Sida 1 av 10 Handläggare Datum Diarienummer Eva Lejman 2016-10-27 SN-2016/227 Socialnämnden Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom Vård och omsorg i Knivsta kommun för tertial 2, 2016. SN-2016/227 Sammanfattning och bedömning Att rapportera risker, tillbud och negativa händelser är basen för allt patientsäkerhetsarbete. Enligt patientsäkerhetslagen har alla anställda inom vård och omsorg en skyldighet att anmäla händelser som lett till vårdskada eller att det finns en risk att en vårdskada skulle kunna uppstå. Syftet är att ta tillvara erfarenheter och att lära av misstag så att det inte upprepas igen. En systematisk avvikelsehantering innebär att chefer och personal arbetar för att fastställa och åtgärda orsaker till inträffade vårdskador samt att de utvärderar effekter av nya, förebyggande arbetsmetoder. Att rapportera avvikelser ingår i det systematiska kvalitetsarbetet och sammanställningen av tertialens resultat ska regelbundet återföras till personal för att bidra till lärandet. Enligt tidigare granskning av kommunens hälso- och sjukvårdsverksamhet (SN-2015/191) är utvecklingen av en fungerande avvikelsehantering ett prioriterat område för att säkra kvalité och säkerhet i vård och omsorg inom äldreomsorgen och inom verksamheter för personer med behov av stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Inom ordinärt boende sker inget systematiskt avvikelsearbete enligt MAS riktlinjer för avvikelsehantering (SN-2015/247, version 3). Att arbeta förebyggande handlar om att undvika vårdskador. Vanliga vårdskador och riskområden är läkemedelshantering, vårdrelaterade infektioner, trycksår, undernäring, informationsöverföring, otillräcklig organisation och resurser 1 samt fallolyckor. Enligt nya siffror från Socialstyrelsen skadas 70 000 människor så allvarligt i fallolyckor att de måste läggas in på sjukhus. Av dessa avlider över 1000 personer varje år och de som ofta drabbas är äldre personer. Fallrisken ökar med stigande ålder, nedsatt balans, styrka och motorik, kroniska sjukdomar, syn- och hörselnedsättning, läkemedelsanvändning samt undernäring. Alla dessa riskfaktorer identifieras med ett systematiskt förebyggande arbete med hjälp av kvalitetsregistret Senior Alert. Det totala antalet inrapporterade avvikelser har minskat mot föregående tertial och beror på bristfällig sammanställning av tertialens avvikelser från Estrids gård. Sett till antal rapporterade läkemedelsavvikelser behöver processen för läkemedelshantering för delegerad personal förtydligas vid sjuksköterskans delegeringsförfarande. Administrering och signering av läkemedel ska ske i direkt anslutning till varandra och ska utföras i brukarens bostad. Att som delegerad personal administrera läkemedel till flera personer samtidigt, och inte i brukarens bostad i nära anslutning till dennes medicinskåp och signeringslistor, är en risk för förväxling och är inte förenligt med patientsäkerhet. I analyser har framkommit att det 1 Lindh, M., Sahlqvist, L. (2012). Säker vård. Att förebygga skador och felbehandlingar inom vård och omsorg. Stockholm: Författarna och natur & Kultur.
Sida 2 av 10 vid administrering av läkemedel vid särskilda tidpunkter finns en risk att ordinationer uteblir. Här behöver verksamheter finna ut förbättrade arbetsmetoder för att förhindra att detta inte uppstår gång-på-gång. Förebyggande och systematisk fallprevention behöver implementeras omgående inom ordinärt boende för tidig identifiering av multisjuka äldre och för brukare inom LSS-verksamhet. Detta görs med avvikelsråd enligt kommunens riktlinjer och kvalitetsregistret Senior Alert. Flera rapporterade vårdkedjeavvikelser handlar om in- och utskrivningsprocessen från sjukhus och belyser vikten av att biståndshandläggare och samtlig legitimerad personal i kommunen måste arbete med kommunikationsverktyget PRATOR och genomföra vård- och omsorgsplanering via kommunens videokonferensutrustning. Andra vårdkedjeavvikelser berör vård i livets slut vilket också är ett identifierat utvecklingsområde inom kommunen i vård och omsorg. Ett förbättringsarbete har pågått sedan våren 2016 och fler utbildningsinsatser är inplanerade tillsammans med primärvården. Under tertialen har en rapporterad vårdkedjeavvikelse anmälts till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) av MAS. Totalt antal rapporterade avvikelser (tertial 3, år 2015, samt tertial 1 och 2, år 2016) Tertial 3, 2015 Läkemedelshantering 87 114 121 Vårdkedjeproblematik 17 10 42 2 4 Fall 114 160 226 Brist i omvårdnad 7 25 22 behandling/ undersökning Bristande dokumentation 2 1 Totalt 227 312 415
Sida 3 av 10 Tertial 2, 2016, differentiering av hälso- och sjukvårdsenheter Enheten för Estrids gård (inkl. hemsjukvård & rehabilitering) Läkemedelshantering 30 Vårdkedjeproblematik 1 6 2 Fall 50 Brist i omvårdnad 21 behandling/ undersökning Bristande dokumentation Summa avvikelser 1 109 Ingen dokumenterad sammanställning av tertialens avvikelser för Estrids gård har inkommit till MAS. Inom verksamheter där hälso- och sjukvård bedrivs ska personal rapportera avvikelser enligt hälso- och sjukvårdslagstiftning. Uppkomna händelser ska åtgärdas akut för att i ett senare skede analyseras av teamet och där finna ut orsaker och identifiera risker för brukare. Syftet är att förbättra patientsäkerheten i verksamheten och att utveckla arbetsmetoder och/eller organisationen så att vården och omsorgen för brukaren blir trygg och säker. En (1) rapport om extern vårdkedjeavvikelse har inkommit till MAS och som gäller brister i basal omvårdnad vid urininkontinens och personlig hygien för en brukare som remitterats till avdelning 70E1 på Akademiska sjukhuset.
Sida 4 av 10 Vilhelms gård (Förenade Care AB) Läkemedelshantering 37 35 Vårdkedjeproblematik 7 3 Fall 46 43 Brist i omvårdnad 2 2 Bristande dokumentation Summa avvikelser 92 83 Det totala antalet läkemedelsavvikelser ligger på samma nivåer som tidigare. I verksamhetens analys av dessa finns en koppling mellan utebliven administrering av läkemedel och skift av arbetspass för omsorgspersonal. Ett flertal läkemedel glöms bort att administreras kring klockan 13, 14 och 16. administrering av läkemedel har också identifierats för tabletter iordningställda i dosett eftersom tabletter i apodos-påsar är lättare för delegerad personal att ta med sig till brukaren. Även vid situationer där både apodospåsar och dosetter förekommer samt vid nytillkomna ordinationer sker avvikelser i form av utebliven administrering. Vid flera tillfällen har läkemedel administrerats av delegerad personal utan föregående verifiering emot ordinationslista och signeringslista för läkemedel vilket lett till dubbeldos, förväxling av läkemedeldos och ordination vid fel tidpunkt. Vid upptäckt av dessa händelser har tjänstgörande sjuksköterska kontaktas i direkt anslutning till det inträffade. Avvikelser har också rapporterats där signeringslistor för läkemedel har varit inkorrekt och otydligt ifyllda av sjuksköterska. Sju (7) externa avvikelser i vårdkedjan har rapporterats. Två stycken avvikelser berör utebliven journalanteckning och epikris av läkare från infektionsmottagningen och akutmottagningen vid Akademiska sjukhuset. Ytterligare två (2) extern avvikelser har rapporterats och där brukare drabbats av trycksår under sjukhusvistelsen samt att brukare återremitterats av akutmottagning trots behov av akut behandling. Tre (3) vårdkedjeavvikelser berör tjänstgörande joursjuksköterska från Private Nursing (PN) som inte återkopplat vid larm från omsorgspersonal gällande brukare med högt blodsockervärde och vid smärtgenombrott. Verksamheten på Vilhelms gård har nu erhållit ett nytt telefonnummer till tjänstgörande sjuksköterska för larmsamtal hos PN och där bemanningsföretaget garanterat att samtalen ska besvaras. Rapporterade fallavvikelser uppgår till i stort sett samma frekvens som föregående tertial. Vid två (2) fallolyckor remitterades brukare till sjukhus på grund av misstanke om fraktur och såroch vävnadsskada. Av rapporterade fallolyckor har olika skador beskrivits så som blåmärken, ytliga blödningar, slag mot huvud, ömhet i kroppen, sårskador samt misstanke om överarmsfraktur. Inga avvikelser om konstaterad fraktur har rapporterats. Ett stort antal av tertialens fallavvikelser berör brukare med hög fallrisk till följd av sjukdom med tillhörande balans- och motorisk nedsättning samt kognitiv svikt. Även inslag av alkoholpåverkan har orsakat ett flertal fallolyckor. Av tertialens totala fallolyckor har tjugosju (27) olika personer fallit minst en (1) gång. Utav dessa har nio (9) personer ramlat mer än två (2) gånger. Sex (6) fallolyckor har skett under natten. I verksamheten görs systematiska genomgångar med hjälp av riskbedömningar från Senior Alert med samtliga yrkesgrupper involverade. De förebyggande åtgärderna är översyn och justering av läkemedel, individuell träning i hjälpmedelshantering och översyn av
Sida 5 av 10 densamma, riskbedömning av nutrition och munstatus, larmmattor, höftskyddsbyxor, extra tillsyn och påminnelse, gymnastik och balansträning för att aktivera brukaren så gott möjligt efter hans/hennes intressen mm. Ett antal fallavvikelser i samband med sänggränd har rapporterats och där brukare försökt klättra över grinden. Här behöver det professionella teamet finna ut andra förebyggande åtgärder då fallolyckor i samband med sänggrind kan orsaka svåra fallolyckor från hög höjd men också uppfattas som tvångsåtgärder ifall brukaren inte kan förmedla ett informerat samtycke till åtgärden. Fallolyckor sker hos självständigt uppegående brukare trots fallförebyggande arbete. Under perioden har två avvikelser inom brist i omvårdnad rapporterats där lägesposition vid sondmatshantering inte följts samt att inkontinenshjälpmedel uteblivit. Inga komplikationer uppstod vid matsituationen och avsaknaden av inkontineshjälpmedel åtgärdades av personal vid upptäckten. I verksamhetens förbättringsarbete återkopplas avvikelser direkt till vederbörande, kontinuerligt via veckovisa teammöten, arbetsplatsträffar (APT) och vid sjuksköterskans delegeringsförfarande. MAS sammanställning av samtliga avvikelser i kommunen återkopplas till medarbetare och används i verksamhetens utvecklings- och förbättringsarbete.
Sida 6 av 10 Enheten för hemtjänst (inkl. hemsjukvård och rehabilitering) Läkemedelshantering 42 46 Vårdkedjeproblematik 9 Fall 64 60 Brist i omvårdnad 4 Bristande dokumentation Summa avvikelser 119 106 Antalet läkemedelsavvikelser ligger i stort sett på samma nivå som tidigare tertialer. Ett flertal registrerade avvikelser (6 stycken) berör sjuksköterskans läkemedelshantering där hantering av läkemedelsdosetter har skötts inkorrekt och på ett felaktigt sätt. Verksamheten har identifierat och analyserat orsaken samt förändrat ansvarsområde och arbetsbelastning för medarbetaren. Som tidigare sammanställningar av MAS, är en stor del av läkemedelsavvikelser uteblivna doser där delegerad personal på grund av slarv eller ouppmärksamhet i verksamhetens planering inte administrerar ordinerade läkemedel till brukaren. Andra rapporterade läkemedelsavvikelser är hantering av narkotiskt smärtplåster av delegerad personal samt förväxling av ordinationshandling av tjänstgörande sjuksköterska. Sju (7) vårdkedjeavvikelser har rapporterats varav en händelse rubriceras som allvarlig och har vidarebefordrats av MAS till Inspektion för vård och omsorg (IVO). Vi det aktuella tillfället skickades en utskrivningsklar patient/brukare från Akademiska sjukhuset till sitt ordinära boende trots samordnad vård- och omsorgsplanering och beslut om korttidsplats. Sjuksköterska från korttidsavdelningen och medarbetare inom hemtjänsten uppmärksammade vad som hade skett och brukaren kunde slutligen transporteras till Estrids gård. Brukarens allmäntillstånd påverkades varmed återremittering till sjukhuset blev nödvändigt. Tre (3) vårdkedjeavvikelser från Akademiska sjukhuset har rapporterats till MAS och där riktlinjer för in- och utskrivningsprocessen inte har följts. Dels har inte kommunikationsverktyget PRATOR använts i den omfattning som krävs av kommunens legitimerade yrkesgrupper och biståndshandläggare, dels har vård- och omsorgsplaneringar genomförts av enbart biståndshandläggare. Dessa tre avvikelser har lett till försenad utskrivning av patienter från sjukhuset till kommunen. Ytterligare två (2) externa vårdkedjeavvikelser har inkommit och där rutiner för vård i livets slutskede inte har följts. Dels handlar det om inkorrekt och bristfälligt upprättande av dokument för bland annat konstaterande av dödsfall och dels inkorrekt skrivna transportintyg för Fonus. Händelserna är under utredning av MAS. Statistiken för fallolyckor är fortsatt hög. Totalt sextio (64) fallavvikelser har registrerats varav tolv (10) av dessa fallolyckor har gett upphov till skada. Omfattningen av dessa skador, dvs. var dessa har uppstått på kroppen och vilken typ av skador som brukaren drabbats av finns inte registrerat. Vid fyra (4) fallolyckor har brukaren remitterats till sjukhus. Orsaken till dessa är okänd. Av tertialens totala fallolyckor har trettiotvå (32) olika personer fallit minst en (1) gång. Utav dessa har sex (6) personer ramlat mer än två (2) gånger. Trots det sker fortfarande ingen riskbedömning av fall med tillhörande dokumenterade åtgärdsförslag för den grupp som ramlat mer än två gånger.
Sida 7 av 10 I nuläget får inte berörd legitimerad yrkesgrupp/-er inom Enhetens för hemsjukvård och rehabilitering kännedom om rapporterade fallavvikelser inom ordinärt boende. De har heller ingen information om vilka åtgärder som har planerats och utförts för att därmed förhindra ytterligare fallolyckor för dessa brukare. Inte heller genomförs någon systematisk riskbedömning av övriga riskfaktorer för fall (undernäring, trycksår och tandstatus) för identifierade personer i riskzonen. Verksamheten har teammöten för medarbetare inom hemtjänst och hemsjukvård där praktiska förslag diskuteras. Det finns också en informationsfolder med innehållande upplysning om tänkbara risker i hemmiljö som lämnas ut till nya brukare i hemtjänsten. Under perioden har fyra (4) rapporter om brister i omvårdnad rapporterats där bland annat kompressions- och cirkulationsbehandling utfördes bristfälligt samt bristfällig hantering av kateter och dess tillbehör vid inkontinensproblem. Båda dessa behandlingar är hälso- och sjukvårdsåtgärder och måste delegeras av ansvarig sjuksköterska. Från och med oktober månad har administrationen inom Enheten för hemtjänst infört en stående punkt om rapporterade avvikelser på morgonmöten för personal. Syftet är att komma med förslag om samverkan och förbättring av hälso- och sjukvård till Enheten för hemsjukvård och rehabilitering. Inom Enheten för hemsjukvård och rehabilitering används inte MAS sammanställning av avvikelser för återkoppling till medarbetare och/eller för verksamhetens utvecklings- och förbättringsarbete.
Sida 8 av 10 Enheten för socialpsykiatri Huvudområde Tertial 1, 2016 Tertial 1, 2016 Läkemedelshantering Vårdkedjeproblematik 1 Fall Brist i omvårdnad 1 Bristande dokumentation Summa avvikelser 1 1 En rapporterad avvikelse gällande brist i omvårdnad har registrerats och där brukare inte fått stödjande insats av personal för hjälp vid tvätt av kläder. Enheten för stöd och service inkl. daglig verksamhet Läkemedelshantering 2 1 + 1 Vårdkedjeproblematik Fall 1 + 3 Brist i omvårdnad 0 + 2 Bristande dokumentation 1 Summa avvikelser 3 2 Två (2) läkemedelsavvikelser har rapporterats och som gäller ordinationer som uteblivit samt läkemedel med passerat utegångsdatum och som inte kasserats av tjänstgörande sjuksköterska. En (1) avvikelse om bristande dokumentation har rapporterats där brukare remitterades till sjukhus utan förgående kontakt med tjänstgörande sjuksköterska. Verksamheten saknar följsamhet till rutiner gällande kontakt med hälso- och sjukvårdspersonal vid förändrat hälsotillstånd hos brukare samt dokumentation av händelser av vikt i social journal. MAS avvikelserapport återrapporteras till medarbetare via arbetsplatsträffar (APT).
Sida 9 av 10 Lyckåsen och Dadelvägens gruppboende (Frösunda LSS) Läkemedelshantering 3 Vårdkedjeproblematik Fall 4 3 Brist i omvårdnad Bristande dokumentation 1 1 Summa avvikelser 8 4 Tertialens avvikelser berör läkemedelsavvikelser, fallolyckor och brist i dokumentation. Sammanställningen är en sammanslagning av de två boendena. Läkemedelsavvikelser berör administrering vid fel tidpunkt och avsaknad av signering i samband med intag av läkemedel. Samtliga fallolyckor har inträffat hos brukare med hög fallrisk. Fallpreventiva åtgärder i form av läkemedelsjustering, tillsyn, kartläggning av mönster för att identifiera mer riskfyllda tider på dygnet, bostadsanpassning etc. är sedan länge insatta tillsammans med hälso- och sjukvårdspersonal. Flertalet av dessa fallolyckor är svåra att förutse. Fortsatta uppföljningar av insatta åtgärder är planerat med kommunens legitimerad personal, verksamhetens chef och medarbetare. kommunikationsöverföring till ansvarig sjuksköterska i samband med läkarbesök berodde på att dokumentation glömdes bort varmed ordination och planerad behandling blev försenad. Ansvarig sjuksköterska kontaktas alltid i samband med vårdavvikelser. S:ta Marias gruppboende (LSS) Läkemedelshantering 3 1 Vårdkedjeproblematik Fall Brist i omvårdnad Bristande dokumentation Summa avvikelser 3 1 Under perioden har läkemedelsavvikelser rapporterats och där tabletter i läkemedelsdosett inte har administrerats. I analys av det inträffade har enheten identifierat att ändrade morgonrutiner för en brukare gett upphov till att läkemedel uteblivit. Verksamheten har tagit fram nya rutiner för att förhindra fler händelser för utebliven dos.
Sida 10 av 10 Inom verksamheten arbetar chef och personal med dagliga breifing-samtal i slutet av varje arbetspass där reflektioner om arbetspasset kommuniceras. I verksamhetens förbättringsarbete kommer MAS avvikelserapport att göras tillgänglig för medarbetare på gruppboendet. Eva Lejman Medicinskt ansvarig sjuksköterska