Avvikelsehantering - kunskapsåterföring

LANDSTINGET I VÄRMLAND RAPPORT Revisorerna Johan Magnusson 2013-12-17 Rev/13026 Avvikelsehantering - kunskapsåterföring Sammanfattning Det har skett en utveckling av patientsäkerhetsarbetet sedan de tidigare utförda förstudierna som revisorerna genomfört, dels en förstudie år 2010, dels en uppföljning av förstudien under år 2011. Landstingsstyrelsen har fastställt en patientstrategi och ett vårdgivardirektiv för lex Maria. Dessa styrdokument är fastställda under år 2013 och är framtagna i enlighet med aktuell lagstiftning. Utifrån styrdokumenten har riktlinjer utarbetats för lex Maria-anmälningar samt för de händelseanalyser som ska genomföras i samband med lex Maria-ärenden. Granskningen har visat att landstingsstyrelsen får information avseende patientsäkerhet genom delårsrapporter och årsredovisning. Landstingsstyrelsen får även information genom den årliga Patientsäkerhetsberättelsen. I denna information ingår avvikelser som en del. Vår bedömning är att landstingsstyrelsen har vidtagit åtgärder genom att besluta om patientsäkerhetsstrategi och vårdgivardirektiv för lex Mariaanmälningar. Däremot finns fortfarande behov av förbättringar när det gäller avvikelshantering och kunskapsspridning. Det pågår ett arbete för att åstadkomma ytterligare förbättringar framför allt vad gäller hantering av avvikelser utöver lex Maria. Utifrån granskningens resultat har vi följande rekommendationer. Landstingsstyrelsen bör säkerställa att det påbörjade arbetet med att utveckla och implementera styrdokument för avvikelser fullföljs. Landstingsstyrelsen bör också säkerställa en systematisk uppföljning av om riktlinjerna efterlevs, så att det finns möjlighet att åtgärda eventuella problem. Vi anser också att det är viktigt att fullfölja planerna på att dokumentera och diarieföra beslut om att göra lex Maria-anmälan eller ej. Även dokumentation och diarieföring av de olika stegen i processen som beskrivs i riktlinjen för händelseanalys bör ses över för att säkerställa tydlighet och spårbarhet. Landstingsstyrelsen bör tillse att former utvecklas för att analysera och sprida kunskap och erfarenheter från arbetet med avvikelser. Detta bör ske även till andra delar av organisationen än de som är direkt berörda av den enskilda avvikelsen. På så sätt kan gjorda erfarenheter användas för att för-

LANDSTINGET I VÄRMLAND 2013-12-17 2 hindra att liknande händelser inträffar på nytt och därigenom kan patientsäkerheten stärkas. Landstingsstyrelsen bör inom ramen för sitt ansvar för styrning, uppföljning och intern kontroll säkerställa att det finns rutiner för att följa upp om verksamheterna följer beslutade styrdokument. Bakgrund Landstingets revisorer ansvarar för att genomföra årlig granskning av landstingets samtliga verksamheter. Utifrån en av revisorerna fastställd granskningsstrategi görs årligen en risk- och väsentlighetsbedömning, vilken utgör underlag för dokumentet Riskbedömning och revisionsplan. I dokumentet Riskbedömning och revisionsplan 2013 ingår bland annat en uppföljande granskning av den kunskapsåterföring som sker till landstingets verksamheter avseende avvikelserapportering. Det läggs idag stort fokus på patientsäkerhetsfrågor, både på nationell nivå och inom landstinget i Värmland. En del av patientsäkerhetsarbetet utgörs av verksamheternas avvikelsehantering och avvikelserapportering. Revisorernas tidigare granskning Revisorerna har i tidigare granskningar uppmärksammat brister i avvikelsehantering och i landstingets arbete med att tillvarata kunskap och erfarenheter från avvikelsehantering. Revisorerna genomförde dels en förstudie år 2010, dels en uppföljning av förstudien under 2011. Revisorernas iakttagelser rörde främst: Att det fanns brister i hanteringen av avvikelsehanteringssystemet samt att tillvaratagande av erfarenheter kunde förbättras. (granskning 2010) Bristande systematik i återkopplingen till politisk nivå, viktigt att landstingsstyrelsen får adekvat beslutsunderlag för att åtgärda konstaterade brister. (granskning 2010) I arbetet med att utveckla formerna och stödet för avvikelsehantering fanns fortfarande ett behov av utveckling och förbättring. Detta gällde bland annat utveckling av funktioner som säkerställer att landstingets verksamheter kan ta lärdom av rapporterade avvikelser. (granskning 2011) Revisorerna noterade även att landstingsstyrelsen under 2011 fått information om patientsäkerhetsarbetet och avvikelsehanteringen vid fler tillfällen jämfört med föregående år. (granskning 2011) I det svar som landstingsstyrelsen lämnade till revisorerna med anledning av den granskning som genomfördes 2011 redovisades ett antal åtgärder som

LANDSTINGET I VÄRMLAND 2013-12-17 3 skulle vidtas. Bland annat angavs att chefläkaren tillsammans med den dåvarande samordningsgruppen beslutat att varje tertial följa upp beslut från socialstyrelsens Lex Maria-beslut, ärenden via patientnämnden, statistik från LÖF (Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag), AHA-rapporter (avvikelsehanteringssystemet AHA), resultat från mätningarna BHR-KR (Basala hygienregler klädregler), VRI (Vårdrelaterade infektioner), trycksår, undernäring, fall, sömn. Utifrån dessa resultat ska chefläkaren tillsammans med samordningsgruppen besluta om åtgärder samt ta tillvara erfarenheter syftande till att öka patientsäkerheten inom hela organisationen. Socialstyrelsens tillsyn Socialstyrelsen genomförde 2011 en tillsyn inom patientsäkerhetsområdet. Inom ramen för denna tillsyn berördes bland annat landstingets avvikelsehantering. Socialstyrelsen konstaterade att det fanns rutiner för avvikelsehantering men att de inte fungerade optimalt. I Socialstyrelsens rapport framfördes också att de intervjuade angett att stödsystemet för avvikelsehantering uppfattas som krångligt när det gäller analyser och sammanställningar. Som en följd av Socialstyrelsens tillsyn vidtog landstinget åtgärder för att utveckla patientsäkerhetsarbetet. Ytterligare utvecklingsarbete genomförs nu. Landstingets chefläkare har vid besök hos revisorerna informerat om förändringar i patientsäkerhetsarbetet och organisationen för detta. En enhet har inrättats vid hälso- och sjukvårdsstaben, kvalitets- och patientsäkerhetsenheten. En annan åtgärd som har vidtagits är att inrätta en strategisk patientsäkerhetsgrupp. En uppgift för denna uppges vara att analysera avvikelser och vårdskador på landstingsnivå. Syfte Den övergripande revisionsfrågan är: Har landstingsstyrelsen säkerställt en fungerande avvikelsehantering för landstinget i Värmland? Granskningen ska ge svar på följande revisionsfrågor: Har landstingsstyrelsen vidtagit åtgärder med anledning av tidigare uppmärksammade brister? Har landstingsstyrelsen säkerställt att det finns dokumenterade rutiner för att hantera Lex Maria-ärenden och andra avvikelser? Följer verksamheterna rutinerna för att hantera Lex Maria-ärenden? Har landstingsstyrelsen säkerställt att det finns rutiner för att analysera avvikelser och återkoppla kunskap till verksamheterna? Har landstingsstyrelsen följt upp om verksamheterna följer befintliga rutiner?

LANDSTINGET I VÄRMLAND 2013-12-17 4 Avgränsning Granskningen har omfattat landstingets arbete med att tillvarata kunskaper och erfarenheter från avvikelsehantering och avvikelserapportering under år 2013. Granskningen har avgränsats till att gälla avvikelser inom hälso- och sjukvård, exklusive tandvård. De iakttagelser som gjordes i tidigare granskningar (2010 och 2011) har utgjort utgångspunkt för granskningen. Revisionskriterier Granskningen har gjorts utifrån lagstiftning, nationella föreskrifter och riktlinjer samt landstingsfullmäktiges beslut. Lagstiftning och föreskrifter I grunden finns hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som innehåller grundläggande bestämmelser för hälso- och sjukvården. En lag med särskilt fokus på patientsäkerhet är patientsäkerhetslagen (2010:659) som trädde i kraft 1 januari 2011. Lagen syftar till att främja hög patientsäkerhet. (kap 3 m.fl.) En annan lag som har stor betydelse för patientsäkerhet är patientdatalagen (2008:355) som trädde i kraft 1 juli 2008. Lagen ska skapa förutsättningar för en ökad patientsäkerhet och patientnytta, garantier för skydd av den enskildes integritet och förbättrade möjligheter till uppföljning. (kap 8 m.fl.) Utöver lagstiftningen finns också flera olika föreskrifter och andra riktlinjer utfärdade av Socialstyrelsen. Det gäller framför allt Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2011:9, Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete och SOSFS 2005:28, Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria. Även Socialstyrelsens Handbok för patientsäkerhetsarbete 1 har använts i granskningen. Beslut i landstingsfullmäktige I landstingets flerårsplan 2013-2015 anges att Landstinget ska erbjuda en god vård som svarar mot medborgarnas behov och bidrar till att medborgarna får bra förutsättningar för god hälsa och livskvalitet. Vården ska bedrivas så att jämlikhet och jämställdhet säkras i ett medborgarperspektiv. God patientsäkerhet och ett hälsofrämjande förhållningssätt är av största vikt, liksom tydliga satsningar för att främja goda levnadsvanor och förebygga ohälsa. I Landstingsplanen för år 2013 anges bland annat att Landstinget arbetar vidare enligt patientsäkerhetsstrategin och förbättrar uppföljningen av patientsäkerhet och övriga kvalitetsmått. I landstingsplanen anges målen: 1 Handbok för patientsäkerhetsarbete, Riskanalys och Händelseanalys, andra reviderade upplagan, Socialstyrelsen 2009

LANDSTINGET I VÄRMLAND 2013-12-17 5 Resultaten i den nationella hygienmätningen förbättras. Vårdrelaterade infektioner minskar. Resultaten inom områdena nutrition, fall, trycksår och sömn förbättras Patientsäkerhetsstrategin som nämns i landstingsplanen har fastställts av landstingsstyrelsen. Där framgår bland annat att utredningar och uppföljningar ska genomföras vid allvarliga vårdskador eller risk för sådana och att resultatet ska användas systematiskt i det förebyggande arbetet. I den aktuella landstingsplanen anges också att Landstinget ska erbjuda en god vård som svarar mot medborgarnas behov och bidrar till god hälsa och livskvalitet hos befolkningen. Vården ska bedrivas så att jämlikhet och jämställdhet säkras i ett medborgarperspektiv. God patientsäkerhet och ett hälsofrämjande förhållningssätt är av största vikt, liksom tydliga satsningar för att främja goda levnadsvanor och förebygga ohälsa. Ansvarig nämnd Landstingsstyrelsen är ansvarig nämnd för landstingets hälso- och sjukvård. Metoder Granskningen har genomförts genom granskning och analys av dokument samt intervjuer. Projektorganisation Granskningsprojektet har genomförts av Johan Magnusson, landstingets revisionskontor. Resultat av granskningen I det följande redovisas granskningens resultat i förhållande till revisionsfrågorna. Har landstingsstyrelsen vidtagit åtgärder med anledning av tidigare uppmärksammade brister? Patientsäkerhetsarbetet i landstinget har utvecklats på flera områden sedan de tidigare granskningarna genomfördes. Bland annat har en patientsäkerhetsstrategi utarbetats och vårdgivardirektiv, riktlinjer och rutinbeskrivning för hantering av Lex Maria-anmälningar tagits fram. Avvikelsehantering utgör en del av landstingets samlade patientsäkerhetsarbete. En översyn av landstingets avvikelsehantering pågår. Enligt projektdirektivet ingår i denna översyn att revidera riktlinjer för landstingets avvikelsehantering från 2005. Även frågor som rör IT-stöd, förvaltarorganisation och koppling till ledningssystem för kvalitet ingår i översynen.

LANDSTINGET I VÄRMLAND 2013-12-17 6 De beslut som landstingsstyrelsen har fattat med avseende på avvikelsehantering under 2013 är att man har fastställt en patientsäkerhetsstrategi (2013-02-20) och ett vårdgivardirektiv för Lex-Maria (2013-06-18). Strategin baseras på patientsäkerhetslagen och SOSFS 2011:9. Av protokollen framgår inte, såvitt vi kunnat se, att landstingsstyrelsen fattat några andra beslut om åtgärder eller direktiv avseende avvikelsehantering. Bedömning Vår bedömning är att landstingsstyrelsen vidtagit åtgärder när det gäller lex Maria-anmälningar. Däremot finns fortfarande behov av förbättringar när det gäller framför allt avvikelser generellt och kunskapsåterföring. Granskningen har visat att arbete pågår för att åstadkomma ytterligare förbättringar. Har landstingsstyrelsen säkerställt att det finns dokumenterade rutiner för att hantera Lex Maria-ärenden och andra avvikelser? Patientsäkerhetsstrategi I den patientsäkerhetsstrategi som landstingsstyrelsen fastställt anges vision, strategiskt mål, fokusområden samt mål för åren 2013 och 2014. Visionen i strategin är noll vårdskador och det strategiska målet är att Landstingets samtliga verksamheter genomsyras av en patientsäkerhetskultur. Ett av de fyra fokusområdena är systematiska utredningar & uppföljningar. Under denna rubrik anges som mål för 2013 och 2014 att utredningar ska genomföras systematiskt vid allvarliga vårdskador och vid risk för allvarliga vårdskador, att resultatet av utredningar och uppföljningar ska användas systematiskt i det förebyggande arbetet och att rutiner för egenkontroll är implementerade. Vårdgivardirektiv Vårdgivardirektivet för lex Maria är den politiska ledningens tolkning av hur landstinget ska uppfylla lagar och föreskrifter. Direktivet ska säkerställa att resurser finns i organisationen och gäller för de i dokumentet angivna verksamheterna. Av direktivet framgår: vilka lagar och föreskrifter som gäller, definitioner av allvarlig vårdskada respektive vårdskada landstingets ansvar för att utreda händelser Direktivet anger också hur landstinget ska tillämpa Socialstyrelsens föreskrifter om anmälan av lex Maria-ärenden (SOSFS 2005:28). Vidare framgår följande: Direktivet avser hälso- och sjukvård och tandvård Hälso- och sjukvårdschefen utser en tjänsteman som ska ansvara för landstingets anmälningar.

LANDSTINGET I VÄRMLAND 2013-12-17 7 Chefläkaren inom hälso- och sjukvården ansvarar för att ta fram dokumenterade riktlinjer för hur skyldigheten att utreda och anmäla händelser ska fullgöras. Riktlinjen ska fastställas av hälso- och sjukvårdschefen. Utredningstandläkaren, tillika anmälningsansvarig för folktandvården, följer de dokumenterade riktlinjerna som chefläkararen tagit fram. I samband med implementering av riktlinjen ska erforderliga utbildningsinsatser genomföras. Vårdgivardirektivet och riktlinjen ska finnas tillgängligt i landstingets ledningssystem Vårt arbetssätt. I dokumentet regleras också att det är verksamhetscheferna som ansvarar för implementering av och följsamhet till riktlinjen samt för att nyanställda informeras både muntligt och skriftligt. Enligt vårdgivardirektivet ska varje division, Sjukhuset i Arvika, Sjukhuset i Torsby och tandvården årligen, i kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen, rapportera hur berörda vårdgivardirektiv efterföljs. Skriftlig uppföljning av vårdgivardirektivet ska enligt direktivet ske en gång per år i landstingsstyrelsen. Enligt uppgift finns en avsikt att framöver upprätta en kvalitetsberättelse utöver patientsäkerhetsberättelsen som upprättas årligen redan i dag. Riktlinjer Riktlinjer för lex Maria-ärenden hade beslutats redan innan vårdgivardirektivet fastställdes. Hälso- och sjukvårdschefen fastställde i mars 2012 en riktlinje för Lex Maria anmälan. Av riktlinjen framgår vilka ärenden som, analogt med lagstiftningen 2, ska anmälas till Inspektionen för vård och omsorg, IVO (t.o.m. maj 2013 Socialstyrelsen). Av riktlinjen framgår också vilka delar av anmälningsärendet som berörd verksamhetschef respektive landstingets chefläkare ansvarar för. Riktlinjen innehåller också en förteckning över vilka handlingar som ska upprättas och när de ska vara upprättade samt vilka beslut som ska fattas och inom vilka tidsramar de ska fattas. Till riktlinjen finns också en checklista som stöd för berörda verksamhetschefer. Landstingets chefläkare fastställde i maj 2013 en riktlinje för händelse- och riskanalys, Händelseanalys alternativt riskanalys i samband med utredning av risk för, eller allvarlig vårdskada (lex Maria). I riktlinjen anges vilka funktioner som ingår i arbetet med händelseanalyser respektive riskanalyser, vem som ansvarar för vad samt för hur analyserna ska genomföras. De funktioner/enheter som deltar i arbetet med händelseanalyser är landstingets chefläkare, aktuell verksamhetschef, ett utsett analysteam bestående av teamledare, analysledare och medicinsk sakkunnig. Analysledaren utses av enhetschefen för kvalitet och patientsäkerhet. Personerna i analysteamet har olika ansvar och roller. 2 Patientsäkerhetslagen (2010:659), hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), tandvårdslagen (1985:125) m.fl.

LANDSTINGET I VÄRMLAND 2013-12-17 8 Hur arbetet med händelseanalyser ska genomföras beskrivs i riktlinjen både i text och via en schematisk bild av arbetsgången. Enligt riktlinjen ska dessutom en avstämning mellan verksamhetschefen och den medicinskt sakkunnige ske 6 månader efter att slutrapporten skickats till IVO. I denna avstämning går man igenom hur de föreslagna åtgärderna är genomförda i verksamheten. Därefter ska en återkoppling lämnas till analysteamet och chefläkaren. Enligt riktlinjen ska det finnas en funktion som är anmälningsansvarig för lex Maria-ärenden. Funktionen ansvarar för att alla ärenden hanteras enligt föreskriften. Funktionen ansvarar dessutom för information om anmälan till media. När beslut från IVO kommer ska den anmälningsansvarige informera berörd verksamhet om beslutet. Hantering av avvikelser utöver lex Maria Landstinget använder sedan flera år tillbaka systemet Aha för att registrera avvikelser. Årligen sammanställs en rapport över registrerade avvikelser. Den används bland annat som underlag för patientsäkerhetsberättelse och årsredovisning. Av den senaste årliga sammanställningen framgår att antalet rapporterade avvikelser för 2012 uppgick till knappt 6 000 st., vilket var en minskning jämfört med året innan. Av sammanställningen framgår också att genomsnittstiden för att handlägga en avvikelse gått ner från 187 dagar 2011 till 82 dagar 2012. I patientsäkerhetsberättelsen för 2012 anges att antalet anmälda avvikelser i landstinget är lågt jämfört med rekommenderad nivå. Utöver en praktisk vägledning för hur en avvikelse registreras i Aha finns ett äldre styrdokument som rör avvikelsehantering. Det är dock inte uppdaterat i enlighet med aktuella lagar och föreskrifter. Det saknas således aktuella styrdokument för att hantera avvikelser utöver vårdgivardirektivet och riktlinjerna för lex Maria. Som framgår ovan pågår arbete med att se över avvikelsehanteringen och revidera den äldre riktlinjen. I intervjuerna har framförts att det inte finns något befintligt vårdgivardirektiv som omfattar avvikelsehantering utöver lex Maria. Enligt uppgift är avsikten att ta fram ett vårdgivardirektiv kopplat till SOSFS 2011:9 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Det har också framförts att det finns behov av att fortsatt utveckla landstingets ledningssystem för att möjliggöra följsamhet till aktuellt regelverk. Av en checklista i bilaga till riktlinje för hantering av lex Maria-ärenden framgår att lex Maria-ärenden ska registreras som avvikelser i Aha. Det framgår även av intervjuerna och patientsäkerhetsberättelsen för 2012 att en funktion införts för att göra en förfrågan om lex Maria-anmälan då en avvikelse registreras i Aha-systemet. Vi har i granskningen noterat att det för flera divisioner finns vissa mål som avser avvikelsehantering i divisionsplanerna för 2013. Bedömning Vår bedömning är att landstingsstyrelsen säkerställt att det finns rutiner för att hantera lex Maria-ärenden. Däremot saknas fortfarande aktuella rutiner

LANDSTINGET I VÄRMLAND 2013-12-17 9 och riktlinjer för avvikelsehantering i övrigt. Landstingsstyrelsen bör säkerställa att det påbörjade arbetet med att utveckla och implementera styrdokument för avvikelser fullföljs. Följer verksamheterna rutinerna för att hantera Lex Maria-ärenden? En gång per vecka genomför berörd personal vid kvalitets- och patientsäkerhetsenheten möten där aktuella ärenden gås igenom och nya ärenden initieras. Nya ärenden kan aktualiseras på flera olika sätt via avvikelsesystemet Aha, genom direktkontakt med berörd verksamhet, via Patientnämnden, via enskilda klagomål till IVO men även genom att enskilda tar direktkontakt med anmälningsansvarig. Vid de veckovisa mötena fattar chefläkaren beslut om eventuella lex Maria-anmälningar. Besluten dokumenteras i dag genom att göra en markering i en gemensam fil. Det finns enligt uppgift planer på att införa en blankett för att dokumentera och diarieföra besluten och motiven till beslut. Anmälningsansvarig kontrollerar att samtliga obligatoriska uppgifter finns med innan anmälan enligt lex Maria skickas till IVO. Det har förekommit att berörd verksamhet inte har skickat nödvändig dokumentation och att lex Maria-anmälan ändå skickats till IVO. IVO har då har returnerat anmälan för komplettering. Lex Maria-anmälningarna diarieförs hos landstinget. När det gäller händelseanalyser bevakar anmälningsansvarig att de som ansvarar för de olika aktiviteterna i processen har angivit datum för när aktiviteten genomförts i en gemensam fil. Däremot dokumenteras inte aktiviteterna på annat sätt hos kvalitets- och patientsäkerhetsenheten, med undantag för slutrapport från genomförd analys. Slutrapporten diarieförs inte hos landstinget men när IVO mottagit den diarieförs den enligt uppgift där. Enligt vad som framkommit vid intervjuerna finns ingen systematisk uppföljning eller kvalitetsgranskning av om de befintliga styrdokumenten följs, utöver de moment som beskrivs ovan. När det gäller riktlinjerna har kvalitets- och patientsäkerhetsenheten noterat att de tidsgränser som anges inte följs av alla verksamheter och att det finns behov av att tydligare kommunicera dessa tidsgränser gentemot verksamheterna. Vi har stickprovsvis granskat några ärenden utifrån uppgifterna i de gemensamma filerna. Granskningen bekräftar uppgiften om överskridande av tidsgränserna. I vårdgivardirektivet för lex Maria anges att divisioner, Sjukhuset i Arvika, Sjukhuset i Torsby och tandvården årligen i kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen ska rapportera hur vårdgivardirektivet efterlevs. En skriftlig uppföljning av vårdgivardirektivet ska ske en gång per år i landstingsstyrelsen. Eftersom vårdgivardirektivet beslutats under 2013 har någon sådan uppföljning ännu inte genomförts.

LANDSTINGET I VÄRMLAND 2013-12-17 10 Bedömning I dagsläget saknas samlad information om huruvida styrdokumenten följs. En systematisk uppföljning av om riktlinjerna efterlevs bör införas så att det finns möjlighet att åtgärda eventuella problem. Vi anser också att det är viktigt att fullfölja planerna på att dokumentera och diarieföra beslut om att göra lex Maria-anmälan eller ej. Även dokumentation och eventuell diarieföring av de olika stegen i processen som beskrivs i riktlinjen för händelseanalys bör ses över, för att säkerställa tydlighet och spårbarhet. Av Socialstyrelsens handbok för patientsäkerhetsarbete framgår att slutrapporten från en händelseanalys är en allmän handling när den upprättats. Har landstingsstyrelsen säkerställt att det finns rutiner för att analysera avvikelser och återkoppla kunskap till verksamheterna? Av ovanstående redogörelse framgår att det för lex Maria-ärenden finns riktlinjer och rutiner för såväl hur analysen ska genomföras som hur återkopplingen av kunskap i enskilda ärenden ska ske till berörd verksamhet. För övriga avvikelser finns ännu inga riktlinjer för hur de ska analyseras och hur återkoppling till berörd verksamhet ska ske. Som också nämnts tidigare pågår en översyn av avvikelsehanteringen och däri ingår bland annat att revidera riktlinjerna inom detta område. Utöver återkoppling i enskilda ärenden genomför chefläkaren tillsammans med medarbetare inom hälso- och sjuk-vårdsstaben patientsäkerhetsdialoger med ledningsgrupper i verksamheter eller divisioner. Anmälningsansvarig ställer samman verksamhetens avvikelser, klagomål, anmälningar och beslut från socialstyrelsen (verksamhetstillsyn, lex Maria, enskildas klagomål och ärende till patientnämnden). Dialogen består bland annat av en genomgång av verksamhetens patientsäkerhetsarbete med avseende på följande områden organisation/ansvar, säker vård, läkemedelsanvändning och hantering, kommunikation/informations-överföring, dokumentation, vårdhygien, säker omvårdnad, vårdprocesser, medicinsk teknik, patientens delaktighet, medarbetare och verksamhetens identifierade riskområden. Anteckningarna från dialogerna återförs till verksamheterna för faktagranskning innan chefläkaren skriver en sammanfattning. Chefläkaren återför en sammanställning av genomförda patientsäkerhetsdialoger till hälso- och sjukvårdschefens ledningsgrupp samt till politiker inom primärvårds- och psykiatriutskottet samt sjukhusutskottet. Av patientsäkerhetsberättelsen för 2012 framgår att det inte finns någon rutin för hur avvikelser och risker systematiskt analyseras eller hur förslag till åtgärder utarbetas, genomförs och följs upp. Det finns enligt berättelsen heller ingen rutin för att genomföra riskanalyser på de områden där många avvikelser har rapporterats. Genomförda intervjuer bekräftar detta. Av intervjuerna framgår också att det inte på landstingsnivå finns någon rutin för att på ett systematiskt sätt sprida kunskaper och erfarenheter från den samlade avvikelsehanteringen och uppföljningen av vårdskador till andra än den

LANDSTINGET I VÄRMLAND 2013-12-17 11 verksamhet som berörs. Det diskuteras för närvarande hur information om lex Maria-anmälningar kan spridas för att ge kunskap även till andra än den verksamhet som berörs av det enskilda ärendet. Bedömning Granskningen har visat att det på landstingsnivå saknas former för att på ett systematiskt sätt analysera och sprida erfarenheter och kunskap om avvikelser, utöver återföring till berörd verksamhet i lex Maria-ärenden. Spridning av sådan information skulle kunna vara till nytta för såväl andra verksamheter som landstingets ledningsfunktioner och landstingsstyrelsen. Vi bedömer att landstingsstyrelsen bör tillse att former utvecklas för att analysera och sprida kunskap och erfarenheter från arbetet med avvikelser även i andra delar av organisationen än de direkt berörda. På så sätt kan gjorda erfarenheter användas för att förhindra att liknande händelser inträffar på nytt och därigenom kan patientsäkerheten stärkas. Av Socialstyrelsens handbok för patientsäkerhetsarbete framgår att många händelseanalyser är av en sådan natur att de är intressanta även för andra verksamheter än de berörda. Vidare anges att sådan informationsspridning värdesätts i verksamheter med hög säkerhetskultur. Har landstingsstyrelsen följt upp om verksamheterna följer befintliga rutiner? Enligt vad som framgår av landstingsstyrelsens protokoll omfattar styrelsens uppföljning inom patientsäkerhetsområdet den information som styrelsen erhåller i samband med att delårsrapport och årsredovisning upprättas. Delårsrapporter och årsredovisning innehåller de resultat som svarar mot styrkortets mål. Patientsäkerhetsberättelsen för 2012 har under 2013 lämnats i skriftlig form till landstingsstyrelsen och har redovisats för sjukhusutskottet och primärvårds- och psykiatriutskottet. Som framgår ovan anges i vårdgivardirektivet om lex Maria-anmälningar att skriftlig uppföljning av direktivet ska ske i landstingsstyrelsen en gång per år. Då direktivet beslutats under 2013 har någon sådan uppföljning ännu inte genomförts. För övriga avvikelser, utöver lex Maria, finns för närvarande inga aktuella styrdokument. Bedömning Landstingsstyrelsen bör inom ramen för sitt ansvar för styrning, uppföljning och intern kontroll säkerställa att det finns rutiner för att följa upp om verksamheterna följer beslutade styrdokument. Slutsatser och rekommendationer Det har skett en utveckling av patientsäkerhetsarbetet sedan de tidigare utförda granskningarna. Det finns en av landstingsstyrelsen fastställd patientstrategi och ett vårdgivardirektiv för lex Maria. Dessa styrdokument är fast-

LANDSTINGET I VÄRMLAND 2013-12-17 12 ställda under år 2013 och är framtagna i enlighet med aktuell lagstiftning. Riktlinjer har utarbetats för lex Maria-anmälningar samt för de händelseanalyser som ska genomföras i samband med lex Maria-ärenden. Granskningen har visat att landstingsstyrelsen får information avseende patientsäkerhet genom delårsrapporter och årsredovisning. Landstingsstyrelsen får även information genom den årliga Patientsäkerhetsberättelsen. I denna information ingår avvikelser som en del. Vi bedömer att landstingsstyrelsen har vidtagit åtgärder genom att besluta om patientsäkerhetsstrategi och vårdgivardirektiv för lex Mariaanmälningar. Däremot finns fortfarande behov av förbättringar när det gäller avvikelsehantering och kunskapsspridning. Granskningen har visat att arbete pågår för att åstadkomma ytterligare förbättringar, framför allt vad gäller hantering av avvikelser utöver lex Maria. Granskningen har resulterat i följande rekommendationer: Landstingsstyrelsen bör säkerställa att det påbörjade arbetet med att utveckla och implementera styrdokument för avvikelser fullföljs. Landstingsstyrelsen bör säkerställa att en systematisk uppföljning av om riktlinjerna efterlevs införs, så att det finns möjlighet att åtgärda eventuella problem. Vi anser också att det är viktigt att fullfölja planerna på att dokumentera och diarieföra beslut om lex Mariaanmälan eller ej. Även dokumentation och diarieföring av de olika stegen i processen som beskrivs i riktlinjen för händelseanalys bör ses över för att säkerställa tydlighet och spårbarhet. Landstingsstyrelsen bör tillse att former utvecklas för att analysera och sprida kunskap och erfarenheter från arbetet med avvikelser även i andra delar av organisationen än de direkt berörda. På så sätt kan gjorda erfarenheter användas för att förhindra att liknande händelser inträffar på nytt och därigenom kan patientsäkerheten stärkas. Landstingsstyrelsen bör inom ramen för sitt ansvar för styrning, uppföljning och intern kontroll säkerställa att det finns rutiner för att följa upp om verksamheterna följer beslutade styrdokument. Johan Magnusson Certifierad kommunal yrkesrevisor