminsatser Mål och planering av insatser Omgivningsfaktorer International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF) (Klassifikation av funktionstillstånd och funktionshinder) Personfaktorer Att kartlägga konsekvenserna Kroppsfunktioner, exempel Psykiska funktioner Sinnesfunktioner och smärta Röst- och talfunktioner Hjärt-och kärlfunktioner, immunsystem, andning Funktioner i köns- och urinorganen, reproduktion Neuromuskuloskelatala och rörelserelaterade funktioner Att kartlägga konsekvenserna Aktivitet och Delaktighet Lärande och att tillämpa kunskap se, lyssna, läsa, skriva, fokusera uppmärksamhet, fatta beslut Allmänna uppgifter och krav hantera stress, genomföra daglig rutin Kommunikation Förflyttning bibehålla kroppsställning, gå, bära föremål, användning av arm och hand, transportera sig Att kartlägga konsekvenserna Strokerehabilitering teamarbete! Personlig vård tvätta sig, äta/dricka, sköta sin hälsa Hemliv skaffa bostad, måltider, hushållsarbete, bistå andra... Mellanmänskliga relationer Viktiga livsområden arbete, utbildning, ekonomi Samhällsgemenskap fritid, politik, andlighet Rehabiliteringsplan: Funktionsnedsättningar Svårigheter i aktivitet och problem i delaktighet Resurser, hinder Huvudmål, Egna förväntningar Delmål Åtgärder Tidplan Ansvarig Ur: Lexell & Rivano. Rehabiliteringsmetodik, Studentlitteratur, 217 Patient Närstående 3
REHABILITERINGSPLAN Diagnos Högersidig stroke Rehabiliteringsperiod 5 veckor PLANERING ÅTGÄRDER UTVÄRDERING Huvudmål Egna förväntningar På kort sikt Åter tidigare boende, självständig i aktiviteter i och utanför hemmet BEDÖMNING Funktionshinder Funktionsnedsättning och strukturavvikelser Svårigheter i aktivitet och problem i delaktighet På lång sikt Kunna köra bil för att ta sig till affärer och andra aktiviteter, arbetsåtergång Delmål Åtgärd Tidsplan Ansvarig Utvärdering Klara toalettbesök självständigt Förflyttnings- balansträning, träning i V 2 FT, AT, aktiviteten Usk, Nedsatt uppmärksamhet åt vänster sida Nedsatt känsel vänster sida Lindriga talsvårigheter Toalettbesök, tvätta och klä sig Göra sig förstådd i telefon Utföra tyngre hushållssysslor, laga mat Klara gå inomhus utan hjälpmedel Gång- och balansträning, styrketräning och bassängträning V 4 FT, Usk Lindriga sväljningssvårigheter Gå inom- och utomhus Klara gå i trappa självständigt Trappträning V 3 FT Nedsatt rörelseförmåga/styrka vänster arm och ben Köra bil, klara aktiviteter utanför hemmet med stöd av ledstång. Nedsatt balans i stående och i rörelse Klara gå utomhus med Gångträning utomhus V 4 FT hjälpmedel 5 meter Klara förflytta sig i och ur bil Praktisk träning V 3 FT, AT, Usk Omgivnings- och personfaktorer Resurser Hinder Kunna vara hemma på helgpermission Hembesök, ansökan trygghetslarm V 3 AT, FT, Usk,Q Bra bostad utan trappor. Lättstressad, orolig Hustru, gott socialt nätverk Kontrollbehov Kunna göra sig förstådd i telefon Artikulationsövningar, v3 Log, FT andningsövningar Modifierad ur: Lexell & Rivano. Rehabiliteringsmetodik, Studentlitteratur, 217 Modifierad ur: Lexell & Rivano. Rehabiliteringsmetodik, Studentlitteratur, 217 Delmål Åtgärd Tidsplan Ansvarig Utvärdering Klara övre påklädning självständigt Praktisk tillämpning V 3 AT, Usk FORTSATT PLANERING EFTER REHABILITERINGSPERIODEN Återbesök om 3 månader för bedömning av bilkörningsförmågan med neuropsykologisk utredning, ögonkonsult och Klara duscha självständigt Utprovning av hjälpmedel, träning i aktivitet V 4 AT, Usk arbetsterapeutbedömning. Bedömning av arbetsåtergång Medicinsk uppföljning, blodtrycks- och blodsockerkontroller på Vårdcentralen Träning hos fysioterapeut och arbetsterapeut på Vårdcentralen. Klara tillreda lättare måltider med Praktisk tillämpning, V 5 AT Kontakt med patientföreningen hjälpmedel hjälpmedelsutprovning Orka arbeta vid datorn 3 minuter Praktisk tillämpning, arm- och V 5 AT, FT, handträning, lära sig ta pauser Psyk Kunna hantera oro och stress Samtalsstöd V 5 Psyk, Q, Ssk REHABILITERINGSTEAMET Övriga åtgärder Tidsplan Ansvarig Utvärdering på de som ingår i teamet. Blodtryckskontroller för att normalisera blodtrycket V 3 Läk, Ssk, Usk Få kontroll på blodsockret V 3 Läk, Ssk Modifierad ur: Lexell & Rivano. Rehabiliteringsmetodik, Studentlitteratur, 217 Modifierad ur: Lexell & Rivano. Rehabiliteringsmetodik, Studentlitteratur, 217 Evidensbaserad strokerehabilitering Forskning - specifika insatser Personens erfarenhet och önskemål Personens situation och omständigheter Professionell expertis Bästa tillgängliga kunskap Fatigue Fysisk aktivitet Konditionsträning, styrketräning Arm- och handträning Arbetsåtergång Samtalsstöd 4
Fatigue efter stroke Fatigue efter stroke Def: Tidig utmattning vid mentala och/eller fysiska aktiviteter, brist på energi och motstånd till ansträngning Vanligt efter stroke, även efter minor stroke 23%-75% av alla drabbas Okänd orsak Samband mellan fatigue ångest/depression, grad av recovery, ADL beroende, smärta, sömn och hälsa Finns flera olika skattningsskalor, tex: Fatigue Assessment Scale (FAS), Fatigue Severity Scale (FSS), Fatigue Impairment Scale (FIS), Ponchel et al 215; Bråndal A et al, 216 Wu 215 (12 RCT studier; 73 deltagare)»5 studier - effekt av läkemedel (tex fluoxetin)»2 studier - effekt av fatigue utbildningsprogram och mindfulness Resultat: i dagsläget ingen evidens att dessa interventioner minskar/förebygger fatigue efter stroke»små studier, låg kvalitet på studierna Bör beakta depression, ångest, copingstrategier Oklar effekt av fysisk aktivitet»positivt att kombinera kognitiv träning o fysisk aktivitet Duncan et al, 212.; Zedlitz et al 212; Wu et al, Cochrane review 215 Fysisk aktivitet efter stroke Inaktivitet vanligare efter stroke än i befolkningen 2%-7% depression; 4% uppger trötthet (fatigue) Orsaker till fysisk inaktivitet Minskad tilltro till sin förmåga, bristande stöd, höga kostnader, ej kunskap om lämpliga träningslokaler, vet ej hur träningen ska läggas upp och genomföras, transportproblem Stöd på olika sätt viktigt för att öka den fysiska aktiviteten Fysisk aktivitet och levnadsvanor Vardagsmotion Allmänna rekommendationer:»15 minuter/vecka, måttlig intensitet Promenader, cykling, bassäng, trädgårdsarbete, träning Hälsosamma levnadsvanor Rådgivande samtal angående tobak, kost, alkohol, fysisk aktivitet (FaR) Brogårdh, C & Lexell, J. Effects of Cardiorespiratory Fitness and Muscle Resistance Training After Stroke. PM R 212;4:91-97. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 211 Fysisk aktivitet Hälsobefrämjande effekter Återvinner och bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga Förebygger andra sjukdomar Ökar välbefinnandet Bidrar till att bli så aktiv som möjligt i samhällslivet Fysisk aktivitet vid stroke Personer som har haft en stroke bör rekommenderas aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet för att: öka gångförmåga, minska funktionsnedsättning (++++) förbättra aktivitetsförmåga i dagliga livet (++) öka kondition (++++) och styrka (+++) Individanpassad träning av medicinskt utbildad personal Willen C, et al, FYSS-kapitel STROKE 217 5
Konditionsträning efter stroke Review: 1 RCT (21-212), 581 deltagare Träning på gångband eller ergometercykel 5%-85% av max hjärtfrekvens, 2-5 ggr/vecka under 4-12 veckor Ökad VO 2 max och träningstolerans Ökad gångförmåga (antal steg, steglängd, gånghastighet, uthållighet) efter konditionsträning på gångmatta Effekt på kognition och humör fortfarande oklart Brogårdh & Lexell. Effects of Cardiorespiratory Fitness and Muscle- Resistance Training After Stroke. PM R 212; 4:91-97 Styrketräning efter stroke 24 män och kvinnor (5-69 år) Styrketräning eller kontrollgrupp 7-48 månader efter stroke Knästräckare- och böjare 8% av 1RM (6-8 reps, 2 sets) 2 grr/vecka i 1 veckor Hur påverkas styrka, gångförmåga och upplevd delaktighet? Uppföljning efter 5 månader och 4 år Flansbjer UB et al. J Rehabil Med, 28 Styrketräning efter stroke Nedsatt arm/handfunktion efter stroke Nonparetic knee extension 2 16 12 8 4 Nonparetic knee flexion 1 75 5 25 Isokinetic knee muscle strength Paretic knee extension 2 16 12 8 4 Paretic knee flexion 1 75 5 25 Flansbjer, Lexell, Brogårdh. J Rehabil Med, 212 Efter träning: Förbättrad styrka (14%-7%) Ingen ökad spasticitet Små förbättringar av gångförmågan 4-årsuppföljning: Bibehållen styrka och gångförmåga Constraint Induced Movement Therapy (CIMT/CI-terapi) Mental träning Spegelterapi Virtuell träning Repetitiv träning Pollock et a. Cochrane review 214 ; Veerbeek et al 214 Positiv effekt avseende funktionsförmåga och/eller aktivitetsförmåga Modifierad CIMT (CI-terapi) Träningsupplägg: < 6 timmars uppgiftsspecifik träning/dag av påverkad arm och hand, under ett par eller flera veckor Vante icke-påverkad hand < 9% av vaken tid Träning med/utan standardiserad feedback och hemträning Resultat: Förbättrad arm/handfunktion och förmåga att kunna använda armen i vardagliga aktiviteter direkt efter träning med kvarstående effekt i flera månader Kwakkel et al. Lancet Neurology 215 mcimt Effekter efter träning 6
Arbetsåtergång efter stroke mcimt Effekter efter 4-5 mån Upp till 3 år efter stroke (Westerlind E et al 216) Faktorer av betydelse för arbetsåtergång: Efter 6 mån: ålder, utbildningsnivå, samsjuklighet, grad av oberoende (Chang et al 216; Van Patten et al 216) Efter 6 år: grad av kognitiv/motorisk funktion, grad av beroende vid utskrivning, sjukskrivning före stroke (Westerlind E et al 216) Självskattad hälsa, grad av funktionsnedsättningar (Palmcrantz et al 214, Larsen LP et al 216) Betydelsefullt för hälsa och livskvalitet Arbetsåtergång efter stroke Underlättande faktorer: Utbildning för arbetsgivarna Individuella lösningar och strategier, samarbete mellan flera aktörer, stöd och anpassningar Stark vilja och kämparanda hos den drabbade Försvårande faktorer: Brist på förståelse, tunga arbetsmoment, kognitiva funktionsnedsättningar, trötthet (fatigue) Psykosocialt stöd Samtalsstöd och familjestöd Lindra emotionella och psykiska reaktioner» Ökad motivation, självförtroende, ork att kämpa vidare» Underlättat praktiska lösningar» Ny identitet och roll» Även närstående/barn behov av stöd och samtal, ökad kunskap om stroke och dess konsekvenser» Påfrestningar att klara arbete och att stötta anhörig» Adaptation Chang 216; Vestling M, et al 213 Kitzmuller G, et al 212 Ta med hem budskap! Konsekvenserna hos yngre personer som insjuknat i stroke är ofta komplexa Personcentrerad samordnad teamrehabilitering viktig där närstående inkluderas Individ- och åldersanpassade åtgärder Intensiv och uppgiftsspecifik träning kan leda till betydelsefulla förbättringar i dagliga livet Långvarigt stöd, fungerande vårdkedja och ibland återkommande rehabilitering viktigt Tack för visat intresse! 7