Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-03-01 Susanna Wahlman-Sjöbring, Verksamhetschef Inger Andersson, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 1
Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 4 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 5 Uppföljning genom egenkontroll 6 Samverkan för att förebygga vårdskador 7 Riskanalys 7 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 7 Hantering av klagomål och synpunkter 8 Sammanställning och analys 8 Samverkan med patienter och närstående 8 Resultat 8 Övergripande mål och strategier för kommande år 9 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2
Sammanfattning Under året har det fortsatta arbetet med registrering i de nationella kvalitetsregistren Senior alert och Palliativa registret fortsatt med syfte att öka patienssäkerheten och kvalitén. Nationella mätetal och på kommunnivå finns att tillgå för verksamheternas förbättringsområde. Nytt för året är kopplingen till demensregistret och BPSD delen. BPSD står för beteendemässiga och psykiska symtom vid demens. Syftet är att symtomskattning blir ett instrument och ett arbetssätt i omvårdnaden för att ge en individuell personcentrerad vård. Detta startade i mindre skala på Lagunen under 2012 och kommer att fortsätta under 2013. Patientsäkerheten har under året följts genom avvikelsesystemet där all personal är skyldig att registrera en avvikande händelse, rapporter från kvalitetsregistren och uppföljningar inom verksamheten Under året har det varit läkemedelsgenomgångar, både basala och tvärprofessionella. Extern kvalitetsgranskning av läkemedelshanteringen har skett. Egenkontroll har skett för de regionala läkemedelsförråden genom enkätuppföljning. Nationell observationsstudie i följsamhet till basahygienrutiner skedde under våren på de särskilda boendena. 3
Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Övergripande mål är att varje patient/brukare ska känna sig trygga och säkra i kontakten med kommunens hälso- och sjukvård och att vårdskador ska minska och undvikas. Patientsäkerhetslagen SFS 2010:659 ger vårdgivare ett tydligt ansvar att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och att arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador. Hälso- och sjukvårdslagen ställer krav på en god vård. Detta innebär att patientens behov av trygghet skall tillgodoses, vården ska vara lätt tillgänglig och bygga på respekt för den enskilde individens självbestämmande och integritet. Vården ska främja goda kontakter mellan patient och personal genom god personalkontinuitet och tillräcklig kompetens hos personalen. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Det yttersta ansvaret för patientsäkerhetsarbetet har vårdgivaren, kommunstyrelsen. Mål och strategier för det systematiska patientsäkerhetsarbetet ska fastställas och följas upp och utvärderas kontinuerligt. Verksamhetschef HSL har ansvar för att leda, samordna, utveckla och säkerställa verksamhetens kvalitet. Ta fram, fastställa och dokumentera rutiner för det systematiska kvalitetsarbetet. Medicinskt ansvarig sjuksköterskas ansvar regleras i Hälso- och sjukvårdslagen, patientsäkerhetsförordningen, Socialstyrelsens allmänna råd som innebär: Bevaka att patienten får en säker och ändamålsenlig hälso- och sjukvård. Att delegeringar är förenliga med säkerheten för patienten. Att göra anmälningar om en patient i samband med vård eller behandling riskerats eller utsatts för allvarlig skada enligt Lex Maria. Rutiner för läkemedelshantering, läkarkontakt, journalhantering Hälso- och sjukvårdspersonal har skyldighet att bidra till att hög patientsäkerhet upprättshåll. Ska arbeta utifrån evidensbaserad vård och följa de riktlinjer och rutiner som beslutas. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Vårdskador mäts genom uppföljning av inkomna avvikelser ur avvikelsesystemet, genomgång av inkomna klagomål. Statistik ska följas regelbundet inom varje verksamhet så att trender kan spåras och följas. Falltillbud registreras och hanteras också i avvikelsesystemet. Förebyggande arbete innehåller arbete med registrering i befintligt kvalitetsregister såsom Senior alert. Registret är till för att identifiera, förebygga och åtgärda risk för fall, undernäring och trycksår. Användning av andra kvalitetsregister såsom Palliativa registret, Demensregistret med BPSD medverkar också till att patientsäkerhetsrisker identifieras. 4
Uppföljning av kvalitet på vården i livets slutskede (palliativ vård) sker genom att alla som avlider registreras i kvalitetsregister för palliativ vård. Uppsatta mål för patientsäkerhetsarbetet följs genom att rapportera avvikelser i den IT-baserade avvikelsemodul som finns i journalsystemet. Det finns utarbetade riktlinjer för avvikelsehanteringen. Nationell observationsstudie gällande basala hygienrutiner har genomförts på särskilda boende vt-2012. Om akut smittsam virusinfektion uppstår eller en patient med resistenta bakterier, ska detta rapporteras till medicinskt ansvarig sjuksköterska. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Utbildning har skett till personal som ska vara administratörer i användning av BPSD registret på Lagunen som ett arbetssätt i omvårdnaden. Utbildning och arbete med det nya journalsystemet som trädde i kraft januari- 2013 har skett under hösten. Verksamheterna har under året fortsatt registrering i de två kvalitetsregistren Senior alert och Svenska palliativregistret. Kvalitetsuppföljning har gjorts på de särskilda boendena och i hemtjänsten gällande hälso- och sjukvården under hösten. Kvalitetsgranskning av läkemedelshanteringen har genomförts av en extern farmaceut. Uppföljning av avvikelser har skett regelbundet enligt riktlinjer. Regelbundna teamträffar med berörda professioner runt patienten. Nytt IT stöd Pascal för läkemedelsordination har trätt i kraft. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Vård i livets slutskede(siffran inom parentes är fjolårets) Registrering i palliativa registret under 2012 är ett steg i att kvalitetssäkra vården i livets slutskede. Av samtliga väntade dödsfall i kommunen oavsett dödsplats 2012 var antalet registrerade i palliativa registret 67 % (60 %). En ökning kan bl.a. ses i indikatorerna utförd validerad smärtskattning, lindring av smärta och ångest. Under 2013arbetar verksamheterna vidare i kvalitetsregistret med viss fokus på att det sker en förbättring i de fyra indikatorer som rör brytpunktsamtal, smärtskattning, munhälsa och ordination av injektionsmedel mot ångest. Prevention Registreringar i Senior alert med riskbedömningar för fall, trycksår och nutrition har pågått under 2012. Antal registrerade riskbedömningar var i särskilt boende 146. 5
Registrering av beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD) Registrering i BPSD registret startade under 2012 på Lagunen i mindre skala. 22 st. registreringar med åtgärder gjordes under året. Certifierad utbildare finns i kommunen som i sin tur utbildar administratörer i personalgruppen. Detta arbete leder till en ökad personcentrerad vård efter individuella behov. Kvalitetsuppföljning Kvalitetsuppföljning är gjord under hösten på särskilt boende och hemsjukvård gällande hälso- och sjukvården. En rapport är given till varje verksamhet och en gemensam rapport är skriven med förbättringsförslag och utvecklingsområden. Avvikelser Läkemedel: Läkemedel var 288 (316) varav 107 (119) i ordinärt boende. 22 st var mellan CSK/Kommunen. Inom LSS verksamheten var det 24 läkemedelsavvikelser. Ingen avvikelse har krävt omhändertagande på högre nivå. Fall: Antal registrerade fallavvikelser var 618 (651). Inom LSS verksamheten var det 10 registrerade fallavvikelser. Det finns 10 st. registrerade frakturer efter fall. Övriga avvikelser var ca 40 st bl.a. bristande informationsöverföring, utebliven insats, tekniska hjälpmedel, fall, läkemedel Antal övriga externa avvikelser har endast varit ett fåtal till Falck hembesöksbilar (2) och dosapoteket (1). Uppföljning ska enligt riktlinje avvikelsehantering ske på arbetsplatsträffar, MAS-träffar och på enhetschefsträffar. Återföring är ett steg i kvalitetsförbättring av verksamheten och en ökning av patientsäkerheten. Varje verksamhet har fått en sammanställning på HSL avvikelser 2012 och jämförelsetalet för 2011. En Lex Maria har gjorts till Socialstyrelsen gällande läkemedel. Inget ärende har inkommit till patientnämnden. Medicinsktekniska produkter genomgår årligen service genom de avtal som finns. Observationsstudie gällande basala hygienrutiner har genomförts på särskilda boende. Resultatet visar att vi följer genomsnittet i Sverige på 40 % täckningsgrad gällande alla steg i basala hygienrutiner. Förbättringsområde har återkopplats till verksamheterna. Munhälsobedömningar erbjuda genom avtal med Oral care. Statistik över munhälsan 2012 har delgivits verksamheterna. 6
Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Det är av stor vikt att vårdens olika delar fungerar bra tillsammans. Bristande samverkan är en patientsäkerhetsrisk som kan leda till ineffektivitet och därmed också klagomål på vården. För att säkerställa att patienten vård och omhändertagande sker på ett optimalt och säkert sätt ska därför rutiner finnas för att tydliggöra ansvaret för samverkan mellan olika vårdaktörer. Formerna för samverkan regleras i samverkansdokument: Överenskommelse som reglerar ansvar och samverkan inom hälso- och sjukvårdsområdet mellan Region Skåne och kommunerna i Skåne. Överenskommelse om palliativ vård i Skåne. Överenskommelse om habilitering i Skåne Riktlinjer för samordnad vårdplanering(svpl) Riktlinjer för uppsökande tandvård. Samarbetsavtal mellan sjukhusen i Hässleholm och Kristianstad, primärvården nordost samt kommunerna i Nordöstra Skåne (10 st. kompletterande dokument till de regionala rutinerna) Samverkansavtal med vårdcentral avseende Rådgivning, Stöd och Fortbildning i den kommunala hälso- och sjukvården. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Riskanalyser ska göras på uppdrag om det finns risk för att händelser skulle kunna påverka den medicinska säkerheten. Genom patientsäkerhetslagen har ett förtydligande skett på vikten av förebyggande arbete och inte enbart händelseanalys av redan uppkomna fel. Under året har det inte redovisats några genomförda riskanalyser. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Rapportering av negativa händelser och tillbud är en skyldighet och ett ansvar för all hälso- och sjukvårdspersonal i verksamheten och utgör en av grunderna för förbättrad patientsäkerhet. Det är viktigt att sammanställa och analysera avvikelser och ge återkoppling till medarbetarna liksom att sprida kunskap till andra verksamheter. När en allvarlig avvikelse upptäcks ska de bakomliggande orsakerna identifieras genom en händelseanalys och insatta åtgärders effekt utvärderas för att undvika en upprepning. Ledningssystemet innehåller rutiner för anmälan till myndighet när en anmälan enligt gällande författningar ska göras. Tex Lex- Maria anmälan. Som tidigare beskrivits finns en beskriven rutin kring avvikelser. 7
Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p Det finns en allmän synpunktshantering på kommunens hemsida. Rutin är att inkomna klagomål, synpunkter ska omhändertas, analyseras och återkopplas. Detta sker oftast i det direkta mötet med ansvarig chef inom respektive verksamhet. Förtroendefrågor, klagomål eller synpunkter från patientnämnden och Socialstyrelsen hanteras av verksamhetschef respektive medicinskt ansvarig sjuksköterska. Dessa registreras, diarieförs och bevaras. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Det finns idag ingen bra sammanställning av insamlade uppgifter som kan ge denna bild på ett överskådligt sätt. Detta kommer att synas tydligare genom den revidering av ledningssystemet som pågår. Patientnämnden skickar årlig statistik på ärende. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Centralt sker samverkan med handikapporganisationen samt pensionärsorganisationen. På enhetsnivå sker anhörigmöten regelbundet. Vid inflyttning till särskilt boende eller korttidsboende genomförs gemensamma möten med patient och/eller närstående. Målet är att patienten och och/eller dennes närstående ska vara delaktiga i frågor som berör patientens vård och omsorg och få den information som behövs. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Se uppföljning genom egenkontroll. Strukturmått, processmått, resultatmått kommer att presenteras utförligare efterhand som verksamheterna utvecklar arbetet med nationella kvalitetsregister och nationella observationsstudier inom basala hygienrutiner och trycksår. Här är också granskning av journaldokumentation ett planerar strukturmått. 8
Övergripande mål och strategier för kommande år Fortsatt utveckling i arbetet med kvalitetsregister och mätbara mål ska användas till förbättringsarbete. Införande av det nya journalsystemet Treserva Delaktighet i Ledningskraft, ett gemensamt arbete med regionen, primärvården och kommunen. Syfte att stärka vårdkedjan för de mest sjuka äldre. Utökning av journalgranskning Planering för demensvården Den nya kostpolicyn kommer att tas i bruk. Under 2013 finns planer att kommunen ska bli anslutas till Nationell patientöversikt (NPÖ). Detta kommer att förbättra och förenkla för hälso- och sjukvårdspersonal att ta del av dokumentation som skett inom andra vårdinrättningar. Utbildning fallprevention för personalen. Utökat fokus på avvikelsehanteringen enligt riktlinjer. 9