1(8) Socialförvaltningen Förvaltningens stab/kansli Iréne Eklöf, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 0171-528 87 irene.eklof@habo.se Patientsäkerhetsberättelse år 2012 Enligt 3 kap. 10 Patientsäkerhetslagen (2010:6599) ska vårdgivaren senast den 1 mars upprätta en patientsäkerhetsberättelse. Där ska det framgå hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under förra året, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppnåtts. Rubrikerna i patientsäkerhetsberättelsen kommer från den mall som Sveriges kommuner och landsting (SKL) rekommenderar. Sammanfattning Det viktigaste redskapet vi har i dag för att förbättra patientsäkerheten är avvikelsehanteringen. Arbetet har fokuserats där vilket kan ha bidragit till ett ökat antal avvikelserapporter. Alla enheter utom en har utarbetat lokala rutiner för avvikelsehantering. Hygienfrågorna har också varit framträdande under året. Hygienronder har genomförts på särskilt boende för äldre. Ett förbättringsarbete har bedrivits på särskilt boende för funktionsnedsatta vilket bland annat resulterat i att arbetskläder nu kommer att inköpas. Egenkontroll av basala hygienrutiner och klädregler har utförts på knappt hälften av enheterna. Den ökande mängden patientärenden för sjuksköterskorna har föranlett en riskanalys av medicinskt ansvarig sjuksköterska. Analysen visar ökad risk för patientsäkerheten i ordinärt boende jämfört med särskilt boende. En jämförelse i länet med fyra kommuner visar att sjuksköterskorna i Håbo har högst antal patienter per sjuksköterska som de ansvarar för. Fem allvarliga händelser har inträffat under hösten varav fyra har medfört en Lex Maria anmälan. Den femte utreds fortfarande. Både analysen av händelserna och analysen av en ökad mängd ärenden visar på bristande dokumentation. Sjuksköterskorna har fått utbildning i dokumentation och en förstärkning med en sjuksköterska för att komma i kapp med dokumentationen. Det har även framkommit brister i teamarbetet kring patienten/brukaren. En rutin för teamarbete på särskilt boende för äldre har påbörjats och kommer att bli klar inom kort.. En stor del av patienterna/brukarna ( 83 %) på särskilt boende för äldre har fått en riskbedömning om risk för tryckskada, undernäring eller fall. Så gott som alla patienter/brukare på särskilt boende för äldre och funktionsnedsatta som har rätt till en kostnadsfri munhälsobedömning har fått det. För patienter/brukare i ordinärt boende som har rätt till den bedömningen så visar preliminära siffror på en betydligt mindre del.
2(8) Övergripande mål och strategier De personer som får insatser av hälso- och sjukvård ska inte drabbas av vårdskada eller riskera att göra det. Den främsta strategin är vårt system med avvikelsehantering. Utifrån olika händelser kan förebyggande arbete och rutiner ändras för en ökad patientsäkerhet. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Socialnämnden ansvarar för ledningen av kommunens hälso- och sjukvård. De ansvarar också för att det finns ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9). För närvarande pågår arbetet med att utforma ett ledningssysystem som beräknas bli klart under 2013. Socialchefen är verksamhetschef för hälso- och sjukvården i kommunen. Socialchefens ansvar Samordning med andra enheter Att det finns direktiv och instruktioner som verksamheten kräver Att personalens kompetens upprätthålls genom utbildningsinsatser. Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan har bland annat ansvar för (enligt 24 hälso- och sjukvårdslagen och 7 kap.3 Patientsäkerhetsförordningen) Att det finns rutiner för att kontakt tas med läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal när patientens tillstånd kräver det. Att patienterna får en säker och ändamålsenlig hälso- och sjukvård av god kvalité. Att journaler förs i den omfattning som föreskrivs i patientdatalagen. Att rutinerna för läkemedelshantering är ändamålsenliga och väl fungerande. Enhetscheferna har ansvar för att det finns en ändamålsenlig organisation och att personalen har kompetens för sina arbetsuppgifter. De är vidare ansvariga för avvikelsehanteringen och basala hygienregler följs. Legitimerad personal är bland annat ansvarig för att arbetet utförs i överenskommelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, att utforma vården så långt möjligt i samråd med patienten och visa patienten omtanke och respekt samt föra patientjournal. Omsorgspersonalen avses som hälso- och sjukvårdspersonal då de biträder en legitimerad personal. Det innebär att de anses som hälso- och sjukvårdspersonal då de utför delegerade arbetsuppgifter och har då ansvar för att de utförs korrekt. Struktur för uppföljning och utvärdering Avvikelser registreras i avvikelsemodulen i Treserva. I bedömningen av en avvikelse ingår att ta reda på hur den kunde inträffa och vad som kan göras för att det inte ska hända igen. Det ingår också beskriva konsekvensen av en inträffad avvikelse. De olika nivåer som finns är:
3(8) Ingen/obetydlig skada Mindre allvarlig skada Allvarlig skada Dödsfall Enhetschefen ansvarar för att tillsammans med teamet göra en helhetsbedömning av avvikelsen inklusive att bedöma konsekvensen av avvikelsen. Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan sammanställer avvikelser till nämnden tre gånger per år. Hon utreder också allvarliga avvikelser och gör anmälan enligt Lex Maria till socialstyrelsen. I sammanställningen av avvikelser till nämnden ingår också en övergripande analys för att se förändringar och hitta orsaker. Medicinskt ansvariga sjuksköterskan MAS följer också upp mål och strategier för patientsäkerheten. Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Dokumentation Under hösten har det inträffat 5 allvarliga händelser varav 4 lett till Lex Maria-anmälningar. Den 5:e kommer också troligen bli en anmälan men är inte färdigutredd än. De är skickade till Socialstyrelsen men inga svar har ännu kommit. Tre anmälningar handlar om brister i läkemedelshanteringen, en om bristande omvårdnad och en om en fallskada som bidrog till dödsfall. En gemensam faktor i alla utredningarna är den bristande dokumentationen i patientjournalen. För att förbättra omvårdnadsdokumentation har utbildningsinsatser genomförts för alla sjuksköterskor. Vidare kommer extra resurser att tillföras under början av året för att sjuksköterskorna ska få tid att komma ikapp med dokumentationen. Vidare har också brister i teamarbetet konstaterats vilket resulterat i att medicinskt ansvarig sjuksköterska och enhetschefer kommer att ta fram en rutin för teamarbetet. Riskbedömningar Dalängen, Pomona hus 4, Pomona hus 2 och korttidsboendet har under året genomfört riskbedömningar avseende risk för tryckskada, fall och undernäring. Bedömningarna har sedan registrerats i Senior Alert. Alla enheter, utom korttidsboendet har utformat lokal rutiner för arbetet. Korttidsboendet började utföra riskbedömningar under hösten. Basala hygienregler Kommunens hemtjänst och de privata hemtjänstutförarna har under hösten bedrivit ett förbättringsarbete runt hygienfrågor. Varje enhet har nu en lokal rutin samt det finns också rutiner för introduktion. Sektionen för vårdhygien i Uppsala har genomfört hygienronder på Korttidsboendet, Dalängen, Pomona hus 4 samt Pomona hus 2. Lindegårdsvägen och Sjövägen (LSS-gruppboenden) har också bedrivit ett förbättringsarbete tillsammans med hygiensköterskan. Personalen har fått utbildning i hygienfrågor och en arbetsgrupp har bildats för aktuella hygienfrågor. Personalkläder kommer att köpas in inom kort. Infektionsregistrering Under året har sjuksköterskorna börjat registrera infektioner som krävt antibiotikabehandling. De har också registrerat andra faktorer av betydelse för infektioner till exempel förekomst av multiresistenta bakterier och influensa. Sammanställningen visar att endast ett fåtal patienter har multiresistenta bakterier. I övrigt är det svårt att säga något om resultatet eftersom det är första
4(8) gången vi registrerar. Syftet är främst att se åt vilket håll antalet infektioner går. En ökning kan föranleda diskussion med ansvarig läkare och ändrade omvårdnadsåtgärder eller andra rutiner. Avvikelsehantering För att förbättra arbetet kring avvikelsehanteringen har varje enhetschef utformat lokala rutiner för sin enhet. Läkemedel Pomona hus 2 har ändrat rutiner för läkemedelshanteringen. En i personalen per pass är nu ansvarig för att patienterna får sin medicin. Tidigare delade den delegerade personalen på den uppgiften. Vidare är sjuksköterskan mer delaktig än tidigare. Hon går igenom alla signeringslistor varje morgon och går kort igenom patienternas hälsoläge. Pomona hus 4 anser att den ökade kontinuitet som uppstått med en personalgrupp per plan bidragit till att minska antalet läkemedelsavvikelser. Munhälsa Patienter/brukare på särskilt boende för äldre och funktionsnedsatta har erbjudits munhälsobedömning. Preliminära uppgifter visar att en patient/brukare i ordinärt boende har erbjudits munhälsobedömning, men tackat nej. Ingen personal har fått utbildning enligt avtal i år. Enhetschefen på Pomona hus 4 och Dalängen anger som orsak att andra utbildningar prioriterats i år. Uppföljning genom egenkontroll Egenkontroll av basala hygienrutiner och klädregler har under året genomförts på Pomona hus 2 och 4. Kommunens hemtjänst och det privat hemtjänstföretaget Grannvård har också utfört egenkontroll av hygienrutiner. Övriga enheter har inte utfört egenkontroll men på andra sätt förbättrat arbetet kring basala hygienregler. Samverkan för att förebygga vårdskador För att hantera information om patientens hälso- och sjukvårdbehov vid in- och utskrivning på sjukhus finns det elektroniska programmet Prator. Det är till för de personer som redan har insatser från kommunens socialtjänst och/eller hemsjukvård eller bedöms behöva det efter utskrivningen. I länet finns gemensamma riktlinjer för detta och varje kommun ska utarbeta lokala rutiner. Under hösten har ett arbete påbörjats med att revidera våra lokala rutiner. Medicinskt ansvarig sjuksköterska, biståndsbedömare och sjukgymnast eller arbetsterapeut från kommunen har regelbundet träffat representanter från Enköpings lasarett samt kommun för att diskutera frågor kring samverkan med prator. Enhetschef för hälso- och sjukvård och medicinskt ansvarig sjuksköterska har också träffat chefen för familjeläkarnas vårdcentral samt chefen för Bålstadoktorn för att följa upp samverkan med hemsjukvården. Inom kommunen har också flera av enheterna uppmärksammat att samverkan mellan yrkesgrupperna behöver förbättras för att öka patientsäkerheten. Det gäller främst för att förebygga fall och för bedömning av eventuella begränsningsåtgärder. En lokal rutin för teamarbete för särskilt boende kommer att fastställas inom kort. Hemtjänsten i kommunen kommer under år 2013 ha teamträffar för patienter med stora och komplicerade omvårdnadsinsatser.
5(8) Riskanalys Insatser av sjuksköterska i ordinärt boende Medicinskt ansvarig sjuksköterska har gjort en riskanalys om patientsäkerheten för patienter i ordinärt boende med insatser av hemsjukvård. Antalet patientärenden för hemsjukvården i ordinärt boende har ökat under året. Statistiken kommer från det elektroniska systemet Treserva. Patienter inskrivna i hemsjukvården År Pågående ärenden Nya ärenden Avslutade ärenden 2011 277 109 63 (avlidna 51) 2012 307 117 50 (avlidna 27) Siffrorna anger det totala antalet ärenden under året. Som en jämförelse har det under år 2012 flyttat in 7 personer på särskilt boende. Flertalet av nya patientärenden inom ordinärt boende kommer efter ensamordnad utskrivningsplanering efter sjukhus vistelse. Under året har det kommit 115 kallelser till vårdplanering. Så gott som alla patienter på särskilt boende har en dokumenterad vårdplan. Endast hälften av patienterna i ordinärt boende har en vårdplan. Alla patienter på särskilt boende erbjuds en riskbedömning vad gäller risk för tryckskada, undernäring och fallskada. För patienter i ordinärt boende görs det vid behov. Tillkomsten av privata utförare inom hemtjänsten enligt LOV har inneburit en ökad valfrihet för den enskilde men också merarbete för sjuksköterskan. Det blir fler personalgrupper att ha kontakt med, ge information och delegera hälso- och sjukvårdsuppgifter till. Sjuksköterskebemanning i andra kommuner i Uppsala län Kommun Antal ärenden per sjuksköterska i ordinärt boende Antal ärenden per sjuksköterska i särskilt boende Heby 16 13 Knivsta 17 20 Älvkarleby 40 21 Uppsala 50 20 Håbo 54 23 De siffror som anges är det antal ärenden som var aktuella den dagen. Sjuksköterskorna inom Håbo kommun har fler patienter per sjuksköterska än i kommunerna ovan. Det gäller framförallt för ordinärt boende. En annan skillnad är att de andra kommunerna, utom Knivsta, också har särskilda vårdplaneringsteam som tar hand om alla vårdplaneringar efter sjukhusvistelse. Analysen visar att det finns risk för bristande patientsäkerhet för patienter i ordinärt boende.
6(8) Sjövägen (gruppboende LSS) Inför flytten ut till Biskops Arnö utfördes en riskanalys av enhetschefen och personalen. Sjövägen flyttar ut till Biskops Arnö under tiden deras lokaler på Sjövägen rivs och ett nytt boende byggs. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Enligt riktlinje för avvikelser så är varje personal som upptäcker en icke förväntad händelse i verksamheten som medfört eller skulle kunna medföra risk eller skada för den enskilde, skyldig att rapportera det som en avvikelse. Avvikelsen rapporteras i avvikelsemodulen i Treserva. Riktlinjen reglerar vidare att legitimerad personal regelbundet går in och åtgärdar avvikelser inom sitt område. Enhetscheferna ansvarar för avvikelsehanteringen. De har teamträffar med berörd personal och går igenom åtgärder och beslutar om eventuella ändrade rutiner för att öka patientsäkerheten. Avvikelser år 2012 Under året har hanteringen av avvikelser varit i fokus. Så gott som alla enheter har utarbetat lokala rutiner. I arbetet med att få en god och säker vård för patienten/brukaren är det viktigt att ha ett öppet klimat så att avvikelser faktiskt rapporteras. Ett tecken på att enheterna lyckats där kan vara att antalet avvikelser ökat till 901 år 2012 jämfört med 666 år 2011. Flertalet avvikelser handlar om risk för skada eller att ingen skada skett. Av de som är registrerade i Treserva (836 stycken) har 0,07 % (63 stycken) medfört någon form av vårdskada för patienten. Bland vårdskadorna finns ett dödsfall och fyra frakturer. En ökande del av avvikelserna handlar om läkemedel. 2012 stod läkemedelsavvikelserna för 37 % av det totala antalet medan fallavvikelser stod för 47 %. Klagomål och synpunkter Två klagomål har inkommit. Det första ifrågasätter varför videokonferens används vid vårdplanering med äldre människor inblandade som kan ha svårt att förstå tekniken. Svaret som är givet beskriver att det blir en ökad kvalité på själva vårdplaneringen då fler personalkategorier har möjlighet att delta. Det finns också möjlighet att ha vårdplanering på plats vid särskilda skäl. Det andra klagomålet kommer från en anhörig som klagar på bristen på kommunikation och samordning mellan enheter efter en sjukhusvistelse. Berörda enhetschefer har tagit del av klagomålet, den anhörige är kontaktad och insatserna har samordnats. Socialförvaltningen har överlag fått in få synpunkter. Det är oklart vad det beror på, men en uppfattning kan vara att det är svårt att lämna synpunkter eller klagomål till en enhet som man är beroende av på olika sätt. Samverkan med patient och närstående Lindegårdsvägen och Sjövägen samt socialpsykiatrin informerar och samverkar med patient/brukare och/ eller dess företrädare då en avvikelse skett. Grannvård och Pomona hus 2 uppger också att samverkan sker. Pomona hus 4,Korttidsboendet och Dalängen uppger att samverkan sker ibland. Resultat Måluppfyllelse kopplat till de mål och strategier som sattes för år 2012
7(8) Mål 2012 Resultat för 2012 Arbetet fortsätter med att utveckla hanteringen Alla enheter utom en har lokala rutiner av avvikelser i verksamheten. Varje enhet ska ha lokala rutiner för avvikelsehantering. Enheterna får följa upp sin verksamhet genom egenkontroll av basala hygienrutiner och klädkontroll. Knappt hälften av enheterna ha utfört egenkontroll av basala hygienrutiner. Arbetet med att göra riskbedömningar för personer med risk för tryckskada, risk för fall och risk för undernäring på särskilt boende fortsätter. Vi arbetar också med åtgärder och utvärderingar och registrerar i kvalitetsregistret i Senior Alert. Vi strävar också efter att påbörja arbetet med riskbedömningar för personer med hemsjukvård i ordinärt boende. d 83 % av de som bor på särskilt boende har fått en riskbedömning. Åtgärder och utvärderingar har påbörjats till viss del. Vi har inte kunnat påbörja riskbedömningar i ordinärt boende på grund av ökad arbetsbelastning främst för sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Arbetet med en förbättrad munhälsa för patienter/brukare fortsätter också. Det handlar om att patienter som är berättigade till intyg om nödvändig tandvård ska få en kostnadsfri munhälsobedömning varje år. Personalen ska också gå en grundutbildning i munhälsa samt en fortbildning årligen. Samtliga personer på särskilt boende för äldre och funktionsnedsatta har fått munhälsobedömning. En person har blivit erbjuden munhälsobedömning i ordinärt boende men tackat nej (preliminära siffror). Ingen personal har fått utbildning i munhälsa enligt avtal i år. Övergripande mål och strategier för år 2013 De personer som får insatser av hälso- och sjukvård ska inte drabbas av vårdskada eller riskera att göra det. Strategier för år 2013: Arbeta för en fortsatt utveckling av avvikelsehanteringen, både ute på enheterna och i sammanställning och analys av medicinskt ansvarig sjuksköterska. Förebygga vårdskador genom att göra riskbedömningar för fall, undernäring och tryckskada för patienter/ brukare på särskilt boende för äldre. Riskbedömningen görs i Senior Alert. För de äldre som har en risk ska även åtgärder och uppföljning göras.
8(8) Förebygga vårdskador genom att registrera symtom för demenssjuka personer i kvalitetsregistret för beteendemässiga och psykiska symtom för demenssjuka (BPSD) och på så sätt få vägledning till olika omvårdnadsåtgärder. Egenkontroll av basala hygienrutiner och klädkontroll görs av varje enhet 2 gånger per år. Patienter/brukare i ordinärt boende som har rätt till intyg för nödvändig tandvård ska få en kostnadsfri munhälsobedömning årligen.