Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare i Södertälje kommun 2014

Social- och omsorgskontoret 2015-02-10 Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare i Södertälje kommun 2014 Carina Karlsson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Tel: 08 52307135 carina.karlsson@sodertalje.se

2

1 Sammanfattning.. 4 1.1 Boenden för äldreomsorg, socialpsykiatri samt bostad med särskild service inom verksamheten för funktionshinder....5 2 Bakgrund...6 3 Övergripande mål och strategier...7 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet...8 5 Struktur för registrering, åtgärder, uppföljning och utvärdering...10 6 Samverkan för att förebygga vårdskador...17 8 Beskrivning av hur händelser rapporteras...18 8.1 Avvikelser...18 8.2 Synpunkter och klagomål...18 9 Hur patientarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet..19 9.1 Riskanalys...19 9.2 Utvecklingsarbete...19 10 Resultat 2014...21 10.1 Avvikelserapportering...21 10.1.1 Avvikelsetyp, 2014 (ÄON/KDN)...22 10.1.2 Läkemedelsavvikelser fördelat på angivna orsaker 2014...22 10.1.3 Andel skador och risk för skada till följd av läkemedelsavvikelser 2014...23 10.1.4 Andel fall och fallskada 2014...22 10.2 Kvalitetsindikatorer Hälso- och sjukvård och registrerade riskbedömningar (ÄON/KDN...25 10.2.1 Resultat palliativ vård i livets slut...25 10.2.2 Resultat avseende riskbedömningar för fall, trycksår,undernäring och ohälsa i munnen...26 10.2.3 Resultat av antal registreringar kvalitetsregistret BPSD..26 11 Förslag till förbättring och mål under 2015...28 12 Sammanställning och analys...31 3

1 Sammanfattning Den 1 januari 2011 trädde en ny lag om patientsäkerhet i kraft (SFS 2010:659), PSL. Syftet med Patientsäkerhetslagen är att vården ska bli säkrare och leda till färre vårdskador, oavsett om bristerna beror på systemfel eller på att vårdpersonalen begått misstag. Vårdgivaren ska dokumentera vad som har gjorts för att identifiera, analysera och så långt det är möjligt minska riskerna i vården och förebygga tillbud och negativa händelser. MAS (Medicinskt ansvarig sjuksköterska) följer tillsammans med verksamhetschef regelbundet upp hälso- och sjukvården inom de olika boendena genom att regelbundet analysera och följa upp inkomna avvikelser. Hälso- och sjukvårdens huvuduppgift är att sätta patienten i centrum och utifrån det planera och utföra vården i samverkan med individen. Information till patienten ska förmedlas utifrån varje patients egna förutsättningar och förmåga att ta till sig informationen. Den enskilde kan framföra synpunkter och klagomål via kommunens digitala system men också via brev, mail och telefon. MAS har under hösten 2014 följt upp hälso- och sjukvården på kommunens vård- och omsorgsboenden inom äldreomsorgen, boenden inom vuxenenheten samt i bostad med särskild service inom funktionshinderområden. Resultatet av uppföljningen visar att det bedrivs en god, säker och ändamålsenlig vård. Det finns dock förbättringsområden att arbeta vidare med, såsom samverkan både internt och externt. 4

1.1 Boenden för äldreomsorg, socialpsykiatri samt bostad med särskild service inom verksamheten för funktionshinder. Kvalitetsgranskningen har omfattat följande verksamheter. Vård- och omsorgsboende (ÄON/KDN) Bostad med särskild service (SN) Bostad med särskild service (OMS) Egen regi: syd Öst Väst Artursbergs korttidsboende Bragebo Myntstigens gruppbostad Fornhöjdens serviceboende Keramikvägens gruppboende Heijkensköldska gården Höjden Lundbygatans servicebostad Prismavägens gruppboende Stengodsstigens serviceboende Lillängen Wasa Prästgårdsvägens servicebostad Danavägens gruppbostad Profilstigens serviceboende Mariekällgården (Solgläntan) Artur Mårten Bullers vägs gruppbostad Östergatans serviceboende Kakelvägens gruppboende Glasberga Slåttervägens Motivationsboende Granövägen gruppbostad Sörgårdens korttidshem Tegvägens serviceboende Tallhöjden Iduns Rehabiliteringsboende Granövägen servicebostad Mellangården s korttidshem Slåttervägens gruppboende Ljungbacken Karlslundgatan gruppbostad Norrgårdens korttidshem Ådalas gruppboende Wijbacken Kringelvägen servicebostad Serviceboende: Bergvik, Lina, Morkullan, Jägmästaren Gröndalvägens gruppbostad Entreprenad: Oxbackshemmet/Cederströmska Gården 5

2 Bakgrund Den 1 januari 2011 trädde en ny lag om patientsäkerhet i kraft (SFS 2010:659), PSL. Syftet med Patientsäkerhetslagen är att vården ska bli säkrare och leda till färre vårdskador, oavsett om bristerna beror på systemfel eller på att vårdpersonalen begått misstag. Vårdgivaren ska dokumentera vad man har gjort för att identifiera, analysera och så långt det är möjligt minska riskerna i vården och förebygga tillbud och negativa händelser. En negativ händelse innebär en händelse som har medfört vårdskada, ett tillbud är en händelse som kunnat leda till en vårdskada. Med vårdskada menas lidande, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom och dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits. Orsaken till vårdskador kan vara brister i organisationen, arbetsmiljön, rutiner, teknik eller kompetens. Vårdgivaren har ett ansvar att arbeta förebyggande genom att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. MAS ansvarar för att upprätta en årlig Patientsäkerhetsberättelsen och därmed säkerställa att: Ansvaret för patientsäkerhetsarbetet har varit fördelat Egenkontrollen har skett Samverkan har skett för att förebygga vårdskador Risken för vårdskador har hanterats Rapporter enligt Patientsäkerhetslagen har hanterats Inkomna klagomål och synpunkter som har betydelse för patientsäkerheten har hanterats Sammanställning har gjorts av hur många händelser som har utretts enligt 3 kap.3 Patientsäkerhetslagen och hur många vårdskador som bedömts som allvarliga. 6

3 Övergripande mål och strategier Målet med patientsäkerhetsarbetet är en trygg och säker vård, vilket säkerställs genom att identifiera risker och förebygga vårdskador. MAS ska tillsammans med verksamhetschef regelbundet följa upp hälso- och sjukvården inom de olika boendena inom genom att regelbundet följa och analysera inkomna avvikelser gällande fall, trycksår, undernäring, munhälsa och läkemedelshanteringen, brister i vårdkedjan och övriga avvikelser som till exempel synpunkter och klagomål från patienten eller närstående. 2012 påbörjades registrering inom äldreomsorgen i kvalitetssystemet Senior Alert, det som registreras är risk för fall, trycksår, onormal nedgång i vikt och munohälsa. Syftet med registret är att förbättra det förebyggande arbetet och vården samt omhändertagande av patienterna. I de nationella riktlinjerna för vård- och omsorg vid demenssjukdom finns starka rekommendationer att vid beteendemässiga och psykiska symtom utreda bakomliggande orsaker till symtomen och åtgärda dessa. Genom att arbetar med BPDS registret (beteendemässiga och psykiska symtom vid demens) ger det ett stöd att hitta de bakomliggande orsakerna och kunna sätta in rätt åtgärder för att kunna uppnå en god livskvalité för den demenssjuke. Alla bostadsgrupper som har personer med demenssjukdom har fått utbildning och påbörjat arbetet med BPSD registreringen. God vård och omsorg den sista tiden i livet och ett värdigt slut är ett av de nationella målen. Ett stöd för att nå dessa mål är att verksamheterna använder sig av det Palliativa registret för att strukturerat följa upp sina resultat och arbeta med förbättringar. Ändringar är gjorda i patientdatalagen och trädde i kraft 1 oktober 2014 som omfattar personer med nedsatt beslutsförmåga, det blir tillåtet att behandla personuppgifterna i ett nationellt eller regionalt kvalitetsregister om patientens inställning till behandlingen har klarlagts i möjligaste mån. Det får heller inte finnas anledning att anta att patienten skulle ha motsatt sig denna. Registrering av infektioner redovisas varje kvartal till MAS enligt rekommendationer från Vårdhygien i Stockholms län som sammanställer uppgifterna. Hygienronder har genomförts på alla vård- och omsorgsboenden och hygiensjuksköterska har haft utbildning i basal vårdhygien för omvårdnadspersonalen på vård- och omsorgsboendena samt en träff med utsedda hygienombud. MAS utför årlig kvalitetsuppföljning tillsammans med verksamhetscheferna utifrån ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9. Besök sker på de särskilda boendena med inspektion av lokaler, läkemedelsförråd, medicintekniska produkter och hygien. De viktigaste åtgärderna som vidtagits för en ökad patientsäkerhet är dokumenterad riskanalys och uppföljning och analys av inträffade avvikelser för att förebygga vårdskador. 7

4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Inspektionen för vård och omsorg (IVO) IVO är tillsynsmyndighet för den kommunala hälso- och sjukvården samt den sociala omsorgen. IVO granskar om vården och omsorgen följer gällande lagar och föreskrifter och därmed säkerställer en god kvalitet och säkerhet för den enskilde. Patientnämnden Patientnämnden ska vara fristående och bidra till att höja patientsäkerheten och vårdens kvalitet men kan inte vidta några sanktioner. Varje landsting och kommun ska enligt lag vara ansluten till en patientnämnd. De ska stödja den enskilde individen och guida vidare till rätt instans för synpunkter och klagomål. Vårdgivaren Södertäljes äldreomsorgsnämnd, socialnämnd och omsorgsnämnd är vårdgivare enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL). (Hälso- och sjukvård i bostad med särskild service för LSS personkrets 1 och 2 utförs idag av landstinget enligt Principöverenskommelsen-94). Nämnden har det yttersta ansvaret för att planera, leda och kontrollera verksamheten så att kravet på en god och säker vård uppfylls. Den enskilde ska erbjudas en trygg och säker vård och den ska så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd och med respekt för den enskilde. Verksamhetschef/ Resultatområdeschef Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för att vården inom äldreomsorgen och funktionshinderområdet bedrivs utifrån gällande lagar, föreskrifter och rutiner. I ansvaret ingår att se till att bemanning och resursanvändning är anpassad för att bedriva en trygg och säker vård samt att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och att anmäla hälso- och sjukvårdspersonal som utgör en patientsäkerhetsrisk till IVO. Resultatenhetschef Resultatenhetschefen har ansvar för att vården bedrivs utifrån gällande lagar, föreskrifter och för verksamheten fastställda rutiner. I ansvaret ingår att se till att bemanning och resursanvändning är optimal för att bedriva en trygg och säker vård samt att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och att anmäla hälso- och sjukvårdspersonal som utgör en patientsäkerhetsrisk till verksamhetschef. Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) MAS ser till att hälso- och sjukvårdens kvalitet och säkerhet upprätthålls. MAS gör uppföljningar av kvaliteten och säkerheten i verksamheterna. MAS ansvarar för att det finns system för anmälningar av vårdskador och risk för vårdskador, anmälningar utifrån Lex Maria, hantering av avvikelser, säkra rutiner för läkemedelshantering, att dokumentationen sker utifrån Patientdatalagen och att delegeringar av arbetsuppgifter är förenliga med säkerhet för patienterna. 8

Medarbetare Den legitimerade personalen har ett särskilt yrkesansvar som följer av att arbetsuppgifterna tillhör verksamhetsområdet hälso- och sjukvård. Alla medarbetare har en skyldighet att följa de lagar, riktlinjer, föreskrifter och rutiner som styr hälso- och sjukvården samt att rapportera avvikelser. Ansvarsfördelningen styrs av utbildning och Socialstyrelsens författningar om yrkesverksamma Alla medarbetare ska också aktivt medverka i och främja utvecklingen av det systematiska kvalitetsarbetet och har skyldighet att rapportera avvikelser. 9

5 Struktur för registrering, åtgärder, uppföljning och utvärdering MAS följer årligen upp verksamheten avseende hälso- och sjukvård utifrån ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete (2011:9). Uppföljningen har gjorts tillsammans med resultatenhetschefer och sjuksköterskor och uppföljningsmallen har skickats ut till resultatområdeschef/verksamhetschef inom respektive verksamhetsområde. Planering av åtgärder vid eventuella brister och förbättringsarbeten dokumenteras för uppföljning. Uppföljd verksamhet Särskilt boende (ÄON/ KDN) Datum för uppföljning Uppgiftslämnare/ansvarig verksamhetschef Mariann Sandlert, Margareta Nilsson 201411 Process Aktivitet Dokument Godkänd God, säker och ändamålsenlig vård Vårdgivaren ska upprätta en patientsäkerhetsberä ttelse varje år enligt Patientsäkerhetslage n (SFS 2010:659) Patientsäkerhetsberättel se upprättad av MAS samt verksamhetschef för Oxbackshemmet/Ceder strömska gården Eventuell åtgärd/insats. Kontakt med läkare, sjuksköterska och annan hälso- och sjukvårdspersonal Det ska finnas lokala rutiner Lokal rutin för läkemedelshantering. Telefonlistor, jourlistor Jourlista för läkare hämtas på Legevisittens hemsida. Samverkan, samarbete Samverkan internt Samverkan med andra huvudmän MAS Riktlinje Överenskommelser- Samverkan Överenskommelse om samverkansrutiner gällande överföring av information vid patientbesök på sjukhusets öppenvårdsmottagningar är uppdaterad 2014. NPÖ är planerad till 2015. Samverkan internt ska ses över. Riskhantering för: fall undernäring trycksår ohälsa i munnen beteendemässiga och psykiska symptom Registrera riskbedömningar i Senior Alert och BPSD registret. MAS riktlinjer för riskbedömningar Alla registrerar i kvalitetsregistret Senior Alert. Munhälsa är nytt för i år. BPSD skattning är påbörjad i alla verksamheter. 10

Process Aktivitet Dokument God känd Avvikelsehantering MTP Rehab Rapportera, registrera och följa upp avvikelser utifrån riktlinjen Riktlinjen ska vara förankrad och följas. Alla patienter ska ha en dokumenterad bedömning utförd av arbetsterapeut eller sjukgymnast. MAS Riktlinje för avvikelsehantering MAS Riktlinje för MTP MAS Riktlinje för dokumentation och journalföring i hälsooch sjukvården. Eventuell åtgärd/insats Oxbackshemmet bör registrera avvikelser i Procapita avvikelsemodul. Registrering av hjälpmedel i Procapita hjälpmedelsmodul är påbörjad. Delegering Delegering ska dokumenteras i ett delegeringsbeslut MAS Riktlinje för delegering Läkemedelshantering Riktlinjen ska vara väl förankrad och följas MAS riktlinje för läkemedelshantering Lokala rutiner för läkemedelshantering Apotekare har kvalitetsgranskat läkemedelshanteringen på alla enheter. Checklista och utbildningskompendium ska finnas tillgängligt för personalen. Vård i livets slutskede Följa vårdprogrammet Lokalt vårdprogram för vård i livets slutskede Palliativ registret Vårdprogrammet är uppdaterat. Alla dödsfall registreras i Palliativa registret. Dokumentation, spårbarhet Dokumentation ska vara en del i det dagliga arbetet Riktlinjerna ska vara väl förankrade och följas MAS riktlinjer för dokumentation och informationsöverföring i hälso- och sjukvården. MAS riktlinje för Loggkontroller MAS Riktlinje för arkivering av HSL journaler Egenkontroll av vårdplaner har påbörjats. Utbildning dokumentation planeras till 2015. Inkontinens Inkontinenshjälpme del ska förskrivas utifrån gällande föreskrifter och utifrån varje individs behov MAS riktlinje för urininkontinens hos äldre Det bör finnas en sjuksköterska med förskrivningsrätt på varje boende. Utbildning planeras 2015. 11

Process Aktivitet Dokument God känd Munhälsovård Medicinsk fotsjukvård Erbjuda munhälsobedömnin g Utfärda tandvårdsstödskort Läkare skriver remiss vid behov MAS riktlinje Tandvårdsenhetens anvisningar för kommunens personal MAS riktlinje för medicinsk fotsjukvård. Rutin för beställning Eventuell åtgärd/insats De patienter som tackat ja får en munhälsobedömning utförd av Oral Care vilket dokumenteras i patientjournalen. Avtal finns. Hygien Följa de basala vårdhygienrutinerna Rapportera in infektionsstatistik MAS riktlinje för Vårdhygien för särskilda boendeformer i SLL. MAS riktlinje för infektionsregistrering Hygienronder med förbättringsförslag har nu genomförts på alla enheter under 2013 och 2014. En interaktiv E-utbildning finns på vårdhygiens hemsida som all personal bör genomföra. 12

Uppföljd verksamhet Uppgiftslämnare/ansvarig verksamhetschef Boende med särskild service, verksamheten för personer med funktionsnedsättning (OMS) Päivi Pannula 2014 Datum för uppföljning Process Aktivitet Dokument Godkänd God, säker och ändamålsenlig vård Kontakt med läkare, sjuksköterska och annan hälso- och sjukvårdspersonal Samverkan, samarbete Riskhantering för fall undernäring trycksår ohälsa i munnen beteendemässiga och psykiska symptom Att kvalitet och säkerhet i patientens vård och omhändertagande tillgodoses Det ska finnas lokala rutiner Samverkan internt Samverkan med andra huvudmän Dokumentera och vid behov upprätta en handlingsplan En övergripande arbetsplan som beskriver mål och inriktning där hälsooch sjukvården är en integrerad del. Riktlinjer och rutiner Lokal rutin för läkemedelshantering. Telefonlistor, jourlistor Lokal rutin för samverkan med vårdcentral (beskrivs i lokal rutin för läkemedelshantering) Individuell handlingsplan Eventuell åtgärd/insats Den lokala rutinen för läkemedelshantering ska uppdateras tillsammans med distriktssköterska. I den lokala rutinen för läkemedelshantering ska framgå hur samverkan sker med landstinget. Upprättas vid behov. Avvikelsehantering Registrera, rapportera och följa upp avvikelser utifrån riktlinjen MAS Riktlinje för avvikelsehantering Avvikelser ska rapporteras till distriktssköterska. Sammanställning av avvikelser ska skickas till MAS varje månad med dokumentation om orsak och åtgärd. Fornhöjden och korttidsboendet brister i att rapportera in. Delegering Delegering ska dokumenteras i ett delegeringsbeslut MAS Riktlinje för delegering, Delegeringsbeslut från distriktssköterska I den lokala rutinen för läkemedelshantering ska rutin för delegering eller egenvård dokumenteras. Information om läkemedelshantering vid vistelse på korttidsboendet och Tillsyn över 12 ska lämnas till vårdnadshavaren. 13

Process Aktivitet Dokument God känd Läkemedelshanter ing Vård i livets slutskede Riktlinjen ska vara väl förankrad och följas En god palliativ vård MAS riktlinje för läkemedelshantering Lokal rutin för läkemedelshantering Lokal rutin vid dödsfall Individuell plan Eventuell åtgärd/insats Den lokala rutinen för läkemedelshantering ska uppdateras varje år tillsammans med distriktssköterska. Aktuell läkemedelslista ska följa med vid besök på korttidsboendet. Vid behov ASIH, vilket fungerat mycket bra. Dokumentation, spårbarhet Dokumentera det som är väsentligt för vården Blankett hälso- och sjukvårdsjournal Läkemedelslistor Ska förvaras i Hälso- och sjukvårdsmapp/pärm. Inkontinens Inkontinenshjälpmed el ska förskrivas utifrån gällande föreskrifter och utifrån varje individs behov Individuell plan Utprovas individuellt av distriktssköterska vid behov. Munhälsovård Erbjuda munhälsobedömning Utfärda tandvårdsstödskort MAS riktlinje Tandvårdsenhetens anvisningar för kommunens personal Munhälsobedömning erbjuds varje år. Medicinsk fotsjukvård Läkare skriver remiss vid behov Individuell plan Vårdcentralens läkare kontaktas vid behov. Särskilt vid diabetes och neurologisk sjukdom. Hygien Följa de basala vårdhygienrutinerna Vårdhygien för särskilda boendeformer i Stockholms län Utvecklingsområde. En interaktiv E-utbildning finns på www.vardhygien.nu 14

Uppföljd verksamhet Uppgiftslämnare/ansvarig verksamhetschef Bostad med särskilt service, vuxenenheten (SN) Christina Gustafsson 2014 Datum för uppföljning Process Aktivitet Dokument Godkänd God, säker och ändamålsenlig vård Verksamheten ska bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarb ete och arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador. En övergripande arbetsplan som beskriver mål och inriktning och där hälso- och sjukvård är en integrerad del. Riktlinjer och rutiner Eventuell åtgärd/insats Kontakt med läkare, sjuksköterska och annan hälso- och sjukvårdspersonal Det ska finnas lokala rutiner Lokal rutin för läkemedelshantering. Telefonlistor, jourlistor Lokal rutin för läkemedelshantering är nu uppdaterad i alla boenden Samverkan, samarbete Samverkan internt Samverkan med andra huvudmän Överenskommelser- Samverkan I lokal rutin för läkemedelshantering Samverkan internt har haft brister när det gäller läkemedelshantering. Åtgärder har vidtagits och det fungerar nu bra. Rutin finns för samverkan med landstinget. Riskhantering: fall undernäring trycksår ohälsa i munnen beteendemässiga och psykiska symptom Dokumentera och vid behov upprätta en handlingsplan Individuell handlingsplan Handlingsplan upprättas vid behov. Avvikelsehantering Registrera, rapportera och följa upp avvikelser utifrån riktlinjen MAS Riktlinje för avvikelsehantering Sammanställning av avvikelser ska rapporteras till MAS varje månad. Bör förbättras. MTP Rehab Alla patienter ska vid behov ha en dokumenterad bedömning utförd av arbetsterapeut eller sjukgymnast. MAS Riktlinje för Medicintekniska produkter Individuell handlingsplan Handlingsplan upprättas tillsammans med landstinget vid behov. 15

Process Aktivitet Dokument God känd Delegering Delegering ska dokumenteras i ett delegeringsbeslut MAS Riktlinje för delegering Eventuell åtgärd/insats Arbetet med att se över behov av delegering eller egenvård är påbörjat. Läkemedelshantering Riktlinje och lokala rutiner ska vara väl förankrade och följas MAS riktlinje för läkemedelshantering Lokala rutiner för läkemedelshantering Tydliga lokala läkemedelsrutiner är upprättade på alla boenden. Vård i livets slutskede En god palliativ vård Lokal rutin vid dödsfall Individuell plan Rutin för transport av avliden är uppdaterad i oktober. Dokumentation, spårbarhet Dokumentation ska vara en del i det dagliga arbetet Riktlinjerna ska vara väl förankrade och följas MAS riktlinje för dokumentation Sjuksköterska har påbörjat dokumentation i kommunens journalsystem. Inkontinens Inkontinenshjälpme del ska förskrivas utifrån gällande föreskrifter och utifrån varje individs behov MAS riktlinje för urininkontinens hos äldre Individuell plan Distriktssköterska kontaktas vid behov. Munhälsovård Erbjuda munhälsobedömnin g Utfärda tandvårdsstödskort MAS riktlinje Tandvårdsenhetens anvisningar för kommunens personal Munhälsobedömning erbjuds varje år men de flesta har egen tandläkarkontakt. Medicinsk fotsjukvård Läkare skriver remiss vid behov MAS riktlinje för medicinsk fotsjukvård för äldre Distriktssköterska kontaktas vid behov. Hygien Följa de basala vårdhygienrutinerna MAS riktlinje Vårdhygien för särskilda boendeformer i Stockholms län Utvecklingsområde: introduktion i basala hygienrutiner och interaktiv E- utbildning på www.vardhygien.nu 16

6 Samverkan för att förebygga vårdskador För att säkerställa att patientens vård och omhändertagande sker på ett optimalt och säkert sätt ska det i verksamheten finnas rutiner för hur patienten görs delaktig i sin vård och behandling. Det ska finnas rutiner för hur informationsöverföring och samverkan sker mellan olika yrkesgrupper och verksamheter inom slutenvården och öppenvården på sjukhuset, inom primärvården med läkarorganisationen, tandvården och apoteket. Följande samverkansöverenskommelser finns: Mellan kommunen och läkarorganisationen Legevisitten. Mellan kommunen, Legevisitten och Södertälje sjukhus när det gäller informationsöverföring vid in och utskrivning inom slutenvård och öppenvård. Mellan kommunen och Legevisitten om gemensamma rutiner för läkemedelsgenomgångar på vård- och omsorgsboenden. Gemensamt vårdprogram för vård i livets slut finns mellan kommunen och Legevisitten Regelbundna träffar med verksamhetschef och medicinskt ansvarig läkare på Legevisitten. Överenskommelse finns på vuxenenheten mellan kommunen, beroendecentrum och Psykiatricentrum. Länsöverenskommelse om munhälsovård finns. SLL och kommunen har ett gemensamt ansvar och ska samverka för att vissa äldre och personer med funktionsnedsättning som omfattas av landstingets särskilda tandvårdsstöd erbjuds uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård. Överenskommelse om rehabilitering och habilitering mellan SLL och kommunerna. 7 Samverkan med patienten och närstående Hälso- och sjukvårdens huvuduppgift är att sätta patienten i centrum och utifrån det planera och utföra vården i samverkan med individen. Information till patienten ska förmedlas utifrån varje patients egna förutsättningar och förmåga att ta till sig informationen. Kan man inte lämna information till patienten, till exempel vid vård av demenssjuka, psykiatrisk vård och när det gäller vård i livets slut så ska informationen istället lämnas till legal ställföreträdare. 17

8 Beskrivning av hur händelser rapporteras 8.1 Avvikelser Syftet med avvikelsehanteringen är att genom ett systematiskt sätt registrera, åtgärda och följa upp avvikelser för att öka patientsäkerheten. Genom att identifiera risker kunna förebygga negativa händelser genom utveckling av nya metoder och arbetssätt. Med avvikelse avses en icke förväntad händelse i verksamheten som medfört eller kunnat medföra risk eller skada för patienten. Områden där avvikelser förekommer kan vara omvårdnad, fall, trycksår, undernäring, munhälsa, läkemedelshantering, dokumentation och informationsöverföring. Rapportering av avvikande händelser är ett sätt att förbättra kvalitén och säkerheten i vården. Avvikelsen ska i första hand fokusera på vad som inträffat och inte vem som varit inblandad. Alla som upptäcker en avvikelse har skyldighet att rapportera den. Ledningssystemet ska säkerställa att det finns rutiner för att anmäla till myndighet i enlighet med gällande författning, Lex Maria (SOSFS 2005:28),(2013:3). I Södertälje kommun har nämnderna delegerat denna uppgift till MAS. 8.2 Synpunkter och klagomål Den enskilde kan framföra synpunkter och klagomål via kommunens digitala system men också via brev, mail och telefon. Klagomålshanteringen är viktig för att kunna fånga upp felaktigheter och kunna åtgärda dessa. Klagomål ska hanteras skyndsamt med återkoppling till den enskilde. Patienter och anhöriga ska också informeras om att de kan vända sig till Patientnämnden och IVO (Inspektionen för vård och omsorg) 18

9 Hur patientarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 9.1 Riskanalys Riskbedömningar görs kontinuerligt inom äldreomsorgen för fall, undernäring, trycksår och munhälsa. From oktober 2012 görs riskbedömningarna i kvalitetssystemet Senior Alert, under 2014 har också registrering av munhälsa påbörjats. Riskbedömning görs på individnivå och dokumenteras inom de närmaste dagarna vid inflyttning på vård- och omsorgsboende och sedan var 6:e månad samt oftare vid behov. Kvalitetsgranskning av läkemedelshanteringen har utförts av apotekare på vård- och omsorgsboendena under hösten tillsammans med omvårdnadsansvarig sjuksköterska och MAS. De lokala läkemedelsrutinerna ska vara aktuella och uppdateras varje år. Läkemedelsgenomgångar görs vid inflyttning på vård- och omsorgsboendet och följs sedan upp en gång per år. Från och med 2014 har en enkel läkemedelsgenomgång genomförts vid inflyttning och den följs sedan upp med en fördjupad läkemedelsgenomgång inom 2 månader som sedan kontinuerligt följs upp inom 364 dagar. Sammanställning av avvikelser från funktionshinderområdet skickats till MAS för uppföljning varje månad. Inom äldreomsorgen registreras avvikelserna digitalt och följs upp kontinuerligt. Den lokala överenskommelsen för samverkan vid in- och utskrivning i öppenvården är uppdaterad. Riktlinje gällande hjärt-lungräddning (HLR) är uppdaterad. 9.2 Utvecklingsarbete Bättre liv för sjuka äldre, sammanhållen vård och omsorg har varit benämningen på Sveriges kommuner och landstings prioriterade satsning på att införa ett vårdpreventivt sätt och öka kunskapen om resultaten inom vård och omsorg om äldre och att tillämpa en evidensbaserad praktik i vardagen. Det innefattar kvalitetsregistren Senior Alert, registrering och riskbedömning avseende fall, trycksår, undernäring och munhälsa. BPSD- registret som är ett register för beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom, vilket kan ge möjlighet till att förbättra vården och omsorgen för de demenssjuka och deras anhöriga. I det Palliativa registret ska dödsfall dokumenteras för att kunna säkerställa en god vår i livets slutskede. God läkemedelsbehandling för äldre ska minska olämpliga läkemedel, antipsykotiska läkemedel och antiinflammatoriska läkemedel. Sammanhållen vård och omsorg är viktig för att undvika återinläggning inom 30 dagar och undvikbar slutenvård. Denna satsning avslutas nu vid årsskiftet 2014/2015, men arbetet för att den äldre ska få en god vård och omsorg fortsätter genom att följa, analysera och förbättra resultat genom de olika nationella kvalitetsregister som vi har infört i kommunen. Ett systematiskt patientsäkerhetsarbete innebär att arbetet ska vara långsiktigt förebyggande och präglas av ständiga förbättringar. 19

Ett lokalt vård- och omsorgsprogram för personer med demenssjukdom har utarbetats tillsammans med Södertälje sjukhus, primärvåden, läkarorganisationen Legevisitten och Södertälje kommun. Programmet ska tydliggöra ansvars- och rollfördelning mellan de berörda aktörer samt beskriva former för samvekan kring den enskilde. Gemensamma utgångspunkter för det lokala vård- och omsorgsprogrammet är de nationella riktlinjerna för vård- och omsorg vid demenssjukdom 2010, regionala styrdokument samt lagar och föreskrifter. Det lokala vård- och omsorgsprogram kommer att skickas ut till berörda verksamhetschefer för underskrift under februari/mars 2015. 20

10 Resultat 2014 Här redovisas avvikelser, gjorda riskbedömningar samt kvalitetsindikatorer. 10.1 Avvikelserapportering Lex Maria 2014 2014-05-20 (ÄON) avslutat 2014-10-29 2014-10-08 (HMN) pågående Beslut från IVO angående anmälningar från år 2013 och 2014 Lex Maria (Järna kdn) avslutad 2014-06-25 Avvikelse medicinteknisk produkt (ÄON) avslutad 2014-09-09 Klagomål från anhörig Fel i vården (ÄON) avslutad Brist i informationsöverföring (ÄON) avslutad Anmälningar till Patientnämnden Bemötande (OMS) Bristande omvårdnad (ÄON) 21

10.1.1 Avvikelsetyp, 2014 (ÄON/KDN) I diagrammet nedan sammanfattas rapporterade vårdavvikelser fördelat på typ. Diagram 1. Avvikelsetyper 2014 350 300 250 200 150 100 50 0 läkemedel hälso-och sjukvårdsup informations överföring rutiner org. Samverkan dokumentati on medicinsk tekniska omvårdnad, decubitus, 2012 308 17 11 10 7 6 8 2013 219 27 3 6 3 17 9 2014 165 21 10 11 3 6 8 Kommentar: Avvikelser avseende läkemedel var flest till antalet men har nästan har halverats från 2012. 10.1.2 Läkemedelsavvikelser fördelat på angivna orsaker 2014 Diagram 2. Läkemedelsavvikelser 2014 250 200 150 100 50 0 Utebliven dos Brist narkotika Iordningställande Fel läkemedel överlämnat Fel tid, förväxling, ordination 2012 196 38 22 20 32 2013 163 15 9 5 27 2014 99 10 18 8 27 Kommentar: Av läkemedelsavvikelsen så utgör utebliven dos den största andelen, men har nästan halverats från 2012. 22

10.1.3 Andel skador och risk för skada till följd av läkemedelsavvikelser 2014 29% Ingen känd skada Risk för skada 71% Kommentar: Totalt har 165 läkemedelsavvikelser registrerats. Av dem har 117 (71 procent) inte inneburit någon risk för skada, 47 (29 procent) en risk för skada. Ingen läkemedelsavvikelse har lätt till skada för patienten. Utifrån det totala utlämnade läkemedelsdoser utgör avvikelserna c:a 0,02 procent. 10.1.4 Fall och fallskada (ÄON/KDN) Alla vård-och omsorgsboende följer regelbundet upp fall och fallskador som inträffar i verksamheten på olika former av team möten. Från april 2014 så gick alla verksamheterna över till att registrera alla fallhändelser i kvalitetsregistret senior alert. Definiton av fall = en händelse då någon oavsiktligt hamnar på golvet eller marken, oavsett om en skada inträffat eller inte. Tabell 1. Antalet fall 2014 fördelat på tidpunkt jämfört med 2013 År 2014 2013 Eftermiddag, kväll och natt 852 1177 Morgon och förmiddag 316 415 Tidpunkt okänd 6 0 Totalt 1174 1592 Kommentar: 2014 registrerades sammanlagt 1174 fall, varav mer parten inträffade under tiden eftermiddag, kväll och natt. Antal fall totalt har minskat jämfört med 2013. 23

Tabell 2. Jämförelse antalet fall och fallrelaterade skador 2014 och 2013 2014 2013 Antal fall 1174 1592 - höftfrakturer 19 18 - övriga fallskador 76 57 Summa höftfrakturer och övriga fallskador 95 75 Andel fall som resultat i skada 8,0 % 4,7 % Kommentar: Antal fallskador har ökat totalt jämfört med 2013, viktigt att följa denna utveckling av fallskador under 2015. Förbättringsförslag: Arbeta med att minska fallskador till 4 %. 24

10.2 Kvalitetsindikatorer Hälso- och sjukvård och registrerade riskbedömningar (ÄON/KDN) 10.2.1 Resultat palliativ vård i livets slut Detta spindeldiagram bygger på frågeformuläret som togs i bruk 2011-01-01 och består av 12 delfrågor med målvärden och resultat för varje del. Endast de dödsfall som personalen bedömt som väntade ingår. Värdena läses av på respektive linje. Målvärdet är rödfärgat och det aktuella resultatet grönfärgat vilket fungerar som ett signalsystem. Diagram 1. Palliativ vård i livets slut 2014 Södertälje Diagram 2. Palliativ vård i livets slut 2013 Södertälje Kommentar: Resultatet har förbättras i områden utförd validerad smärtskattning, mänsklig närvaro i dödsögonblicket, munhälsa bedömd och läkarinformation till patienten. 25

10.2.2 Resultat avseende riskbedömningar för fall, trycksår, undernäring och munhälsa. Uppgifterna nedan är hämtade från kvalitetsregistret Senior Alert. Tabell 1. Resultat riskbedömning fall, risk att falla och plan för att förebygga fall 2014 jämfört med 2013, Kvalitetsfaktor Fall Södertälje 2014 Södertälje 2013 Riskbedömning fall 100 % 100 % Risk att falla 85 % 84 % Plan för att förebygga fall 90 % 78 % Tabell 2. Resultat riskbedömning trycksår, risk att utveckla trycksår och plan för att förebygga trycksår 2014 jämfört med 2013. Kvalitetsfaktor Trycksår Södertälje 2014 Södertälje 2013 Riskbedömning trycksår 100 % 100 % Risk att utveckla trycksår 27 % 30 % Plan för att förebygga trycksår 90 % 70 % Tabell 3. Resultat riskbedömning undernäring, risk att utveckla undernäring och plan för att förebygga undernäring 2014 jämfört med 2013. Kvalitetsfaktor Undernäring Södertälje 2014 Södertälje 2013 Riskbedömning undernäring 100 % 100 % Risk att utveckla undernäring 67 % 67 % Plan för att förebygga undernäring 91 % 75 % 26

Tabell 4. Resultat riskbedömning för ohälsa i munnen där instrumentet ROAG (Revised Aral Assesment Guid) används och en plan för att förebygga ohälsa i munnen 2014. Kvalitetsfaktor Ohälsa i munnen Södertälje 2014 Registreringar där ROAG har använts 100 % Risk att utveckla ohälsa i munnen. 67 % Plan för att förebygga ohälsa i munnen. 37 % Kommentar: Tabellerna visar att samtliga patienter i vård- och omsorgboende har aktuella riskbedömningar för fall, trycksår och undernäring, resultatet visar att där det förekommer risk så finns det till 90 % en plan för att förebygga risken dokumenterad i senior alert förutom i området risk för ohälsa i munnen som infördes under 2014 att registrera och dokumentera. 10 2 3 Resultat av antal registreringar kvalitetsregistret BPSD (Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens) Syftet med arbeta med BPSD registret är att minska beteendemässiga och psykiska symtom vid demens och där med minskad lidande som detta kan innebära för patienter med demenssjukdom. Alla vård- och omsorgsboende som har patienter med demenssjukdom har påbörjat arbetet med BPSD registret. Tabell 1. Antal BPSD skattningar under perioden 2014-01-01 2014-11-30. 27

11 Förslag till förbättringar och mål under 2015 Kvalitetsuppföljning av verksamheterna visar att det bedrivs en god, säker och ändamålsenlig vård men det finns förbättringsområden att arbeta vidare med såsom fortsatt samverkan både internt och externt. ÄON/KDN Förbättringsförslag Ansvarig Följs upp Inkontinens Verksamhetschef November 2015 Det ska finnas en sjuksköterska på varje vård-och omsorgsboende som har förskrivningsrätt inom inkontinens. Inför registrering kring blåsdysfunktion i Senior alert och förbättra dokumentationen kring detta patientjournalen. Informationsöverföring mellanvårdgivare Inför utbildning och skapa behörigheter till Nationell patient överskikt. (NPÖ). Utarbetar riktlinjer för Nationell patient översikt (NPÖ). Medicinskt tekniska produkter Registrering av hjälpmedel i Procapita hjälpmedelsmodul. Dokumentation Fortsätt att följa upp egenkontroll av vårdplaner att åtgärderna är aktuella. Utveckla dokumentationen till nationellt språk. Läkemedelshantering Arbeta med förslag till förbättringar utifrån kvalitetsgranskningsrapport från apotekare som varje verksamhet fått. Hygien Rekommendation att verksamheten genomför egenkontroll av följsamhet till basal hygien. Verksamhetschef November 2015 Medicinskt ansvarig sjuksköterska Verksamhetschef November 2015 Verksamhetschef November 2015 Verksamhetschef November 2015 Verksamhetschef November 2015 28

Rekommendation att all personal genomgår E-utbildning på vårdhygien hemsida. Arbeta med förbättringsförslag som varje verksamhet fått utifrån hygiensjuksköterskans rapport. Samverkan Samverkan internt bör ses över mellan hälso-och sjukvårdspersonal. Verksamhetschef November 2015 Riskhantering Arbeta med att minska fallolyckor Verksamhetschef November 2015 Avvikelsehantering Externa verksamheten Oxbackshemmet ska registrera alla avvikelser i Procapitas avvikelsemodul. Verksamhetschef för Oxbackshemmet Maj 2015 (OMS) Förbättringsförslag Ansvarig Följs upp Avvikelsehantering Resultatområdeschef November 2015 Förbättra rapporteringen av sammanställningen av avvikelser till MAS. Hygien Rekommendation att personal genomgår E-utbildning på vårdhygiens hemsida. Resultatområdeschef November 2015 29

(SN) Förbättringsförslag Ansvarig Följs upp Avvikelsehantering Verksamhetschef November 2015 Förbättra rapporteringe av sammanställning av avvikelser till MAS. Hygien Verksamhetschef November 2015 Rekommendation att personal genomgår E-utbildning på vårdhygien hemsida. 30

12 Sammanställning och analys De viktigaste åtgärderna som vidtagits för en ökad patientsäkerhet är dokumenterad riskanalys och uppföljning med åtgärder samt analys av inträffade avvikelser för att förebygga vårdskador. Arbetet med att göra riskbedömningar på individnivå fungera mycket bra på alla vård- och omsorgsboenden inom äldreomsorgen. Utvecklingsområde för alla verksamheter är att göra riskbedömningar utifrån om verksamheten gör förändringar i rutiner, organisation eller inför nya arbetssätt och metoder. Sammanställning av avvikelser från funktionshinderområdet ska skickas till MAS för uppföljning varje månad detta bör förbättras på vissa enheter. Inom äldreomsorgen registreras avvikelserna digitalt i verksamhetssystemet Procapita och följs upp kontinuerligt, den externa verksamheten ska förbättra att registrera sina avvikelser där. En mer systematisk uppföljning som påbörjats för riskbedömning och åtgärdsplan för de äldre i Senior Alert gör det enklare att arbeta med patientsäkerhet. Egenkontroll av dokumentationen har påbörjats att patienterna har aktuella åtgärder i sin vårdplan inom äldreomsorgen och egenkontroll bör fortsätta under 2015. 31