Storumans kommun Patientsäkerhets- berättelse 2014 May-Louise Nilsson Socialchef AnnCharlotte Reisek MAS 1
Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 5 Arbete med nationella kvalitetsregister 6 Basala hygienrutiner och klädregler 8 Uppföljning genom egenkontroll 8 Riskanalys 13 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 14 Samverkan för att förebygga vårdskador 15 Hantering av klagomål och synpunkter 16 Samverkan med patienter och närstående 16 Sammanfattning av föreslagna förbättringar 17 2
Sammanfattning De viktigaste åtgärderna under år 2014 för att öka patientsäkerheten har varit: - Fortsätta det förbyggande arbetet när det gäller fall/fallskador, trycksår och undernäring genom ett strukturerat arbetssätt och registrering i nationella kvalitetsregistret Senior Alert. Förbättra vården i livets slut, registrering i palliativa registret samt påbörjat arbetet med införande av BPSD-registret. - aktivt arbeta för att avvikelser rapporteras, analyseras och åtgärdas samt används vid förbättringsarbete - öka andelen läkemedelsgenomgångar för personer i kommunens särskilda boenden i syfte att minska antalet personer som har läkemedel eller fler samt minska användningen av för äldre olämpliga läkemedel - Hygienronder tillsammans med hygiensköterska på samtliga särskilda boenden Målet har inte nåtts inom alla områden men en tydlig förbättring har skett främst när det gäller att arbeta strukturerat i de nationella kvalitetsregistren. Tydliga förbättringar i planeringen av vård i livets har skett. Målet har inte nåtts när det gäller att minska användningen av olämpliga läkemedel t.ex. läkemedel mot psykoser och införandet av BPSD-registret har under året gått trögt. 3
Övergripande mål och strategier Varje patient/brukare ska känna sig trygg och säker i kontakt med vård och omsorg. Medarbetare ska kunna utföra sitt arbete under sådana förutsättningar att en säker vård kan ges. Mål: - Att arbeta strukturerat och förebyggande när det gäller fall, trycksår och undernäring inom kommunens särskilda boenden. - i samarbete med läkare arbeta för att bibehålla en låg läkemedelsanvändning och att användande av för äldre olämpliga läkemedel minimeras. - 0 % följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler - minska antal fallskador - minska antalet läkemedelsavvikelser Strategi: - informera alla brukare/närstående i kommunens särskilda boenden om det förebyggande arbetet och de nationella kvalitetsregistren samt erbjuda deltagande i dessa - deltagande i utbildning för sjuksköterskor om läkemedelsgenomgångar enligt modell Västerbotten i arrangemang av Läkemedelscentrum Västerbottens läns landsting - öka följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler genom information/utbildning av hygiensjuksköterska - arbeta med kommunens rutiner för fallförebyggande åtgärder, speciellt inriktad mot individuella behov. - varje boendeenhet delges statistik om avvikelser Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Vårdgivaren ska enligt Patientsäkerhetslagen (20:659) senast 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse av vilken det ska framgå 1. hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår 2. vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten 3. vilka resultat som uppnåtts. 4
Ansvar for patientsäkerhetsarbetet Omsorgsnämndens ansvar Vårdgivaren, ON ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) upprätthålls. Nämnden ska fastställa övergripande mål för det systematiska kvalitetsarbetet samt kontinuerligt följa upp och utvärdera målen Verksamhetschefens ansvar Verksamhetschefen skall enligt hälso- och sjukvårdslagen svara för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet. Inom ramen för ledningssystemet ska verksamhetschefen ta fram, fastställa och dokumentera rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet kontinuerligt skall bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten. Omsorgsförvaltningens ledningsgrupp (Socialchef, MAS, IFO-chef, enhetschef SOL, enhetschef LSS) Ledningsgruppen arbetar med bl.a. planering, uppföljning och analys. Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) ansvar Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan har tillsammans med verksamhetschefen att upprätthålla och utveckla verksamhetens kvalitet och säkerhet inom ramen för det ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet som finns för den kommunala hälso- och sjukvården. Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan utövar sitt ansvar genom att planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. I den medicinskt ansvariga sjuksköterskans ansvar ingår bl.a. att författningsbestämmelser och andra regler är kända och följs. Enhetschefens ansvar Enhetschefen ansvarar för att de rutiner och riktlinjer som verksamhetschef och medicinskt ansvarig sjuksköterska fastställt är väl kända i verksamheten samt att ny hälso- och sjukvårdspersonal får den introduktion som krävs för att utföra sina hälso- och sjukvårdsuppgifter. Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar Hälso- och sjukvårdspersonalen ansvarar för att hälso- och sjukvårdsarbetet följer vetenskap och beprövad erfarenhet samt att inom ramen förverksamhetens ledningssystem medverka i det systematiska kvalitetsarbetet. 5
Struktur för uppföljning/utvärdering Uppföljning och utvärdering sker enligt: Uppföljning av mål enligt ledningssystem Brukarundersökning Öppna jämförelser Egenkontroll genom analys och redovisning av resultat i kvalitets register Egenkontroll genom punktprevalensmätning v. 46 Egenkontroll av avvikelser Arbete med nationella kvalitetsregister Förvaltningen har under året arbetat med riskanalyser i nationella kvalitetsregister såsom Senior Alert och Svenska palliativa registret, samt påbörjat användandet av Svenskt register för beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom BPSD. Brukare/närstående informeras om arbetssättet och kan tacka nej till deltagande i registren. Senior Alert Senior Alert är ett nationellt kvalitetsregister för förbyggande vård och omsorg. Under året har riskanalyser, åtgärdsplaner och uppföljningar genomförts av undernäring, trycksår, fallolyckor och munhälsa. 2014 har 331 riskbedömningar gjorts och av dessa var det 305 bedömningar med risk för fall, undernäring, trycksår och försämrad munhälsa. Andel riskbedömningar med planerade åtgärd Andel utförda av planerade åtgärder 2013 2014 2013 2014 Fall 77 % 80% 61 % 50% Undernäring 76 % 84% 59 % 61% Trycksår 75% 88% 61 % 65% Munhälsa 63 % 67% 41 % 38% Källa: Senior Alert Målet var 90 % riskbedömningar och att 0 % av de med risk ska ha minst 1 åtgärd. Vi har inte uppnått målet men en förbättring sedan tidigare år har skett. Förbättringsförslag 2015 Fortsatt arbete för att nå målet på 90 % genom stöd och utbildning av lokalaanvändare/koordinatorer Förbättra uppföljningen genom att öka andelen utförda av planerade åtgärder 6
Nationell Punktprevalensmätning (PPM) av trycksår Vecka 11 och vecka 37 genomfördes i landet en punktprevalensmätning (Senior Alert) Det är andra året Storumans kommun deltog i mätningen och några äldreboenden medverkade. Mätningen bestod av hudbedömning, förekomst av trycksår, fall och journalgranskning. Storumans kommun 2013 v.40 2014 v.11 v.37 Antal registreringar 111 116 68 Antal personer med trycksår 9 5 Antal trycksår 11 17 11 Andel i % ca.9 % 8,6 7,4 Trycksår kategori 1 7 12 11 Trycksår kategori 2 2 4 0 Trycksår kategori 3 2 1 0 Trycksår kategori 4 0 0 0 Källa: Senior Alert Kommunen ligger under riksgenomsnitt när det gäller trycksår och har så gjort under flera år. Att uppmärksamma tryckskador i ett tidigt skede minskar risken för allvarligare sår i kategori 3 och 4 vilka både är kostsamma för verksamheten men framförallt påverkar patienten negativt och kan i värsta fall leda till döden. Förbättrings förslag 2015 Att fortsätta arbetet för att minimera eller minska antalet trycksår Delta i PPM både vår och höst Palliativa registret Svenska palliativregistret är ett nationellt kvalitetsregister som har till syfte att successivt förbättra vården i livets slutskede. Huvudsyftet är att på patientnivå mäta hur enheter lever upp till definierade kriterier för god vård i livets slutskede och därigenom stödja ett kontinuerligt förbättringsarbete som syftar till optimal vård för dessa patienter oavsett diagnos. 7
Kvalitets indikatorer 2013 2014 Täckningsgrad av inrapporterade dödsfall i kommunen (hela kommunen) Informerandesamtal (läkare) till patient, brytpunktssamtal i SÄBO (särskilt boende) < 50 % <50 % 48 % 70 % Informerande samtal (läkare) till närstående 48 % 83 % SÄBO Utförd smärtskattning enligt VAS, Abbey Pain Scale 26 % 39 % SÄBO Förekomst av trycksår vid dödsögonblicket 7 % 13 % SÄBO Någon närvarande vid dödsögonblicket 98 % 95 % SÄBO Erbjudande om efterlevande samtal till närstående 52 % 58 % SÄBO Andel dokumenterad munhälsa 42 % 50 % Källa: Svenska palliativa registret Arbetet att förbättra vården i livets slut har fortsatt under hela 2014 och vi kan se förbättringar i de mätta kvalitetsindikatorerna. Det beror bl.a. på bättre läkarkontinuitet men även på ett mer strukturerat arbetssätt genom bl.a. checklistor. Ett bra samarbete med landstingets palliativa konsultteam, genom nätverksträffar och utbildning har dessa bidrag positivit till förbättringar. Förbättringsförslag 2015 Att vidta förebyggande åtgärder för god munhälsa och att dessa dokumenteras Att symtom- och smärtskattning genomförs kontinuerligt med validerade smärtskattningsinstrument (VAS, Abbey Pain Scale). BPSD BPSD är ett kvalitetsregister där verksamheten registrerar personbundna uppgifter om problem/diagnos, behandling och resultat, detta gör att varje enhet aktivt kan följa sitt arbete. Registreringen ska leda till både lärande och förbättringsarbete. För BPSD finns ingen generell behandlingsmetod utan som vid all annan behandling måste symtomen identifieras, tolkas och ses i sitt sammanhang, innan olika åtgärder sätts in. Behandlingen kan omfatta bemötande och omvårdnadsstrategier och i vissa fall läkemedel. Representanter från alla särskilda boenden (SÄBO) har fått utbildning i BPSD-registret, utbildningen genomfördes februari 2013. Under hösten 2014 fick ytterligare några personer utbildning i BPSD registret. Under året har 28 kompletta bedömningar gjorts i enligt utdata från BPSD-registret. 8
antal Förbättringsförslag 2015 Fortsätta det strukturerade arbetssättet för personer med beteende och psykiska symtom vid demenssjukdom med hjälp av BPSD- registret Att NPI-skattning i BPSD registret ska göras på samtliga personer med demens diagnos innan psykofarmaka sätts in. Uppföljning genom egenkontroll Läkemedelsanvändningen hos äldre har ökat kontinuerligt under de senaste 25 åren. Detta är mest påtagligt för äldre i särskilda boendeformer men också multisjuka äldre i ordinärt boende kan idag ha 8 olika läkemedel ordinera. I enlighet med Socialstyrelsens indikatorer bör en minskning ske av följande: Olämpliga läkemedel Olämpliga läkemedelskombinationer Läkemedel mot psykos i särskilda boenden för äldre Under flera år har en mätning av några indikatorer t.ex., läkemedelsgrupper, läkemedelsanvändning, trycksår genomförts vecka 46 i Västerbottens inlandskommuner Diagramen nedan gäller både särskilt boende och gruppbostäder (LSS) i Storumans kommun. Jämförelse mellan 2012-2014 vecka 46 Läkemedel v. 46 2012-2014 90 80 70 60 77 73 66 57 50 40 30 20 15 24 25 19 14 8 26 28 20 13 12 14 38 27 2012 (n147) 2013 (n147) 2014(n157) 0 9
Antal ordinerade läkemedel v.46: 80 70 70 65 65 Antal läkemedel 63 60 50 49 51 40 2012(n147) 30 20 16 21 23 2013(n147) 2014(n157) 0 1-5 läkemedel 6-9 läkemedel el. fler läkemedel 77 personer har under 2014 fått en strukturerad läkemedelsgenomgång. Vi har inte nått målet att minska användning av a läkemedel mot psykos utan ligger kvar på ungefär samma nivå. Antal personer som har apodos v. 46 60 Apodos vecka 46 2012-2014 50 40 42 38 50 30 20 0 16 12 8 21 18 14 14 15 11 4 2 1 0 0 1 0 0 1 4 4 4 5 5 6 3 2 2 2012 (n87) 2013 (n86) 2014 (n120) Att använda Apodos dispenseringssystem är patientsäkert och för sjuksköterskorna tidsbesparande vid stabil medicinering. Vi har ökat andelen som använder Apodos under 2014, vilket är bra.
Förbättringsförslag 2015 Öka antalet läkemedelsgenomgångar enlig Västerbottensmodellen samt även använda apotekare resursen. Minska antalet för äldre olämpliga läkemedel Minska antalet läkemedel mot psykos inom SÄBO Sjukdomsgrupper v. 46 2014 i särskilt boende 30 Sjukdomsgrupper 2014 på särskiltboende 141 personer v.46 25 20 15 5 Demens Diabetes Insulin beh. Parkinson KOL Stroke 0 Jämförelse 2012-2014 v.46 20 18 16 14 12 8 6 4 2 0 18 11 15 Skydds-och begränsningsåtgärder v. 46 2012-2014 9 6 6 12 7 13 11 4 4 4 1 1 1 2 1 1 2 1 1 2 2 0 1 1 1 2012 2013 2014 11
Jämförelse 2012-2014 v. 46 70 Nattfasta totalt 60 50 57 55 62 40 30 20 45 25 41 17 35 38 2012 2013 2014 0 < 11 timmar 11-13timmar > 13 timmar Ett visst bortfall eftersom frågan inte besvarats fullt ut på alla enheter. Det är sjuksköterskor som besvarat enkäten och några har pratat med omvårdnadspersonalen andra inte, så ett visst mått av osäkerhet finns i redovisningen. Hemsjukvård 1 september 2013 övertog Västerbottens kommuner ansvaret för hälso-och sjukvård i ordinärt boende (hemsjukvård) från landstinget. Det har inte gjorts någon kvalitetsmätning under 2014 och det förbyggande arbetet i Senior Alert har inte riktigt kommit gång. Förbättringsförslag 2015 Förbättra inskrivningsprocessen till hemsjukvården i samverkan med primärvården Förbättra processen för säkrare läkemedelshantering Medicin teknik Medicintekniska produkter, MTP, används inom äldreomsorgen. Dessa skall användas på rätt sätt, på rätt indikation och av kunnig personal. Produkterna skall provas ut individuellt av paramedicinare eller sjuksköterska och det skall dokumenteras i hälso-och sjukvårdsjournalen. Övrig personal skall utbildas och instrueras i hur produkterna ska användas. Bruksanvisningar på svenska ska finnas och kontroll skall ske regelbundet. En inventarielista bör finnas där det bland annat skall anges hur ofta översyn/kontroll skall ske för att produkten skall vara säker. Förbättringsförslag 2015 Uppdatera inventarielista 12
Rehabilitering Kommunen ansvarar för rehabilitering vid i särskilt boende, korttidsboende, dagverksamhet, och i vissa fall även i ordinärt boende. Hjälpmedel skall utprovas individuellt och av behörig personal. Vid behov skall ADL-status upprättas. Sjukgymnast insatser Fysioterapeut (sjukgymnast) ansvarar för sjukgymnastik, träning, rådgivning och utprovning av t.ex. gånghjälpmedel. Träningen ska leda till att bibehålla, förbättra eller återfå de fysiska funktioner som behövs i vardagen. Viss träning ordineras av fysioterapeut och utförs av omvårdnadspersonal. Arbetsterapeutens insatser Arbetsterapeuten bedömer, stödjer och tränar förmågor som behövs för att klara ett vardagligt liv. Det kan handla om att kunna klä sig, förflytta sig och att sköta vardagslivets rutiner i hemmet. Arbetsterapeuten förskriver hjälpmedel som kan underlätta detta. Urval av förskrivna hjälpmedel inom kommunens samtliga särskilda boendeformer vecka 46 2014 Hjälpmedel 2013 2014 Lyftar mobila/tak 27 23 Gånghjälpmedel 69 80 rollatorer, gåbord Rullstolar 57 54 Sele/bälte (positionering) 13 9 Riskanalys Vid organisationsförändringar och större rutinförändringar ska riskområden identifieras. Förbättringsförslag 2015 Att riskanalyser görs vid förändringar som kan påverka patientsäkerheten Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Avvikelser Läkemedelsavvikelse Fall Övriga avvikelser 13
Läkemedelsavvikelser Under 2014 finns det 231 avvikelser registrerade särskilt boende vilket är en minskning sedan 2013. Den vanligaste avvikelsen när det gäller läkemedel är utebliven dos. I Hemsjukvården finns 63 registrerade avvikelser även här är de flesta uteblivendos och många har skett under sommaren. En läkemedelsavvikelse har föranlett lex Maria anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). 0 90 80 70 60 58 90 Uteblivendos och total läkemedelsavvikelse 2014 50 40 30 20 0 45 40 21 30 11 26 22 24 1 1 5 5 8 Utebliven Total Förbättringsförslag 2015 Ett ständigt pågående arbete kring läkemedelsaavvikelser, att dessa analyseras, åtgärdas och återförs till omvårdnadspersonalen. Fall Totalt under året ha vi haft 266 registrerade fall, av dessa har 5 orsakat frakturer och 18 andra skador t.ex. sår, blåmärken. Procentuellt har vi färre frakturer av de skedda fallen än i fjol. 14
antal Jämförelse 2012-2014 120 Antal fall 2011-2014 0 2 4 98 2011 2012 2013 2014 80 79 64 68 63 66 60 40 51 41 35 32 39 33 45 46 29 3938 20 0 15 12 9 9 15 7 1 3 1 3 5 3 4 4 1 1 1 1 0 1 Det är svårt att hitta någon enskild anledning eller tidpunkt när fallen inträffar. Några enstaka personer kan svara för en stor del av fallen på en enhet. Det går inte heller tydligt se att skyddsåtgärder minskar fallen. I forskning har framkommit att individanpassad styrke- och balansträning har effekt. Övriga avvikelser Under året har 11 övriga avvikelser inlämnats, dessa har analyserats och utretts, 6 har varit i förhållande till annan vårdgivare (vll), 4 internt och 1 gentemot annan kommun. Alla avvikelser utreds genom en händelseanalys och åtgärder/åtgärdsförslag återförs till anmälaren- och berörd enhet. Redovisning sker i omsorgsnämnden av allvarligare avvikelser. Brister i kommunikation och informationsöverföring har i de flesta fall varit en bidragande orsak till avvikelsen. Samverkan för att förebygga vårdskador Länsövergripande ramavtal om läkarmedverkan på särskilt boende 15
Länsövergripande ramavtal om läkarmedverkan i ordinärt boende (hemsjukvård) Lokalt avtal/rutin kring läkarmedverkan med hälsocentralen i Storuman och Tärnaby Regionalt regelverk för samordnad vårdplanering, reviderad 2013 Avtal om uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård, Folktandvården Västerbottens läns landsting På lokal nivå träffas representanter från vårdgivarna ett flertal gånger/år för att stämma av och följa upp avtal och överenskommelser. Hantering av klagomål och synpunkter Rutin/riktlinjer för klagomål och synpunkter finns på det kommunala intranätet. Blankett för synpunkter och klagomål finns även på Storumans hemsida, flik Omsorg och hjälp. Samverkan med patienter och närstående Patienten och/eller närstående inbjuds alltid att delta i den individuella planeringen av vården i särskilt boende. Verksamhetens målsättning är att 1 ggr/ år genomföra en vård och omsorgsplanering där brukaren och/eller närstående deltar. Information om den enskildes egna erfarenheter, vanor och önskemål är viktiga för livskvalité och välbefinnande samt för möjligheten att arbeta förebyggande. Förbättringsförslag 2015 Att förbättra samverkan/planering vid inskrivning i hemsjukvård med primärvården, patienten och närstående. 16
Sammanfattning av föreslagna förbättringar Förslag till förbättringar Ansvarig Följs upp Senior Alert Fortsatt arbete att nå målet 90% Att 0% av brukare med risk ska ha minst 1 åtgärd Att följa upp beslutade åtgärder efter 3mån Enhetschef Omvårdnadsansvarig sjuksköterska Omvårdnadsansvarig sjuksköterska Patientsäkerhetsberättelsen (PSB) 2015 Antalet trycksår i särskilt boende ska minska Delta i PPM både vår och höst Enhetschef/MAS Palliativa registret Att omvårdnadsansvarig sjuksköterska initierar behovet av informerande samtal (brytpunktssamtal) till patient/närstående. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska PSB 2015 Att vidta förebyggande åtgärder för god munhälsa Att smärtskattning genomförs med validerade smärtskattningsinstrument (VAS, Abbey pain Scale). Omvårdnadsansvarig sjuksköterska Omvårdnadsansvarig sjuksköterska BPSD-registret Öka det strukturerade arbetssättet för personer med beteende och psykiska symtom vid demenssjukdom. Enhetschef/omvårdnadsansvarig sjuksköterska PSB 2015 Att göra NPI-skattning vid BPSD problematik Basal hygien rutiner/klädregler Att regelbundet informera och uppdatera all vård- och omsorgspersonal om basala MAS PSB 2015 17
hygienrutiner Självskattning av basala hygienrutiner Hygienrond i hemtjänsten hösten 2015 MAS/Enhetschef Läkemedel Öka antalet läkemedelsgenomgångar enlig Västerbottensmodellen Omvårdnadsansvarig sjuksköterska PSB 2015 Minska antalet för äldre olämpliga läkemedel Minska antalet läkemedel mot psykos inom SÄBO Omvårdnadsansvarig sjuksköterska Omvårdnadsansvarig sjuksköterska Samverkan Förbättra samverkan/planering vid inskrivning till hemsjukvård MAS PBS 2015 18