Aktuellt kunskapsläge vid kateterspolning systematisk litteraturgranskning

Aktuellt kunskapsläge vid kateterspolning systematisk litteraturgranskning 27 Elisabeth Andersson, RN, CCN, MSN, Stina Valdenäs, RN, CCN, PHN, MSN, Roland Nilsson, RN, NA, MSN, Ania Willman, RN, PhD, Prof URINARY CATHETER WASHOUTS: STATE OF KNOWLEDGE A SYSTEMATIC REVIEW ABSTRACT Aim: Reviewing the scientific literature with regards to urinary catheter washouts in order to prevent occlusion. Background: Patients with long-term indwelling urinary catheters often suffers from catheter blockage. Encrustations and the forming of biofilm on the catheter surface are among the most common causes of occlusion. It is unknown whether urinary catheter washout is the treatment of choice to prevent occlusion. Methods: A systematic review of the scientific literature regarding urinary catheter washouts. The study was conducted by two independent reviewers. The search used MeSH and freetext terms, in The Cochrane Database of Systematic Reviews, Academic Search Elite, CINAHL, MedLine and SweMed+, and an additional mapping of clinical guidelines in order to update praxis. Findings: The study shows that there is insufficient scientific evidence as to whether urinary catheter washouts prevent catheter blockage. Conclusion: There is insufficient evidence that urinary catheter washouts are beneficial. Individual care planning and evaluation of long-term indwelling catheter care is important in minimizing the risk of harmful side effects. Keywords: long-term indwelling catheter, systematic review, urinary catheter blockage, washouts. Introduktion Spolning av kvarvarande urinkateter, KAD, för att förhindra flödeshinder utförs dagligen av sjuksköterskor världen över. Frågan är om denna praxis har vetenskapligt underlag. Svenska sjuksköterskors kunskapsunderlag för spolning av urinkateter, förutom förvärvade kunskaper, är Vårdhandboken () samt lokala föreskrifter. Vårdhandboken rekommenderar spolning av urinkateter endast om patienten har grumlig eller tjockflytande urin. Rutinmässiga åtgärder vid flödeshinder i KAD är spolning eller byte av KAD (). Sköljvätskor såsom Natriumklorid, Klorhexidinlösning eller Citratlösning kan användas (2). Har spolning verkligen effekt? Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU, konstaterade år 2000 i en rapport om urininkontinens att rutinmässig spolning av urinkatetrar inte förhindrar bakterieförekomst och att det möjligen kan skada blåsslemhinnan (3). Uppgifterna baserades på guidelines (kliniska riktlinjer) från U.S. Department of Health and Human Services (4). Långvarig behandling med KAD ger ökad risk för bakteriuri (5). Längre tid för kateterbehandling definieras här som mer än två veckor (6,7). Detta kan leda till problem som partiellt eller totalt flödeshinder i KAD, uretrastriktur, infektionskomplikationer eller stenbildning i urinblåsan (8,9). Det finns flera orsaker till flödeshinder i KAD. Förstoppning i tarmen kan orsaka tryck på urinkateterlumen och hindra dess dränerande förmåga. Urinkatetern kan vara knickad eller vriden, alternativt kan negativt tryck i dräneringssystemet göra att slemhinnan i urinblåsan sugs fast i dräneringshålen. Andra orsaker till flödeshinder i KAD kan vara dehydrering som gör urinen koncentrerad och konkrement har då svårare att spolas ut. Blod och koagler kan orsaka flödeshinder i KAD samt kan pålagringar som lägger sig som en biofilm på urinkateterns ut- och insida och runt dräneringshålen minska eller helt blockera flödet (0). Mikroorganismer som koloniserar urinkateterns yta, samt ureasbildande bakterier som Proteus Mirabilis, som ökar både pålagringar och stenbildning, kan orsaka problem vid långvarig urinkateterbehandling (2). Vanligaste orsaken till flödeshinder i KAD är fällningar av saltkristaller eller avlagringar på urinkateterns yta, något som drabbar hälften av alla bärare av KAD (6). Flödeshinder i KAD kräver tid och resurser från vården och orsakar patienterna smärta och oförmåga att tömma blåsan (6). Patienter som ofta och upprepat bildar så mycket pålagringar att urinkatetrarnas livslängd blir betydligt kortare än genomsnittet kallas «blockers». «Nonblockers» bildar däremot sällan pålagringar ens efter flera veckors urinkateterbärande. Genom att identifiera den enskilde urinkateterbäraren till någon av dessa grupper kan ett individuellt program för urinkateterbyte upprättas (6). Genom att använda ett vetenskapligt förhållningssätt och reflektera över gamla rutiner samt ställa kritiska frågor kan en objektiv bedömning av balansen mellan eftersträvad effekt och eventuella biverkningar göras (). Då det råder oklarheter i praxis hur kvarliggande urinkatetrar ska skötas för att undvika flödeshinder är syftet att systematiskt undersöka och beskriva aktuellt kunskapsläge vid spolning av kvarliggande urinkatetrar. Metod En systematisk litteraturgranskning genomfördes. Frågeställningen kommer ursprungligen från författarnas erfarenhet av klinisk verksamhet. Den formulerades enligt Flemmings (2) förslag till struktur (Tabell ). Tabell. Frågeställning. Situation Åtgärd Motåtgärd Resultat Kateterbärande patienter >8 år med flödeshinder i KAD Spolning av KAD Ingen spolning av KAD Fritt flöde i KAD

Inklusionskriterier För att inkluderas i studien skulle artiklarna beskriva en vetenskaplig studie, vara originalartiklar, skrivna på engelska eller skandinaviska språk och vara publicerade i refereegranskade tidskrifter år 2000 eller senare. Patientgruppen som eftersöktes var kateterbärare >8 år med kvarliggande urinkateter mer än 2 veckor. För överförbarhet till svenska förhållanden söktes i första hand västerländska studier. Exklusionskriterier Artiklar som omfattar barn under 8 år har exkluderats, liksom djurförsök och laboratorieförsök in vitro. Studier som handlade om patienter med cancer i urinblåsa och/eller urogenital cancer, med därmed ökad blödningsrisk, har uteslutits. Även studier som handlade om kateterrelaterade urinvägsinfektioner, som behandlas med andra metoder än spolning av urinkateter, har exkluderats. Litteratursökning Sökningen i denna studie genomfördes först i The Cochrane Database of Systematic Reviews. Där återfanns en nyligen genomförd systematisk litteraturstudie (3) vars sökning avslutats i april 2009. Andra steget i vår sökning tog vid där Cochranestudien (3) avslutat sin sökning, i april 2009, och sträcker sig fram till oktober 200. Sökningar genomfördes i MedLine (PubMed), CINAHL, Academic Search Elite och SweMed+. I SweMed+ användes ingen tidsavgränsning. Sökningarna avgränsades till systematiska litteraturstudier, meta-analyser och RCT-studier. Inga ytterligare avgränsningar har använts. Databassökningarna har kompletterats med manuell sökning i relevanta artiklars referenslistor, kliniska riktlinjer och facklitteratur. The Cochrane incontinense group reviews och protocols har också genomsökts på titelnivå. Kontakt togs med kliniskt verksam personal vid ett medelstort sjukhus i södra Sverige för att få tillgång till riktlinjer, lokala föreskrifter och aktuellt forskningsläge. De i litteraturen mest förekommande databaserna för kliniska riktlinjer (Tabell 2) genomsöktes och ett urval gjordes för att finna bästa tillgängliga praxis inom ämnesområdet. Sökord Sökorden har anpassats till databasernas thesaurus där i första hand indexerade medical subject headings (MeSH) använts. Dessa har utökats med sökord i fritext, och i vissa fall kombinerats med hjälp av sökoperatorn AND (Tabell 3). Där det varit möjligt har sökorden: urinary catheterization, indwelling catheter, bladder washout och irrigation använts. Granskning Granskningsprotokollet för kvalitetsbedömning av den systematiska litteraturstudien (3) har modifierats från Willman m. fl. (4), för att också kunna granska studiens betydelse för klinisk verksamhet. Protokollet fokuserar på vetenskapliga metoders kvalitet och behandlar exempelvis studiens storlek och valda instruments validitet. Vid kvalitetsbedömning av den systematiska litteraturstudien (3) kunde maximalt 4 poäng uppnås. Vid kvalitetsbedömning av utvalda kliniska riktlinjer användes en förkortad version av granskningsprotokoll från Department of General Practice University of Glasgow (5). Denna granskning inriktades huvudsakligen på validitet, rekommendationer och överförbarhet. Granskningsprotokollets frågor om organisatorisk påverkan, utrymme för tolkningar och osäkerhet i bevisvärderingen valdes bort då dessa inte kunde bedömas. Vid kvalitetsbedömning av kliniska riktlinjer kunde maximalt 3 poäng uppnås. Granskningarna genomfördes av författarna (EA, SV) oberoende av varandra. Samstämmigheten var 00 % vid kvalitetsgranskning av den systematiska litteraturstudien (3) och 97 % vid granskning av kliniska riktlinjer. Vid den sammanfattande kvalitetsbedömningen användes en tregradig skala. De totala poäng som uppnåddes i varje granskning omräknades till procent. Hög kvalitet angavs till 80-00 % = grad, medel 70-79 % = grad 2 och låg kvalitet 60-69 % = grad 3. Resultatet av kvalitetsbedömningen redovisas i tabell 4 och 5. Tabell 2. Databassökningar av kliniska riktlinjer. 28 Clinical Evidence DARE EBM Guidelines European Association of Urology Nurses Mosby Index Mosby s Nursing Consult National Guideline Clearinghouse NeHL NHS Evidens NICE Socialstyrelsen Svensk Urologisk förening UpToDate Vårdprogram i Sverige http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/index.jsp http://acronyms.thefreedictionary.com/database+of+abstracts+of+reviews+of+effectiveness http://ebmg.wiley.com/ebmg/ltk.koti http://www.uroweb.org/ http://www.mosbysindex.com/ http://www.nursingconsult.com/ http://www.guideline.gov http://www.library.nhs.uk/default.aspx http://www.library.nhs.uk/default.aspx http://www.nice.org.uk/ http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer http://www.urologi.org/suf http://www.uptodate.com/home/index.html http://www.sjukhusbiblioteken.se/wdksjubi VÅRD I NORDEN 4/20. PUBL. NO. 02 VOL. 3 NO. PP 27 3

Tabell 3. Sökord. Bladder washout MeSH Catheter blockage MeSH Urinary bladder 29 Bladder lavage MeSH Catheter care, urinary MeSH Urinary bladder irrigation Bladder maintenance solution* MeSH Catheter irrigation, urinary MeSH urinary catheter Catheter bypassing MeSH Catheter occlusion MeSH urinary catheter care Catheter maintenance solutions MeSH Catheterization MeSH urinary catheter encrustation Catheter occlusion MeSH Catheters, indwelling MeSH urinary catheter management Concrement MeSH Catheters, urinary MeSH Urinary catheterization Encrustation MeSH Crystallization MeSH Urinary catheters Indwelling urinary catheter MeSH Irrigation Urin* MeSH Bladder MeSH Bladder irrigation MeSH Irrigation, medicine MeSH Nursing assessment MeSH=Medical Subject Heading, *=Trunkering Resultat Resultatet har sammanställts i tabellform. I bedömningen av studiens evidensstyrka har en fyrgradig skala använts: Starkt, Måttligt, Begränsat eller Otillräckligt vetenskapligt underlag (4). Resultatet i sökningens första steg gav en systematisk litteraturstudie från The Cochrane Database of Systematic Reviews genomförd år 200 av Hagen m. fl. (3) som baseras på fem studier (Tabell 4). Hagen m. fl. (3) visar att det finns ett otillräckligt vetenskapligt underlag för spolning av kvarliggande urinkateter vid flödeshinder. Deras slutsats vilar på en sökning som gav 700 möjliga träffar, där 4 studier motsvarade frågeställningen och fem av dessa kunde användas, men endast en av de inkluderade studierna bedömdes hålla hög vetenskaplig kvalitet (3). I de fem RCT-studier som ingick i Hagen m. fl. s (3) systematiska litteraturstudie jämfördes spolning av urinkateter med icke spolning. Dessutom jämfördes olika spolvätskor med varandra i förhållande till urinkateterbyte, blockering och förekomst av infektioner. De inkluderade studierna redovisar små undersökningsgrupper med många felkällor vilket gör att resultatet inte blir jämförbart. Av sammanlagt 242 patienter som ingick i de fem studierna fullföljs interventionerna för 25 patienter. Det saknades standardiserade metoder att fastställa symtomatiska urinvägsinfektioner, bakteriuri och urinkateterns grad av blockering. Därför har Hagen m. fl. (3) inte genomfört någon metaanalys. Det finns alltså ett otillräckligt vetenskapligt underlag för att besvara frågan om huruvida spolning av KAD gör nytta eller skadar patientens urinblåsa. I sökningens andra steg, sökperioden april 2009 till oktober 200, identifierades sex artiklar vilka samtliga exkluderades. Tre av dessa beskrev studier från Storbritannien (6, 7, 8) och artiklarna exkluderades då spolning inte behandlades. En svensk punktprevalensstudie (9) uteslöts då den inte besvarade frågeställningen utan kartlade aktuell hantering av urinkatetrar. Ett australiensiskt fulltextdokument med praktiska skötselråd av urinkatetrar (20) exkluderades, liksom en in vitro studie från USA med instillation av EDTA-lösning (etylendiamintetraättiksyra) i biologiska urinblåsor (2). Efter kontakt med specialister inom området, sökning i referenslistor och databaser för vårdöversikter valdes sex kliniska riktlinjer ut för fortsatt granskning. Samtliga sex utvalda kliniska riktlinjer rekommenderar att spolning av urinkateter inte ska ingå regelmässigt i katetervården, men i det enskilda fallet kan tiden mellan kateterbyten förlängas och blockeringar lösas (Tabell 5). European Association of Urology Nurses (22) och NHS Quality Improvement Scotland (23) anger att spolningen kan orsaka vävnadstrauma. Spolning kan även orsaka ökad infektionsrisk då det slutna urinkatetersystemet bryts (22). I två av riktlinjerna anges att hanteringen av KAD med flödeshinder behöver dokumenteras och utvärderas individuellt (22, 24). Tabell 4. Inkluderad studie. Författare, År, Ursprung Resultat Instrument Studiedesign och kvalitet Hagen, Sinclair & Cross, 200, Storbritannien (3). Fyra av fem inkluderade studier bedöms ha låg vetenskaplig kvalitet och det går därför inte att avgöra om spolning eller icke spolning är det mest fördelaktiga. Jämfört spolning med icke spolning, samt jämfört olika spolvätskor mot varandra och i förhållande till urinkateterbyte och infektioner. R R = Review. Hög kvalitet =.

Tabell 5. Kvalitetsgranskade riktlinjer. Författare, År, Titel, Ursprung Rekommendation för spolning av kateter Kvalitetsbedömning European Association of Urology Nurses, 2005, Europa (22). NHS Quality Improvement Scotland, 2004, Storbritannien (23). Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, 2009, USA (24). STRAMA, 2006, Sverige (25). The Society of Urologic Nurses and Associates, 2005, USA (26). Vårdinformation i Storstockholm, 2008, Sverige (27). Spolning av urinkateter ska inte ingå regelmässigt i katetervården. Spolning är effektivt för att förhindra kalkinlagringar. Vissa lösningar kan bromsa påväxt på katetern, men spolning kan orsaka en inflammatorisk reaktion. Spolningen kan orsaka vävnadstrauma som kan blockera urinkatetern. Spolning är ineffektivt och kan skada patienten eftersom det slutna urinkatetersystemet bryts. Spolning med antibiotikalösning är ineffektivt vid UVI. För vissa patienter kan spolning av urinkateter förlänga tiden mellan det trauma ett urinkateterbyte utgör. Första gången flödeshinder uppstår i KAD bör den avlägsnas och undersökas samt urinens ph testas innan individuellt vårdprogram och lämplig sköljlösning kan planeras. Spolning av urinkateter bör göras med försiktighet, då forskning visat att celler i urinblåsan kan skadas. Rutinmässig spolning av urinkateter rekommenderas ej. Spolning rekommenderas endast efter operation, och ska göras med slutet system. Vid riklig saltbildning eller grumlig urin rekommenderas spolning med lämplig sköljvätska i KAD, se Vårdhandboken. Rutinmässig spolning av urinkateter ska undvikas och endast företas då flödeshinder uppkommit eller vid förebyggande av flödeshinder. Spolning av urinkateter är en terapeutisk åtgärd och ska inte förekomma slentrianmässigt. Behandlingen syftar till rengöring av urinblåsan från små konkrement, koagler och/eller andra grumligheter. Vid upprepade problem med flödeshinder i KAD som inte kunnat åtgärdas på annat sätt kan regelbunden spolning användas i förebyggande syfte. 3 2 2 Hög kvalitet =, Medelgod kvalitet = 2, Låg kvalitet = 3. 30 Diskussion Metoddiskussion Den inledande litteratursökningen var omfattande. Genom en bred sökning i flera olika databaser kunde hög sensitivitet uppnås (28). Materialet sorterades därefter manuellt för att öka specificiteten (4). Efter att ha funnit en Cochrane systematic review från år 200 som efter granskning befanns vara av hög kvalitet och därför inkluderades i föreliggande studie begränsades den fortsatta sökningen till nytillkomna studier. Beslutet att söka RCT-studier grundades på frågeställningens formulering om eftersökt effekt. Denna studie kunde möjligen ha berikats genom ett tillägg av observationsstudier, men den manuella sökningen indikerade att inga sådana studier genomförts. Sökningen utökades efterhand med fler databaser och sökord för att minimera risken att missa någon studie. Sökord från relevanta artiklar och sekundärlitteratur har tillkommit. Begränsningar med den Booleska sökoperatorn AND har inte använts i särskilt hög omfattning, då materialet som påträffats har genomsökts i sin helhet. Då de identifierade studierna framkommit i flera av de genomsökta databaserna, och genom att flera olika sökord genererat samma träffar, anses sannolikheten för att titlar skulle ha förbisetts vara ganska liten. Det går inte att utesluta att det finns fler kliniska riktlinjer av liknande art som inte redovisas i föreliggande studie. Resultatet hade troligen inte förändrats om fler olika kliniska riktlinjer använts men det hade kunnat vara mer nyanserat, med fler erfarenhetsbaserade exempel, då det vetenskapliga underlaget är litet samt håller en låg kvalitet. Det finns en risk att de enskilda frågornas betydelse vid kvalitetsgranskningen överskattas, respektive underskattas, genom att använda en poängbedömning, vilket i sin tur påverkar resultatet av kvalitetsbedömningen. Denna risk bedöms som liten eftersom samstämmigheten mellan bedömarna var hög. VÅRD I NORDEN 4/20. PUBL. NO. 02 VOL. 3 NO. PP 27 3 Resultatdiskussion Hagen m. fl. s studie (3) var systematiskt genomförd och höll en hög kvalitet. Etiska aspekter har diskuterats. Resultatet var överskådligt trots att interventionerna skilde sig åt mellan de redovisade studierna. Patientens bästa var i fokus, kostnader och risker har beaktats, något som DiCenso m. fl. (29) påpekar bör göras. Resultatet får anses vara tillförlitligt då Hagen m. fl. (3) noga förklarat de inkluderade studiernas fördelar och brister samt tydligt beskrivit att det saknas tillräckligt vetenskapligt underlag för evidens. Kontakter som togs med klinisk verksamhet vid ett medelstort sjukhus i södra Sverige resulterade inte i några klara riktlinjer utöver det som går att finna i Vårdhandboken (). På grund av det otillräckliga vetenskapliga underlaget går det inte att besvara studiens frågeställning och det finns inget resultat som går att överföra till praktisk verksamhet. Den kunskap som redovisats här kan ändå göra det lättare att ta ställning till när och om spolning bör genomföras, en kunskap som Newman (30) anser att varje sjuksköterska bör ha. Sjuksköterskan bör vara kritisk till sin egen praxis och värdera forskningen utifrån styrka och begränsning i olika forskningsdesign anpassat till den aktuella patientsituationen (3). Kanske är förstahandsvalet att spola en urinkateter när flödesproblem uppstått inte korrekt. Istället bör urinkatetern dras och dissekeras för att undersöka vari problemet ligger. Det skulle behövas större och väl genomförda RCT-studier där spolning av KAD med olika lösningar jämförs med ingen spolning av KAD och där såväl ekonomiska aspekter som aspekter av mänskligt lidande kontra välbefinnande beaktas. Etiska aspekter kan försvåra genomförandet av ovan föreslagna studier. Resultatet visar liksom Hagen m. fl. (3) att det inte finns tillräckligt vetenskapligt underlag för att ge några rekommendationer för eller emot spolning för att förhindra flödeshinder i KAD. Även om evidens saknas så behöver det inte betyda att interventionen helt saknar effekt (32). Då det inte finns något resultat från studier att syntetisera utgör handböcker och kliniska riktlinjer samt

sjuksköterskors erfarenhet att spola KAD innan byte fortfarande grunden för den individuella vården (3). Hedelin menar att förhållningssättet i denna fråga därför bör vara att lita på beprövade erfarenheter då inga studier som håller för kritisk granskning finns (33). Ett intressant bifynd var att första gången flödeshinder uppstår i KAD bör den bytas. Efter undersökning av vad som orsakat flödeshindret bör en behandlingsstrategi bestämmas individuellt för varje patient (2, 34). Slutsats Det går inte att dra några säkra slutsatser om hur KAD ska skötas för att undvika flödeshinder utifrån befintlig forskning. Sammanfattningsvis rekommenderas återhållsamhet av spolning av KAD då det inte klargjorts om nyttan överstiger risk för skada. En bedömning om behovet av spolning av KAD bör göras i varje enskilt fall. Forskningen har gett upphov till nya frågeställningar som exempelvis graden av följsamhet till befintliga riktlinjer. Många detaljer i hanteringen av KAD med flödeshinder skulle kunna förbättras genom att beakta patienters individuella förutsättningar. Ett behandlingsprotokoll för KAD skulle på ett strukturerat sätt kunna underlätta individualiseringen av hanteringen av KAD med flödeshinder. Godkjent for publisering 2.0.20 Elisabeth Andersson, RN, CCN, MSN, Intensivvårdsavdelningen, Blekingesjukhuset, Karlskrona. Stina Valdenäs, Universitetsadjunkt, RN, CCN, PHN, MSN, Sektionen för hälsa, Blekinge Tekniska Högskola. Roland Nilsson, RN, NA, MSN, Anestesikliniken, Skånes Universitetssjukhus, Malmö. Ania Willman, RN, Professor, Sektionen för hälsa, Blekinge Tekniska Högskola. Korrespondens till: Stina Valdenäs, Sektionen för Hälsa, Blekinge Tekniska Högskola. Karlskrona, SE. +46 455 385492, +46 708 227898. E-mail: stina.valdenas@bth.se Referenser. Vårdhandboken. (2009). Kateterisering av urinblåsa. 2. Getliffe, K. (2003). Managing recurrent urinary catheter blockage: problems, promises and practicalities. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing, 30, (3), 46-5. 3. SBU. (2000). Behandling av urininkontinens. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering, rapport 43. 4. Fantl J.A., Newman D.K., Colling, J. (996). Urinary incontinence in Adults: Acute and chronic management. Clinical Practice Guidelines, No. 2. U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. Tillgänglig:<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/br.fcgi?book= hsarchive&part=a9995>(00505). 5. Burman, L. (2006). Att förebygga vårdrelaterade infektioner ett kunskapsunderlag. Socialstyrelsen. 6. Getliffe, K., & Dolman, M. (Eds.). (2007). Promoting continence. A clinical and research resource (3rd ed). Philadelphia: Elsevier Limited. 7. Niël-Weise BS, van den Broek PJ. (2005). Urinary catheter policies for longterm bladder drainage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue. Art. No.: CD00420. DOI: 0.002/465858.CD00420.pub2. 8. Hellström, A-L., & Lindehall, B. (Red.). (2006). Uroterapi. Uroterapeutiska behandlingsmodeller. (kap. 5). Lund: Studentlitteratur. 9. Malmberg, L. (2005). I vått och torrt. Om de nedre urinvägarnas funktionsstörningar. Malmberg, L., & Mattiasson, A. (Red.), Behandling av patienter med funktionsstörningar. (kap. 6). Lund: Studentlitteratur. 0. Rew, M. (2005). Caring for catheterized patients: urinary catheter maintenance. British Journal of Nursing, 4, (2), 87-92.. Levi, R. (2009). Vettigare vård. Evidens och kritiskt tänkande i vården. Stockholm: Nordstedts. 2. Flemming, K. (998). Asking answerable questions. Evidence-based Nursing,, (2), 36-37. 3. Hagen, S., Sinclair, L., & Cross, S. (200).Washout policies in long-term indwelling urinary catherizations in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, 3, CD00402. DOI: 0.002/465858. CD00402.pub4. 4. Willman, A., Stoltz, P., & Bahtsevani, C. (2006). Evidensbaserad omvårdnad en bro mellan forskning och klinisk verksamhet (2 uppl.). Lund: Studentlitteratur. 5. Department of General Practice University of Glasgow. Critical appraisal checklist for an article on guidelines. Tillgänglig: <http://www.gla.ac.uk/media/media_64044_en.pdf>(00505). 6. Nazarko, L. (2009). Providing effective evidence-based catheter management. British Journal of Nursing, 8, (7), 4-2. 7. Stickler, D.J., & Feneley, R.C.L. (200). The encrustation and blockage of long-term indwelling bladder catheters: a way forward in prevention and control. Spinal Cord, the official journal of the International Medical Society of Pamplegia, 48, (), 784-790. 8. Wilson, M. (2009). Biofilm and other causes of pain in catheterization. British Journal of Community Nursing, 4, (3), 02-04, 06-3. 9. Hedelin, H. (2009). Kateter blir kvar både ofta och länge. Läkartidningen, 06, (9), 584-585. 20. Pellowe, C. (2009). Reducing the risk of infection with indwelling urethral catheters. Nursing Times Net. Tillgänglig: <http://www.nursingtimes.net/nursing-practice-clinical-research/ specialists/infection-control/reducing-the-risk-of-infection-withindwelling-urethral-catheters/5005830.article>(00429). 2. Percival, S.L., Sabbuba, N.A., Kite, P., & Stickler, D.J. (2009). The effect of EDTA installations on the rate of development of encrustations and biofilms in Foley catheters. Urological Research, 37, (4), 205-209. 22. European Association of Urology Nurses. (2005). Urethral catherization. Section : Male Catheterization. Tillgänglig: <http://www.uroweb.org/fileadmin/eaun/guidelines/eaun_male- _Cath_EN_2005_LR.pdf>(00503). 23. NHS Quality Improvement Scotland. (2004). Urinary Catheterisation & Catheter Care. Tillgänglig: <http://www.nhshealthquality.org/nhsqis/files/urinary_cath_complet E.pdf>(0040). 24. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. (2009). Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections. Tillgänglig: <http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/cauti_guideline2009final.pdf>(00502). 25. STRAMA, Strategigrupp för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens. (2006). UVI-kompendiet. Tillgänglig: <http://www.strama.se/files/455_vastra%20gotaland_uvi-kompendiet %20maj%202006.pdf>(00502). 26. The Society of Urologic Nurses and Associates. (2005). Care of the Patient with an Indwelling Catheter. Tillgänglig: <www.suna.org/resources/indwellingcatheter.pdf >(00502). 27. Vårdinformation i Storstockholm. (2008). Kvarliggande katetrar. Tillgänglig:<http://viss.nu/>(00502). 28. Nordenström, J. (2006). Evidensbaserad medicin i Sherlock Holmes fotspår (3 uppl.). Stockholm: Karolinska University Press. 29. DiCenso, A., Guyatt, G., & Ciliska, D. (2005). Evidence-Based Nursing. A Guide to Clinical Practice. St Louis: Elsevier Mosby. 30. Newman, D.K. (2007). The indwelling urinary catheter, principles for best practice. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing, Nov/Dec, 34, (6), 655-6. 3. Pedersen, K. L. (2009). Evidensbasert praksis i möte med pasientens livsverden. Vård i Norden, 93, (29), 53-55. 32. Stoltz, P., Skärsäter, I., & Willman, A. (2009). Insufficient Evidence of Effectiveness Is Not «Evidence of No Effectiveness:» Evaluating Computer-Based Education for Patients with Severe Mental Illness. Worldviews on Evidence-Based Nursing, 4, (6), 90-99 33. Hedelin, H. (2004). Kvarvarande kateter i blåsan ger ofta problem. Läkartidningen, 0, (2-22), 92-5. 34. Williams, C., & Tonkin, S. (2003). Blocked urinary catheters: solutions are not the only solution. British Journal of Community Nursing, 8, (7), 32-22, 324, 3. 3