För bästa omhändertagande av sårbara äldre med behov av vård och omsorg. Projekt Vårdkedja Anne-Charlotte Larsson

Relevanta dokument
Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland

Syftet med ett balanserat styrkort för Närvården är att. Skapa en gemensam vision och gemensamma mål för Närvården

Vårdkedjan för multisjuka äldre - hur kan den förbättras?

Handlingsplan för utveckling av samverkan vid utskrivning från sluten hälso - och sjukvård i Stockholms län

Sammanhållen vårdkedja äldre

Innehåll... 2 Inledning... 3 Arbetssätt... 4 Grön process... 7 Gul process Röd process... 14

Plan för verkställande av landstingsfullmäktiges beslut om närsjukvård i Blekinge

Vårdkedja: Från akutmottagning till eget boende

Bakgrund. Den första handlingsplanen Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland gällde under åren Länk

Mobila hemsjukvårdsteam överallt

Verksamhetsplan 2016 Närvårdssamverkan Södra Älvsborg* Övergripande mål

Samordning för Linnea. Ett samverkansprojekt mellan Landstinget Kronoberg och länets åtta kommuner.

Checklista - förbättringsarbete

Patientkontrakt. Projekt maj 2017 januari 2018

ARBETSTERAPEUTER I KLINISK VÅRD KOMPETENSSTEGE STEG 1 6

Multi7 bättre liv för sjuka äldre. Multi7. Sammanhållen vård och omsorg för äldre. Ett samarbete mellan Umeå kommun och Västerbottens läns landsting.

Samverkansrutin Demens

Samverkansrutin för mobil närvård i Fyrbodal

Samverkansrutin Demens

HANDLINGSPLAN/AKTIVITETSPLAN TILL VERKSAMHETSPLAN 2014 NÄRVÅRDSOMRÅDE ULRICEHAMN REV. DATUM:

Projekt Multi7 -bättre liv för sjuka äldre

Temagrupperna rapporterar. Detta är på gång kring Barn och unga, Mitt i livet, Psykiatri och Äldre

1 Parter. 2 Bakgrund. Värdigt liv i äldreomsorgen, Regeringens proposition 2009/10:116

Innehållsförteckning

Livslots för äldre- ett redskap och stöd för hälsa?

Närvårdsutveckling som utgår från medborgarna

Projekt in- och utskrivningsklar patient. - vårdkedjan för de mest sjuka äldre

Ärendets beredning Ärendet har beretts i programberedning för äldre och multisjuka.

Ibland är vi patienter ibland är vi anhöriga eller närstående. Länsgrupp Rehab länets kommuner och landstinget i samverkan

1. Stöd till en evidensbaserad praktik för god kvalitet inom socialtjänsten 2. Stöd till riktade insatser inom området psykisk ohälsa

Innehåll... 2 Inledning... 3 Arbetssätt... 4 Grön process... 6 Gul process... 9 Röd process... 12

Vårdkedjan för sköra äldre hur kan den förbättras?

Bättre liv för sjuka äldre

Sköra äldre; lokalt vård- och omsorgsprogram

Mobil närvård nulägesrapport maj Karin Fröjd Regional projektledare

Handlingsplan Det goda livet för mest sjuka äldre i Västra Götaland, Uppföljning 2017

Uppdragsavdelningen Reviderad Kerstin Eriksson. Äldre Multisjuka. - riktlinjer och omhändertagande. Slutrapport 19/

Framtidens hemsjukvård i Halland. Slutrapport till Kommunberedningen

Hemtjänst. Välkommen!

Uppstartsdag för Vårdsamverkan Skaraborg. Dokumentation. Ambulansens konferenscentrum, Skövde 4 oktober 2013

Delprojektplan. Vårdplanering med hjälp av tekniska lösningar

Synpunkt/fråga Förslag på åtgärd Ansvarig. Sprida kunskap om vikten av att lägga till rätt part

Handlingsplan för kunskapsutveckling inom äldreområdet

Framtidens Hälso- och sjukvård. Livskvalitet för dig, vårdkvalitet för oss

Område Rehabilitering

Patientkontrakt sök extra medel för tester i samverkan med kommuner och invånare

Handlingsplan Det goda livet för mest sjuka äldre i Västra Götaland, Uppföljning 2017

Program för stöd till anhöriga

Senior alert ett nationellt kvalitetsregister för vård och omsorg. Joakim Edvinsson och Magnus Rahm Qulturum, Landstinget i Jönköpings län

Ansökan om medel för utveckling av multiprofessionellt arbetssätt med inriktning mot personer med demenssjukdom eller kognitiv svikt

Vårdsamverkan Skaraborg Nära vård Norra Skaraborg. Presentation för Nätverket Hälsa och Demokrati Stockholm 14 mars 2019

Samverkansriktlinjer enligt 3 f HSL, 2 kap. 7 SoL och SOSFS 2007:10/2008:20

Verksamhetsplan Närvårdssamverkan Södra Älvsborg

Triangelrevision 2018

Utbildningsmaterial framtaget i samverkan mellan region Östergötland och länets 13 kommuner

Mobil närvård - nulägesrapport. Karin Fröjd Regional projektledare

Uppdrag NSKregion Nationella programråden för astma/kol, diabetes och stroke

Handlingsplan i syfte att uppnå överenskomna strategiska mål och delmål för framtidens närsjukvård i Munkedal-Lysekil-Sotenäs

Fast vårdkontakt vid somatisk vård

Projektplan Samordnad vårdplanering

E-hälsa 6/5 9/ Nätverksträff Mora Falun Ssk hemsjukvård. Mona-Lisa Lundqvist Regional samordnare E-hälsa

Personcentrerad vård/förhållningssätt. Något Nytt? 19 jan 2017 Hälsorådet

Patientens övergångar. Framgångsfaktorer för att identifiera och implementera arbetssätt som ökar patientsäkerheten

INRIKTNINGSDOKUMENT FO R PRIMÄ RVÄ RDEN I LÄNDSTINGET SO RMLÄND

Elize Leto och Mattias Taflin.

Patientsäkerhets-berättelse för Solljungahälsan. Avser Vårdenhet, BVC och BMM.

Den Nära Vården. SIMBA området Tjörn, Stenungsund, Kungälv, Ale

Vårdplanering och informationsöverföring i en samlad modell. Solveig Sundh och Annika Friberg

patienter? brukare? dom vi är till för invånare? människor? äldre? seniorer? personer?

Varför en handlingsplan?

Psykiatrins kvarter. Avsiktsförklaring. Södra Älvsborgs Sjukhus

FRAMTIDENS HÄLSOOCH SJUKVÅRD 2.0

Rehabiliteringsutredning. November 2012 April 2013

Handlingsplan i syfte att uppnå överenskomna strategiska mål och delmål för framtidens närsjukvård i Dalsland

Uppföljning av HS-avtalet

Metod Samma distriktssköterskor som Kontakterna har skett via hembesök och telefon.

God och nära vård. GR:s socialchefsnätverk

Lägesrapport

Framtidens Hälso- och sjukvård. Livskvalitet för dig, vårdkvalitet för oss

En personorienterad svensk hälso- och sjukvård

Inte störst men bäst. Det är vår vision.

Personcentrerat Samarbete en projektrapport

Nationellt system för uppföljning som kommunerna nu implementerar. Omfattning, förutsättningar och framtidsutsikter för privat utförd vård och omsorg

Delprojekt Ambulans i samverkan - Vård på rätt nivå dygnet runt

fou sjuhärad välfärd och närvårdssamverkan södra älvsborg TryggVE-projektet kortversion av slutrapporter från projekt och utvärdering

Överenskommelse om samverkan mellan Region Västmanland och respektive kommun i Västmanland avseende äldre

Närvårdssamverkan Södra Älvsborg Med start

fou sjuhärad välfärd och närvårdssamverkan södra älvsborg TryggVE-projektet kortversion av slutrapporter från projekt och utvärdering

Stockholms stads program för stöd till anhöriga

Presentation av Västra Götalands Överenskommelse och riktlinje Samverkan vid in- och utskrivning från sluten hälso- och sjukvård

Handlingsplan 2014 och det fortsatta arbetet

Samverkan vid samsjuklighet ett integrerat arbetssätt. regiongavleborg.se

JÄMLIK STROKEVÅRD JÄMLIK STROKEVÅRD. Boka in. Det här utvecklingsarbetet är så oerhört viktigt när det gäller den fortsatta strokevårdskedjan.

Verksamhetsplan för 2010

NSC:s värdegrund. Närsjukvården i centrala Östergötland.

Anhörigstöd. sid. 1 av 8. Styrdokument Riktlinje Dokumentansvarig SAS Skribent SAS. Gäller från och med

Varför införs en patientlag?

Vård i livets slutskede med stöd av Svenska Palliativregistret - riktlinje

MÄVA medicinsk vård för äldre. Vård i samverkan med primärvård och kommuner

Filmen Hotell Vistet.

Transkript:

För bästa omhändertagande av sårbara äldre med behov av vård och omsorg

Känd problematik det saknas kontinuitet, överblick och samverkan i vård och omsorg för äldre sårbara personer Ålder = riskfaktor för att drabbas av: kroniska sjukdomar funktionsnedsättningar förlorad förmåga att självständigt klara av sina vardagliga aktiviteter Målgruppen har behov av vård och omsorg från flera verksamheter och yrkesgrupper Bristande samordning kan leda till stora problem när den äldre slussas runt mellan olika vårdnivåer och själv får ta ansvar för koordinering av sin vård och omsorg.

Samverkan behövs för en God Vård Bristande samverkan är en patientsäkerhetsrisk som ofta leder till klagomål på vården År 2010 registrerades 4 152 klagomål och synpunkter hos patientnämnden i Västra Götaland. Bl.a. brister i planering, samordning och uppföljning inom och mellan vårdnivåer samt upplevda omvårdnadsbrister för äldre sjuka

SoS verksamhetstillsyn år 2006 Akut sjukdom eller försämring av kronisk sjukdom är vanliga orsaker till att äldre söker akutmottagning. År 2006 genomförde SoS verksamhetstillsyn vid 56 av landets akutmottagningar anknutna till sjukhus, i avsikt att granska hur patienter +80 år omhändertogs Konstaterade brister i omhändertagandet av äldre sjuka; Kunskap om ålder som riskfaktor Uppföljning och övervakning Information och dokumentation

Utvecklingsbehov Kvalitetsfrågorna är en integrerad del av verksamheten, att arbeta med kvalitetsutveckling handlar om att ständigt sträva efter förbättringar. Förbättringskunskap ses som ett komplement till den professionella kunskapen Alla medarbetare har två huvuduppgifter: ge vård och omsorg samt bidra till att förbättra arbetssätt

Utgångspunkten Vård och omsorg av god kvalitet Att utgå från ett problem som behöver lösas är en gynnsam utgångspunkt för ett förbättringsarbete, som leder till faktisk förbättring och som är värdeskapande för vårdtagaren

Behov av förbättrad vård och omsorg för äldre sårbara personer, med eller i riskzon för hög vårdkonsumtion 2007 2009 2010 2012 2011 2008 Idé väcktes. Styr- /arbetsgrupp bildad Målsättning: Utifrån evidens och beprövad erfarenhet bygga upp en intervention Involvera verksamheten från start Dåtid Projekt Vårdkedja startar med pilotstudie Kunskapspåfyllnad under hand Inkluderingsfas avslut 2010-06-30 Interventionen pågår i kommunen t.o.m. 2011-06-30 Nutid Gemensamt programarbete finansierat av Vinnvård Framtid

2011 Kunskapen kommer att ligga till grund för fortsatt vårdsamverkan Interventionsstudie Implementeringsstudie Lokalt program för omhändertagande av äldre sårbara personer Implementering Stöds genom forskningsprogrammet VINNVÅRD Fas 2: Utvärdering

Projektorganisation Styrgrupp Projektledare Projektledningsgrupp: V-het Akademi K Interv. PV Impl Sjkh Flödet mellan kunskap och praktik leder oss snabbar framåt och ger evidens för styrkan i vårt arbetssätt Referensgrupp kommun Projekt Mobila teamet, PV Projekt ger ssk akuten Forskargrupp intervention Forskargrupp implementering

Framgångsfaktorer Gemensam styrgrupp - beslutar vad som skall utvecklas, förbättras eller tas fram Med gemensamt ansvar för att: Programmet kommer att fungera som en länk mellan de olika vårdnivåerna Ny kunskap tillförs den egna verksamhet Gemensam budget

Detta vill vi uppnå! Ett bättre omhändertagande med ökad vårdkvalitet för den enskilde Kostnadseffektivitet för samhället

För att uppnå målen behöver vi utveckla: Vårdprocesserna över organisatoriska gränser Infrastrukturen/IT-stöd för att möta kraven på gränsöverskridande informationsåtkomst

Pågående programarbete Saknas ett gemensamt styrdokument med inriktning mot vård och omsorg av sårbara äldre En gemensam vårdprocessbeskrivning för att koppla samman funktionella områden, säkra kvalitet och hushålla med resurser. Inte bara sätta vårdtagaren/patientens behov i centrum utan också ta vårdtagarens/patientens perspektiv Genom att göra saker rätt och dessutom göra rätt saker

Utgå från personen med flera sjukdomar inte sjukdomarna i personen Vårdval / Kundval

Vi arbetar med. Definitioner Förhållningssätt Lagar och regelverk Avtal & överenskommelser Organisation och verksamheters innehåll Våra erfarenheter

Vad menar vi med ett vårdprocessprogram? En process uppkommer då flera parallella och sekventiella aktiviteter och händelser utförs riktade att producera ett sammanhängande värde eller helhet. Med andra ord är en process det uppkommande fenomenet av flera individers faktiska handlande. En gemensam vårdprocessbeskrivning för att koppla samman funktionella områden och skapa en sammanhållen vårdprocess för sårbara äldre med behov av vård och omsorg i Mölndal Ett komplement till medicinska vårdprogram

Patient/Kundprocessorienterat Vårdtagarens huvudprocess Resurs CM Samordna/ Koordinera Ta emot Prestera Leverera information Delprocesser/ Aktiviteter Organisationer

Förhållningssätt Genom att arbeta mer personcentrerat, hälsofrämjande och rehabiliterande/aktiverande bidra till att: stärka den äldres möjlighet till inflytande över vård och omsorg, bibehålla/öka funktions-/aktivitesförmågan samt ökad hälsorelaterad livskvalitet. Bemöta den äldre på ett förtroendeingivande sätt med respekt för individens självbestämmande och integritet

En förutsättning för att samverkan skall fungera genom hela vårdkedjan är: att den information som behövs för att planera, genomföra och följa upp vård och omsorg finns tillgänglig, och med patientens samtycke, kan överföras mellan vårdgivare

Vi behöver omorganisera befintliga resurser, utveckla arbetssätt och upprätta nya rutiner Projekt V årdkedja AC L 9

Identifiera och riskbedöma Gemensam bedömning och planering Samordna & Aktiv uppföljning Individuell planering i hemmet Familjefokuserat anhörigstöd

Identifiera och riskbedöma Tidig identifikation och inventering av riskfaktorer för att bedöma fortsatta vård- & omsorgsbehov Bedömningsinstrument (bygger på evidensbaserade checklistor) Kommunicerad information via IT-stöd

Samordning/koordinera Aktiv uppföljning Kvalitetskontroll bedömer, analyserar förbättringsområden Inga direkta insatser Företrädarskap Anhörigkontakt /stöd Dokumentation Samordna & Aktiv uppföljning

Multiprofessionellt team bestående av sjukgymnast, arbetsterapeut, biståndshandläggare och CM Gemensam bedömning och planering Samma team följer vårdtagaren Förebyggande och preventiva insatser Forum för dialog på operativ nivå

Personligt besök på sjukhuset och/eller i hemmet Kontinuerlig planering /kontakt under vårdtid Följs upp av en individuell vårdplanering /planering i hemmet Korta hemtjänstbeslut, täta uppföljningar Kontakt vid återinläggning Individuell planering i hemmet

Familjefokuserat anhörigstöd Tidig information om olika anhörigstöd Ökad delaktighet för anhöriga i den fortsatta planeringen

Take home message En sammanhållen vårdprocess förutsätter att vi samverkar, samarbetar och samordnar våra aktiviteter.

Kontaktperson: anne-charlotte.larsson@vgregion.se 076 77 16 792