FÖREDRAGNINGSLISTA. Landstingsstyrelsens sammanträde måndagen den 25 juni 2012 kl. 13 Konferenscentrum, Slottsgränd 1, Uppsala

FÖREDRAGNINGSLISTA Landstingsstyrelsens sammanträde måndagen den 25 juni 2012 kl. 13 Konferenscentrum, Slottsgränd 1, Uppsala Nr 112 113 Ärende Val av justerare. I tur: Sören Bergqvist (V) Tid för justering: onsdagen den 27 juni 2012 Fastställelse av föredragningslista för sammanträdet Dnr 114 Landstingsdirektörens rapport CK 2012-0003 115 Strategisk plan för Landstinget i Uppsala län CK 2012-0166 116 Införande av integrerat ledningssystem - informationsärende CK 2010-0040 117 Införande av incitament/system för resultathantering CK 2012-0223 118 Deltagande i svensk studie avseende screening av tarmcancer - KOMPLETTERAS CK 2012-0199 119 Årsredovisningar 2011 för stiftelser förvaltade av landstingsstyrelsen CK 2012-0234 120 Patientrörlighet i EU förslag till ny lag (Ds 2012:6) remissvar till Socialdepartementet 121 Genomförande av ändringsdirektiv 2011/62/EU Förhindrande av förfalskade läkemedel i den lagliga försörjningskedjan (Ds 2012:16) remissvar till Socialdepartementet CK 2012-0131 CK 2012-0212 122 Övertagande av UL:s ägande i AB Transitio CK 2011-0375 123 Översiktsplan för Heby kommun samrådsyttrande CK 2012-0169 124 Förändring av premie för frisktandvård CK 2012-0233 125 Samordnat högkostnadskort CK 2011-0427 126 Samordningsförbundet Uppsala läns årsredovisning och revisionsberättelse 2011 CK 2012-0222 127 Anmälan av beslut enligt delegation CK 2012-0007 128 För kännedom inkomna skrivelser

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen 2012-06-25 2 (20) 112 Val av justerare Landstingsstyrelsen utser Sören Bergqvist (V) att jämte ordförande Erik Weiman (M) justera dagens protokoll. Tid för justering: onsdagen den 27 juni 2012 kl. 9.00 113 Fastställelse av föredragningslista Landstingsstyrelsen fastställer förslag till föredragningslista för sammanträdet. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen 2012-06-25 3 (20) Dnr CK 2012-0003 114 Landstingsdirektörens rapport Förslag till beslut Landstingsstyrelsen godkänner landstingsdirektörens redovisning av aktuell och pågående verksamhet inom landstinget: Bilaga 114 Ärendet Landstingsdirektör Kerstin Westholm lämnar en skriftlig rapport angående aktuell och pågående verksamhet inom landstinget. Landstingsdirektören föreslår landstingsstyrelsen att godkänna redovisningen. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

2012-06-14 Landstingsdirektörens och hälso- och sjukvårdsdirektörens rapport juni 2012 Lägesrapport HPV-vaccination flickor födda 1993-1998 Landstingen ansvarar för vaccination av flickor födda 1993-1998 mot HPV-virus som kan orsaka livmoderhalscancer. I Uppsala län startade vaccinationerna på vårdcentraler och husläkarmottagningar den 10 april. Enligt data från LIS registrerades totalt 912 besök för vaccinationen under april månad. Av det totala antalet ovaccinerade flickor i Uppsala län inom målgruppen utgör detta cirka 11procent. Landstingets styrgrupp för kampanjen kommer att fortsätta följa upp besöksstatistiken månadsvis. Pascal infördes i Uppsala län den 11 juni Pascal är ett nationellt system för dosordination, som är framtaget av Inera på uppdrag av landstingen. Införandet var en förutsättning för att öka säkerheten vid inloggning jämfört med Apoteket AB:s äldre system, samt ett krav för att kunna upphandla dostjänsten. I Uppsala län erhåller 7 500 patienter sina läkemedel via dos och ordinationssystemet används av cirka 2 000 personer inom landsting, kommuner och privata vård- och omsorgsgivare. Läkemedelsenheten har tillsammans med personal på elektronisk patientjournal, förvaltningen av hälso- och sjukvårdens adresskatalog (HSA) och IT-avdelningen ansvarat för information och även direkta insatser för implementeringen i länet. Aktuella händelser Medpro i Bålsta har ansökt om konkurs och i dagsläget är det oklart vilka effekter detta har totalt för landstinget. Arbetet går dock enligt plan så långt. Företaget hanteras nu av en konkursförvaltare och verksamheten beräknas pågå tills ny ägare tillträder. Processen där tidigare UL AB är stämda av två anbudsgivare i bussupphandling har inletts. En fyra dagars förhandling i tingsrätten är avslutad och nu avvaktar landstinget domslutet. Det har inkommit önskemål om avtalstecknande från UCC (Uppsala Cancer Clinic) vilket är under behandling. Man önskar anlita Akademiska sjukhuset för flera strategiskt viktiga insatstjänster. Landstingets politiska ledning är ordförande i förhandlingar som pågår där Uppsala är tänkbar värd för viktiga nationella frågor rörande luftburen ambulanssjukvård. Landstinget har inlett samtal med Marie Hafström som leder regeringens översyn av samhällets alarmeringstjänst. Ledningens genomgång genomförd av Miljö och kemi, vilket borgar för att vår miljöcertifiering kan vidmakthållas. Miljöchefen slutar och har ersatts av tillförordnad chef Marta Fallgren.

2 (4) Kollektivtrafiken Trafiken Under maj hade Upptåget och stora delar av tågtrafiken i stråket Stockholm Uppsala Gävle vid flera tillfällen haft störningar som orsakades av problem med signaler och annan järnvägsteknik. DSB Uppland som ansvarar för driften av Upptåget har meddelat att personalläget inför sommaren är under kontroll och att det inte ska uppstå personalbrist med inställda tåg av den orsaken. UL har ägnat mycket tid till att tillsammans med Nobina förbereda inför tidtabellskiftet och den nya avtalsperioden som börjar 11 juni. Vid den nya regionbussdepån vid Fyrislund i Uppsala har nya bussar anlänt i en strid ström. Bland de totalt 130 nya bussarna som börjar sättas i trafik finns 12 bussar av typen dubbeldäckare. I slutet av maj månad var det pressvisning av de nya bussarna och i månadsskiftet maj/juni var det öppet hus på den nya depån. Nära 500 personer besökte anläggningen och fick möjlighet att titta närmare på depån och de nya bussarna. Verksamheten I mitten av maj månad hölls ett samrådsforum med deltagare för de flesta kommunerna och landstinget. Den 21 maj besökte UL kommunstyrelsen i Håbo. Tillsammans med de övriga regionala kollektivtrafikmyndigheterna i Mälardalen har UL medverkat i att ta fram ett förslag till en avsiktsförklaring rörande den storregionala tågtrafiken. Förslaget kommer nu att handläggas inom förvaltningen och därefter i kollektivtrafiknämnden. Ekonomi och resande Det ekonomiska utfallet till och med maj månad visar att förvaltningens intäkter är högre än budget när det gäller regionbussar och Upptåget. Stadstrafikens intäkter är något lägre än budget. Trafikkostnaderna är högre än budget, vilket till största delen beror på att vagntimmepriset för stadsbusstrafiken i Uppsala är högre än budgeterat belopp. Resandestatistiken för första tertialet visar att UL-trafiken totalt sett når utvecklingskurvan för fördubblingsmålet. Till detta kan noteras att det är tack vare Upptågstrafikens positiva utveckling som detta uppnås. Busstrafikens utveckling ligger klart under utvecklingskurvan för fördubblat resande 2020 jämfört med 2006. Landstingsservice Resultatet utvecklas enligt plan och förbättras jämfört med budget. Prognosen visar på en förlust på 12 miljoner kronor istället för budgeterat underskott på 20 miljoner kronor, vilket är en förbättring med 8 miljoner kronor. Förvaltningen har omfattande uppgifter att genomföra de beslut som tagits i enlighet med Framtidens Akademiska. Genomförandet av renoveringar och ombyggnationer av vårdavdelningarna i 85-huset och 70-huset är de som är beslutade och som nu är under genomförande. Detta är ett arbete som kommer att pågå fram till mitten av 2017.

3 (4) Beslut har också tagits att genomföra ett programarbete för operation och röntgenbyggnaderna, samt eventuellt en ny byggnad som skulle inrymma en ny onkologiverksamhet. Redovisning av det programmet ska ske i september 2013. För att kunna genomföra uppgifterna inom ramen för Framtidens Akademiska kommer landstingsservice att förstärka sin organisation med bl.a. kompetens från vårdverksamheten, för att därigenom leda och driva t.ex. klinisk design, dvs. utformning av vårdavdelningar som är centrala i detta omfattande ombyggnadsprojekt. Kostnadsanpassningsprogrammet på Akademiska sjukhuset Akademiska sjukhuset prognostiserade i sin tertialrapport ett underskott för 2012 på 82 miljoner kronor. Detta innebär att sjukhuset nu överger den hittillsvarande strategin där intäktsökningar skulle ge ett stort bidrag för att klara sjukhusets ekonomi. Istället kommer arbetet nu mer uttalat att riktas in mot att sänka sjukhusets personalkostnader. Till produktionsstyrelsens sammanträde i juni månad ska sjukhusdirektören precisera noggrannare hur överväxlingen till den nya strategin ser ut samt hur sjukhusets ekonomi ska utvecklas månad för månad fram till december 2013. Flera nya åtgärder initieras som tillägg till de som sedan tidigare beslutats av produktionsstyrelsen i kostnadsanpassningsprogrammet. Några av de nya åtgärderna är: Anställningsstopp för underläkare och ST-läkare Sänkta personalkostnader genom översyn av schemaläggning (minskar timanställningar och hyrläkarkostnader) Identifiering av personer som kan bli aktuella för pensionslösningar Mediebilden av landstinget 1 31 maj 2012 Större nyheter Landstingets ekonomi är alltid en stor fråga i medierna. Den här månaden gav beskedet om ökande underskott för Akademiska sjukhuset ett negativt genomslag. Medieintresset för vårdcentralen i Bålsta var fortsatt stort och drog åt det negativa hållet. Starten av en privat cancerklinik fick stor uppmärksamhet. Olika synpunkter framfördes, där helhetsbilden av landstinget bedöms som neutral. Den 8 maj anordnades den nationella strokedagen, vilket uppmärksammades stort i de lokala medierna med informativa artiklar och patientberättelser. Några medier spred gamla uppgifter om långa väntetider för strokevård, som bemöttes av landstinget. Som helhet gav strokedagen landstinget ett positivt genomslag. Intresset var också stort för ett nytt sömn- och andningscentrum på Akademiska sjukhuset, vilket bidrog till en positiv bild av landstinget. Beslutet att på försök införa belöningssystem för landstingsanställda blev omdiskuterat i medierna. Olika uppfattningar om det lämpliga i att införa ett sådant system framfördes. Bedömningen är dock att det i huvudsak gav en positiv bild av landstinget.

4 (4) Generellt kan sägas att medieaktiviteten var mycket hög under maj månad och att en majoritet av artiklarna och inslagen var positiva eller neutrala. Endast en liten andel var negativa. Andra exempel på mediehändelser Positivt Få brister i strålsäkerheten Akademiska kan rustas för 6,2 miljarder Stora framsteg för hjärtpatienter Fler får vård inom två månader Fler får hjälp mot smärtan Melanomdag med fokus på solvanor Landstinget har fastställt agendan (om Kultur i länet) Centrum för osynlig sjukdom blev succé Ny metod mot astma Uppsala kan få vårdlotsar i höst Klamydiatest på nätet når fler män Samarbete kan förbättra barncancervård Ansiktstransplantationer är snart verklighet Vårdinfektioner minskar i Uppsala län Möjligt välja vårdcentral utanför länet Mobila sjukvårdsteam succé Landstinget skapar kulturarvsvecka Rökfri operation föll väl ut Negativt Nedläggning av akutläkarprojekt möter protester Färre vårdplatser på geriatriken Sökte förgäves cancerhjälp Hög andel sjukvårdsrelaterade infektioner i Uppsala län Landstingets ekonomi sämre än väntat Neutralt Motståndet mot akutläkare har avtagit Nytt centrum för palliativ vård Städning läggs ut på entreprenad Stenkastningen mot bussar fortsätter Ohälsan högre i Älvkarleby Fler smittade av klamydia i Uppsala län Klart för en tredje vårdcentral i Bålsta Dubbel babyboom väntas till sommaren Akademiska kan få eget kök (om utredningen av patientmaten) Landstinget inför vårdval för gynekologi Första spadtaget för Ronald McDonalds hus Landstinget tillbakavisar anklagelser om brott (om TV-serien Sjukhuset) Dubbeldäckare mellan Uppsala och Enköping Landstinget firar 150 år med tårtkalas

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen 2012-06-25 4 (19) Dnr CK 2012-0166 115 Strategisk plan för Landstinget i Uppsala län Förslag till beslut Landstingsstyrelsen beslutar att anta underlaget med förslag till inriktning och tidplan för det fortsatta arbetet med landstingets strategiska plan. Bilaga 115 Ärendet Landstingsstyrelsen beslutade 2011-05-30 att ge landstingsdirektören i uppdrag att ta fram ett förslag till en strategisk plan för landstinget. Landstingsstyrelsen beslutade vidare 2012-04-27 att ge i uppdrag till landstingsdirektören att till sammanträdet i juni 2012 ta fram beslutsunderlag för landstingets strategiska plan för vidare politisk beredning. Landstingsdirektören lämnar nu bifogade PM med förslag till inriktning och tidplan för det fortsatta arbetet med landstingets strategiska plan. Ett komplett kunskapsunderlag bedöms finnas färdigt i oktober 2012. Därefter föreslås att den fortsatta beredningen av den strategiska planen med angivande av mål inom de olika områdena och strategier för att nå dessa mål handhas av en arbetsgrupp bestående av förtroendevalda. Landstingsdirektören föreslår landstingsstyrelsen besluta enligt ovanstående förslag. Delges: Lars Olof Fagerström Tomas Roland Samtliga politiska sekreterare Exp. 2012- Sign. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

DISKUSSIONSUNDERLAG 2012-06-05 Dnr 2012-0166 Administrativa avdelningen Lars Olof Fagerström Tfn 018-611 6202 E-post lars.olof.fagerstrom@lul.se Katastrof- och Beredskapsenheten Tomas Roland Tfn 018-611 6046 E-post tomas.roland@lul.se Landstingsstyrelsens ledamöter Och ersättare Strategisk plan för Landstinget i Uppsala län - Diskussionsunderlag Referensmaterial: PM daterat 2012-06-04, Strategisk plan för landstinget i Uppsala län (dnr 2012-0166) Bakgrund Som ett led i det fortsatta arbetet med en strategisk plan för Landstinget i Uppsala län har landstingsstyrelsens ordförande beställt diskussionsunderlag till landstingsstyrelsen i juni 2012. Nedan presenteras ett antal diskussionspunkter som utgår från det arbetsmaterial som presenteras i ovan nämnda referensmaterial. Materialet innehåller ett antal utgångspunkter som leder fram till viktiga utmaningar som länet och landstinget står inför. För att möta dessa utmaningar behöver landstinget tydliga och långsiktiga mål och strategier. Diskussionen vid landstingsstyrelsens sammanträde den 25 juni utgör en del i den vidare utvecklingen av kunskapsunderlaget och den strategiska planen. Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.lul.se

2 (3) Diskussionspunkter 1. Ekonomi och risktagande relaterat till finansiering av ett universitetssjukhus Se sidorna 8-11 i referensmaterialet för underlag till diskussion. Länet är medelstort men ansvarar för två av landets största universitet och specialistsjukhus. Tillhörande frågeställningar: Hur stor finansieringsrisk ska landstinget långsiktigt ta för Akademiska sjukhuset? Hur ska landstinget säkra en stabil finansiering av sin verksamhet för att undvika miljardunderskott 2020? 2. Samverkan och konkurrens Se sidorna 4-5 i referensmaterialet för underlag till diskussion. Administrativt och institutionellt är landstinget sammankopplat med länen i norr, väster och söder, men den viktigaste funktionella kopplingen är till Stockholm. Hur ska Uppsala konkurrera och interagera med Stockholm - samtidigt? 3. Forskning och innovationer i världsklass Se sidorna 13-15 i referensmaterialet för underlag till diskussion. Uppsala kommer att bli allt mer beroende av samverkan för utveckling. Vilken är landstingets roll i byggandet och finansieringen av innovativa nätverk och miljöer? Tillhörande frågeställningar och utmaningar: Landstinget måste ta sitt ansvar för att se till att universitetet och Akademiska sjukhusets samverkan och utveckling håller internationell toppklass. o Är institutionernas varumärken tillräckligt starka? Om inte hur ska de bli starkare? o Hur kan universitetet och universitetssjukhuset stärkas som institutioner? En effektiv kommersialisering av den kunskap som finns är nödvändig. Landstinget är som huvudman för Akademiska sjukhuset en av aktörerna som kan påverka kommersialiseringsmöjligheterna.

3 (3) 4. Marknad och försäljning av vård Se sidorna 15-17 i referensmaterialet för underlag till diskussion. Utmaningar: Vilka områden geografiskt och vad gäller utbud av såld vård ska landstinget konkurrera på? Det finns en tendens till ökad rörlighet hos patienter vid efterfrågan av vård och behandling. Ska landstinget möta denna ökade rörlighet och utveckla Uppsala Care? Vilket förhållande önskar vi med övriga universitetssjukhus, främst Örebro och Karolinska? Vilka samarbetsformer ska vi ha? 5. En vård för alla även med en åldrande befolkning Se sidorna 6-8 i referensmaterialet för underlag till diskussion. Hur ska Akademiska bli ett länssjukhus i toppklass för länets invånare? Hur ska vården utanför Akademiska bli en sjukvård i toppklass för länsinvånarna? 6. I en föränderlig och krympande värld måste utbytet med omvärlden öka utan att klimatet påverkas negativt Se sidorna 24-26 i referensmaterialet för underlag till diskussion. Hur ska landstinget bidra till att både knyta ihop Mälardalen till en dynamisk arbetsmarknadsregion och samtidigt bidra till en hållbar utveckling ur miljösynpunkt?

2012-06-05 Dnr 2012-0166 Administrativa avdelningen Lars Olof Fagerström Utvecklingsstrateg Tfn 018-611 6202 E-post lars.olof.fagerstrom@lul.se Landstingsstyrelsen Strategisk plan för Landstinget i Uppsala län Förslag till beslut Landstingsdirektören föreslår att landstingsstyrelsen antar bifogade beslutsunderlag med förslag till inriktning och tidplan för det fortsatta arbetet med landstingets strategiska plan. Ärendet Landstingsstyrelsen beslutade 2011-05-30 att ge landstingsdirektören i uppdrag att ta fram ett förslag till en strategisk plan för landstinget. Landstingsstyrelsen beslutade vidare 2012-04-27 att ge i uppdrag till landstingsdirektören att till sammanträdet i juni 2012 ta fram beslutsunderlag för landstingets strategiska plan för vidare politisk beredning. Landstingsdirektören lämnar nu bifogade PM med förslag till inriktning och tidplan för det fortsatta arbetet med landstingets strategiska plan. Följande områden föreslås behandlas i den strategiska planen: 1. Befolkningsutveckling och demografisk utveckling 2. Ekonomiska förutsättningar, landstingets ekonomiska utveckling 3. Den medicinska och den medicintekniska utvecklingen 4. Forskning och utveckling 5. Marknadsbedömningar 6. Utveckling av den attraktiva kunskapsregionen 7. Omvärldsperspektiv 8. Kollektivtrafikens roll 9. Personalförsörjningen 10. Fastigheter Ett komplett kunskapsunderlag bedöms finnas färdigt i oktober 2012. Därefter föreslås att den fortsatta beredningen av den strategiska planen med angivande av mål inom de olika områdena och strategier för att nå dessa mål handhas av en arbetsgrupp bestående av förtroendevalda. Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.lul.se

ARBETSMATERIAL 2012-06-04 Dnr 2012-0166 Administrativa avdelningen Lars Olof Fagerström Tfn 018-611 6202 E-post lars.olof.fagerstrom@lul.se Katastrof- och Beredskapsenheten Tomas Roland Tfn 018-611 6046 E-post tomas.roland@lul.se Strategisk plan för Landstinget i Uppsala län Bakgrund Landstingsstyrelsen beslutade 2011-05-30 att ge landstingsdirektören i uppdrag att ta fram ett förslag till en strategisk plan för landstinget. I underlaget till beslutet 2011-05-30 betonas att landstingets roll som regional utvecklingsfaktor kommer allt mer i fokus. Exempel som lyfts fram är en utveckling mot att erbjuda mera vård i hemmet, Akademiska sjukhusets roll både regionalt och nationellt, life science-området och den samverkan som sker inom forskning och utveckling med Uppsala Universitet, privata entreprenörer med flera parter. Likaså lyfts kollektivtrafiken fram som en viktig faktor för länets ekonomiska utveckling och för att skapa en attraktiv arbetsmarknadsregion. Promemorian lyfter också fram behovet av att agera långsiktigt och medvetet strategiskt för att på så sätt kunna bidra till en positiv regional utveckling men också till att förutse och ge länets invånare en god vård, stimulerande kulturliv och en väl fungerande kollektivtrafik som svarar upp mot de behov som landstingets kunder har. Under hösten 2011 bedrevs ett arbete med konsultstöd och samverkan med Regionförbundet Uppsala län för att bygga upp och strukturera nödvändiga kunskapsunderlag för den fortsatta processen. I januari och februari 2012 kompletterades det arbetet med genomförandet av fyra seminarier; 1. Långsiktiga utvecklingstrender i vårt län och utmaningar för landstinget som organisation, 2. Framtida vårdbehov och styrning mot att tillgodose dem, 3. Forskning och utveckling och landstinget som spelare på en kunskapsintensiv marknad och 4. Personalen vår viktigaste resurs från slitet uttryck till hjärtefråga och Medicinsk och medicinteknisk utveckling. Syftet med seminarierna var att skapa en möjlighet för landstingsstyrelsen och landstingsrådsberedningen att över partigränserna diskutera landstingets framtid och strategiska utmaningar. Landstingsstyrelsen beslutade 2012-04-27 att ge i uppdrag till landstingsdirektören att till sammanträdet i juni 2012 ta fram beslutsunderlag för landstingets strategiska plan för vidare politisk beredning. Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.lul.se

2 (30) Inledning Denna PM innehåller förslag till inriktning av innehållet i den strategiska planen och tidplan och former för det fortsatta arbetet med landstingets strategiska plan. Det tidsperspektiv som planen utarbetas efter är målbilder om cirka 10-15 år, eller, uttryckt på annat sätt, 2020-2030. Tidsperspektivet bedöms variera mellan de olika områdena. Följande områden föreslås behandlas i strategiska planen: 1. Befolkningsutveckling och demografisk utveckling i länet 2. Ekonomiska förutsättningar, landstingets ekonomiska utveckling 3. Den medicinska och den medicintekniska utvecklingen, med angivande av profilområden 4. Forskning och utveckling som regional utvecklingskraft, profilområden och framtida villkor 5. Marknadsbedömningar regionalt, i landet och internationellt., baserade på bl a potentialen att omsätta forskning till såld vård 6. Utveckling av den attraktiva kunskapsregionen näringslivsutveckling, kultur 7. Omvärldsperspektiv: regionfrågan, sjukvårdsgrannar 8. Kollektivtrafikens roll i den regionala utvecklingen 9. Personalförsörjningen, inkl. utbildning, för att klara vården i samhället. 10. Utveckling av landstingets fastighetsbestånd Ytterligare två områden har funnits med i det tidiga arbetet med strategiska planen, nämligen Patienternas situation och rättigheter och Hälso- och sjukvårdens organisation i länet. Bedömningen är att patientsituationen berörs i avsnittet Befolkningsutveckling och demografisk utveckling i länet. Hälso- och sjukvårdens organisation i länet bedöms delvis hanteras i bl a samma avsnitt (t ex nödvändigheten av utökat samarbete med kommunerna ang. äldrevården) men också tangeras i andra avsnitt. Vi föreslår inget separat avsnitt för detta område, med tanke på att hälso- och sjukvårdens organisation till väsentliga delar förmodas bero på de faktorer som styr behoven. Givetvis påverkar politiska beslut om driftformer, lokaliseringar m m i hög grad den framtida organisationen men dessa beslut ser vi snarare som möjliga att basera på kunskapsunderlaget. Tidplan Ett komplett kunskapsunderlag bedöms finnas färdigt för beslut i landstingsstyrelsen i oktober 2012. Därefter föreslås att den fortsatta beredningen av strategiska planen med angivande av mål inom de olika områdena och strategier för att nå dessa mål handhas av en arbetsgrupp bestående av förtroendevalda. Strategiska planens struktur Strategiska planen föreslås utgå från landstingets verksamhetsidé. Den ska vidare innehålla framåtblickande lägesbeskrivningar inom de tio områden som listas ovan. Inom respektive område lyfts ett begränsat antal frågeställningar, vilka förtydligas med kortfattade problematiseringar. Tanken är sedan att den politiska beredningen framöver ska precisera viktiga mål inom respektive område och ta fram ett fåtal huvudstrategier för att nå målen.

3 (30) Figuren nedan visar schematiskt hur planen föreslås byggas upp. Innehåll Inom de olika målområdena ges en lägesbeskrivning med fokus mot perioden 2020-2030, där ett antal viktiga faktorer lyfts fram och förtydligas som utmaningar. Här nedan ges exempel på vad som kan ingå inom de olika målområdesbeskrivningarna. Inom några av områdena nedan återges förhållandevis mycket bakgrundsinformation. Övergripande utmaningar för Uppsala län Baserat på redan framtaget regionalt material står Uppsala län enligt konsultföretaget WSP Strategi & Analys inför följande övergripande utmaningar: I en föränderlig och krympande värld måste utbytet med omvärlden öka utan att klimatet påverkas negativt. Det är med högt kunskapsinnehåll, och en tydlig strategi att förmedla den bilden, som Uppsala kan konkurrera med omvärlden. En effektiv kommersialisering av den kunskap som finns är nödvändig I konkurrensen om kunskapsintensiva företag och människor är höga ambitioner inom hållbarhets- och klimatfrågor avgörande

4 (30) Uppsala ska vara det naturliga lokaliseringsvalet för kunskapsintensiva företag och människor Uppsala behöver koppla ihop sig bättre med den växande Stockholm-Mälarregionen. WSP sammanfattar landstingets och länets förutsättningar och utmaningar bland annat genom punkterna i Figur 1 nedan. Uppsala - ett medelstort län och landsting med stora uppgifter Utgångspunkt Utmaning Länet är medelstort men har ansvar för två av landets största universitet och specialistsjukhus Hur ska finansieringsriskerna hanteras med bibehållen storlek och kvalitet? Administrativt och institutionellt är landstinget sammankopplat med länen i norr, väster och söder, men den viktigaste funktionella kopplingen är till Stockholm Hur ska Uppsala konkurrera och interagera med Stockholm samtidigt? Uppsala län konkurrerar med Stockholm om kunskap, kapital, företag och människor Hur hanteras att närheten till Stockholm är både en tillgång och ett bekymmer? Uppsala län kommer att bli alltmer beroende av samverkan för utveckling Vilken är landstingets roll i byggandet och finansiering av innovativa miljöer och nätverk? Kunskap och innovation är de viktigaste drivkrafterna för regional tillväxt Hur kan landstinget bidra till att studenterna stannar i Uppsala, och hur tillvaratas innovationspotentialen i verksamheterna? Figur 1. Nedan nyanseras utmaningsdelen med fokus på aspekter som är relevanta för landstinget. Inget av länen i Mälardalsregionen kommer att få bilda region med Stockholm, inte minst på grund av att Stockholm inte kommer ett se några större fördelar med detta. Följden blir att Uppsala kommer att öka sina samarbeten med övriga angränsande län (utan att nödvändigtvis gå samman i en region). Hur kan detta ske på ett bra sätt med tanke på att den avgörande faktorn för Uppsala är kopplingen till Stockholm. Samtidigt som länets delar redan idag drar åt tre håll. Landstinget i Uppsala kommer i framtiden att ha en geografisk och tematisk samverkansutmaning. Befolkningen kommer att växa och yngre kommer stå för en betydande del av tillväxten (kan kvantifieras/studenters bidrag). Men, befolkningen kommer också att bli äldre. Hur möts detta, inte minst landstingsfinansiellt. Hur attraherar landstinget yrkesverksamma?

5 (30) Utbildar Uppsala andra regioners arbetskraft? Hur ska Uppsala göra för att studenter ska bli framtida invånare i länet? Speciellt fokus bör ligga på spetskompetensutbildningar. Landstinget i Uppsala län är ett medelstort landsting med produktionsansvar för ett stort region- och universitetssjukhus. o Hur stor finansieringsrisk kan landstinget långsiktigt ta för Akademiska? o Hur ska Akademiska bli ett länssjukhus i toppklass för länets invånare? o Hur ska vården utanför Akademiska bli en sjukvård i toppklass för länsinvånarna. Uppsalaregionens konkurrensfördel i en globaliserad ekonomi består i att producera varor och tjänster samt utveckla affärer och företag med ett högt kunskapsinnehåll. Detta förutsätter en vetenskaplig produktion av hög kvalitet och ett näringsliv som omsätter ny och befintlig kunskap i varor och tjänster, system och erbjudanden som efterfrågas på världsmarknaden. Universitetens och Akademiska sjukhusets centrala roll för näringslivsutvecklingen och tillväxten i Uppsalaregionen kan inte ifrågasättas. Landstinget måste ta sitt ansvar för att se till att universitetets och Akademiska sjukhusets samverkan och utveckling håller internationell toppklass. Innovativa miljöer är nära förknippat med kommunernas/regionernas/universitetens/företagens förmåga att bygga nya innovativa nätverk och samarbeta med sin omgivning. Landstinget behöver aktivt vara med och bygga och finansiera innovativa miljöer och nätverk. Tillväxtsatsningar som görs i Uppsalaregionen och stödet för dessa har allt att vinna på samsyn och i görlig mån samverkan kring såväl konkreta insatser som långsiktigt strategisk arbete. Landstingets roll är att kontinuerligt utveckla samarbete och samordning med andra regionala utvecklingsaktörer. De offentliga organisationerna skulle bättre kunna uppmuntra och ta tillvara sin egen innovationspotential. Kollektivtrafiken skall byggas ut och öka väsentligt. Utbyggnaden av kollektivtrafiken måste ske på ett hållbart sätt utan att miljön påverkas. Länet skall även erbjuda effektiva transporter till och från regionens flygplatser, allra helst på järnväg. Med gena hållbara transporter inom länet och en utveckling av de regionala och storregionala stråken uppnår Uppsala en hög tillgänglighet. Andelen kollektivtrafikresor måste öka väsentligt samtidigt som miljön inte för den skull påverkas.

6 (30) 1. Befolkningsutveckling och demografisk utveckling i länet Ur Förslag till LPB 2013-2015: Strategiskt mål, medborgare och kund Landstinget har medborgaren i fokus och bidrar till en god hälsa, livskvalitet, valfrihet och tillväxt i hela länet. Framgångsfaktorer för att nå målet är hälsoinriktat arbete kvalitet genom: gott bemötande god tillgänglighet hög säkerhet god vårdkonceptet möjlighet att välja vårdgivare Befolkningen i Uppsala län, som år 2010 uppgick till 335 882 invånare, bedöms 2015 vara 349 454 (+ 4 %) och 2025 ha ökat till 374 106 (+11 %). Diagram 1 visar hur utvecklingen ser ut för olika befolkningsgrupper. Antal 100000 90000 80000 70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 Befolkningsutveckling, Uppsala län 0-19 20-34 35-49 50-64 65-84 85+ 2010 2015 2025 Ålder Diagram 1. Som framgår av Diagram 1 och Diagram 2 nedan sker de största ökningarna både procentuellt och i absoluta tal i åldersgruppen 65-84 år fram till 2025. Som Diagram 1 visar beräknas denna åldersgrupp växa från cirka 49 000 personer 2010 till cirka 69 000 personer 2025, vilket i procentuella termer innebär en ökning på 45 %. Även gruppen 85+ ökar mycket i procent räknat men detta är en mycket mindre åldersgrupp och i absoluta tal är ökningen betydligt mindre.

7 (30) % 50% 40% Befolkningsutveckling (%) i relation till år 2010, Uppsala län 45% 2015 2025 30% 20% 10% 0% -10% 26% 18% 12% 8% 11% 6% 2% 4% 1% 0-19 20-34 -1% 35-49 50-64 65-84 85+ Totalt Ålder Diagram 2. Vidare ökar försörjningsbördan från 2,25 år 2010 till 2,41 år 2025. Försörjningsbördan definieras som relationen mellan dem som arbetar och dem som inte arbetar. En försörjningsbörda på 2,0 innebär att varje arbetande ska försörja två personer, sig själv och en till. På grund av att befolkningen åldras så kommer antalet patienter att öka med 18 % till 2025 (2010 basår). Samtidigt ökar antalet vårddagar med 22 %. Ökningarna sammanfattas i Figur 2 nedan. Störst kommer ökningen att vara för cirkulationsorganens sjukdomar med en ökning på 27,3 % i patientantal och 28,7 % i antal vårddagar. Näst störst kommer ökningen att vara för tumörsjukdomar med en ökning på 23,1 % i antal patienter och 24,5 % i antal vårddagar. Tredje största ökning kommer vi se för sjukdomar i muskuloskeletala systemet med 20 % fler patienter och 25,5 % fler vårddagar. Figur 2. Förutom den utveckling som beskrivs ovan, så kan vi redan idag notera att hälso- och sjukvården har problem med köer och med ojämlik hälsa. Bl a utlandsfödda, HBT-

8 (30) personer och personer med funktionsnedsättning har sämre hälsa och i vissa fall riskerar att få ett sämre bemötande och sämre eller senare behandling än övriga patienter. Socioekonomiska skillnader får genomslag i hälsosituationen, där resurssvagare individer är mer utsatta. Vi kan även förvänta oss mer pålästa, kunniga, och krävande patienter i den framtida hälso- och sjukvården. 2. Ekonomiska förutsättningar, landstingets ekonomiska utveckling Ur Förslag till LPB 2013-2015: Strategiskt mål, ekonomi Landstinget har en god hushållning som ger utrymme för långsiktig utveckling. Framgångsfaktorer för att nå målet är Ändamålsenlig styrning, planering, och uppföljning effektiva verksamheter som bedrivs inom givna ekonomiska ramar Landstingets utmaningar Landstinget har internt tagit fram prognoser för landstinget ekonomiska förutsättningar och utveckling, här fokuseras därför på att ge några utmaningar av generell karaktär. Utgångspunkt Utmaning Länet är medelstort men har ansvar för två av landets största universitet och specialistsjukhus Hur ska finansieringsriskerna hanteras med bibehållen storlek och kvalitet? Även om Uppsala län förväntas ha en relativt stark befolkningstillväxt i yngre åldrar kommer länets befolkning att bli äldre. Hur attraherar Landstinget i Uppsala län yrkesverksamma? Hur ska Uppsala göra för att studenter ska bli framtida invånare i länet? Speciellt fokus bör ligga på spetskompetensutbildningar. Hur stor finansieringsrisk kan landstinget långsiktigt ta för Akademiska? Dilemmat är att om landstingets finansiella ställning försvagas, då: kan det bli i ökande grad svårare att hantera underskott från Akademiska sjukhuset, och kan det bli i ökande grad svårare att hitta utrymme att finansiera FoU, annat än sådant som är till direkt nytta för sjukvårdsdelen av landstinget

9 (30) Båda dessa punkter berör i hög grad landstingets möjlighet att stödja kunskapsintensiv ekonomisk utveckling i länet. Samtidigt är det värt att poängtera att, om insatserna under områdena FoU som regional utveckling och Näringslivsutveckling ger goda resultat så att andelen av befolkningen i yrkesaktiv ålder ökar, så minskar också de problemen som en åldrande befolkning medför. Kommunallagens krav på en landstingsekonomi i balans innebär att landstinget kan få svårare att bära den finansiella risken som produktionsansvarig för akademiska sjukhuset. Landstingets ekonomiska förutsättningar Det ekonomiska utrymmet på lång sikt är relativt givet och de faktorer som påverkar landstingets intäkter och utgifter är väl kända. Även om det kommer att förekomma svängningar i den ekonomiska tillväxten så är både intäkter och kostnader i grunden tydligt kopplade till befolkningsutveckling, andel av befolkningen som förvärvsarbetar och därmed till skatteintäkterna. Därtill kommer att landstinget i Uppsala län är mycket beroende av att sälja vård till andra landsting. Ur ett ekonomiskt perspektiv står landstinget inför ett antal utmaningar som grundar sig i att befolkningen åldras och därmed blir mer vårdkrävande samtidigt som vården blir allt mer avancerad 1. Den medicinska och medicintekniska utvecklingen leder ofta till dyrare behandlingsformer och att dyrare utrustning krävs, men ofta också till att mera kostnadseffektiva metoder utvecklas och används, såsom titthålskirurgi som kraftigt minskar antalet vårddygn i slutenvård efter en operation. Bilden är alltså inte ensidig, men trenden är tydlig, att kostnaderna ökar inom vården. Till detta kommer stora behov av underhåll av fastigheter inom landstingets fastighetsbestånd samt målsättningar om att fördubbla resandet med kollektivtrafik fram till 2020. För att producera den prognos som presenteras har ett antal antaganden gjorts kring: 1. intäkter från utomlänsvård, patientavgifter, biljettintäkter inom kollektivtrafiken samt övriga intäkter, 2. kostnader relaterat till löneutveckling, pensioner, läkemedel, trafikkostnader inom kollektivtrafik, övriga kostnader och avskrivningar, 3. skatteintäkter, 4. statsbidrag, 5. finansiella intäkter samt 6. finansiella kostnader. Givet dessa antaganden visar Diagram 3 den årliga procentuella ökningen av kostnader och intäkter fram till 2021. Den stora ökningen under 2012 är helt relaterad till övertagandet av helhetsansvaret för kollektivtrafiken. Diagrammet visar att kostnaderna ökar i en högre takt än intäkterna från 2013 och framåt, givet de basantaganden som gjorts för prognoserna. I senare diagram visas effekterna av olika skattehöjningsscenarier eller effektivisera verksamheten med 0,5 % respektive 1 % per år. 2 1 En åldrande befolkning innebär också att försörjningsbördan ökar, d v s andelen av befolkningen som är förvärvsarbetande och betalar skatt minskar i relation till dem som inte arbetar. 2 Antagandena bygger på historiska data över kostnads- och intäktsutveckling och dessa samband är väl kända och kan antas vara ungefär desamma framåt i tiden.

10 (30) Procentuell utveckling kostnader och intäkter 14% 12% 10% Procent 8% 6% 4% 2% 0% 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 Totala kostnader Totala intäkter Diagram 3. Diagram 4 visar hur gapet mellan intäkter och kostnader ökar över tid i basscenariot. Givet basscenariots skatteuttag och kostnadsutveckling så uppgår det årliga underskottet år 2021 till 1,1 miljarder kronor. 20 000 Intäkts- och kostnadsutvecklingen 2007-2021 15 000 mnkr 10 000 5 000 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 Totala kostnader Totala intäkter Diagram 4. Diagram 5 visar hur en skattehöjning på 30 öre, 50 öre respektive 1 kr påverkar utfallet över tid. Som diagrammet visar ger en skattehöjning en engångseffekt som äts upp över tid och även med en skattehöjning på 1 kr redovisar landstinget underskott i slutet av prognosperioden.

11 (30) 1 000 Resultat LUL med olika skattescenarion 500 Mnkr 0-500 Resultat skattehöjning 30 öre 2013 Resultat skattehöjning 2013 med 1 kr Resultat skattehöjning 2013 med 0,5 kr och 2015 med 1 kr -1 000-1 500 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 År Diagram 5. Detta leder till slutsatsen att en långsiktigt hållbar strategi måste bygga på ett ständigt arbete med effektivisering inom alla verksamheter. Alternativt måste intäkterna öka genom att landstinget säljer mera vård till kunder som är beredda att betala ett pris per sålt vårdtillfälle som ger landstinget en god vinstmarginal. Diagram 6 nedan visar på effekterna av att landstinget lyckas sänka kostnaderna och effektivisera verksamheten med 0 %, 0,5 % respektive 1 % per år. Som framgår av diagrammet krävs mellan 0,5 och 1 % i kostnadseffektivisering per år för att nå en ekonomi i balans eller ett överskott. Sådana resultat uppnås endast om organisationen genomsyras av en kultur där varje medarbetare förstår vikten av att söka efter effektiviseringsvinster och uppmuntras och har möjlighet att bidra till ett ständigt utvecklingsarbete där en effektiv vård och vård av god kvalitet går hand i hand. 600 Effektiviseringsscenarion 400 200 0 Mnkr -200-400 -600-800 -1 000-1 200 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 År Resultat Resultat 0,5 % Resultat 1 % Diagram 6.

12 (30) Vårdsamverkan Närvård är ett samlingsbegrepp för det samverkansarbete som bedrivs i nära samverkan mellan kommunerna och landstinget i länet, inom hälso- och sjukvård och social omsorg. Utveckling av närvård skapar incitament för kostnadseffektiva vård- och sjukdomsförebyggande insatser av god kvalitet. Metoder för att systematiskt synliggöra och ta tillvara patienters, brukares och anhörigas kunskap, synpunkter och erfarenheter ska utvecklas inom ramen för närvårdsarbetet. Personer med psykisk ohälsa eller sjukdom är en prioriterad grupp, där insatserna idag inte är tillräckliga. Detta beror delvis på bristen på vissa yrkeskategorier inom området, som läkare, specialistsjuksköterskor och psykologer, vilket leder till en försämrad kontinuitet och att patienterna får vänta alltför länge innan de får vård. Sedan år 2010 har regeringen ingått årliga överenskommelser med SKL kring vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Särskilda bidrag har avsatts för genomförande av olika projekt, försöksverksamheter och registrering i kvalitetsregistren Senior alert och Svenska palliativregistret. Denna satsning fortsätter nu men i betydligt större omfattning, med syfte att få långsiktiga förbättringar inom vården av de mest sjuka äldre och en mer sammanhållen vård och omsorg mellan olika huvudmän och utförare. Målet är att även de mest sjuka äldre ska kunna åldras i trygghet och i självbestämmande, med tillgång till god vård och omsorg. Med de mest sjuka äldre avses personer över 65 år som har omfattande funktionsnedsättningar till följd av åldrande, skada eller sjukdom och som har behov av omfattande sjukvård eller omsorg. Syftet är att få en långsiktig och hållbar förbättring av arbetet med vården och omsorgen för de mest sjuka äldre med hjälp av olika insatser. 3. Den medicinska och den medicintekniska utvecklingen, med angivande av profilområden Ur Förslag till LPB 2013-2015: Strategiskt mål, produktion Landstingets verksamheter är konkurrenskraftiga, effektiva och av god kvalitet. Framgångsfaktorer för att nå målet är helhetssyn på flöden och samverkan när vi: standardiserar processer jämnar ut flöden kvalitetsutvecklingsarbete Text.

13 (30) 4. Forskning och utveckling som regional utvecklingskraft, profilområden och framtida villkor Ur Förslag till LPB 2013-2015: Strategiska mål, förnyelse Landstinget är innovativt och ligger steget före. Landstinget driver utvecklingen framåt genom samverkan med dem som bäst uppfyller förväntningar och krav inom landstingets kompetensområden. Framgångsfaktorer för att nå målen är forskning och innovation främjas tydliga och prioriterade strategiska områden struktur för kunskapsstyrning samarbete med ledande aktörer lokalt, regionalt, nationellt och internationellt Landstingets utmaningar Utgångspunkt Utmaning Länet är medelstort men har ansvar för två av landets största universitet och specialistsjukhus Hur ska finansieringsriskerna hanteras med bibehållen storlek och kvalitet? Uppsala kommer bli alltmer beroende av samverkan för utveckling Vilken är Landstingets roll i byggandet och finansiering av innovativa miljöer och nätverk? Kunskap och innovation är de viktigaste drivkrafterna för regional tillväxt Hur kan Landstinget bidra till att studenterna stannar i Uppsala, oc h hur tillvaratas innovationspotentialen i Landstinget behöver aktivt vara med att bygga och finansiera innovativa miljöer och nätverk. Det är med högt kunskapsinnehåll, och en tydlig strategi att förmedla den bilden, som Uppsala kan konkurrera med omvärlden. Landstinget måste ta sitt ansvar för att se till att universitetets och Akademiska sjukhusets samverkan och utveckling håller internationell toppklass Är institutionernas varumärken tillräckligt starka? Hur kan de bli starkare? Hur kan universitet och universitetssjukhuset stärkas som institutioner Forskning är i första hand statens angelägenhet men landstingen har inom hälso- och sjukvårdens område också ett lagstiftat ansvar för framför allt klinisk forskning. Landstinget har, inte minst som ägare till ett av de största universitetssjukhusen och nära samarbetspartner till Uppsala universitet, ett särskilt ansvar för klinisk forskning. Det finns, utöver landstingets ansvar för klinisk forskning, ytterligare faktorer som förstärker vikten av att Landstinget i Uppsala län visar ett aktivt intresse för forskning och utveckling, FoU.

14 (30) Landstingets forskningspolitiska program (dnr CK2009-0029) anger inriktningar för landstingets långsiktiga engagemang i FoU, varav en del återges här. Utveckling bedrivs med stor bredd i de flesta organisationer, inte bara i kärnverksamhet utan även när det gäller t ex ledning och styrning, personalutveckling etc. Vilket är naturligt, eftersom kunskapsutveckling sker inom i princip alla mänskliga verksamheter och på många håll i världen. Sammanlänkningen med den egna forskningen i begreppet Forskning och utveckling pekar i högre grad på den egna forskningen som motor även för viss utveckling, än på det faktum att en stor organisation systematiskt behöver ta till sig omfattande kunskap från omvärlden för den egna utvecklingen av ett stort antal verksamheter. Att tillvarata de stora kunskapsmängder som skapas i omvärlden, och implementera dem, är avgörande för vår organisation. Fokus på detta arbete blir ett annat än det fokus forskning inom avgränsade områden har. Av det skälet bör diskuteras om inte forskning och utveckling båda vinner på att tydligt separeras från varandra. Landstinget har egna forskningsmedel och s k ALF-medel att använda för att stödja forskning. ALF-medlens användning beslutar landstinget om i samråd med universitetet, d v s de två parterna måste vara överens. Landstinget ska i sin samverkan med Uppsala universitet verka för att ALF-medlen används för att främja klinisk forskning. Speciellt ska landstinget värna om patientnära klinisk forskning med ett kort tidsperspektiv, i storleksordningen tre år, fram till förväntade kliniska resultat. FoU ska bidra såväl till att utveckla hälso- och sjukvården, som till att skapa intressanta och attraktiva arbetsplatser och arbetsinnehåll. Detta förutsätter att anställda ur i princip vårdens alla yrkeskategorier ges möjlighet att delta på olika sätt. Sannolikt lockar detta även till sig de mest kvalificerade medarbetarna. Ur landstingets perspektiv är det viktigt med en hög kunskapsnivå bland medarbetarna. Den som själv är forskarutbildad har större möjlighet att värdera andras forskningsresultat. Personal med hög kunskapsnivå och forskarutbildning ger optimala möjligheter för hög kvalitet i verksamheten. Landstinget ska fokusera sitt engagemang på FoU som stödjer landstinget i sin roll som huvudman för hälso- och sjukvård, som arbetsgivare och ägare av hälso- och sjukvårdsproducerande enheter samt som regional aktör. Samverkan med andra FoUaktörer, främst universitet och regionens näringsliv, behöver utvecklas och fördjupas. För att bidra till att skapa tillväxt i länet är det särskilt viktigt att söka överbrygga gapet mellan medicinsk grundforskning och innovationer. Landstinget har som ägare av ett universitetssjukhus ett ansvar för att stärka den högspecialiserade vården samt undervisningens och forskningens ställning vid Akademiska sjukhuset. Detta medför goda förutsättningar att inom landstinget utveckla en hälso- och sjukvård av högsta kvalitet. FoU har dessutom mycket stor betydelse för utvecklingen av rikssjukvårdsspecialiteter vid Akademiska sjukhuset. Genom att ytterligare stärka samverkan med Uppsala universitet ska landstinget säkra tillgången till personal för en kunskapsbaserad hälso- och sjukvård och skapa förutsättningar för en fortsatt utveckling av hälso- och sjukvård med god kvalitet. Landstinget och dess förvaltningar ska ha med bedömningar av effekter för FoU i beslutsunderlagen i alla större beslut inom hälso- och sjukvård, inkl. när det gäller upphandlingar av entreprenörer.

15 (30) Landstingets verksamhet ska utgöra en viktig del av innovationssystemet, där samverkan med företag utvecklas till en central del av förnyelsearbetet inom landstinget: Samarbete med lokala företag för att underlätta lokal industriell tillväxt. Samarbete med läkemedelsbolag och medicintekniska företag för värdering och testning av nya läkemedel liksom av medicintekniska produkter. Den högspecialiserade vård som bedrivs inom landstinget, liksom den mer resurstunga forskning som bedrivs i samarbete med universitetet, kommer knappast att kunna behållas i nuvarande form: De relativt sett många specialiteter som bedriver högspecialiserad vård och forskning inom landstinget måste sannolikt reduceras. Detta ger anledning till skapandet av nya samarbeten/allianser. De områden som landstinget definierar som prioriterade områden måste stärkas för att bibehålla/uppnå nationell center of excellence-nivå. Inom klinisk forskning måste fruktbara samarbeten upparbetas med målet att få större underlag för kliniska studier jämfört med vad varje enskilt sjukhus kan uppnå. Samarbetet med Uppsala universitet har för landstingets verksamhet hittills nästan enbart handlat om den mediciniska fakulteten. En förändrad framtida vård, där nya tekniska lösningar kommer att användas, kommer att visa på fördelen med ett komplett universitet som har såväl teknisk som annan kompetens. Detta för att till exempel på ett optimalt sätt kunna tillgodogöra moderna tekniska landvinningar i vården, via humaniora skapa nya interface som fungerar även i hemmiljö. Hälsoekonomi kommer att vara mycket väsentligt och Uppsala universitets mål att bygga upp god kompetens inom området kommer landstinget att kunna dra fördel av. Sammantaget kommer det att finnas påtagliga behov till ett ännu bredare samarbete med större delen av universitet. 5. Marknadsbedömningar regionalt, i landet och internationellt, baserade på bl a potentialen att omsätta forskning till såld vård Landstingets utmaningar Omsätta forskning till såld vård Landstinget måste ta sitt ansvar för att se till att universitetets och Akademiska sjukhusets samverkan och utveckling håller internationell toppklass En effektiv kommersialisering av den kunskap som finns är nödvändig Hur ska Uppsala göra för att studenter ska bli framtida invånare i länet? Speciellt fokus bör ligga på spetskompetensutbildningar. Landstinget behöver aktivt vara med och bygga och finansiera innovativa miljöer nätverk. Landstinget är som huvudman för Akademiska en av aktörerna som kan påverka kommersialiseringsmöjligheterna

Historiskt sett har Akademiska sjukhuset (AS) kunnat vara det stora universitetssjukhus det är, till stor del till följd av samarbetet med nuvarande sex regionlandsting. Samarbetet har utvecklats till ett partnerskap mellan AS och vårdköparna med långsiktiga avtal. I avtalen ingår till exempel att AS bidrar med kompetensöverföring, att besök görs vid sjukhusen i regionen och stöttar verksamheten, att personal från dessa sjukhus kan komma till AS för auskultation med mera. Kundenkäter visar att professionen i regionen är nöjd med den medicinska kvaliteten och samarbetet och intresse finns för att utveckla detta ytterligare. AS verkar dock på en konkurrensutsatt marknad där samverkansperspektiv i vissa fall har ersatts av upphandlingsperspektiv. Några av regionlandstingen, främst Sörmland och Västmanland, har valt att efterfråga viss högspecialiserad vård vid andra sjukhus, utanför regionen. En viktig faktor långsiktigt är hur regionfrågan kommer att påverka sjukhuset. Ett stabilt patientunderlag är ett måste för att trygga den högspecialiserade vården. En profilering av den mest högspecialiserade vården mellan de stora universitetssjukhusen pågår, bl a genom de olika rikssjukvårdsuppdragen. Detta ställer stora krav på sjukhusets förmåga att attrahera och utveckla spetskompetens. Ytterligare ett perspektiv som kommer att bli viktigt på sikt är patientens möjlighet att välja specialistvård. Ju större valmöjligheter patienterna får, desto bättre rustat måste sjukhuset vara för att möta deras behov och marknadsföra detta framgångsrikt. Problemfrågor och diskussionsunderlag 1. Strategisk inriktning på sjukhuset Hur ser Uppsalas och Akademiskas roll och utveckling ut i regionen på lång sikt? Kan sjukhusets nutida och framtida sjukvårdsutveckling samordnas och vilken vård ska Akademiska tillhandahålla? Ska Akademiska även i framtiden vara ett högspecialiserat sjukhus eller ska det enbart vara ett länssjukhus? 2. Finansiering Osäkerhet råder i regionfrågan och landstingen är inte lojala till regionens universitetssjukhus vid efterfrågan av högspecialiserad vård. Hur ser den alternativa finansieringen ut om sjukhuset tappar stora volymer från regionlandstingen efter nästa avtalsförhandling? 3. Marknad Det finns olika indelningar av marknaden, och frågan är vilken eller vilka områden som sjukhuset ska satsa på i framtiden. Geografiska marknader, exempelvis regionen eller enligt sjukhusets spetskompetens i hela landet och utlandet eller den vård där efterfrågan är störst. 4. Uppsala Care med utländska patienter Det finns en viss tendens till ökad rörlighet hos patienter vid efterfrågan av vård och behandling. Ska sjukhuset möta upp denna ökade rörlighet och utveckla Uppsala Care? 5. Samarbete eller konkurrens med Örebro, Stockholm och övriga universitetssjukhus Vilket förhållande önskar vi med övriga universitetssjukhus, främst Örebro och Karolinska? Ska vi se oss som konkurrenter eller tror vi att en ökad samverkan gynnar oss? Sjukhusets målbild 2015 och framåt? Akademiska sjukhuset är även i framtiden ett av fyra ledande universitetssjukhus i Sverige 16 (30)

17 (30) Akademiska är det självklara universitetssjukhuset i regionen Akademiska driver utvecklingsfrågor och samarbetsfrågor för regionens högspecialiserade vård på samtliga nivåer (politiskt, medicinskt professionellt samt administrativt via sjukhusledning) Akademiska har långsiktiga och gemensamma avtal med samtliga regionens landsting över en längre tidsperiod Det råder regiontrohet från köparlandstingen med ett tydligt samverkansperspektiv Akademiska erbjuder ett brett sortiment men inte komplett Det föreligger ett starkt FoU-fokus i samverkan med Uppsala universitet Akademiska är leverantör till hela landet/utlandet inom spetsområden Akademiska är en attraktiv partner inom life science-sektorn 6. Utveckling av den attraktiva kunskapsregionen näringslivsutveckling, kultur RUSen, Akademiska, forskning, innovationer, kulturplanen Landstingets utmaningar Landstingets roll är att kontinuerligt utveckla samarbete och samordning med andra regionala utvecklingsaktörer. De offentliga organisationerna skulle bättre kunna uppmuntra och ta tillvara sin egen innovationspotential. Hur attraherar Landstinget i Uppsala län yrkesverksamma? Konsultföretaget WSP har analyserat hur väl den tillväxtpotential och den kompetens som finns i länet tillvaratas och bidrar till länets utveckling. Analysen visar att Uppsala län, med sin höga andel högutbildade, skulle kunna ha en betydligt snabbare och starkare ekonomisk tillväxt än länet har idag. Tanken har framförts, att om den potential i form av en hög andel högutbildade som finns i länet tillvaratas och kan omsättas i jobbskapande tillväxtföretag, då växer den regionala ekonomin och bidrar till en ljusare framtid för landstinget. (RUSen också ) Landstinget kan bidra till en positiv regional utveckling genom strategiskt riktiga satsningar inom life science-området, med satsningar på att omsätta forskning till kommersiellt gångbara produkter och tjänster. Diagram 7 nedan illustrerar WSPs bild av att Uppsala har en mycket hög andel högutbildade i sin befolkning medan Diagram 8 visar att länet får ut en relativt liten sysselsättningstillväxt ur den potential som finns i en så hög andel högutbildade invånare. Kontentan av resonemanget är att här finns en outnyttjad potential för ekonomisk tillväxt i länet.

18 (30) Diagram 7. Diagram 8.

19 (30) WSP visar också, i Diagram 9, att Uppsala har färre genuint nystartade företag per 1000 invånare jämfört med Stockholm. Även här menade man att det finns en potential att få högutbildade att ta steget att bli entreprenörer. Diagram 9. När det gäller forskning och utveckling hos ett läns företag visade WSP att medan företag i Skåne och Stockholm under den senaste 10-årsperioden lagt 3-3,5 % av sin budget på forskning och utveckling har företagen i Uppsala län trots sin närhet till två ledande universitet bara lagt omkring 2,0-2,5 % av sin budget på FoU. Följande stycke utgår från de förutsättningar och drivkrafter som finns bakom näringslivsutveckling, kunskaper och FoU som regional utvecklingskraft och den ekonomiska tillväxten. Inledningsvis har den rumsliga strukturen stor betydelse för dessa förutsättningar. I grund och botten agerar marknaden och näringslivet rationellt och egennyttigt. Företag lokaliserar sig på platser där deras lägesförutsättningar är bäst och det är där jobben skapas. Det har traditionellt handlat om skärningspunkten där tillgången på insatsvaror, lokaler och arbetskraft möter kostnaderna för desamma alltså i det läge där priset för att driva verksamheten matchar läget. Men på senare år har nya faktorer fått allt större betydelse i tillväxtens dynamik. Det hänger ihop med det som kallas den nya ekonomiska geografin, och strukturomvandlingen.

20 (30) En viktig grundbult i förståelsen för de drivkrafter som på ett lokalt och regionalt plan påverkar tillväxten har varit teorin om endogen regional tillväxt (se illustration ovan). Denna teori beskriver de faktorer som ur ett regionalt perspektiv är viktiga, och inte minst påverkningsbara. Medan tidigare teorier fokuserat på faktorer som mängden arbetskraft och kapital per capita har modern forskning alltmer betonat kunskapsackumulationens betydelse för långsiktig ekonomisk tillväxt. Ett centralt synsätt i tillväxtteorin är att kunskaper, till exempel genererade av företagens FoU-aktiviteter och av entreprenöriella aktiviteter, skapar nya kunskaper som höjer produktiviteten. Detta förutsätter att ett regionalt inflöde av arbetskraft, kapital och kompetens kommer till nytta i den regionala infrastrukturen, bestående av både fysiska och mjuka delar. Långsiktig ekonomisk tillväxt förutsätter dock inte bara att kunskaper ackumuleras och sprids i befolkningen där en universitetsstad och -region naturligtvis har mycket goda förutsättningar. Dessa kunskaper måste också omvandlas till nya, billigare och bättre varor och tjänster för att sätta avtryck i den ekonomiska tillväxten. Innovationer har därför identifierats som en viktig länk mellan kunskapsackumulation och tillväxt. Det finns i princip två sätt för personer med nya idéer att sätta dem i produktion, antingen via ett etablerat företag eller genom ett nystartat företag. Därför är både existerande och potentiella företag viktiga ur en tillväxtsynpunkt. Utmaningen för Uppsalaregionen och signifikanta delar också för Landstinget i Uppsala län är alltså att stödja innovationsprocesser för att till fullo dra nytta av länets stora kunskapsstock. Rent praktiskt är det kopplingarna mellan FoU-aktiviteter, nivån på entreprenörskapet, kunskapsstockens storlek och ekonomisk tillväxt som utgångspunkten i både de mål och de åtgärder som landstinget bör formulera för att bättre ta tillvara sina tillgångar. Kultur som regional tillväxtfaktor Vision År 2023 är vårt län ett ledande kreativt kraftcentrum där ett dynamiskt konst- och kulturliv präglas av nytänkande och där Uppsala läns rika historia får en levande gestaltning. Uppsala län ligger centralt och sträcker sig från Mälaren i söder till Dalälven i norr. Här finns spännande möjligheter till interregionalt samarbete med de angränsande länen

21 (30) Västmanland, Stockholm, Södermanland, Dalarna och Gävleborg. I länets kultur institutioner, fria kulturliv, professionella kulturskapare och föreningsliv finns stor potential. År 2023: ska Uppsala län genom hög konstnärlig kvalitet, kulturell delaktighet och interkulturellt arbete vara en stark kulturregion med internationell lyskraft. Konst, kultur och kulturmiljö ska utvecklas och upplevas utifrån sitt egenvärde. Därför att människan är i behov av reflektion, samtal och förståelse samt att bildning och humanism är en förutsättning för det hållbara samhället. Vidare innebär ett starkt kulturområde goda förutsättningar för att nå framgång i det regionala utvecklingsarbetet. Kultur och kreativitet är givna möjligheter i arbetet för hållbar utveckling i dess tre dimensioner: socialt, ekonomiskt och miljömässigt. År 2023: är kultur och kreativitet den självklara framgångsfaktorn för att den regionala hållbara utvecklingen i Uppsala län lyckas. I Uppsala län genomfördes 2008 2010 en studie av den kreativa sektorn och dess utvecklingspotential. Det konstaterades att länet i ett nationellt perspektiv stod starkt inom områdena media och design. Här finns möjlighet att skapa klustereffekter men ännu saknas de sista bitarna i pusslet. Det finns vinster med att se kulturpolitiken som en integrerad del av andra politikområden snarare än en separat sektor. Exempel på hur kulturfrågor integreras med andra politikområden hittas inom byggande och fysisk planering, kollektivtrafik, småföretagares förutsättningar, utbildning m m. I Nuteks rapport International Competitiveness and Experience Industries utvecklas en modell för denna tillväxtdynamik med upplevelseindustrin (som vi här använder synonymt med kulturen eller kulturindustrin) som drivkraft för platsbunden innovation och attraktionskraft. Tillväxten sker dels som ett resultat av export av upplevelser, som musik, medier och film, dels genom att traditionella produkter tillförs ett upplevelseinnehåll, exempelvis genom design. Tillväxten sker också genom att lokala tillgångar som kulturupplevelser, livskvalitet och en stark kulturindustri drar till sig kapital, kunskapsarbetare och besökare. I båda perspektiven är varumärkesarbetet väsentligt. Kultur utgör en viktig grund för besöksnäringen. På 1990-talet började många tala om den nya ekonomin eller upplevelseekonomin. Detta arbetar många med i länet, både privata företagare och offentliga organ. Destinationsutveckling bygger i stor utsträckning på kulturella märkvärdigheter och större evenemang. Företag som arbetar med denna typ av produkter och tjänster tenderar att samlas i täta kluster. Det är svårt att tänka sig kulturell verksamhet utan kulturskapare och innovationer utan kreativa människor. Med denna utgångspunkt kan frågan formuleras hur en plats når det kritiska antalet kreativa människor som krävs för att kunna utvecklas till ett kulturellt eller kreativt centrum. Att det utvecklas så är avgörande för den tillväxtdynamik som vi ser på många kulturellt ledande platser.

En undersökning av den kreativa sektorns betydelse för regional utveckling visar att antalet människor som sysselsätts inom konst och kultur har en tydlig och direkt påverkan på den regionala utvecklingen. Tillgången till högre utbildning korrelerar starkt med hög andel invånare i kreativa yrken. Det antyder att universiteten är centralpunkter för den talangdrivna kreativa ekonomin i Sverige och avgörande för regional utveckling, med ett rikt tjänsteutbud, tolerans och öppenhet som viktiga komponenter. 7. Omvärldsperspektiv: regionfrågan, sjukvårdsgrannar Med omvärldsperspektiv menas här landstingets närmaste omvärld, med fokus på vårdfrågor. Här avgränsas det till att främst handla om två frågeställningar: (1) relationen mellan landstingets hälso- och sjukvård och vårdgrannar i närliggande landsting, och (2) regionfrågan. Med hänsyn till att Akademiska sjukhuset har tyngd i landstingets budget och därmed att så många av framtida möjligheter och risker berör Akademiska, så ligger fokus för vårdutbudet här på Akademiska sjukhuset. Av de sammanfattande utmaningarna för landstinget, är det främst utmaningen om finansieringsrisken och utmaningen om hur Uppsala kan konkurrera respektive interagera med Stockholm, som med denna definition av omvärldsperspektivet som får tyngd. 22 (30) Utgångspunkt Utmaning Länet är medelstort men har ansvar för två av landets största universitet och specialistsjukhus Hur ska finansieringsriskerna hanteras med bibehållen storlek och kvalitet? Administrativt och institutionellt är LUL sammankopplat med länen i norr, öster och söder, men den viktigaste funktionella kopplingen är till Stockholm Hur ska Uppsala konkurrera och interagera med Stockholm samtidigt? Landstingets utmaningar Hur stor finansierings- och produktionsrisk kan landstinget långsiktigt ta för Akademiska? Uppsala län tillhör de län och regioner i landet som har relativt goda framtidsutsikter när det gäller befolkningsutveckling och framtida förväntad skattekraft. Länet i sig kan jämföras med till exempel Halland i den frågan. Det som i betydande grad komplicerar den förväntade framtida utvecklingen för landstinget i Uppsala län är dess produktionsansvar för Akademiska sjukhuset. Akademiska sjukhuset är i hög grad beroende av utomlänsvård när det gäller den högspecialiserade vården. Detta, i kombination av att de övriga landstingen som nyttjar Akademiska sjukhuset för att få högspecialiserade vård utförd enbart har en marginell del av produktionsansvaret, skapar en mängd framtida risker för landstinget i Uppsala län. Detta innebär att landstinget i Uppsala län blir i hög grad beroende av den framtida utvecklingen av demografi och skattekraft i de län som nyttjar Akademiska sjukhuset för

23 (30) sitt behov av högspecialiserad vård. En slutsats är att även en mycket god framtida utveckling för Uppsala län kan innebära en stor framtida påfrestning för landstinget, om utvecklingen i omgivande län blir mindre god. Hur ska Akademiska bli ett länssjukhus i toppklass för länets invånare? Hur ska vården utanför Akademiska bli en sjukvård i toppklass för länsinvånarna? Dessa två utmaningar är nära kopplade till föregående utmaning om finansieringsrisken för Akademiska sjukhuset. Landstingets uppdrag är att ge länets invånare tillgång till en god vård. För att länet i framtiden ska vara en dynamisk tillväxtregion är dessutom hälsooch sjukvård av hög klass i det närmaste ett krav som är nödvändigt att uppfylla. Om framtida underskott för den högspecialiserade utomlänsvården blir för stora finns därmed, på grund av Akademiska sjukhusets tyngd i landstingsbudgeten, begränsade möjligheter att ta igen underskottet på den del av landstingets vårdutbud som berör länets invånare. WSP har i en tidigare studie beskrivit riskerna om underskotten i den högspecialiserade utomlänsvården ökar. Det finns flera tänkbara möjligheter att hantera denna situation. Men i princip samtliga scenarier där situationen väntas in, för att när den väl inträffar hanteras med olika former neddragningar inom landstingets verksamheter, innebär betydande risker för landstingets förmåga att fullgöra sitt uppdrag gentemot invånarna och för länets framtida utvecklingsmöjligheter. En betydelsefull strategi för att ta sig ur dilemmat kan vara att definiera de delar av den högspecialiserade vården som är av stor betydelse för både landstinget och länets utvecklingsmöjligheter, och sedan söka samarbeten med andra universitetssjukhus. Det ger möjlighet att långsiktigt säkerställa att viktig högspecialiserad vård kan bedrivas på Akademiska sjukhuset, samtidigt som sjukhuset kan erbjuda tjänsterna från ett komplett universitetssjukhus. Landstinget i Uppsala kommer i framtiden att ha en geografisk och tematisk samverkansutmaning. Regionfrågan för Uppsala handlar i dagsläget till stor del om hur samarbeten och samverkan med övriga län förutom Stockholm ska kunna stärkas. Det innebär en risk i och med att kopplingen till Stockholm är en kritisk faktor för Uppsalas utveckling.

24 (30) 8. Kollektivtrafikens roll i den regionala utvecklingen Utgångspunkt Utmaning Administrativt och institutionellt är LUL sammankopplat med länen i norr, öster och söder, men den viktigaste funktionella kopplingen är till Stockholm Hur ska Uppsala konkurrera och interagera med Stockholm samtidigt? Uppsala konkurrerar med Stockholm om kunskap, kapital, företag och människor Uppsala kommer bli alltmer beroende av samverkan för utveckling Hur hanteras att närheten till Stockholm är både en tillgång och ett bekymmer? Vilken är Landstingets roll i byggandet och finansiering av innovativa miljöer och nätverk? Landstingets utmaningar Andelen kollektivtrafikresor måste öka väsentligt samtidigt som miljön för den skull inte påverkas I en föränderlig och krympande värld måste utbytet med omvärlden öka utan att klimatet påverkas negativt. I konkurrensen om kunskapsintensiva företag och människor är höga ambitioner inom hållbarhets- och klimatfrågor avgörande Landstinget strävar efter att nå kollektivtrafikbranschens mål att fördubbla resandet till år 2020. Landstinget har även i sin vision ett fossilbränslefritt landsting till 2020. Kollektivtrafikbranschen har ytterligare ett mål, att på sikt fördubbla kollektivtrafikens andel av resandet. Även detta mål bör antas med preciseringen att denna fördubbling ska klaras till år 2030. Utifrån tillgänglighet är en förbättrad kollektivtrafik (ökad turtäthet och eventuellt kortare restid) den viktigaste faktorn när det gäller kollektivtrafikens påverkan på den regionala utvecklingen. Det är viktigt att Uppsala län har ett transportsystem som genom bättre samordnad planering av infrastruktur och bebyggelse utformas kring de befintliga stråken. Kollektivtrafiken utvecklas genom god turtäthet för stomlinjer i stråken och ett effektivt nät av kompletterande trafik. Det är viktigt med en regional snabbpendel på sträckan Uppsala Knivsta Märsta Stockholm, för kortare restider med för arbetsmarknaden betydelsefulla uppehåll. Om inte kommersiella aktörer kan svara för långsiktig trafikering på sträckan, måste berörda kollektivtrafikmyndigheter ta ansvar för att denna trafik kan upprätthållas och utvecklas. Brist på spårkapacitet är en begränsning för trafiken mellan Uppsala och Stockholm. Även den för länet viktiga Mälarbanan Stockholm Västerås via

Bålsta och Enköping är viktig för länet och behöver få utökad kapacitet. För att utveckla effektiva pendlingsmöjligheter och godstransporter västerut från Uppsala, behövs järnväg mellan Uppsala och Enköping. Den länsgränsöverskridande trafiken ökar och de lokala arbetsmarknaderna blir större och går över länsgränser. Landstinget ska sträva efter att en storregional trafikaktör skapas tillsammans med kringliggande län, i första hand när det gäller spårbunden trafik. 25 (30) Vidare har ett antal mål arbetats fram i förberedelsearbetet inför länets första trafikförsörjningsprogram, som ska träda i kraft senast 1 oktober 2012. Omställningen från varuproducerande industriella ekonomier till kunskapsintensiva tjänsteekonomier det som generellt kallas för strukturomvandlingen präglas också av tillgänglighetsfrågan. Omställningen för med sig en rad effekter i ekonomiernas interna funktionssätt och karaktär. Man kan säga att täthet och närhet fortfarande är en av de viktigaste tillväxtfaktorerna, men att avståndens betydelse minskar i takt med förbättrade res- och transportmöjligheter. Företag agerar i allt större utsträckning i nätverk som är beroende av effektiva transporter och snabba kommunikationer. Attraktiviteten för kunskapsintensiva företag är beroende av både inomregional tillgänglighet och kontakt med regionala och internationella centra. Investeringar i transportinfrastruktur bör anpassas för att stödja de krav som ett kunskapsintensivt och specialiserat näringsliv ställer både i form av dess egna nätverksbehov och för att kunna rekrytera rätt arbetskraft (ofta på en regional nivå). Tillgängligheten är alltså mycket starkt kopplad till regionernas attraktivitet och i förlängningen deras potentiella tillväxt och storlek. Dessutom behövs en storregional rekryteringsarena för att kunna förse en högspecialiserad offentlig sektor och ett kunskapsintensivt näringsliv med den arbetskraft, service, partners och kunder de behöver. Transportsystemets betydelse för regional utveckling är således mycket stor. Transportsystemet knyter samman orter och regiondelar och skapar förutsättningar för regional rörlighet för individer, varor och tjänster. En mindre ort som kopplas samman med en större har särskilt goda förutsättningar till en gynnsam ekonomisk utveckling, medan den stora orten (arbetsmarknadscentrum) kan dra fördelar av tillgången till en mer diversifierad arbetskraft. En region där transportsystemet är utbyggt och anpassat efter regionala behov kommer att stå väl rustad för framtiden. Motsatsen innebär att perifera regiondelar med dåliga kommunikationer inte kan dra full nytta av en positiv tillväxt i regionen som helhet. En region med ambitionen att hela området ska utvecklas måste därför gemensamt verka för ett transportsystem som kan försörja alla regiondelar med goda kommunikationsmöjligheter. Förbättringar i transportsystemet länkar ihop platser med varandra och skapar förutsättningar till ökat utbyte mellan städer och orter. Nyttan med en hög tillgänglighet består bland annat av att man från en plats har ett stort utbud av service, arbetsplatser och tjänster inom en tidsmässig närhet. Tillgängliga områden är också attraktiva på bostadsmarknaden och därmed kan en större del av regionen fortsatt utgöra bostadsort för personer som arbetar i centralorten. En annan process där transportsystemet har en väsentlig betydelse och där Uppsala skulle kunna dra nytta av större integration med Stockholmsregionen är regionförstoringen, när arbetsmarknaderna expanderar genom förbättrade möjligheter till pendling mellan bostadsort och arbetsort. Arbetsmarknaderna i Sverige har med tiden

26 (30) blivit allt färre, men större, och tenderar att koncentreras kring de större städerna. Förbättringar i transportsystemet är den enskilt viktigaste faktorn som gjort detta möjligt. Förbättringarna i infrastrukturen har gjort att arbetsmarknaderna blivit större och kan fungera bättre. Regionförstoring kan innebära att det går att kombinera ett arbete och boende i orter som ligger på relativt långt avstånd från de centrala regionala arbetsmarknaderna. 9. Personalförsörjningen, inkl. utbildning, för att klara vården i samhället Ur Förslag till LPB 2013-2015: Strategiska mål, medarbetare Landstinget är en attraktiv arbetsgivare för nuvarande och framtida medarbetare. Landstingets medarbetare är ansvarstagande och har verksamhet, kvalitet och resultat i fokus. Framgångsfaktorer för att nå målen är engagerade medarbetare som trivs med sitt arbete tydliga och kommunikativa ledare rätt kompetens Utgångspunkt Utmaning Länet är medelstort men har ansvar för två av landets största universitet och specialistsjukhus Hur ska finansieringsriskerna hanteras med bibehållen storlek och kvalitet? Administrativt och institutionellt är LUL sammankopplat med länen i norr, öster och söder, men den Hur ska Uppsala konkurrera och interagera med Stockholm samtidigt? Uppsala konkurrerar med Stockholm om kunskap, kapital, företag och människor Uppsala kommer bli alltmer beroende av samverkan för utveckling Hur hanteras att närheten till Stockholm är både en tillgång och ett bekymmer? Vilken är Landstingets roll i byggandet och finansiering av innovativa miljöer och nätverk? Kunskap och innovation är de viktigaste drivkrafterna för regional tillväxt Hur kan Landstinget bidra till att studenterna stannar i Uppsala, och hur tillvaratas innovationspotentialen i Landstingets utmaningar Uppsala ska vara det naturliga lokaliseringsvalet för kunskapsintensiva företag och människor En effektiv kommersialisering av den kunskap som finns är nödvändig

27 (30) Hur ska Uppsala göra för att studenter ska bli framtida invånare i länet? Speciellt fokus bör ligga på spetskompetensutbildningar. Landstinget måste ta sitt ansvar för att se till att universitetets och Akademiska sjukhusets samverkan och utveckling håller internationell toppklass Uppsala behöver koppla ihop sig bättre med den växande Stockholm- Mälarregionen. Hur attraherar Landstinget i Uppsala län yrkesverksamma? Sverige år 2030 förväntas ha omkring 10,3 miljoner invånare, varav ålderspensionärerna kommer att vara 2,3 miljoner eller 600 000 fler än idag. Samtidigt ökar antalet personer i arbetsför ålder med 150 000 personer, vilket gör att det är viktigt att ha en god bild av inom vilka yrkesområden det kommer att vara brist på personal, inom vilka det kommer att vara balans och inom vilka det kommer att vara ett överutbud. Generellt kan man konstatera att: Antalet med högst grundskola är större än efterfrågan. Antalet personer med högst gymnasieutbildning är färre än efterfrågan. Överskott av eftergymnasialt utbildade efterfrågan ökar men antalet utbildade är fler än behovet. Av tabellen nedan framgår att det under de kommande åren bedöms vara brist på bland annat sjuksköterskor, medan det är balans i tillgången på läkare. BRIST BALANS ÖVERSKOTT Omvårdnadsutbildning (gymn.) Biomed. analytiker Speciallärare Grundskolelärare (senare år) Gymnasielärare Kemist Gymnasie- och högskoleingenjör Förskollärare Industriutbildning (gymn.) Sjuksköterskor Läkare Programmerare, systemvetare Civilingenjörer Psykologer Restaurang- och livsmedelsutb. Grundskolelärare (tidigare år) Apotekare Teolog Byggutbildning, gymnasiet Ekonomer Socionomer Biologer Journalister Personal- och beteendevetare Data-, el- och energiteknikutbildn. (gymn.)

28 (30) När det gäller läkarutbildningen (se Figur 3 nedan) så har antalet examinerade från läkarprogrammet ökat under de senaste tio åren från cirka 800 per år till cirka 1000 per år och de kommande tio åren beräknas antalet öka till 1700 per år. Under 2012-2014 byggs läkarprogrammen successivt ut med 240 platser. Dessutom finns idag 3200 svenska läkarstudenter i utlandet med studiemedel från CSN. Figur 3. Tittar man på pensionsavgångar så framgår av Figur 4 att de inom landstinget kommer att öka från 188 år 2012 till stadigt över 300 per år efter 2016.

29 (30) Figur 4. Tittar man på ett urval av personalkategorier så ser man att i gruppen överläkare och psykiatrisjuksköterskor så kommer 20 % att gå i pension fram till 2014. Av distriktsläkarna och specialistallmänläkare kommer 18 % att gå i pension, liksom 17 % av skötarna. Totalt antal för befattn. cirka Pensionsavgångar under perioden av totalt antal för bef. Befattning Hösten 2011 År 2012 År 2013 År 2014 Administratör 2 8 11 12 330 10% Administratör vård 6 9 14 18 500 9% Barnmorska, vård/mott 1 5 10 9 200 13% Biomedicinsk analytiker 4 10 8 16 300 13% Distriktsläkare/specialist allm med 1 9 6 7 125 18% Handläggare 2 9 15 21 450 10% Intensivvårdssjuksköterska 0 1 6 8 230 7% Ledning 1 11 12 23 430 11% Operationssjuksköterska 1 5 6 6 140 13% Psykiatrisjuksköterska 1 4 8 7 100 20% Sjukgymnast 0 7 6 3 250 6% Skötare 7 14 9 13 260 17% Tandläkare, allmäntandvård 1 5 3 1 130 8% Tandsköterska 1 7 6 7 280 8% Överläkare 12 23 31 33 490 20% Summa 40 127 151 184 4215 12%

30 (30) Sammantaget kommer det att vara viktigt att framstå som en attraktiv arbetsgivare med ett starkt varumärke som arbetsgivare. Landstingets varumärke som arbetsgivare är inte så starkt och känt idag, vid en jämförelse med arbetsgivare som vissa storföretag och banker eller större industriföretag. 10. Utveckling av landstingets fastighetsbestånd Text, AS fastighetsutvecklingsplan 2012, övriga fastigheter.

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen 2012-06-25 5 (19) Dnr CK 2010-0040 116 Införande av integrerat ledningssystem - informationsärende Förslag till beslut Landstingsstyrelsen beslutar att godkänna den muntliga redovisningen av införande av integrerat ledningssystem i Landstinget i Uppsala län. Ärendet Chefsläkaren Anders Björklind lämnar en muntlig redovisning av införandet av integrerat ledningssystem i Landstinget i Uppsala län. Landstingsdirektören föreslår landstingsstyrelsen besluta enligt ovanstående förslag. Delges: Exp. 2012- Sign. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen 2012-06-25 6 (19) Dnr CK 2012-0223 117 Införande av incitament/system för resultathantering Förslag till beslut Landstingsstyrelsen beslutar - att införa incitament/resultatdelning i ett första steg från och med budgetåret 2012 inom folktandvården samt inom vårdcentralsuppdraget i landstingets primärvård i egen regi - att utvärdera effekterna av incitament/resultatdelning under år 2014 - att kravet på positivt eget kapital inte ska gälla under en försöksperiod som sträcker sig till och med 2013-12-31. Ärendet Ett av landstinget strategiska mål är att vara en attraktiv arbetsgivare för nuvarande och framtida medarbetare. För att säkra den framtida personalförsörjningen krävs att landstinget kan erbjuda ett intressant och stimulerande arbete med god arbetsmiljö. Utöver en väl fungerande lönebildning bidrar olika former av belöningssystem, exempelvis incitament/system för resultatdelning, till att landstinget kan behålla och rekrytera rätt kompetens. Incitament ska stimulera till att skapa ett bra resultat och bidra till att styrningen mot uppsatta mål kan göras ännu tydligare samt att kostnaderna anpassas till intäkterna. Förslaget syftar till att: Ge förvaltningen och därigenom landstinget möjlighet till ökad kvalitetsutveckling i verksamheten som kommer patienterna till godo. Förbättra det ekonomiska resultatet. Öka medarbetarnas engagemang och delaktighet i det kontinuerliga förbättringsarbetet. Landstingsdirektören föreslår landstingsstyrelsen besluta enligt ovanstående förslag. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen 2012-06-25 7 (19) Delges: Per Elovsson, primärvårdsdirektör Eva Ljung, folktandvårdsdirektör Ingrid Persson, HR-direktör, Akademiska sjukhuset Eva Wikström, förhandlingschef Marie Osterman-Hallquist, controller Lotta Halling, HR-direktör Exp. 2012- Sign. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

ÄRENDE 118

ÄRENDE 118

ÄRENDE 118

ÄRENDE 118

ÄRENDE 118

ÄRENDE 118

ÄRENDE 118

ÄRENDE 118

ÄRENDE 118

ÄRENDE 118

ÄRENDE 118 2012-01-31 1 (4) Vård och omsorg Ännu bättre cancervård Gunilla Gunnarsson Rapport Screeningstudie kolorektal cancer Ett utvecklingsarbete inom Ännu bättre cancervård Bakgrund 2009 överlämnade utredningen En nationell cancerstrategi sitt betänkande En nationell cancerstrategi för framtiden (SOU 2009:11) till Socialdepartementet. I betänkandet angavs att antalet patienter med cancersjukdom kommer att ha fördubblats till 2030. Till följd av utredningen har bl.a. överenskommelser om insatser för att förbättra cancervården och minska insjuknandet gjorts med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). En viktig del av den nationella cancerstrategin utgörs av insatser för förbättrad prevention. Möjligheterna till tidig upptäckt av begynnande cancer är av stor betydelse för sjukdomsförlopp samt behandlingsmöjligheter. Kolorektal cancer är den näst vanligaste tumörformen hos både män och kvinnor i Sverige. Trots förbättrade behandlingsmöjligheter avlider ungefär 50 % av de drabbade inom en 5-årsperiod efter diagnos. I Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för kolorektal cancer från 2007 fick screening rekommendationen Forskning och Utveckling. Det innebär att screening inte bör införas som rutin, utan istället bör göras inom ramen för vetenskapliga studier eller på annat utvärderingsbart sätt. Stockholm påbörjade 2008 screening för personer mellan 60 och 69 år och senare har Gotland anslutit sig. Vid en hearing anordnad av Socialstyrelsen i maj 2011 framkom att det behöver klarläggas bl.a. vilken screeningmetod som bör användas och hur ett optimalt screeningprogram ska utformas innan det är möjligt att ta ställning till om screening för kolorektal cancer bör införas som rutin i Sverige. Uppdrag Regionala cancercentrums samverkansgrupp inledde efter Socialstyrelsens hearing i maj 2011 diskussioner om att ta fram en nationell screeningstudie för kolorektal cancer. Vid samverkansgruppens möte 13 juni beslöts tillsätta en nationell arbetsgrupp under ledning av professor Rolf Hultcrantz och med regionala Sveriges Kommuner och Landsting Post: 118 82 Stockholm, Besök: Hornsgatan 20 Tfn: växel 08-452 70 00, Fax: 08-452 70 50 info@skl.se Org nr: 222000-0315 www.skl.se

ÄRENDE 118 2012-01-31 2 (4) representanter utsedda av respektive Regionalt cancercentrum. Arbetsgruppen fick i uppdrag att: Ta fram förslag till nationell randomiserad studie för tarmcancerscreening med olika metoder inkl ej screenad kontrollgrupp. Studien bör även innehålla uppföljning av patientupplevelse för de som genomgår screening samt hälsoekonomisk del. Regeringen beslutade 2011-09-01 avsätta 1mkr ( S2011/7561/FS) för att stötta framtagandet av en studie. Arbetet skulle utföras i samråd med Socialstyrelsen och redovisning ske till Regeringskansliet senast 31 januari 2012. Genomförande Arbetet med framtagande av studie har genomförts av den nationella arbetsgruppen under ledning av projektledaren se bilaga 1. Regionala cancercentrums samverkansgrupp har varit styrgrupp. Erfarenheter har inhämtats från pågående screening i Stockholm Gotland, EU anknutna organisationer, internationella experter, ledningsgruppen för NordiCC-studien, svenska professionella organisationer och patientföreningen för mag-tarmsjuka. Samråd har skett med Socialstyrelsen och ett förslag till studie föredragits på Socialstyrelsens workshop om screening 2011-12-21. Arbetet gällande hälsoekonomi har skett i samverkan med Prioriteringscentrum i Linköping och arbetet avseende patientupplevelse i samverkan med forskare på Karolinska Institutet. Huvudinnehållet i det slutliga förslaget i bilaga 2 med appendix har redovisats för RCC samverkansgrupp 11 januari och SKLs styrgrupp cancerstrategi 26 januari. Insatser som ska genomföras under 2012 I enlighet med överenskommelsen mellan staten och SKL Ännu bättre cancervård 2012 ska SKL under 2012 verka för att studien påbörjas och att alla landsting/regioner ansluter sig till studien. Projektledaren kommer att fortsätta sitt arbete med uppdraget att stödja information om och förberedelse för studiestart. Regionala cancercentrum kommer under våren 2012 verka för att alla landsting (utom Stockholm Gotland) ansluter sig till studien. Målet är att beslut om deltagande ska finnas sommaren 2012.

ÄRENDE 118 2012-01-31 3 (4) Ekonomi Intäkter 2011 Utgifter 2011 (projektledare, administratör, möten resor mm) Utbetalt till SLL Resultat (överförs till 2012) 1 000 tkr 1 220 tkr - 220 tkr Stockholm 12-01-31. Gunilla Gunnarsson Samordnare SKL Ordf. Regionala cancercentrums samverkansgrupp Rolf Hultcrantz Professor Projektledare Nationell arbetsgrupp

ÄRENDE 118 2012-01-31 4 (4) Bilaga 1 Nationell arbetsgrupp för tarmcancerscreening. Ordförande RCC norr RCC Stockholm Gotland RCC syd RCC sydöst RCC Uppsala-Örebro RCC väst Stödjande RCC Rolf Hultcrantz Michael Dahlberg Sven Törnberg Gudrun Lindmark Gunnar Arbman Thomas Hallgren Andreas Pischel Uppsala Örebro

ÄRENDE 118 1 Bilaga 2. Svensk studie för tarmcancerscreening Sammanfattning Bakgrund. Kolorektalcancer är den cancer som är vanligast hos båda könen i Sverige. Cirka 6000 personer drabbas varje år och mer än hälften avlider. Patienter som upptäcks tidigt har betydligt bättre prognos. Studier har visat att om man undersöker befolkningen (screening) med ett test för blod i avföringen och låter personer som har positivt prov genomgår koloskopi, kan man minska risken att avlida på grund av tarmcancer. Sverige har inte infört screening och det behövs en studie som kan ge svar på frågan om mortaliteten i kolorektalcancer kan minskas med screening i Sverige, vilken metod som skall användas, patientupplevelse av screening och hälsoekonomiska effekter av screening. Målsättning: Att studera om tarmcancerscreening påverkar dödlighet pga tarmcancer i Sverige och vilken metod som är lämpligast. Att studera patient upplevelse av tarmcancerscreening och hälsoekonomiska aspekter av tarmcancerscreening. Arbetsplan: Vi föreslår att man undersöker personer mellan 59 62 år och att man använder två olika screeningmetoder och en kontrollgrupp. Vi har gjort en så kallad power analys som bygger på att mortaliteten i kolorektalcancer är minskad efter 15 år, för att veta hur många som behöver vara med i studien. Denna visar att 20 000 skall inbjudas att undersökas med koloskopi en gång, om vi beräknar att 10 000 vill delta. I Grupp 2 behöver 60 000 personer inbjudas till undersökning med avföringsprov två gånger (år 1 och år 3) och de som är positiva skall sedan undersökas med koloskopi, om vi räknar med att 60 procent deltar. I kontrollarmen behövs 120 000 personer, som inte undersöks utan endast informeras via dagspress om att studien pågår. Data från undersökningarna analyseras och jämförs med svenska nationella register såsom befolkningsregistret, dödsorsaksregistret och cancerregistret. Analyser görs efter fullföljd första screeningomgång, efter 5, 10 och femton år. En hälsoekonomisk analys görs före, under och efter studien vid Linköpings universitet. Patientupplevelse undersöks först med fokusgrupper och på basen av information från fokusgrupperna görs ett frågeformulär som sänds ut till en större grupp deltagare för analys för att få svar på hur man upplever att delta i ett screeningprogram. Kostnaden för studien beräknas till cirka 116 miljoner kronor. Bakgrund Cirka 6000 personer insjuknar varje år i kolorektalcancer i Sverige, och mer än 50 procent avlider av sjukdomen (1). En mycket viktig faktor för prognosen är i vilket skede, som dessa patienter upptäcks. Hos patienter, som upptäcks tidigt är 5 10års överlevnaden 90 procent medan den är betydligt lägre, ned mot 10 procent om den upptäcks sent. Alla patienter kräver behandling men beroende på när den upptäcks är det stora skillnader i mänskligt lidande, överlevnad och kostnader för behandlingen. Kostnaden för en operation på en patient med tidig cancer är cirka 50 000 kronor medan den är mellan 300 400 000 kronor för en sent upptäckt patient. I det senare fallet tillkommer även kostnader för strålterapi och cytostatika. Kolorektalcancer upptäcks av patienten på två sätt antingen att man får förändrade avföringsvanor eller att man får symptom på blodbrist då tumören blöder små mängder blod, vilket leder till järnbristanemi. Båda dessa symptom kommer relativt sent i förloppet.

ÄRENDE 118 2 Tumören uppkommer oftast från polyper i tarmen och dessa är framförallt belägna i den vänstra delen av kolon. Även dessa polyper blöder lite om de är tillräckligt stora. Det faktum att man kan identifiera förstadier (polyper) gör att sjukdomen också kan förebyggas, eftersom polyper kan tas bort. Det är visat att man kan minska risken för att avlida i kolorektalcancer genom att låta personer lämna avföringsprover för att analysera och om dessa är positiva undersöka kolon med koloskopi. En person som drabbas av koloncancer upptäcks således relativt sent och den enda kurativa behandlingen än så länge är operation då hela eller delar av kolon tas bort, vilket ofta leder till handikapp för patienten. Om tumören upptäcks sent och har spritt sig behövs mer avancerad terapi och sjukdomen får ett långdraget förlopp som leder till omfattande lidande och hög dödlighet. Ett effektivt sätt att påverka dödligheten i koloncancer är att hitta tumören tidigt. Detta sker sällan på grund av de sena kliniska symtomen. Man studerat effekter av screening och kunnat visa att screening kan påverka dödligheten i denna tumör. Screening kan påverka risken att dö i kolorektalcancer. I Sverige har man varit tveksam till att införa kolorektalcancerscreening. Det finns EU riktlinjer sedan 2003 som rekommenderar kolorektalcancercsreening och det är infört i Storbritannien och Finland och i delar av Italien, Frankrike och Holland. I Danmark och Norge kommer projekt att startas. I andra länder (Tyskland och Polen) utförs koloskopi utan kostnad för patienten på screeenigindikation. Det finns ett antal metoder att undersöka kolon med, för att finna cancer och dess förstadier. Metoderna är antingen direkta eller indirekta. 1. De indirekta innebär att man undersöker avföring. Vanligen med avseende på om det finns blod i avföringen så kallad Fecal Occult Blood Test (FOBT). Det finns också metoder beskrivna för att undersöka förekomst av genetiska förändringar i tumören. Det finns studier, bland annat en från Sverige som visar att man kan minska dödligheten i kolorektalcancer med 15 procent genom att låta en befolkning kontrollera sin avföring med avseende på om det finns blod i avföringen, och låta de som har positivt prov genomgå koloskopi (2 5). Dessa studier är utförda med en teknik för att upptäcka heme som finns i blod. Ämnet som används är guaiac (gfobt). Vid dessa studier har man låtit personer undersöka sig vartannat år i tio år mellan 50 74 års ålder. Några stora studier på andra indirekta metoder finns inte. Den kliniskt mest använda metoden numer är mer specifik för att upptäcka blod och bygger på immunologisk teknik och benämns ifobt, som dels är specifik för humant blod och också kan mäta mindre mängder blod (6). Det saknas stora studier med evidens för ifobt även om den metoden nu rekommenderas av professionen. 2. Direkta metoder innebär att man undersöker tarmen med instrument, sigmoideoskopi eller koloskopi. Sigmoideoskopi innebär att man undersöker den vänstra delen av grovtarmen och vid koloskopi undersöker man hela grovtarmen. Den senare metoden tar längre tid och är mer ansträngande för undersökningspersonen då förberedelserna är mer omfattande för att rengöra tarmen. Det finns inte någon stor randomiserad screeningstudie på koloskopi. I sigmoideoskopistudierna har personer som haft fynd vid undersökningen också undersökts med koloskopi. Under 2010 och 2011 publicerades två studier som visade att man kan minska dödligheten i koloncancer med mer är 30 procent om man undersöker personer med sigmoideoskopi (7,8). Man undersökte ett stort antal personer med sigmoideoskopi men kritik mot dessa studier är att man enbart inkluderade de personer som först hade kontaktats och sagt sig vara intresserade att delta, vilket i båda studierna var ca 25 procent. Bland de som sedan inkluderades och följdes upp fann man en minskning i både mortalitet och incidens av cancer

ÄRENDE 118 3 beroende på att man kunde ta bort förstadier till cancer dvs. polyper. Man vet således att metoden fungerar men vi vet inte hur deltagandefrekvensen är i hela gruppen som inbjuds. Sammanfattningsvis; det finns således evidens för att sigmoideoskopi fungerar som metod, men vi vet inte den sanna förväntade deltagandefrekvensen. Det saknas data som visar om koloskopi är en bra metod. Deltagandefrekvensen bör inte skilja sig nämnvärt mellan de två sätten att undersöka tarmen då proceduren är relativt lika, det som skiljer sig är förberedelserna med en mer omfattande rengöring före koloskopin. För att få ut mest information av studien bör vi använda koloskopi då man dels får information om deltagandefrekvens samt även om koloskopi är en effektiv metod. Hälsoekonomiska aspekter: En hälsoekonomisk utvärdering syftar till att analysera och besvara frågan om ett aktuellt screeningprogram är kostnadseffektivt eller ej. Frågan om kostnadseffektivitet aktualiseras när data visar att ett program kan genomföras och att den samlade hälsoeffekten är positiv. Då återstår att ta ställning om eventuella merkostnader för screeningprogrammet och dess ekonomiska konsekvenser står i en rimlig proportion till hälsovinsten. Kostnadseffektivitet beräknas genom att alla relevanta effekter på hälsan (vunna levnadsår och hälsorelaterad livskvalitet) summeras och relateras till summan av alla relevanta kostnader och intäkter på kort och lång sikt. I en sådan analys beräknas effekter både på direkta och indirekta kostnader. Kolorectalcancerscreening lämpar sig utmärkt som modell för en sådan studie i ett land som Sverige där vi kan följa personer väl, och vi kan få fram data på kostnader. Patientupplevelse: Det finns ett fåtal studier som i huvudsak kartlagt hinder som bidrar till att individer inte deltar i screeningprogram för cancer (9). En kvalitativ studie visade att deltagare föredrar en personlig inbjudan till screening via sin vanliga läkare. Studien visar även att kvalitativa metoder kan användas för att ta reda på deltagares preferenser i populationsbaserade screeningprogram (10). Data från svenska utvärderingsstudier visar att patienter väl tolererar det obehag och den smärta som sigmoideoskopi kan orsaka, men att följsamheten för deltagande var låg (11,12). Troligen beror den låga följsamheten på utformningen av informationen samt hur deltagarna blivit inbjudna att delta i programmet. Evidensbaserade kunskaper om vad som påverkar följsamhet saknas idag, dock har man i registerstudier funnit att ensamstående män med låg inkomst har lågt deltagande medan personer i glesbygd med släktingar med kolorektalcancer har högt deltagande (11). Oro och ångest som ett resultat av screeningdeltagande är sparsamt belyst i studier (13) och har tidigare inte undersökts som en avgörande faktor för deltagande i kolorektalcancerscreening program. Det är av stor vikt att befolkningsbaserade screening program monitoreras noggrant för att kunna utvärdera och kvalitetssäkra hela vårdkedjan (14). En viktig faktor som sällan ingår i monitoreringen och utvärderingen, är deltagarens upplevelse. För att undersöka deltagarupplevelse i hälso och sjukvården påvisar flera forskare att flera metoder dvs. olika forskningsansatser bör användas, eftersom man då täcker in ett bredare perspektiv av fenomenet som undersöks (15,16. På basis av att inga generellt accepterade metoder finns idag för att undersöka upplevelse, hur nöjd man är med deltagande i screeningprogram och utfall av screeningproceduren, kommer mixade metoder att användas i föreliggande projekt.

ÄRENDE 118 4 Syfte Primära studiemål 1. Effekt av kolorektalcancerscreening på mortaliteten i kolorektalcancer i en svensk befolkning. 2. Att studera med vilken metod kolorektalcancerscreening skall utföras i Sverige. 3. Påverkan på incidensen av kolorektalcancer av kolorektalcancerscreening. Sekundära studiemål 4. Att studera deltagandefrekvens och vilka faktorer som påverkar denna. 5. Skillnader i mortalitet och incidens mellan de som deltar, kontrollgruppen och de som inbjuds men inte deltar. 6. Hälsoekonomiska effekter av och kostnader för kolorektalcancerscreening. 7. Hur upplevs information, inbjudan och deltagande i F Hb/koloskopiscreening. 8. Vilka kunskaper finns om kolorektalcancer i befolkningen? 9. Kvalitetskontroll och negativa bieffekter av screeningundersökning med koloskopi Interimsanalyser kommer att utföras efter att alla inkluderade har erbjudits undersökning, efter 5 och 10 års medianuppföljningstid. Slutanalys skall ske vid en medianuppföljningstid av 15 år. Inklusion och exklusionskriterier Inklusionskriterier Samtliga personer kommer att vara i 59 62 års ålder och finnas i befolkningsregistret vid inklusion. Exklusionskriterier Personer som är bosatta i Stockholms läns landsting Tidigare eller pågående behandling för kolorektalcancer Screeningmetoder ifobtarm. Vi kommer att använda en metod med hög känslighet vilket innebär att 10 procent kommer att få positivt resultat. De inbjuds sedan till koloskopi. Metoden är välkänd och är testad i mindre serier vid kolorektalcancerscreening (6). Man kan med denna metod välja känslighetsnivå på testet från ca 2 procent testar positivt till ca 10 procent. Man vet dock att nästan alla personer har spår av blod i avföringen, varför känslighetsnivån är ett viktigt val. Vi planerar således en känslighet på ca 8 10 procent. I budgeten anges kostnaden för 2 utskick, ett första året och ett tredje året, och att 10 procent av personerna behöver undersökas med koloskopi år ett och år tre. I tidigare studier (2 5) har FOBT analyser gjorts vartannat år under tio år. Vi kommer att analysera fynden vid de två första utskicken och följa effekten på förekomst av kolorektalcancer i den gruppen årligen. Om den vetenskapliga

ÄRENDE 118 5 kommittén anser att man behöver göra fler omgångar med ifobt undersökningar kommer medel att äskas för detta efter femårsanalysen men det ingår inte i den initiala planen. Koloskopiarm. Undersökningen utförs med eller utan sedering efter förberedelser. Enheterna och undersökaren måste uppfylla vissa krav (appendix 1). Förberedelserna kommer att vara standardiserade, liksom alla procedurer i samband med koloskopin. Kvalitetskontroll är en mycket väsentlig del och finns väl beskriven i European Guidelines. Koloskopiresurserna kommer att belysas speciellt eftersom nuvarande kapacitet på cirka 95 000 undersökningar per år i Sverige inte är tillräcklig vid ett framtida införande av kolorektalcancerscreening. Som en del i arbetet kring denna studie skall vi undersöka möjligheten att öka antalet koloskopier som utförs av sköterskor, genom att öka utbildning via befintliga specialistsjuksköterskeutbildningar. En rimlig uppskattning är att en sköterska kan göra cirka 35 koloskopier per vecka vilket med 40 arbetsveckor innebär ca 1200 undersökningar per år. Utbildningsfrågan måste dock utredas. Kostnaderna för koloskopi genomförd av läkare framgår av budgetbilaga. Statistik och powerberäkning Individerna kommer att randomiseras till en av tre armar. A. ifobt B. Koloskopi C. Kontroll Mortaliteten för kolorektalcancer kommer att vara den variabel som används för powerberäkning. Personer som inkluderas via befolkningsregistret kommer att utgöra basen för analysen intention to screen. Uppföljningstiden skall vara 15 år. Baserat på tidigare studier beräknar vi att mortalitetsreduktionen kommer att vara 50 procent för de personer som genomgår koloskopi och 30 procent för de som deltar i ifobtarmen. Vi räknar med en deltagandefrekvens på cirka 50 60 procent i de båda interventionsarmarna, och att det förekommer en negligerbar kontamination, dvs att inte en betydande del av befolkningen undersöks för koloncancer utanför studien. Den kumulativa mortaliteten i kolorektalcancer är cirka 1 procent efter 15 år i kontrollgruppen om vi vill uppnå en power på 80 procent och en signifikansnivå på 5 procent för storleksberäkning av antalet deltagare. Vi kommer dock att ha en trearmad studie varför vi istället bör använda en 2.5 procentig signifikansnivå enligt Bonferronimetoden. Vi kommer då att behöva randomisera 20 100 personer till arm A, 60 186 till arm B och 120 372 till arm C. (Appendix 2). Vi räknar med att 50 procent deltar i koloskopiarmen och cirka 50 60 procent i ifobt armen. 10 procent av dessa kommer att ha positivt provresultat och erbjudas koloskopi som vi beräknar att 80 90 kommer att genomgå. Totalt kommer det således att utföras ca 10 000 koloskopier i arm A och ca 4000 koloskopier i arm B varje år som arm B testas med ifobt. För arm A innebär det 13.5 koloskopier per 10 000 innevånare och för arm B innebär det 5.4 koloskopier per 10 000 innevånare och utskick. Specifikation per län finns i budget. Deltagarna kommer att följas upp för att kunna beräkna de primära målen ( incidens och mortalitet) till studiedeltagarna avlider eller till 15 år efter studiestart. Alla deltagare

ÄRENDE 118 6 kommer att följas upp till via nationella register (cancerregistret och dödsorsaksregistret samt befolkningsregistret). På detta sätt får vi en mycket hög effektivitet i uppföljningen. Inbjudningsprocedur Samtliga personer kommer att randomiseras via populationsregistret och fördelningen kommer att vara 1:3:6. (koloskopi, ifobt, kontroll) Information om studien kommer att ges via annonser i dagspressen. Se flödesschema i appendix 3. Personer som randomiseras till koloskopi och ifobt kommer att få ett invitationsbrev och patientinformation. Deltagare i kontrollgruppen kommer inte att informeras om studien annat än i annonser i dagspressen. Alla undersökningar är kostnadsfria för patienten. Personer som skall delta i ifobt armen kommer att få patientinformation tillsammans med testmaterialet. Då personen skickat in resultatet kommer hon/han att få svar med antingen negativt svar (dvs. inget blod i avföringen)per brev eller svar att hon/han skall undersökas med koloskopi. Det positiva svaret (dvs. blod har påvisats i avföringen) ges via telefon. Informationen om den uppföljande koloskopin kommer i övrigt att vara identisk med den som går till personer som direktundersöks med koloskopi. Personer som inbjuds till koloskopi kommer att få patientinformation om studien och kallas därefter via den koloskopienhet, som skall genomföra undersökningen. Kallelsen sker dels med brev sex veckor innan undersökningen och via ett uppföljande telefonsamtal. Noggranna instruktioner om tarmrengöring skickas från koloskopienheten, inklusive recept på tarmrengöringsmedel, som är kostnadsfritt. Alla personer som inte hörsammat kallelsen får ett påminnelsebrev efter två månader. Kvalitetsparametrar Alla utskick kommer att ske av en central enhet enligt standard formulär. ifobttestning kommer att ske centralt på samma laboratorium oavsett vilket landsting studiepersonen bor i. Koloskopi kommer att utföras på närmaste enhet i förhållande till studiedeltagarens bostadsort. Enheten kommer att kvalitetskontrolleras såväl med avseende på laboratoriefunktioner och undersökarens skicklighet (se appendix 1). Samtliga resultat från koloskopier kommer att matas in i ett centralt datasystem som är kopplat till INCA. Speciellt kommer bieffekter av koloskopiundersökningen att studeras via register och direkt uppföljning med avseende på blödning och perforationer(17). Patologi. Via den s.k. KVAST gruppen i Svensk patologisk förening kommer alla polyper och maligna förändringar bedömas enligt ett detaljerat protokoll (18).

ÄRENDE 118 7 Hälsoekonomi Uppläggning av en vetenskaplig utvärdering av kostnadseffektivitet Utförs i samarbete med Professor Per Carlsson, Linköpings Universitet En hälsoekonomisk utvärdering av screening för tarmcancer läggs upp på flera sätt som kompletterar varandra: 1. Modellanalys före det vill säga innan studiedata föreligger genom att ställa samman bästa tillgängliga data från den vetenskapliga litteraturen. Syftet med en sådan analys är dels att skärpa frågeställning och skatta vilka delar i programmet som är mest osäkra men också mest känsliga det vill säga påverkar utfallet mest. I analysen simuleras kostnader och effekter för hypotetiska individer livslångt det vill säga under så lång tid att samtliga individer i en tänkt kohort avlidit. Vanligt utfallsmått är kronor per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår (QALY). 2. Prospektiv analys av enbart studiedata (within trial analysis). Kostnader och effekter (överlevnad och livskvalitet) hämtas från den planerade svenska studien. Kostnader och effekter beräknas för så lång tid som uppföljningsdata finns. Detta resulterar i en partiell analys. 3. Modellanalys efter. Samma metodik som ovan men modellen föds med relevanta data från den svenska studien men kompletteras med data från litteraturen för att göra det möjligt att beräkna kostnader och effekter på lång sikt. Del 1 motiveras av att införande av screening som rutin kommer att diskuteras under de år den prospektiva studien planeras att pågå. Det är rimligt att den diskussionen utgår från en så relevant analys som möjligt baserat på bästa tillgängliga information som finns nu. Ett annat motiv är att det tar lång tid att utveckla en modell, få modellen kritiskt granskad och accepterad. Det är också en stor fördel om den modell som ska ligga till underlag för huvudanalysen (del 3) är validerad när studiedata finns att sätta in i modellen. Den hälsoekonomiska utvärderingen måste göras som en integrerad del. Patientupplevelse Utföres i samarbete med Docent Yvonne Wengström, Karolinska Institutet. För att undersöka hur individer upplever att delta i de olika delarna F Hb och koloskopi vid screening för kolorektalcancer kommer fokusgruppsintervjuer att användas som datainsamlingsmetod. Den valda metoden används för att ta del av gruppens tolkning och förståelse av deltagande i screeningprogrammet. Gruppens interaktion och gruppmedlemmarnas berättelser om sina erfarenheter ger en förståelse och kunskap både enskilt och kollektivt. Vid fokusgruppsintervjuerna kommer en semistrukturerad ansats att användas med en intervjuguide med diskussionsledare samt en observatör. Fokusgruppsintervjuerna kommer att spelas in på audio samt transkriberas ordagrant. Tre fokusgrupper planeras vid varje av de 6 regionala cancercentrumen (RCC) med 7 deltagare i varje grupp. De tre fokusgrupperna i varje region delas in i grupper om personer som deltagit i ifobt och koloskopi. Tre fokusgrupper planeras även som skall inkludera deltagare som tackat nej till deltagande i respektive screeningprogram. Totalt innebär detta att 21 fokusgrupper

ÄRENDE 118 8 kommer att genomföras med 147 deltagare. Utifrån screeningpopulationen kommer ett strategiskt urval att göras för samtliga fokusgrupper för att säkerställa att urvalet omfattar en spridning av screeningmetod, ålder, kön, landsbygd samt storstads perspektiv. Deltagare kommer att inbjudas att vara med i fokusgrupperna via respektive regionalt cancercentrum. Manifest innehållsanalys kommer att användas för att analysera data från fokusgruppsintervjuerna. Analysen genomförs på vanligt sätt i fyra steg: Validering kommer att göras genom att två av forskarna analyserar steg 3 och 4 var för sig och därefter diskuterar subkategorier och kategorier tills konsensus uppnås. Metodvalet för studien i Fas II är en kvantitativ survey med två frågeformulär, dels ett studiespecifikt formulär som baseras på det i USA nationellt använda modulbaserade formuläret Decision Survey. Formuläret har bland annat använts för att undersöka beslutsprocessen för att delta i screening för cancer samt vilken typ av kunskap om cancerindivider som deltar i screening har (Hoffman et al. 2010). För att undersöka hur individer upplever att delta i de olika delarna ifobt och koloskopi vid screening för kolorektalcancer kommer specifika moduler (beslutsprocess samt kunskap om cancer) av Decision Survey att översättas samt resultat från fokusgruppsintervjuerna i Fas I att implementeras och vidareutvecklas till relevanta frågor för att utvärdera deltagande i screeningprogram i det svenska formuläret. För att mäta oro/ångest i samband med deltagande i screening kommer STAI (State Trait Anxiety Inventory) formuläret att användas. STAI mäter dispositionell (trait) och tillfällig (state) ångest. Instrumentet utvecklades av Spielberger et. al 1970 och har sedan dess använts i många studier. I dag är STAI ett etablerat mått för att mäta oro och ångest. Instrumentet består av 20 påståenden som ber respondenterna att beskriva hur de känner vid en viss tidpunkt. Utifrån den nationella screeningpopulationen kommer ett slumpmässigt urval att göras. 319 individer behövs i varje screeninggrupp för att kunna upptäcka en skillnad på 0.43 standardavvikelser i medelvärde med STAI instrumentet som primär endpoint med en power på 0.80 på en a nivå av 0.01 med tvåsidigt test. För att säkerställa bortfall med ca 30 procent så beräknas totalt 1500 individer inkluderas av screeningpopulationen. Inbjudan till deltagande i survey undersökningen kommer att ske via respektive regionalt cancer centrum. Deltagarna identifieras via respektive regionalt cancercentrum och kommer via brev att informeras om syftet med undersökningen och tillfrågas om de vill delta i undersökningen. Frågeformuläret kommer att kunna besvaras via webbenkät eller telefonintervju om så önskas. Sedvanliga statistiska metoder kommer att användas för analys av data. Beskrivande statistik används för att kartlägga deltagarna. Skillnader i oro/ångest, beslutsprocess, kunskap om cancer samt utvecklade moduler kommer att undersökas med signifikansprövning. För varje modul i det utvecklade instrumentet beskrivs medelvärden samt proportioner med 95 procent konfidensintervall. Samband mellan variabler undersöks med korrelationer.

ÄRENDE 118 9 Referenser 1. http://www.socialstyrelsen.se/puplikationer2011/2011 7 6 2. Mandel JS, Bond J, Church TR et al. Reducing mortality from colorectal cancer by screening for faecal occult blood. N Engl J Med 1993; 328:1365 71. 3. Kronborg O, Fenger C, Olsen J et al. Randomised study of screening for colorectal cancer with fecal occult blood test. Lancet 1996; 348:1472 7. 4. Hardcastle JD, Chamberlein JO, Robinson MHE et al. Randomised controlled trial of faecal occult blood screening for colorectal cancer. Lancet 1996; 348:1472 7. 5. E. Lindholm, H Brevinge and E. Haglind Survival benefit in a randomized clinical trial of faecal occult blood screening for colorectal cancer. Europ J Surg 2008;95:129 136. 6. Bretthauer M. Colorectal cancer screening. J Intern. Med. 2011 Aug; 270(2):87 98.doi:10.111/j. 1365 2796.2011.02399.x. Epub 2011 Jun 9. Review. 7. Atkins WS, Edwards R, Kralj Hans I, Wooldrage K, Hart AR, Northover JM, Parkin DM, Wardel J Duffy SW, Cuzick J; UK Sigmoidscopy Trial Investigators.Once only flexible sigmoidoscopy screeening in prevention of colorectal cancer: a multicentre randomized controlled trial. Lancet. 2010 May 8; 375(9726):1624 33. Epub 2010 Apr 27. 8. Segnan N, Amoroli P, Bonelli L, Risio M, Sciallero S, Zappa M, Andreoni B, Arrigoni A,Bisanti L, Casella C, Crosta C, Falcini F, Ferrero F, Giacomin A, Guiliani O, Santarelli A, Visioli CB, Zanetti R, Atkins WS, Senore C; SCORE Working Group.Once only sigmoidoscopy in colorectal cancer screening; follow up findings of the Italian Randomized Controlled Trial SCORE. J Natl Cancer Inst. 2011 Sep 7; 103(17):1310 22. 9. Brouwers MC, De Vito C, Bahirathan L, Carol A, Caroll JC, Cotterchio M, Dobbins M,Lent B, Levitt C, Lewis N, McGregor SE, Paszat L, Rand C, Wathen N. What Implementation Interventions Increase Cancer Screening Rates? A Systematic Review. Implement Sci. 2011 Sep 29, 6(1):111. 10. Tinmouth J, etal. A qualitative evalution of strategies to increase colorectal cancer screening uptake. Can Fam Physician 2011; 57: 7 15. 11. Blom J, Liden A, Jeppsson B, Holmberg L, Påhlman L (2002). Compliance and findings in a Swedish population screened for colorectal cancer with sigmoidoscopy. Eur J Surg Oncol 28(8): 827 31. 12. Blom J, Lidén A, Nilsson J, Påhlman L, Nyrén O, Holmberg L. Colorectal cancer screening with flexible sigmoidoscopy participats experiences and technical feasibility.eur J Surg Oncol. 2004 May, 30(4):362 9. 13. Collins, RE, Lopez, LM, Marteau, TM. Emotional impact of screening: a systematic review and meta analysis. BMC Public Health, 2011, 11:603. 14. Törnberg S, Gustafsson S, Lundström V, Hultcrantz R. Första året med screening för kolorektal cancer i Stockholm. Läkartidningen 2010 26 28, (107) 1709 1711.

ÄRENDE 118 10 15. Foss C, Ellefsen B. The value of combining qualitative and quantitative approaches in nursing research by means of method triangulation. Journal of Advanced Nursing 2002 40 (2), 242 248. 16. Ostlund U, Kidd L, Wengström Y, Rowa Dewar N. Combining qualitative and quantitative research within mixed method research designs: A methodological review. Int. J Nurs Stud.2010 Nov 15 (Epub ahead of print). 17. Segnan N, Patnick J, von Karsa L. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis. International Agency for Research on Cancer, WHO, first edition 2010. 18. Hamilton SR, Aaltonen LA. Pathology and Genetics. Tumours of the Digestive System WHO Classification of tumours, vol. 2. IARC WHO, Classification of tumours, No 2; 20.

ÄRENDE 118 11 Budget tarmcancerscreening (Beräknad i Tkr) Screening 1 år 2 år 3 år 4 15 år screening screening screening Totalt Studiesamordnare/projektledare (100% tjänst) 1,000 1,000 1.000 2,000 Administrativ samordnare (100% tjänst) 600 600 600 1200 Databassamordnare (100% tjänst) 600 600 600 600 Forskningssekreterare (100% tjänst) 600 600 600 600 Monitorering 600 600 600 1200 Biostatistiker (50% tjänst) 300 300 300 600 Totalt personal 3 700 3 700 3 700 6 200 Koloskopi i eget landsting (se sid 12) 33 000 15 000 28 000 ifobt 9 000 8000 Total undersökningar 42 000 15 000 36 000 Utrustning och kontorsmaterial Central databashårdvara (INCA) Totalt 2,000 Mjukvara Finns utvecklad I Stockholm, Oslo Kontorskostnader (telefon, fax etc.) 50 50 50 50 Totalt utrustning och lokal 2 050 50 50 50 Resor och möten Vetenskapliga möten (2 ggr./år) 15 15 15 15 Möten med rådgivande grupp (1 ggr./år) 15 15 15 15 Monitorering 50 50 50 50 Totalt resor och möten 80 80 80 80 Hälsoekonomi Senior forskare 700 840 840 490 Totalt hälsoekonomi 700 840 840 490 Patientupplevelse Post doc 1200 1200 400 400 Resor 25 25 Databearbetning 45 45 Totalt patientupplevelse 1 670 1 670 Totalt 50 200 21 340 19 670 6 820 Totalt hela studien år 1 tom år 15 115 690 Budgeten beräknad på två ifobt undersökningar (Se Screeningmetoder i texten)

ÄRENDE 118 12 Budget Koloskopi Totalt antal koloskopier och total kostnad för koloskopier i studien uppdelat på RCC och landsting. Den årliga kostnaden blir ca 30% av den totala summan. Koloskopikostnad beräknad på 4 500 kronor/undersökning, vilket är ett genomsnitt för landet. Utgiften för denna del av budgeten stannar inom respektive region/landsting eftersom koloskopierna kommer att utföras i respektive landsting. Regionala Cancercentrum Antal Kostnad Norr 2 017 9 076 500 Norrbottens län 572 2 574 000 Västerbottens län 597 2 686 500 Västernorrlands län 558 2 511 000 Jämtlands län 290 1 305 000 Uppsala/Örebro 4 543 20 443 000 Uppsala län 780 3 510 000 Värmlands län 630 2 835 000 Örebro län 648 2 916 000 Västmanlands län 585 2 632 500 Dalarnas län 638 2 871 000 Gävleborgs län 635 2 857 500 Sörmlands län 627 2 821 000 Väst 4 356 19 602 000 Västra Götalands län 3 664 16 488 000 Hallands län 692 3 114 000 Syd/Öst 2 289 10 300 500 Östergötlands län 993 4 468 500 Jönköpings län 779 3 505 500 Kalmar län 517 2 326 500 Syd 3 586 16 137 000 Kronobergs län 351 1 579 500 Blekinge län 351 1 579 500 Skånes län 2 884 12 978 000 Totalt 16 791 75 559 000 I enlighet vad som framgår i budgetbilagan och text i studieplanen är denna budget beräknad på att två omgångar med ifobt utförs. Om den vetenskapliga kommitten anser det behövs fler omgångar behövs totalt ca 2500 koloskopier till à 4500 kr dvs 11 250 tkr ytterligare i kostnad per omgång.

ÄRENDE 118 13 Appendix 1 Kvalitetskrav koloskopiundersökning vid kolorektalcancerscreening i Stockholm. 1. Krav på enheten där undersökningarna utförs. Enhet där fler än 1000 koloskopier utförs per år. Enhet med vilomöjligheter för patienten efter undersökningen. Organisation för hantering av förberedelser (patientinformation för coloskopi, förberedelser, tarmrengöring etc.) för patienten. Lokalen skall vara handikappanpassad. Laboratoriet skall uppfylla krav på hygien, såväl i lokalen som vid rengöring av instrument. (Riktlinjer enligt ESGE, ESGENA och Svensk förening för endoskopipersonal SEP) Instrumenten skall vara yngre än 5 år och vara av god kvalitet och ett välkänt märke. Det skall finnas möjlighet till fotodokumentation. Det skall finnas möjlighet till ytlig sedering. Det skall finnas möjlighet till polypectomi, samt att handha komplikationer som blödningar, inklusive allvarliga komplikationer med allmän påverkan av patienten. På enheten skall finnas sköterska med ansvar för screeningverksamheten, som kan ge upplysningar till personer som deltar i programmet. Enheten skall kunna utföra undersökningen inom två veckor efter att screeningpersonen lämnat F-Hb med positivt svar. Endoskopienheten skall ha en dokumenterad vårdkedja för samarbete med kolorektalkirurgisk enhet och multidisciplinär beslutskonferens som kan ta över ansvaret för personer på vilka man finner förändringar i kolon och som skall opereras. Fynd vid koloskopin skall dokumenteras och registreras i screeningregistret inom 3 dagar efter koloskopin. Patienter med misstänkt malignitet vid skopin skall anmälas till nästkommande konferens. På remiss till patologklinik skall framgå att fyndet är misstänkt malignt, att PAD förväntas skyndsamt, samt till vilket datum patienten är anmäld till konferens. Vid denna skall även patolog närvara.

ÄRENDE 118 14 Operation skall göras inom tre veckor efter koloskopin. 2. Krav på koloskopisten och undersökningen: Koloskopisten skall ha utfört mer än 1000 undersökningar. Koloskopisten skall utföra mer än 150 undersökningar/år samt ha stor erfarenhet av polypektomi, samt handhavande av komplikationer till polypektomi. Koloskopisten skall ha en dokumenterad förmåga att nå caekum i mer än 95% av undersökningarna på patienter utan förträngningar, som omöjliggör passage. Koloskopistens kompetens enligt ovan skall finnas skriftligt intygat av två kollegor med specialistkompetens i Gastroenterologi, alternativt kirurg med kunskap koloskopi. Undersökningen skall omfatta hela colon och det skall finnas bilddokumentation alternativt biopsi från ileum som visar att undersökaren nått caecum. Undersökningstiden från caecum till rectum får ej understiga 10 minuter. Polyper och andra förändringar som tas bort skall fotodokumenteras och förändringar som tas bort skall skickas för histologisk undersökning. Alla polyper som är större än 5 mm skall dokumenteras, exstirperas och skickas för PAD. Rolf Hultcrantz 2011-09-23

ÄRENDE 118 15 Appendix 2 Individuals included the study will be randomized to one of three arms: A. Colonoscopy B. FIT C. Control For each of the two intervention arms (A and B) we estimate an attendance rate of 50% and a negligible contamination rate (set to 0% in the calculations). The primary endpoint is death from colorectal cancer, which will be analyzed in a timeto event setting, with the date of randomization being used as the start of follow up. The follow up will end at death (deaths from other causes than colorectal cancer will be censored in the main analysis), loss to follow up (emigration) or 15 years after randomization, whichever happens first. We propose that the interventions will yield a reduction in CRC mortality of 50% in arm A, and 30% in arm B. With an attendance rate of 50%, this is equivalent to a 25% and 15% reduction, respectively, in an intention to screen analysis. The cumulative CRC mortality in the control group is after 15 years expected to be approximately 1%. Traditionally, a power of 80% and a 5% level of significance (α) is often used in sample size calculations. However, in this case, we propose a study with three arms, where the main analysis will be two comparisons (arm A vs. arm C, and arm B vs. arm C). We therefore adjust the level of significance to 5%/2 = 2.5%, according to the Bonferroni method. We propose a strategy where the ratio of the number of individuals randomized to arm B and arm C, respectively, is 1:2. Following the assumptions of a 1% CRC mortality in the control arm after 15 years, α=2.5%, power=80%, and a 15% efficacy, this will require 60 186 individuals in arm B and 120 372 individuals in arm C. Therefore, if we randomize 60 300 individuals to arm B, and twice that to arm C, we will be able to detect a reduction in CRC mortality of 15% after 15 years. The effect of intervention in arm A is thought to be larger than the effect of intervention in arm B. We therefore propose to randomize a smaller proportion of individuals to arm A (which is also the arm requiring the most resources). If 20 100 (a third of the number of persons in B) individuals are randomized to arm A (i.e. if we randomize in 1:3:6 ratios), we will have >80% power to detect a reduction in CRC mortality of 25% between arm A and arm C (α=2.5%). The proposed strategy is therefore to randomize a total of 201 000 individuals in 1:3:6 ratios to either arm A, B or C. This will yield approximately 20 100 individuals in arm A, 60 300 individuals in arm B, and 120 600 individuals in arm C. The sample size calculations were done in Stata, using the stpower logrank command.

ÄRENDE 118 16 Appendix 3

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen 2012-06-25 9 (19) Dnr CK 2012-0234 119 Årsredovisningar 2011 för stiftelser förvaltade av landstingsstyrelsen Förslag till beslut Landstingsstyrelsen beslutar att fastställa årsredovisningarna för 2011 års verksamhet för de stiftelser som förvaltas av landstingsstyrelsen. Årsredovisningarna överlämnas till stiftelsernas revisor. Ärendet Ekonomiavdelningen har lagt fram förslag till årsredovisningar 2011 avseende stiftelser (donationsfonder) som förvaltas av landstingsstyrelsen. Landstinget har för närvarande 33 sådana stiftelser. Av dessa har 18 stiftelser ett värde som överstiger 10 basbelopp och är därför bokföringsskyldiga. För övriga 15 stiftelser gäller inte bokföringsskyldigheten. Dock ska räkenskaper föras och avslutas med en sammanställning varje år. Landstingsdirektören föreslår landstingsstyrelsen besluta enligt ovanstående förslag. Delges: Finanschefen Ekonomidirektören Exp. 2012- Sign. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

2012-06-08 Dnr CK 2012-0234 Ekonomiavdelningen Lars Åke Olofsson Tfn 018-611 60 84 E-post lars.ake.olofsson@lul.se Landstingsstyrelsen Årsredovisningar 2011 för stiftelser förvaltade av landstingsstyrelsen Förslag till beslut Landstingsstyrelsen beslutar att fastställa årsredovisningarna för 2011 års verksamhet för de stiftelser som förvaltas av landstingsstyrelsen. Årsredovisningarna överlämnas till stiftelsernas revisor. Ärendet Ekonomiavdelningen har lagt fram förslag till årsredovisningar 2011 avseende stiftelser (donationsfonder) som förvaltas av landstingsstyrelsen. Landstinget har för närvarande 33 sådana stiftelser. Av dessa har 18 stiftelser ett värde som överstiger 10 basbelopp och är därför bokföringsskyldiga. För övriga 15 stiftelser gäller inte bokföringsskyldigheten. Dock ska räkenskaper föras och avslutas med en sammanställning varje år. Bilagor Årsredovisningar 2011 för stiftelserna Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.lul.se

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen 2012-06-25 10 (19) Dnr CK 2012-0131 120 Patientrörlighet i EU förslag till ny lag (Ds 2012:6) remissvar till Socialdepartementet Förslag till beslut Landstingsstyrelsen beslutar att avge följande remissvar till Socialdepartementet: Bilaga 120 Ärendet Socialdepartementet har begärt om Landstinget i Uppsala läns och Akademiska sjukhusets synpunkter på remissen Patientrörlighet i EU förslag till ny lag (Ds 2012:6). Landstinget vill särskilt framhålla vikten av att anpassa svensk lagstiftning till EU:s direktiv om patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård så att det blir en ökad tydlighet vad som gäller vid vård i andra EES-länder. Den svenska lagstiftningen måste överensstämma med vad som föreskrivs i direktivet, bl.a. för att underlätta för patienter i berörda länder att vid behov söka vård utomlands. Landstinget instämmer i syftet med förslaget och välkomnar en kodifiering av den fria rörligheten inom hälso- och sjukvårdsområdet. Landstingsdirektören föreslår landstingsstyrelsen besluta enligt ovanstående förslag. Delges: Socialdepartementet Exp. 2012- Sign. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

2012-06-25 Dnr CK 2012-0093 Ledningskontoret Hälso- och sjukvårdsavdelningen Niklas Rommel Tfn 018-611 61 30 E-post niklas.rommel@lul.se Socialdepartementet 103 33 Stockholm Remissvar angående Patientrörlighet i EU - förslag till ny lag (Ds 2012:6) Landstinget i Uppsala län och Akademiska sjukhuset har fått tillfälle att lämna yttrande över departementspromemorian (Ds 2012:6) med förslag till en ny lag för tillämpningen av patientrörlighetsdirektivet. Nedan redovisas landstingets och Akademiska sjukhusets gemensamma yttrande. Lagförslaget utgår från ett delat ansvar. Kostnaden för akut och planerad gränsöverskridande vård flyttas över från staten till landstingen. Försäkringskassan svarar för beslut och utbetalningar, efter att först ha samrått med patientens hemlandsting. Patienten förskotterar själv kostnaden och ersätts i efterhand. En kontrollstation inrättas under tre år efter att reformen trätt i kraft för att följa utvecklingen av landstingens kostnader. Patientens förutsättningar för att få vård ändras bara delvis. Liksom idag kan vård hos en utländsk privat vårdgivare utanför det nationella systemet ersättas. Landstingets synpunkter Ansvar för beslut och finansiering Landstinget vill särskilt framhålla vikten av att anpassa svensk lagstiftning till EU:s direktiv om patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård så att det blir en ökad tydlighet vad som gäller vid vård i andra EES-länder. Den svenska lagstiftningen måste överensstämma med vad som föreskrivs i direktivet, bl.a. för att underlätta för patienter i berörda länder att vid behov söka vård utomlands. Landstinget instämmer i syftet med förslaget och välkomnar en kodifiering av den fria rörligheten inom hälsooch sjukvårdsområdet. Landstinget instämmer dock inte med departementets förslag om hur ansvaret för beslut, betalning och finansiering av EES-vård ska organiseras i Sverige. Landstinget anser att principen om att den som beslutar också ska betala även ska gälla fortsättningsvis. Det innebär att om kostnadsansvaret överförs till landstingen så ska även beslutanderätten föras över. Landstinget delar departementets bedömning att nuvarande administration av ersättning för utlandsvård fungerar väl och bör kvarstanna inom försäkringskassan, i alla fall in- Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.lul.se

2 (5) ledningsvis. På sikt bör det vara möjligt för landstingen att bygga upp egen administration för en ökad utlandsvård. Landstinget tillstyrker förslaget att en kontollstation inrättas inom tre år efter ikraftträdandet. Då bör en bedömning göras av hur kostnaderna har utvecklats för respektive landsting, men kontrollstationen bör även användas för att bedöma om landstingen ska ta över beslutsfunktionen från försäkringskassan, liksom andra frågor som gäller patientsäkerhet och kvalitet i den gränsöverskridande hälso- och sjukvården. Enligt förslaget kommer landstingen att bli betalningsskyldiga för sina länsbors vård i andra EES-länder. Om förslaget genomförs måste formerna för samrådet mellan försäkringskassa och landsting i bedömningar och beslut preciseras ytterligare i den kommande propositionen. Det är enligt vår mening viktigt att landstingen tillförsäkras ett reellt inflytande i beslutsprocessen för att ge den föreslagna ansvarsfördelningen legitimitet. I detta sammanhang måste också framhållas att även samrådet mellan landsting och försäkringskassa i medicinska bedömningar och prisunderlag för ersättning kommer att innebära krav på organisatoriska förberedelser inom landstingen. Det måste också förtydligas att försäkringskassan ska inhämta yttrande från hemlandstinget i ärenden som rör planerad vård enligt förordning 883/2004. Villkor för vård måste förtydligas De föreslagna kriterierna för vård med stöd av lagen måste förtydligas, eftersom de enligt vår mening är alltför oklara och därmed kan lämna öppet för skilda tolkningar. Det uppges bl.a. att det faktum att hemlandstinget valt att inte erbjuda en viss behandling i sitt vårdutbud ändå kan innebära att ersättning för vård i annat land kan ges, om behandlingen tillhandahålls i något av de andra landstingen. Vidare ska den behandlingsmetod som använts vara sedvanlig utifrån ett internationellt perspektiv. Som lagförslaget har utformats riskerar det att äventyra landstingens möjligheter till kostnadskontroll och vårdprioriteringar. Patientrörlighetsdirektivet medger förekomsten av regionala skillnader inom medlemsländerna. Mot bakgrund av denna möjlighet föreslår därför landstinget att lagförslagets 5 rätt till ersättning punkt 2 och 3 (vad avser behandlingsmetod) utgår och omformuleras till att ersättning ska ges för vårdkostnad som motsvarar det vårdutbud som erbjuds i patientens hemlandsting inklusive åtagandet för region- och rikssjukvård. Härigenom kan viktiga aspekter som gemensamma medicinska indikationer, vårdriktlinjer, patientsäkerhetskrav, evidensbaserade ställningstaganden och vårdprioriteringar tillgodoses, så att en rättvis vård kan ges till alla länsinvånare. För länsinvånaren innebär detta i så fall att valfriheten utökas till att omfatta även vård i annat EES-land, men enligt hemlandstingets vårdkriterier. Enligt lagförslaget ska den behandlingsmetod som använts vara i enlighet med internationell medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet. Denna regel lämnar utrymme för betydande godtycke, eftersom det internationella perspektivet ofta är otydligt. Det gäller särskilt när regelverket ska appliceras i en så stor krets av länder med skiftande sjukvårdskultur och sjukvårdssystem som EES utgör. Patienters önskemål om vård utanför

3 (5) landet handlar inte så sällan om kontroversiella metoder, med mer eller mindre väl förankrat vetenskapligt underlag. Förslaget är inte kostnadsneutralt Som ovan framförts tillstyrker landstinget en kontrollstation inom tre år för att följa kostnadsutvecklingen. Det är angeläget att landstingsvärlden får full kompensation för de kostnader som följer av åtagandet för den gränsöverskridande vården. För att kontrollstationen ska bli meningsfull krävs en klarläggande och preciserad kostnadsberäkning av vad landstingen ska finansiera. Det krävs en klar och entydig propositionstext om kostnadsåtagandet och den personkrets som omfattas. Departementspromemorian har dock förbisett att lagförslaget medför att nya kostnader tillkommer, eftersom även receptläkemedel förskrivna i ett annat EES-land kommer att ersättas, vilket det inte gör idag enligt EUF-fördraget. Naturligtvis måste den ekonomiska kompensationen ta höjd för denna förändring. Patientrörlighetsdirektivets fokus ligger i första hand på möjligheten att fritt söka vård och inte på de ökade medicinska risker som kan bli följden av en ökad utlandsvård. I samband med kontrollstationens överläggningar måste frågor som rör patientsäkerhet, vårdkvalitet och smittskydd samt förekomst av eventuell ökad antibiotikaresistens, vårdrelaterade infektioner och vårdskador följas noga. Förhandstillstånd i vissa fall Patientrörlighetsdirektivet medger att förhandstillstånd får införas för högt specialiserad vård. Departementspromemorian föreslår inget sådant krav. Mot bakgrund av den möjlighet till planering detta kan ge föreslår landstinget att förhandstillstånd görs obligatoriskt i enlighet med vad patientrörlighetsdirektivet medger. Direktbetalning borde utredas Förslaget utgår från att patienten själv lägger ut kostnaden och sedan ersätts i efterhand. Landstinget vill påpeka att detta kommer att medföra att vård inte kan tillhandahållas på lika villkor, eftersom förskottsbetalning fordrar egna resurser från patienten. Patientrörlighetsdirektivet tillåter faktureringsrutin mellan vårdlandet och patientens hemland. Departementet har bedömt att förutsättningar för närvarande saknas för att införa direktbetalning, eftersom det kräver anpassning och samverkan mellan medlemsstaterna. Landstinget anser att förutsättningarna för att införa en faktureringsrutin måste utredas närmare i syfte att införa en sådan rutin, särskilt mot bakgrund av att direktbetalning idag tillämpas för vård enligt förordning 883/2004. Om direktbetalning vore möjlig skulle ersättning till patienten i efterhand bara bli aktuell i de fall den utländska vårdgivaren inte accepterar fakturering via förmedlingsorganet.

4 (5) Tandvård måste förtydligas Lagförslaget om vilken tandvård som ska ersättas måste specificeras ytterligare. Om tanken är att all tandvård avses måste detta framgå. Här måste förtydligas vad som ska gälla för barn- och ungdomstandvård samt den barnpeng som landstinget betalar till den tandläkare barnet är listad hos. Vidare måste hanteringen av landstingets tandvårdsstöd (till särskilda patientgrupper och som led i sjukdomsbehandling) med förhandsbedömningar klarläggas. Ersättningens storlek Försäkringskassans ersättning till patienten ska följa kostnadsnivån i hemlandstinget, enligt prislistorna för utomlänsvård. Landstinget vill påpeka att det krävs förtydligande i regelverket hur denna beräkning ska göras eftersom det oftast finns specifika prislistor fastställda för respektive sjukhus inom ett landsting. Samordning med högkostnadsskydden Ersättningen till patienten ska samordnas med patientens högkostnadsskydd för besök respektive receptläkemedel. Vi kan förutse logistiska svårigheter och föreslår därför att rutinerna för detta förtydligas. En närliggande fråga är att landstingets förmånskostnad för läkemedel i gränsöverskridande vård måste registreras, så att den kommer att ligga till grund för landstingets ersättning för öppenvårdsläkemedel. Saklig information till patienten Det är viktigt att svenskar som vill söka utlandsvård ges en korrekt information i förväg om förutsättningarna. Patienten måste (liksom idag enligt EUF-fördraget) förskottera kostnaden. Till skillnad mot idag kommer ersättningen inte att ges fullt ut, utan till högst i nivå med hemlandstingets prislista för vårdåtgärden. Sådan vård som patienten söker på eget initiativ medför inte rätt till sjukreseersättning eller sjuktransport över landsgränser. Den svenska patientskadeförsäkringen gäller inte heller för denna vård. Det måste klargöras om läkemedelsförsäkringen ska gälla om en svensk patient tar ut ett receptförskrivet läkemedel i ett annat EES-land. Patientjournal Även patienter som tar emot vård i ett annat EES-land har rätt att få tillgång till sin svenska patientjournal. EU-projektet epsos syftar till att tillgängliggöra och översätta såväl e-recept som nationella patientöversikter vid gränsöverskridande vård. Enligt de regler som gäller i Sverige får elektroniska uppgifter i sammanhållen journalföring göras tillgängliga för andra vårdgivare, såvida patienten inte aktivt motsätter sig detta. Dessutom krävs att patienten ger sitt samtycke vid direktåtkomst och endast i samband med individuell vård och behandling. Det innebär att ansvaret för att informera och få ett informerat samtycke vid direktåtkomst till en svensk patientjournal i samband med EU-vård vilar på den utländske vårdgivaren som ansluts till epsos. Andra länder har valt en annan lösning som innebär att det aktiva samtycket inhämtats från patienten, innan journalen finns tillgänglig i den nationella patientöversikten. En svensk statlig utredning ser över vilka hinder som finns för informationsöverföring, men just denna fråga har inte uppmärksammats. Landstinget

5 (5) föreslår att förutsättningarna för informationsdelning i nationella patientöversikter vid gränsöverskridande vård blir belysta och klarlagda i de kommande förarbetena. När Sverige ger vård till andra medborgare Förslaget utgår ifrån att svenska landsting får ta emot ett ökat inflöde av EES-patienter och därmed får ökade intäkter. När ett landsting tar emot patienter från andra medlemsstater kan antingen vård ges enligt reglerna i patientrörlighetsdirektivet, enligt förordning 883/2004 eller utan stöd av något av dessa regelverk. För vård enligt direktivet och förordningen ska prislistorna för utomlänsvård följas, men för vård som ges på affärsmässig grund gäller reglerna i lagen (2009:47) om vissa kommunala befogenheter. Prisnivåerna kan därför skilja sig åt mellan vård enligt EES och vård på affärsmässig grund. Patienter som söker vård enligt direktivet har i bästa fall inhämtat information från det svenska sjukhuset i förväg och kan ha ett frivilligt förhandsbesked med sig. Men det finns inga krav på att en patient som söker vård enligt direktivet också kan intyga detta (för vård enligt 883/2004 krävs EU-kort eller intyg). I praktiken kan det därför uppstå oklara situationer. Det måste därför i förarbetena göras helt klart hur landstingen ska tillämpa regler och prissättning i dessa vårdsituationer. Mot bakgrund av vad departementet kommer fram till, måste det också i informationen till utländska patienter om svensk sjukvård tydligt kommuniceras vilka vårdkostnader som gäller. Behovet av sjukvårdsförsäkring Vi önskar också uppmärksamma departementet på angelägenheten i att den svenska nationella kontaktpunkten (Socialstyrelsen) inom ramen för samarbetet inom EU kunde verka för att medlemsstaterna sjukvårdsförsäkrar och förser alla sina medborgare som önskar utnyttja den fria rörligheten med det europeiska sjukförsäkringskortet, så att de som vistas här tillfälligt kan få subventionerad vård ifall vårdbehov uppstår. Idag söker många oförsäkrade från andra medlemsstater akutvård i Sverige. Ersättningen till landstingen uteblir dock oftast. Den som tillfälligt vistas här för arbete under kortare tid än ett år och har ett arbetsgivarintyg, har rätt till vårdförmåner, men att sådan registrering sker är långt ifrån fallet för många. För Landstinget i Uppsala län Erik Weiman Landstingsstyrelsens ordförande Kerstin Westholm Landstingsdirektör

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen 2012-06-25 11 (19) Dnr CK 2012-0212 121 Genomförande av ändringsdirektiv 2011/62/EU Förhindrande av förfalskade läkemedel i den lagliga försörjningskedjan (Ds 2012:16) remissvar till Socialdepartementet Förslag till beslut Landstingsstyrelsen beslutar att avge följande remissvar till Socialdepartementet: Bilaga 121 Ärendet Socialdepartementet har begärt om Landstinget i Uppsala läns synpunkter på remissen Genomförande av ändringsdirektiv 2011/62/EU (Ds 2012:16). Landstinget i Uppsala län har inga invändningar mot utredningens förslag, utan anser att det är mycket positivt att en reglering sker för att förhindra att förfalskade läkemedel kommer in i den lagliga försörjningskedjan. Landstingsdirektören föreslår landstingsstyrelsen besluta enligt ovanstående förslag. Delges: Socialdepartementet Exp. 2012- Sign. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

2012-06-05 Dnr CK2012-0212 Ledningskontoret Läkemedelsenheten Agneta Eklund Tfn 018-611 61 78 E-post agneta.eklund@lul.se Socialdepartementet 103 33 STOCKHOLM Remissvar angående Genomförande av ändringsdirektiv 2011/62/EU angående förhindrande av förfalskade läkemedel i den lagliga försörjningskedjan Sammanfattande överväganden Landstinget i Uppsala län har inga invändningar mot utredningens förslag. Det är mycket positivt att en reglering sker för att förhindra att förfalskade läkemedel kommer in i den lagliga försörjningskedjan. Landstinget anser att det är positivt att följande punkter berörs i promemorian: att själva begreppet förfalskade läkemedel inklusive aktiv substans och hjälpmedel får en definition att det tidigare oreglerade området förmedling av läkemedel föreslås omfattas av reglering att krav på säkerhetsdetaljer införs så att man kan kontrollera läkemedelsförpackningars äkthet att ytterligare krav ställs på substanser som tillverkas i tredje land dvs. utanför EU-området att allmänheten får lättare att identifiera tillförlitliga webbplatser som lagligt bedriver distansförsäljning genom att en igenkännbar logotyp införs Konsekvenser för landstinget Förslaget får konsekvenser för Läkemedelsverket. I den mån landstinget berörs kan det möjligen gälla om läkemedelspriserna ökar på grund av att Läkemedelsverket måste utöka sin personal och att detta bekostas av läkemedelsföretagen. Detta är dock mycket osäkert. Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.lul.se

2 (2) För Landstinget i Uppsala län Erik Weiman Landstingsstyrelsens ordförande Kerstin Westholm Landstingsdirektör

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen 2012-06-25 12 (19) Dnr CK 2011-0375 122 Övertagande av UL:s ägande i AB Transitio Förslag till beslut Landstingsstyrelsen beslutar att enligt gällande delegationsordning (1.1 Avtalstecknande) ge landstingsstyrelsens ordförande i uppdrag att teckna erforderliga avtal med hänvisning till ägarförändringarna inom AB Transitio i enlighet med landstingsfullmäktiges beslut 2011-11-21 22, 97. Detta förutsatt att inga nya ändringar tillkommit utöver vad som är känt dagen för landstingsstyrelsens beslut. Landstingsstyrelsen beslutar att anmäla ärendet till landstingsfullmäktige för kännedom. Ärendet Landstingsfullmäktige har i beslut 2011-11-21 22, 97, gett landstingsstyrelsen i uppdrag att tillse att erforderliga handlingar formaliseras i enlighet med beslutet. Från och med mitten av juni månad beräknas flera av dessa handlingar inkomma till landstinget för signering. Dessvärre har förutskickats att AB Transitio emotser svar med påtecknade handlingar innan mitten av augusti månad, inklusive behörighetshandlingar. Då det uppdaterade underlaget ännu inte nått landstinget måste landstingsstyrelsens synpunkter inhämtas till undvikande av brådskandedelegation. Det ankommer normalt på landstingsstyrelsens ordförande att signera å landstingsstyrelsens vägnar i förening med landstingsdirektören enligt gällande delegationsordning (1.1 Avtalstecknande), vilket bedöms lämpligt även i detta fall. Landstingsdirektören föreslår landstingsstyrelsen besluta enligt ovanstående förslag. Delges: Chefsjuristen Ekonomidirektören Trafikdirektören Landstingsfullmäktige Kollektivtrafiknämnden Exp. 2012- Sign. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

2012-06-04 Dnr CK2011-0375 Ledningskontoret Administrativa avdelningen Jens Larsson Tfn 018-611 61 01 E-post jens.larsson@lul.se Landstingsstyrelsen Övertagande av UL:s ägande i AB Transitio Förslag till beslut Landstingsstyrelsen föreslås besluta att enligt gällande delegationsordning (1.1 Avtalstecknande) ge landstingsstyrelsens ordförande i uppdrag att teckna erforderliga avtal med hänvisning till ägarförändringarna inom AB Transitio i enlighet med landstingsfullmäktiges beslut 2011-11-21 22, 97. Detta förutsatt att inga nya ändringar tillkommit utöver vad som är känt dagen för landstingsstyrelsens beslut. Ärendet Landstingsfullmäktige har i beslut 2011-11-21 22, 97, gett landstingsstyrelsen i uppdrag att tillse att erforderliga handlingar formaliseras i enlighet med beslutet. Från och med mitten av juni månad beräknas flera av dessa handlingar inkomma till landstinget för signering. Dessvärre har förutskickats att AB Transitio emotser svar med påtecknade handlingar innan mitten av augusti månad, inklusive behörighetshandlingar. Då det uppdaterade underlaget ännu inte nått landstinget måste landstingsstyrelsens synpunkter inhämtas (till undvikande av brådskandedelegation). De enda justeringar som skett i underlaget sedan fullmäktigebeslutet sägs vara redaktionella, jämte tillägg för utseendet av lekmannarevisorer i bolaget (vilket var en önskad förändring). Det ankommer normalt på landstingsstyrelsens ordförande att signera å landstingsstyrelsens vägnar i förening med landstingsdirektören enligt gällande delegationsordning (1.1 Avtalstecknande). Det bedöms lämpligt även i detta fall. Landstingsstyrelsen föreslås hantera situationen i enlighet med förslag till beslut. Bilaga Landstingsfullmäktiges beslut 2011-11-21 22, 97 Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.lul.se

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen 2012-06-25 13 (19) Dnr CK 2012-0169 123 Översiktsplan för Heby kommun samrådsyttrande Förslag till beslut Landstingsstyrelsen beslutar att avge följande samrådsyttrande till Heby kommun: Bilaga 123 Ärendet Landstinget i Uppsala län har för yttrande tagit emot en samrådshandling från Heby kommun med förslag till ny översikts- och kommunplan. Heby kommun har i den nya översiktsplanen valt att integrera kommunens vision och strategiska inriktning för viktiga utvecklingsområden och markanvändning och kallar den utvidgade översiktsplanen för kommunplan. Heby kommun är en landsbygdskommun med en negativ befolkningsutveckling som man är angelägen att vända genom att ta tillvara sina egna kvaliteter och på sikt öka serviceutbud och arbetstillfällen genom att bl.a. satsa på attraktiva och trygga boendemiljöer, hög livskvalitet och bra kommunikationer. Kollektivtrafiknämnden har vid sitt sammanträde den 14 juni 2012 lämnat ett förslag till samrådsyttrande till landstingsstyrelsen. Landstingsdirektören föreslår landstingsstyrelsen besluta enligt ovanstående förslag. Delges: Heby kommun Fastighetsdirektören Kollektivtrafiknämnden Exp. 2012- Sign. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

2012-05-28 Dnr CK 2012-0169 Ledningskontoret Robert Sundström Tfn 018-611 10 12 E-post Robert.sundstrom@lul.se Heby kommun Kommunstyrelsen 744 88 HEBY Samråd om förslag till ny översiktsplan för Heby kommun Landstinget i Uppsala län har för yttrande tagit emot en samrådshandling från Heby kommun med förslag till ny översikts- och kommunplan. Heby kommun har i den nya översiktsplanen valt att integrera kommunens vision och strategiska inriktning för viktiga utvecklingsområden och markanvändning och kallar den utvidgade översiktsplanen för kommunplan. Kommunplanen består av två delar: Del 1 - beskriver kommunens vision för framtiden och viktiga mål och inriktningar Del 2 - översiktsplanen beskriver strategier och riktlinjer för markanvändning. Heby kommun är en landsbygdskommun med en negativ befolkningsutveckling som man är angelägen att vända genom att ta tillvara sina egna kvaliteter och på sikt öka serviceutbud och arbetstillfällen genom att bl.a. satsa på attraktiva och trygga boendemiljöer, hög livskvalitet och bra kommunikationer. Heby kommun har en flerkärnig struktur med flera jämnstora tätorter, och saknar en given huvudort. I planen bedöms tre olika utvecklingsalternativ: 1. Kommunstrukturen med ett nordligt (Östervåla) och sydligt (Heby) centrum stärks. 2. Hebys roll som tätort förstärks. 3. Kommunens flerkärniga struktur med Heby, Morgongåva, Vittinge, Tärnsjö, Harbo och Östervåla stärks och kompletterar varandra. Kommunen förordar alternativ 1 då befolkningsfördelningen över kommunen och geografiska förutsättningar ger en naturlig delning i en nordlig och en sydlig kommundel. Landstinget förordar generellt att bebyggelseutveckling sker i anslutning till befintliga kollektivtrafikstråk och att landsbygdsutveckling sker i områden med bra länkar till överordnad infrastruktur som vägar och järnväg. Genomgående finns i översiktsplanen ett kollektivtrafikperspektiv och de olika kommundelarnas och orternas möjligheter till och behov av kollektiva förbindelser belyses på ett rationellt sätt. Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.lul.se

2 (2) Det är angeläget att hålla plan- och markberedskap i orter som är strategiskt viktiga att utveckla, särskilt orterna längs Dalabanan. Eventuella nya stationsuppehåll kräver en uttalad ambition och inriktning från kommunen vad gäller bebyggelsens utveckling och koncentration. Med en regelbunden pendeltågstrafik längs Dalabanan höjs i planförslaget frågan om ett nytt resecentrum vid Heby station för att bättre knyta ihop buss och tåg i ett system. Landstinget anser att detta är en betydelsefull fråga som behöver utredas under den närmaste tiden. Kommunens förordade förslag med en utveckling av ett nordligt och ett sydligt kommuncentrum, bedöms vara en balanserad avvägning för att kunna lokalisera och tillhandahålla service åt kommuninvånarna Mot bakgrund av de nya möjligheter som kommer med pendeltågstrafik på Dalabanan och för att förstärka möjligheterna till att på lång sikt också upprätthålla och utveckla en sådan trafik, vill landstinget ändå framhålla den alternativa strategiska inriktningen att stärka Heby tätorts roll som centralort i kommunen. Akademiska sjukhuset och ambulanssjukvården har sedan ett par år en ambulansstation i Huddunge. Valet av Huddunge togs i syfte att nå acceptabla insatstider till det flertal av orter som finns i Heby kommun. Ambulanssjukvården har framfört önskemål om att vägen mellan Östervåla och Heby bör förbättras på vissa sträckor. För Landstinget i Uppsala län Erik Weiman Landstingsstyrelsens ordförande Kerstin Westholm Landstingsdirektör

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen 2012-06-25 14 (19) Dnr CK 2012-0233 124 Förändring av premie för frisktandvård Förslag till beslut Landstingsstyrelsen föreslår landstingsfullmäktige besluta att folktandvården höjer sin premie för frisktandvård med sammanlagt 7,8 procent för åren 2012-2014 med början 2012-09-19. Ärendet Premierna för frisktandvården har legat stilla under den närmaste treårsperioden då nivåerna följer avtalstidens längd, som är tre år. Inför förnyelse av avtalen har folktandvården genomfört en översyn av priserna och resultatet visar att endast personalkostnaderna har ökat med 9 procent under de senaste tre åren. Resultatmässigt visar frisktandvården nära ett nollresultat för 2011. Med ökade kostnader under 2012 och 2013 kommer frisktandvården visa ett underskott om priserna inte justeras upp. Höjningarna som föreslås innebär både höjningar och sänkningar i prislistan beroende på premiegrupp (se tabell nedan). Premiegrupp: Nu gällande pris/år Föreslaget nytt pris/år Föreslaget nytt pris/mån Prisförändring (kr/mån) 1 780 840 70 +5 2 960 1 020 85 +5 3 1 200 1 320 110 +15 4 1 560 1 740 145 +15 5 2 040 2 220 185 +15 6 2 700 2 880 240 +15 7 3 780 3 960 330 +15 8 4 860 5 040 420 +15 9 6 900 6 780 565-10 10 8 820 8 700 725-10 Landstingsdirektören föreslår landstingsstyrelsen föreslå landstingsfullmäktige besluta enligt ovanstående förslag. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen 2012-06-25 15 (19) Delges: Landstingsfullmäktige Chefen för folktandvården Ekonomidirektören Exp. 2012- Sign. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

2012-06-05 Dnr CK 2012-0233 Ledningskontoret Ekonomiavdelningen Gustaf af Ugglas Tfn 018-611 61 26 E-post gustaf.af.ugglas@lul.se Landstingsstyrelsen Förändring av premie för frisktandvård Förslag till beslut Landstingsstyrelsen föreslår landstingsfullmäktige besluta att folktandvården höjer sin premie för frisktandvård med sammanlagt 7,8 procent för åren 2012-2014 med början 2012-09-19. Ärende Premierna för frisktandvården har legat stilla under den närmaste treårsperioden då nivåerna följer avtalstidens längd, som är tre år. Inför förnyelse av avtalen har folktandvården genomfört en översyn av priserna och resultatet visar att endast personalkostnaderna har ökat med 9 procent under de senaste tre åren. Resultatmässigt visar frisktandvården nära ett nollresultat för 2011. Med ökade kostnader under 2012 och 2013 kommer frisktandvården visa ett underskott om priserna inte justeras upp. Mot bakgrund av ovanstående föreslås folktandvården höja premierna för frisktandvård. Höjningarna som föreslås innebär både höjningar och sänkningar i prislistan beroende på premiegrupp (se tabell nedan). Premiegrupp Nu gällande pris/år Föreslaget nytt pris/år Föreslaget nytt pris/mån Prisförändring (kr/mån) 1 780 840 70 +5 2 960 1 020 85 +5 3 1 200 1 320 110 +15 4 1 560 1 740 145 +15 5 2 040 2 220 185 +15 6 2 700 2 880 240 +15 7 3 780 3 960 330 +15 8 4 860 5 040 420 +15 9 6 900 6 780 565-10 10 8 820 8 700 725-10 Landstingets kansli Slottsgränd 2A Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 pg 72173-8 bg 230-0168 org nr 232100-0024 www.lul.se

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen 2012-06-25 16 (19) Dnr CK 2011-0427 125 Samordnat högkostnadsskydd Förslag till beslut Landstingsstyrelsen beslutar att godkänna avrapporteringen av arbetet med det samordnade högkostnadsskyddet och förlänga tiden för införande av samordnat högkostnadsskydd till januari 2013. Ärendet Landstingstyrelsen beslutade 2011-10-31 att målet för införandet av det samordnade högkostnadskortet för öppenvårdsbesök, hjälpmedel och sjukresor skulle vara halvårsskiftet 2012. Införandet kommer dock att försenas på grund av att den tekniska lösningen förändrats över tid och blivit klar så sent i processen. Testkörning beräknas till tidig höst och breddinförande till januari 2013. Landstingsdirektören föreslår landstingsstyrelsen besluta enligt ovanstående förslag. Delges: Ekonomidirektören Exp. 2012- Sign. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

2012-06-13 Dnr CK2011-0427 Landstingets ledningskontor Ekonomiavdelningen Gustaf af Ugglas Tfn 018-611 61 26 E-post gustaf.af.ugglas@lul.se Landstingsstyrelsen Samordnat högkostnadsskydd Förslag till beslut Landstingsstyrelsen beslutar att godkänna avrapporteringen av arbetet med det samordnade högkostnadsskyddet förlänga tiden för införande av samordnat högkostnadsskydd till januari 2013 Ärendet Landstingstyrelsen beslutade 2011-10-31 att målet för införandet av det samordnade högkostnadskortet för öppenvårdsbesök, hjälpmedel och sjukresor skulle vara halvårsskiftet 2012. Arbetet under våren har först varit inriktat på att utveckla en egen lösning för att rent tekniskt lösa hanteringen av frikorten. Vid en omvärldsspaning framkom dock att landstinget i Västmanland utvecklat en applikation som ansågs kunna lösa de behov som projektet hade ställt upp. Under arbetets gång har ytterligare en lösning hittas som i projektgruppen anses vara en mer långsiktig lösning som kan vara till gagn för patienterna och landstinget. Systemet är inte egenutvecklat, utan en ny lösning framtaget av ett programvaruföretag som flera landsting nu avväger att införa. Applikationen är en webblösning som kan användas av landstingets anställda och även av de vårdgivare utan journalsystemet Cosmic med vilka landstinget har avtal med. Fördelen med detta system är att patienten inte behöver hålla reda på högkostnadskort och frikort, utan det är systemet som sköter detta. Det innebär bättre säkerhet för patienten, då patienten inte behöver tänka på att ha med högkostnadskort och frikort, men kan ändå tillgodogöra sig förmånerna. Införandet kommer dock att försenas på grund av att den tekniska lösningen förändrats över tid och blivit klar så sent i processen. Testkörning beräknas till tidig höst och breddinförande till januari 2013. Landstingets kansli Slottsgränd 2A Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 pg 72173-8 bg 230-0168 org nr 232100-0024 www.lul.se

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen 2012-06-25 17 (19) Dnr CK 2012-0222 126 Samordningsförbundet Uppsala läns årsredovisning och revisionsberättelse 2011 Förslag till beslut Landstingsstyrelsen föreslår landstingsfullmäktige besluta: Landstingsfullmäktige godkänner för sin del Samordningsförbundet Uppsala läns årsredovisning 2011. Landstingsfullmäktige beviljar för sin del styrelsen för Samordningsförbundet Uppsala län ansvarsfrihet för verksamhetsåret 2011. Ärendet Samordningsförbundets revisorer har granskat förbundets verksamhet och årsredovisning för 2011 och tillstyrker att ledamöterna i styrelsen beviljas ansvarsfrihet. Samordningsförbundets medlemmar ska ta ställning till om förbundets styrelse beviljas ansvarsfrihet för verksamhetsåret 2011. Landstingsdirektören föreslår landstingsstyrelsen föreslå landstingsfullmäktige besluta enligt ovanstående förslag. Delges: Landstingsfullmäktige Exp. 2012- Sign. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

a 2012-05-23 1 (1) Landstingsfullmäktige Uppsala län Kommunfullmäktige i Enköping Kommunfullmäktige i Heby Kommunfullmäktige i Håbo Kommunfullmäktige i Knivsta Kommunfullmäktige i Tierp Kommunfullmäktige i Uppsala Kommunfullmäktige i Älvkarleby Kommunfullmäktige i Östhammar Försäkringskassan Arbetsförmedlingen Ansvarsfrihet för styrelsen i Samordningsförbundet Uppsala län Samordningsförbundets revisorer har granskat förbundets verksamhet och årsredovisning för 2011 och tillstyrker att ledamöterna i styrelsen beviljas ansvarsfrihet. Samordningsförbundets medlemmar ska ta ställning till om förbundets styrelse beviljas ansvarsfrihet för verksamhetsåret 2011. Förbundet emotser protokollsutdrag från ert fullmäktige/motsvarande så snart ärendet har behandlats hos er. Protokollsutdrag skickas till Samordningsförbundet Uppsala län Kungsgatan 16 753 32 Uppsala alternativt via e-post till info@finsamuppsala.se Bilagor: - Revisionsberättelse 2011 - Granskning av årsbokslut och årsredovisning i Samordningsförbundet Uppsala län - Årsredovisning 2011 Hälsningar Susanne Hoffner Sekreterare Samordningsförbundet Uppsala län

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen 2012-06-25 18 (19) Dnr CK 2012-0007 127 Anmälan av beslut enligt delegation Förslag till beslut Landstingsstyrelsen godkänner redovisningen av delegationsbeslut anmälda under perioden 12 maj 13 juni 2012. Bilaga 127 Ärendet I enlighet med gällande delegationsbestämmelser inom landstingsstyrelsens verksamhetsområde anmäls beslut enligt lämnad delegation. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

2012-06-08 Anmälan av delegationsbeslut till landstingsstyrelsen/produktionsstyrelsen, Landstinget i Uppsala län Datum för beslut Diarienummer eller löpnummer Beslutskategori med ärendegrupp Ärenderubrik Beslutsfattare med namn och befattning 2012-04-27 2012-0008 1.4 Delgivning Jens Larsson, Chefsjurist 2012-06-04 2.1 (PS) Anställningsavtal, 3 st Jens Larsson, Chefsjurist

Anmälan av delegationsbeslut till landstingsstyrelsen Landstinget i Uppsala län 20120531 Datum för beslut Diarienummer eller löpnummer Beslutskategori med ärendegrupp Ärenderubrik Beslutsfattare med namn och befattning 2012-04-26 201209 Ekonomi 3.3 Medelsförvaltning, 75 mnkr Gustaf af Ugglas, ekonomidirektör 2012-04-30 201210 Ekonomi 3.3 Medelsförvaltning, 50 mnkr Gustaf af Ugglas, ekonomidirektör 2012-05-04 201211 Ekonomi.3.3 Medelsförvaltning, 50 mnkr Gustaf af Ugglas, ekonomidirektör 2012-05-21 201212 Ekonomi 3.3 Medelsförvaltning, 25 mnkr Gustaf af Ugglas, ekonomidirektör 2012-05-28 201213 Ekonomi 3.3 Medelsförvaltning, 50 mnkr Gustaf af Ugglas, ekonomidirektör 2012-05-31 201214 Ekonomi 3.3 Medelsförvaltning, 50 mnkr Gustaf af Ugglas, ekonomidirektör 2012-05-31 201215 Ekonomi 3.3 Medelsförvaltning, 50 mnkr Gustaf af Ugglas, ekonomidirektör 2012-05-31 201216 Ekonomi 3.3 Medelsförvaltning, 25 mnkr Gustaf af Ugglas, ekonomidirektör 2012-05-31 201217 Ekonomi 3.3 Medelsförvaltning, 50 mnkr Gustaf af Ugglas, ekonomidirektör

Anmälan av delegationsbeslut till landstingsstyrelsen Landstinget i Uppsala län 2012-06-25 Datum för beslut Diarienummer eller löpnummer Beslutskategori med ärendegrupp Ärenderubrik Beslutsfattare med namn och befattning 2012-05-15 CK2012-0007 2.1 Tf Landstingsdirektörer sommaren 2012 Erik Weiman Landstingsstyrelsens ordf. 2012-05-22 CK 2012-0007 7.1 Representation för koncernledn och Erik Weiman Landstingsstyrelsens ordf. fackliga representanter