www.pwc.se Rebecca Andersson Revisionskonsult Kerstin Sikander Cert. kommunal revisor Januari 2014 Granskning av budgetprocess och ekonomistyrning Region Halland
Innehållsförteckning 1. Sammanfattning... 1 2. Inledning... 3 2.1. Bakgrund... 3 2.2. Revisionsfråga och revisionskriterier... 3 2.3. Metod och avgränsning... 4 3. Resultat av granskningen... 5 3.1. Region Hallands styrmodell... 5 3.2. Budgetprocessen... 7 3.2.1. Planeringsförutsättningar och budgetanvisningar... 7 3.2.2. Förankring och bedömning av budgetförslagets trovärdighet... 8 3.2.3. Risk och känslighetsanalyser... 9 3.3. Uppföljning och korrigering... 9 3.3.1. Hur används uppföljningsresultat i syfte att styra resurserna till rätt områden... 10 3.3.2. Träffsäkerhet i prognoser... 10 3.4. Åtgärdsplaner... 11 3.4.1. Krav på åtgärder vid budgetavvikelser... 11 3.4.2. Är åtgärdsplaner ett hjälpmedel att nå budgetmålen?... 12 4. Revisionell bedömning... 14 Januari 2014 Region Halland PwC
1. Sammanfattning PwC har på uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i Region Halland genomfört en granskning av regionens budgetprocess och ekonomistyrning. Bakgrunden till granskningen är att regionen under senare år haft återkommande problem att nå en ekonomi i balans i den specialiserade somatiska vården samt en oroande kostnadsutveckling i jämförelse med genomsnittet i riket. Vidare kommer förändringar i utjämningssystemet som införs från och med 2014 att innebära försämrat utfall för Region Hallands del. Situationen ställer höga krav på tydlighet i de ekonomiska förutsättningarna för verksamheterna och att de kan säkerställa att tilldelade resurser räcker. Det är därmed viktigt att den ekonomiska styrningen fungerar ändamålsenligt. Syftet med granskningen är att bedöma om regionstyrelsen har en ändamålsenlig budgetprocess och ekonomisk styrning. Vår samlade bedömning är att ändamålsenligheten i regionstyrelsens budgetprocess och ekonomiska styrning inte är tillfredställande. Det finns och har funnits ett antal brister som sammantaget ger oss grund för vår bedömning. Vi ser positivt på de initiativ, både på övergripande nivå för regionen och för Hallands sjukhus, som tagits under 2013 för att framgent utveckla ekonomistyrningen och budgetprocessen. Det är angeläget att detta utvecklingsarbete prioriteras och resulterar i konkreta förbättringar. Vi bedömer att budgetprocessen alltför mycket tar sin utgångspunkt i det kommande året. Kända förändringar på längre tidshorisont får mycket litet genomslag i budgetarbetet. Regionstyrelsen bör ställa krav på hälso- och sjukvårdsstyrelsen att mer aktivt driva strategiska frågor för framtiden och skapa förutsättningar för mer långsiktig ledning och styrning inom hälsooch sjukvården. En svaghet i budgetprocessen är att åtgärdskrav som följer av budgetförutsättningarna inte blir klarlagda i budgetarbetet. För att budgetstyrningen ska bli effektiv behövs, redan i planeringsfasen, klarhet i vilka åtgärder som krävs och hur genomförandet ska gå till. Åtgärdsbehovet i budget 2014 på 50 mnkr inom Hallands sjukhus har i dagsläget inte hanterats fullt ut. Inom Hallands sjukhus överstiger summan av vårdenheternas budgetar 2013 den budgetram som står till förfogande. Differensen ligger som ett sparbeting på förvaltningens centrala budget. Detta är enligt vår mening ett uttryck för brister i den ekonomiska styrningen. På verksamhetsnivå är budgeten som styrinstrument och därmed budgetdisciplinen bristfällig. Granskningen har visat att budgetfördelningsprocessen sker utan tillräcklig förankring. Det framkommer i granskningen att tidigare budgetar uppfattats som orealistiska och därför i praktiken inte tagits på allvar som ett åtagande från verksamhetsledningens sida. 1
Hallandssjukhus har de senaste åren erhållit ett flertal budgettillskott och justeringar i budgeten. I budget 2012 gjordes även ett tillskott i slutet av räkenskapsåret för att minska årets underskott. Att regelmässigt justera budgeten när budgetmålet inte uppnås kan, enligt vår bedömning, urholka respekten för budgeten som styrmedel. Det finns en tydlig strategi i budget 2014 att klara en verksamhet och en ekonomi i balans genom effektiviseringar. Regionstyrelsen gör bedömningen att det finns en betydande kostnadssänkningspotential i strukturella och andra effektiviseringsåtgärder inom hälso- och sjukvården. Samtidigt pekar jämförelser och analyser som gjorts i olika utredningar, interna och externa, på en svårighet att med nuvarande verksamhet genomföra besparingar inom personalområdet. Behovet av och ambitionen att sänka kostnaderna finns men det saknas en uttalad strategi för genomförandet. Uppföljning och kontroll av personalkostnader är ett utvecklingsområde. Ett fortsatt målmedvetet arbete inom Hallands sjukhus med produktions- och kapacitetsplanering är viktigt för att förbättra såväl behovsanalys, uppföljning av resursåtgång och styrning av verksamheten. Erfarenheter från tidigare utfall samt verklig kostnadsutveckling har inte beaktas tillräckligt som underlag i budgetarbetet för 2014. Följden har blivit att verksamheternas budgetar upplevs orealistiska. Det finns behov av att tydliggöra hur målkonflikter mellan ekonomi och verksamhet ska hanteras. Åtgärder som lagts fram och genomförts vid Hallands sjukhus under åren 2012 och 2013 har inte gett de kostnadssänkningar som var avsedda. Detta har revisorerna lyft fram i tidigare granskingar och förhållandet tycks kvarstå. Regionstyrelsen bör i ökad grad ställa krav på att preciserade åtgärder för att uppnå budgetmål redovisas i de fall det finns risk för budgetavvikelser. Vidare ska åtgärdernas förväntade effekt (belopp) tydligt framgå. Regionstyrelsen bör även ställa högre krav på rapportering om genomförande av åtgärdsplaner. 2
2. Inledning 2.1. Bakgrund På uppdrag av de förtroendevalada revisorerna i Region Halland har PwC genomfört en granskning av regionens budgetprocess och ekonomistyrning. Region Halland har en oroande kostnadsutveckling. Verksamhetens nettokostnader ökade 5,4 % under 2012, vilket kan jämföras med genomsnittet i riket som visade en nettokostnadsökning med 3 %. I delårsbokslutet efter augusti månad pekar prognosen för 2013 på en nettokostnadsökning med 5,1 %. Vidare kommer förändringar i utjämningssystemet som införs från och med 2014 att innebära, för Region Hallands del, ett försämrat utfall med ca 150 mnkr. Införandeåret blir effekten ca 75 mnkr. Den aktuella situationen ställer höga krav på tydlighet i de ekonomiska förutsättningarna för verksamheterna och att de kan säkerställa att tilldelade resurser räcker. Det är därmed viktigt att den ekonomiska styrningen fungerar ändamålsenligt. Regionens revisorer har med anledning av detta beslutat att granska regionens budgetprocess och ekonomistyrning. Ansvarig nämnd är regionstyrelsen. 2.2. Revisionsfråga och revisionskriterier Revisionsfråga Har regionstyrelsen en ändamålsenlig budgetprocess och ekonomisk styrning? Revisionskriterier Revisionskriterierna för denna granskning har hämtats ur följande: Kommunallagens krav avseende god ekonomisk hushållning Regionens riktlinjer för budget och ekonomistyrning Med utgångspunkt från dessa har följande kontrollområden formulerats: 1. Det finns en övergripande tydlighet i budgetprocessen. 2. De som ska förverkliga budgeten är engagerade i budgetprocessen. 3. Det finns en tydlig strategi för att klara en ekonomi i balans. 4. Uppföljnings- och prognosprocessen är ändamålsenlig. 5. Avvikelser analyseras och hanteras. 6. Det administrativa stödet som finns såväl personellt som systemmässigt när det gäller budget-, redovisnings- och personalsystem uppfattas som tillräckligt. 7. Åtgärdsplaner är ett hjälpmedel för att nå budgetmål. 3
2.3. Metod och avgränsning Granskningen på nämndsnivå avgränsas till Hälso- och sjukvårdsstyrelsen samt Driftnämnden Hallands sjukhus. Två förvaltningar och fyra enheter har valts ut. Granskningen har genomförts genom intervjuer samt studier av styrande dokument. Vi har genomfört 23 intervjuer med politiker och tjänstemän på olika organisationsnivåer. Intervjuer har genomförts med: Politiker i majoritet och opposition i regionstyrelsen, hälso- och sjukvårdsstyrelsen och driftnämnden Hallands sjukhus Ekonomidirektör Hälso-och sjukvårdsdirektör Budgetchef Controller 2 förvaltningschefer och respektive ekonomichef 2 områdeschefer och respektive ekonom 2 verksamhetschefer 2 avdelningschefer Ytterligare medarbetare med roller i budget- och uppföljningsarbetet Vi har granskat budgetdokument, finansiella rapporter, protokoll, urval av beslutsunderlag samt direktiv som skickats ut till verksamhetsansvariga. Rapporten är sakavstämd av berörda politiker och tjänstemän. 4
3. Resultat av granskningen 3.1. Region Hallands styrmodell Region Hallands styrmodell utgår från principerna om mål- och budgetstyrning. Styrningen sker politiskt i flera ledningsnivåer med vision, mål, strategier, uppdrag och dialog kopplade till ekonomiska förutsättningar. Visionen är att Halland ska vara den bästa livsplatsen. Det övergripande styrdokumentet för att arbeta i visionens riktning är den regionala utvecklingsstrategin Halland bästa livsplatsen, som har tidshorisonten 2020. Mål och strategier för Region Halland 2012 2015 är ett långsiktigt styrande beslut som har fattats av regionfullmäktige (RF 2011-06-20). Det innehåller de viktigaste målen och strategierna för Region Hallands arbete under mandatperioden. Utifrån mål och strategibeslutet fattar regionfullmäktige varje år det lagstadgade beslutet om budget och ekonomisk plan. Av regionens finansiella mål framgår att nettokostnadsandelen i genomsnitt för perioden 2012-2015 ska vara högst 99 %. Nästa nivå bland de strategiska styrdokumenten är regionstyrelsens och hälso- och sjukvårdsstyrelsens uppdragsbeslut till driftnämnderna. Driftnämnderna har, enligt styrmodellen, ansvar att genomföra det uppdrag man får av regionstyrelsen respektive hälso- och sjukvårdsstyrelsen. Varje driftnämnd fattar sedan mål- och inriktningsbeslut riktat till sin förvaltningschef. Förvaltningschefen utarbetar därefter en verksamhetsplan och konkreta mål för sin verksamhet. Driftnämnderna har det ekonomiska ansvaret inom sitt verksamhetsområde och därmed också ansvaret att ta beslut om åtgärder för att klara budgetramen. Förvaltningschefen har i sin tur resultatansvaret inför nämnden. Flera av de intervjuade har lyft fram svårigheten med att komma fram till politiskt acceptans i frågor om förslag till besparingar och effektiviseringar som ligger i linje med att hålla budget. Det händer att hälso- och sjukvårdsstyrelsen ger driftnämnderna i uppdrag att visa på andra möjliga alternativ om tänkt beslut inte bedöms politiskt gångbart. Förhållandet bidrar till en långdragen beslutsprocess och skapar otydlighet om vem som egentligen tar beslut. Det har framförts en frustation över att de uppföljningar och utredningar som efterfrågas inte används eller leder någonstans. 5
Det politiska årshjulet visar översiktligt åtta hållpunkter i den politiska processen. Regionfullmäktige Omvärldsanalys Regionfullmäktige Årsredovisning Regionstyrelsen Planeringsförutsättningar Regionfullmäktige Uppföljningsrapport 2 Regionfullmäktige Inriktningsbeslut Mål och strategier Regionstyrelsen Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Uppdrag till organisationen Regionfullmäktige Uppföljningsrapport 1 Regionfullmäktige Budget I övrigt finns ingen mer detaljerad beskrivning av regionens styrmodell. Det saknas också en samlad processbeskrivning över regionens budgetprocess som helhet där det framgår vad som ingår i varje delmoment. Befintliga styrdokument Styrning och ledning inom länssjukvården (2000) samt De ekonomiska villkoren för nämndernas befogenheter och ansvar som resultatenhet (2000) gäller enligt uppgift fortfarande, men av intervjuerna framgår att det finns väldigt lite kännedom om innehållet i dokumenten. Både på övergripande nivå och inom Hallands sjukhus har initiativ tagits för att utveckla ekonomistyrningen och bokslutsprocessen. Regionstyrelsen har under 2013 gett regionkontoret ett uppdrag att göra en översyn av den övergripande ekonomistyrningen. Budgetprocessen ingår som en del i denna översyn. Det är ännu inte tidsbestämt när resultatet ska redovisas. Inom Hallands sjukhus har under 2013 genomförts en kartläggning av budgetprocessen som syftat till att utveckla och skapa ett gemensamt arbetssätt i den nybildade förvaltningen. Processkartläggningen kommer att presenteras för sjukhusets ledningsgrupp under januari månad och senare för nämnden. Förbättringsområden som föreslås är bland annat: Processen bör vara förstålig för samtliga inblandade Områdenas inspel behöver vara en tidig del av processen Tidig input från hälso- och sjukvårdsstyrelsen är betydelsefulla för en bra process Tydliga spelregler och anvisningar behövs Viktigt med en begriplig fördelningsprocess Kapacitetsberäkning med regulatorer 6
3.2. Budgetprocessen 3.2.1. Planeringsförutsättningar och budgetanvisningar Varje år inför framtagandet av budget och ekonomisk plan gör regionkontoret en uppdatering av processplaneringen. Planeringen är en översikt av deadlines och datum för sammanträden och dialogmöten som berör budgetarbetet. Utgångspunkter i budgetarbetet är fullmäktiges beslutade rambudget för föregående år med indexuppräkning för pris- och löneökningar, bedömd utveckling i befintlig plan, förändrat resursbehov i verksamheterna samt SKL:s prognoser över tillväxt och skatteunderlagsutveckling. Andra kända faktorer som exempelvis föregående års utfall och kostnadsutveckling kan också tas med i budgetarbetet. I budget 2014 har kommande förändringar i kostnadsutjämningssystemet och en trolig återbetalning av AFA Försäkring med ett beräknat belopp av 70 mnkr räknats med. I dag kan konstateras att AFA Försäkring ännu inte fattat något beslut och om det beslutas om återbetalning kan det ske tidigast 2015. En omvärldsanalys över planperioden Förutsättningar för tillväxt och välfärd i Halland som sammanställs av regionkontoret utgör ett underlag för den politiska diskussionen. Vid intervjuerna har framkommit att det behövs mer tid för den politiska dialogen. Inför budget 2015 presenteras omvärldsanalysen i december 2013, vilket är två månader tidigare än inför budget 2014. Både tjänstemän vid regionkontoret och politiker i regionstyrelsen och hälso- och sjukvårdsstyrelsen anser att roller och ansvar på övergripande nivå är tydligt definierat i budgetarbetet. I februari månad presenterar förvaltningscheferna en bruttolista över resursbehov. Vid intervjuerna har framkommit synpunkter på att behovsanalyserna inte har varit och fortfarande inte är tillräckligt genomarbetade. Inom Hallands sjukhus har under 2013 pågått ett arbete med utveckling av modeller för produktions- och kapacitetsberäkning. Målsättningen är bland annat att åstadkomma säkrare prognoser för produktionsvolymer, resursåtgång och kostnader. Utifrån resursbehovet sker politisk beredning inom regionstyrelsen och hälso- och sjukvårdsstyrelsen fram till formella ställningstaganden och planeringsförutsättningar. De lokala nämnderna har en roll i planeringen att lyfta fram lokala behov. I planeringsförutsättningarna för budget och plan 2014-2016 (RS 2013-03-20) konstateras att de ekonomiska förutsättningarna för att genomföra den befintliga planens intensioner för 2014-2016 avsevärt försämrats då kostnadsreduceringar inom hälso- och sjukvården, som förutsattes i budget 2013, inte genomförts. Vidare konstateras att för att nå minst ekonomisk balans 2014-2016 krävs omfattande åtgärder. Det framkommer i planeringsförutsättningarna och vid intervjuerna att strategin för att klara en verksamhet och en ekonomi i balans är effektiviseringar. Regionstyrelsen gör bedömningen att det finns en betydande kostnadssänkningspotential i strukturella och andra effektiviseringsåtgärder inom hälso- och sjukvården. Tre områden som nämns är generella effektiviseringskrav, sänkta priser inom regionservice samt att effektivisera administrationen. 7
Hälso- och sjukvårdsstyrelsens budget- och planunderlag (2013-04-30) visar på en obalans mellan behov och tilldelad ram på -50 mnkr år 2014, -141 mnkr år 2015 och -217 mnkr år 2016. I förslaget till regionstyrelsen åtar sig hälso- och sjukvårdsstyrelsen att lösa differensen 2014 genom intern omfördelning av budgeten men ser ingen möjlighet att klara ramarna för 2015 och 2016. Enligt intervjuerna bedömde hälso- och sjukvårdsstyrelsen förslaget som tufft men realistiskt. Någon mer långsiktig plan för hur regionen ska komma till rätta med de befarade obalanserna 2015 och 2016 har inte utarbetats. Budgetarbetet har fokus på budgetåret. Den ekonomiska planen för de två nästkommande åren berörs mycket lite i planeringsarbetet. Fullmäktige fattar beslut om mål (koncernövergripande) och budgetramar i juni. Valår i november. Mål och budget 2014 med ekonomisk plan 2015-2016 fastställdes av RF 19 juni 2013. Med de ekonomiska ramarna som utgångspunkt fastställde regionstyrelsen och hälso- och sjukvårdsstyrelsen sin egen interna budgetfördelning 2 oktober respektive 9 september. Samtidigt beslutades om uppdrag 2014 för driftnämnderna. Budgetanvisningar avseende regionstyrelsens och hälso- och sjukvårdsstyrelsens egeninterna budgetfördelning upprättas av regionkontoret. Senast 2 december 2013 ska nämndernas detaljbudgetar för 2014 inrapporteras. Förvaltningarna upprättar var och en egna budgetanvisningar. 3.2.2. Förankring och bedömning av budgetförslagets trovärdighet Dialogmötena i planeringsfasen som leder fram till mål, budget och ekonomiskplan bidrar, enligt de intervjuade, i hög grad till förankring av planeringsförutsättningarna. Vidare är dialogmötena ett forum för politiken att diskutera hur hälso- och sjukvårdsstyrelsen ska lösa sitt uppdrag med de resurser som planeringsförutsättningarna anger. Den formella redovisningen till regionstyrelsen om hur hälso- och sjukvårdsstyrelsen ska klara sitt uppdrag inom tilldelad ram ges i HSS förslag till regionstyrelsens förslag till fullmäktiges beslut (diarienr HSS 130059). Där framgår att, utifrån bokslutsanalysen för år 2012, har hälso- och sjukvårdsstyrelsen konstaterat att det funnits överskott i förhållande till budget särskilt till privata avtal, att en ny upphandling inom läkemedelsområdet har en positiv ekonomisk effekt och att en justering av avgiften inom slutenvården ökar finansieringen. Budget 2014 bedöms realistisk av intervjuade politiker. Av tjänstemännen anser några att 2014 års budget är realistisk eller åtminstone mer realistisk än de senaste årens budgetar medan andra menar att budgeten har en svag koppling till verkliga produktionskostnader. De menar att tidigare uppföljningsresultat eller verklig kostnadsutveckling inte beaktats tillräckligt i resursfördelningen. Den slutliga utfördelade budgeten uppfattas inte som trovärdig då verkligheten är något annat än vad budgeten har förutsatt. Det har också framkommit synpunkter på att omvärldsanalysen får liten plats i processen, att dialogen som förs kan bli bättre avseende resursfördelningen och att återkopplingen kan förbättras. Vidare så efterfrågas en mer långsiktig planering för att kunna styra verksamheten mer effektivt. Det som uppfattas som positivt är att processen har tidigarelagts. Det uppfattas av vissa att det inte finns någon budget- 8
process, ett anslag erhålls som bygger på historisk data utan möjlighet att påverka. Trots att budgeten uppfattas som orimlig och i vissa fall är något man tar lättvindigt på så antas den. Det finns en tradition att vara optimistisk och att det brukar alltid lösa sig. Förekommande prognostiserade underskott tidigt på året tyder på att budgetens trovärdighet varit svag. 3.2.3. Risk och känslighetsanalyser I mål och budget 2014 med ekonomisk plan 2015-2016 redovisas en känslighetsanalys för regionens samlade ekonomi. Där framgår vilka effekter som några utvalda förändringar får på ekonomin. mnkr Löneökning med 1 %, inkl arbetsgivar avg -39 Arbetsgivaravgiften höjs med 1 % -27 Läkemedelskostnaderna ökar med 1 % -9 Patientavgifterna höjs med 10 % +18 Förändrad utdebitering med 10 öre +60 I granskningen har framkommit att det finns ledamöter i styrelser och nämnder som anser att risk- och konsekvensanalyser, innan budget fastställs, inte är tillräckliga. Det upplevs också svårt att få grepp om vilka ekonomiska konsekvenser olika förslag till beslut för med sig. 3.3. Uppföljning och korrigering I riktlinjer för Region Hallands uppföljning 2013 anges att uppföljningar ska ske i månadsrapporter, uppföljningsrapporter 1 och 2 samt årsrapport. Månadsrapporterna ska lämnas till regionkontoret senast den 6:e eller 7:e arbetsdagen i månaden. Regionkontoret rapporterar vidare till regionstyrelsen och hälso- och sjukvårdsstyrelsen. Enligt budgetanvisningar för 2014 ska inrapportering av nämndernas fastställda budget ske till ekonomiservice senast 2013-12-02. Om det fungerar skapar det förutsättningar för att kunna göra uppföljning direkt från årets början. Av intervjuerna har framkommit att den organisatoriska förändring som inneburit att förvaltningar går över nämndsgränserna skapat onödigt krånglig rapportering. Befintliga rapporter i ekonomisystemet kräver omräkning. Det blir mycket räknande. Samtliga förvaltningar och enheter med budgetansvar upprättar månadsrapporter enligt en gemensam mall för ekonomisk uppföljning. Flera intervjuade menar att uppföljning och analys är områden som behöver förstärkas, inte minst inom Hallands sjukhus. Uppföljning inom PA-området är i särskilt behov av att utvecklas. Det finns också en uppfattning att utdata blivit bättre det senaste året och att den ekonomiska rapporteringen förbättrats. Områdescheferna uppger att de har bra stöd av ekonomer och PA-personal i arbetet med månadsrapporterna men tiden räcker inte till för att göra några djupare analyser. Längre ner i organisationen upplevs det ekonomiska stödet som bra men be- 9
hovet är större. Det efterfrågas mer stöd på avdelningsnivå med analyser över kostnader och verksamhet. Uppföljningen 2013 har störts av byte av ekonomisystem och kontoplan samt organisationsförändringar. Uppföljningen av produktionen är i de flesta fall omfattande och görs månatligen. Ekonomiska nyckeltal presenteras årsvis. På verksamhetsnivå pågår det för närvarande projekt i syfte att identifiera nyckeltal som kan förbättra den ekonomiska uppföljningen. 3.3.1. Hur används uppföljningsresultat i syfte att styra resurserna till rätt områden Enligt flera av de intervjuade är användning av uppföljningsresultat ett viktigt utvecklingsområde i ekonomistyrningen. Uppföljningsresultat bör i högre grad leda till korrigeringar samt påverka fördelning av resurser. Inom Hallands sjukhus har diskussioner förts om omfördelning av internbudget, men hittills har det inte skett några omfördelningar. 3.3.2. Träffsäkerhet i prognoser Mnkr 2013 2012 Prognos budgetavvikelse UR 1 Prognos budgetavvikelse UR 2 Preliminärt utfall budgetavvikelse Prognos budgetavvikelse UR 1 Prognos budgetavvikelse UR 2 Utfall budgetavvikelse Summa verksamhet -122,4-154,2-122,6-155,0-82,3 exkl. RS och HSS egen verksamhet Region Halland -95,9-259,4-89,4 64,5 85,0 Region Halland, rensat från jämförelsestörande poster -95,9-139,4-89,4-21,5-2 Följande förklaringar ges till prognoser och utfall: 2012 UR 1 - Prognossiffran förklaras huvudsakligen av betydande underskott inom hälso- och sjukvårdsverksamheterna. Efter mars månad prognostiserade Hallands sjukhus -100 mnkr. 2012 UR 2 - Återbetalning av premier från AFA försäkring är beaktat i prognos UR 2 och påverkar regionens resultat positivt med 87 mnkr. Utfall 2012 - Skillnaden mellan UR 2 och årsbokslutet 2012 för verksamheten exkl. RS och HSS beror främst på den resultatförstärkning som Hallands sjukhus erhållit om 53 mnkr för ökade kostnader i regionvården. 2013 UR 1 - Prognoserna bygger på en kvarstående ekonomisk obalans för DN HS. Ingående obalans beräknas till drygt 100 mnkr. 2013 UR 2 Förändringen i prognoserna förklaras av två jämförelsestörande poster som inte är budgeterade. Dels återbetalning av premier från AFA För- 10
säkring med 90 mnkr, dels ökade kostnader för pensionsförpliktelser på grund av sänkt diskonteringsränta med 210 mnkr. Posterna redovisas i regionstyrelsens gemensamma verksamhet. Sammanlagt försämrat resultat för Region Halland med 120 mnkr. Prognosen för DN HS är 30 mnkr sämre i förhållande till UR 1. Främsta orsaken är ökade avskrivningar och personalkostnader. Vad gäller prognoser från verksamheterna tenderar de att vara något mer optimistiska vid första uppföljningstillfället. Annars är prognosbedömningen som görs relativt god. 3.4. Åtgärdsplaner 3.4.1. Krav på åtgärder vid budgetavvikelser Hallands sjukhus har under de senaste åren lagt fram olika åtgärder för att få verksamheten i ekonomisk balans. Uppföljning av åtgärder som genomförts under åren 2012 och 2013 visar att de inte har gett de kostnadssänkningar som varit avsedda. I årsrapporten 2012 och i uppföljningsrapporterna 2012 och 2013 lämnas kortfattat redovisning om vilka åtgärder som genomförts och besparingarnas effekter. Följande åtgärdsplaner har varit aktuella år 2012 och 2013: Åtgärdsplan Hallands sjukhus 2012 Mål Utfall enligt årsrapport 2012 Löpande effektiviseringar 15,0 10,0 Materialförsörjning 25,0 Ingen uppgift Strukturförslag 20,0 Ingen uppgift Anställningsstopp Produktion- och kapacitetsplanering Ingen uppgift 60,0 10,0 Åtgärdsplan Hallands sjukhus 2013 Mål Prognos enligt UR 2 Förändrad verksamhet i Falkenberg 10,0 6,7 Utbyte av läkemedel 3,0 0,0 Upphandlingar 10,0 4,5 Prisreduktion röntgen och lab 5,0 0,0 Vårdplatsreduktion omfördelning 5,0 0,0 Områdesvisa sparbeting 30,0 25,0 63,0 36,2 Åtgärder initierade av utredningen Mål Framtidens hälso- och sjukvård Nivåstrukturering palliativ vård 7,0 HSS beslut ( 90/2013) att inte genomföra Arbets- och miljömedicin avslutas 1,0 HSS beslut ( 29/2012) att inte göra några förändringar Översyn anpassning klimatvård 8,0 HSS beslut ( 33/2012) att inte göra några förändringar Begränsning glutenbidrag 1,0 Beslut ej taget i HSS Patientavgift, förbrukningsmaterial, CPAP 1,0 Utredning pågår 11
Enligt hälso- och sjukvårdsstyrelsens uppdrag till driftnämnderna för år 2014 ska driftnämndernas inriktningsdokument omfatta förslag på åtgärder för att nå ekonomisk balans 2014. Som tidigare nämnts krävs för Hallands sjukhus åtgärder motsvarande en helårseffekt på 50 mnkr. I driftnämnden Hallands sjukhus inriktningsdokument 2014 för Hallands sjukhus redovisas förslag på åtgärder som ligger inom driftnämndens mandat. Åtgärdernas beräknade effekt uppgår ca 20 mnkr. Förslaget kommer ytterligare att utredas och kostnadsberäknas per åtgärd. För ytterligare åtgärder som ligger utanför nämndens mandat föreslår nämnden att dialogen med hälso- och sjukvårdstyrelsen fortsätter. I protokoll (HSS 2014-01-13), framgår att hälso- och sjukvårdsstyrelsen ändrat sin uppfattning efter genomförda dialogmöten med driftsnämnderna och bedömer inte längre att de klarar sin budgetram för 2014 på grund av den befarande kostnadsutvecklingen. 3.4.2. Är åtgärdsplaner ett hjälpmedel att nå budgetmålen? Utfallet i årsbokslutet 2011 för Hallands sjukhus blev en stor negativ budgetavvikelse med 184 mnkr. För att komma till rätta med obalansen och nå budgetmålen har de senaste åren inneburit både åtgärdsplaner och resurstillskott. I budgeten för 2012 skedde förändringar och resurstillskott som utöver indexuppräkningen, innebar ett tillskott på 123 mnkr samt även reduktioner med 34 mnkr. Den ingående obalansen år 2012 bedömdes uppgå till 90 mnkr. I december 2012 gavs ytterligare budgettillskott på 53 mnkr för regionvården, vilket minskade underskottet i bokslutet. Resultatet i årsbokslutet 2012 visade, trots åtgärder och budgetförstärkning, på ett negativt resultat med -80 mnkr. Hallands sjukhus startade år 2013 med en bedömd ingående obalans på drygt 100 mnkr. Nuvarande prognos vid årets slut 2013 är ett underskott på 148 mnkr. Budgeten 2014 har förstärkts med 132 mnkr. Som tidigare nämnts beräknas åtgärdsbehovet vara 50 mnkr för att klara budgetmålet. I mål och budget 2014 med ekonomisk plan för 2015-2016 konstateras att de åtgärder som vidtagits för att möta kostnadsökningarna har inte gett de effekter som behövts. En synpunkt som framkommit vid intervjuerna är att genomförda åtgärder kan hjälpa kortsiktigt, men får konsekvenser på länge sikt. Verksamhetsområdescheferna ansvarar för genomförande av åtgärdsplanerna och redogör för besparingarna. Det som sedan skall genomföras av avdelningarna upplever vissa sig vara delaktiga i, medan andra mindre delaktiga. Dock finns det en bra dialog inom området över vad som behöver åtgärdas. De åtgärder som genomförs skall, enligt intervjuerna, följas upp och utvärderas samt utarbetas tillsammans med de som genomför dem. De åtgärder som skall sättas in anser de intervjuade i större utsträckning skall bygga på trender/mönster i avvikelser som skett i verksamheten. Då finns det vetskap om var problemet finns och rätt åtgärder kan vidtas. I dagsläget vidtas åtgärder mer adhoc och fördelas ut på alla utan att ta hänsyn till historik eller situation. 12
På dialogmötena, som förts under hösten 2013, har olika åtgärder från verksamheterna belysts. Om effektiviseringar skall vidtas 2014 behöver beslut fattas och inte skjutas på framtiden, enligt de intervjuade. Det kommer att bli svårt att hålla budgeten 2014 och åren framöver om inte politiska beslut fattas om hur verksamheten skall vara organiserad. 13
4. Revisionell bedömning Vår samlade bedömning är att regionstyrelsens budgetprocess och ekonomiska styrning inte är tillfredsställande. Det finns ett antal brister som sammantaget ger grund för vår bedömning. Utifrån kontrollområdena ger vi bedömningar enligt nedan. Det saknas en dokumenterad samlad bild av regionens styrmodell. Riktlinjer för ekonomistyrning har inte uppdaterats sedan år 2000 och är dåligt förankrade i verksamheten. För att skapa grundförutsättningar för en effektiv ekonomistyrning är det angeläget att regionkontorets uppdrag att utveckla styrmodellen kommer i gång. Uppdraget innebär bland annat att göra en översyn av budgetprocessen och stärka budgeten som fungerande styrinstrument. Den besvärliga ekonomiska situationen i regionen innebär att det ställs särskilda krav på tydlighet i ekonomistyrningen. Vi bedömer att budgetprocessen alltför mycket tar sin utgångspunkt i det kommande året. Kända förändringar på längre tidshorisont får mycket litet genomslag i budgetarbetet. Regionstyrelsen bör ställa krav på hälso- och sjukvårdsstyrelsen att mer aktivt driva strategiska frågor för framtiden och skapa förutsättningar för mer långsiktig ledning och styrning inom hälso- och sjukvården. En svaghet i budgetprocessen är att åtgärdskrav som följer av budgetförutsättningarna inte blir klarlagda i budgetarbetet. För att budgetstyrningen ska bli effektiv behövs, redan i planeringsfasen, klarhet i vilka åtgärder som krävs och hur genomförandet ska gå till. Åtgärdsbehovet i budget 2014 på 50 mnkr inom Hallands sjukhus har i dagsläget inte hanterats fullt ut. Inom Hallands sjukhus överstiger summan av vårdenheternas budgetar 2013 den budgetram som står till förfogande. Differensen ligger som ett sparbeting på förvaltningens centrala budget. Detta är enligt vår mening ett uttryck för brister i den ekonomiska styrningen. På verksamhetsnivå är budgeten som styrinstrument och därmed budgetdisciplinen bristfällig. Granskningen har visat att budgetfördelningsprocessen sker utan tillräcklig förankring. Det framkommer i granskningen att tidigare budgetar uppfattats som orealistiska och därför i praktiken inte tagits på allvar som ett åtagande från verksamhetsledningens sida. Hallandssjukhus har de senaste åren erhållit ett flertal budgettillskott och justeringar i budgeten. I budget 2012 gjordes även ett tillskott i slutet av räkenskapsåret för att minska årets underskott. Att regelmässigt justera budgeten när budgetmålet inte uppnås kan, enligt vår bedömning, urholka respekten för budgeten som styrmedel. Det finns en tydlig strategi i budget 2014 att klara en verksamhet och en ekonomi i balans genom effektiviseringar. Regionstyrelsen gör bedömningen att det finns en betydande kostnadssänkningspotential i strukturella och andra effektiviserings åt- 14
gärder inom hälso- och sjukvården. Samtidigt pekar jämförelser och analyser som gjorts i olika utredningar, interna och externa, på en svårighet att med nuvarande struktur genomföra besparingar inom personalområdet. Behovet av och ambitionen att sänka kostnaderna finns men det saknas en fastlagd strategi för genomförandet. Uppföljning och kontroll av personalkostnader är ett utvecklingsområde. Ett fortsatt målmedvetet arbete inom Hallands sjukhus med produktions- och kapacitetsplanering kommer att kunna förbättra behovsanalyser, uppföljning av resursåtgång och styrning av verksamheten. Erfarenheter från tidigare utfall samt verklig kostnadsutveckling har inte beaktas tillräckligt som underlag i budgetarbetet för 2014. Följden har blivit att verksamheternas budgetar upplevs orealistiska. Det finns behov av att tydliggöra hur målkonflikter mellan ekonomi och verksamhet ska hanteras. Åtgärder som lagts fram och genomförts vid Hallands sjukhus under åren 2012 och 2013 har inte gett de kostnadssänkningar som var avsedda. Detta har revisorerna lyft fram i tidigare granskningar och förhållandet tycks kvarstå. Regionstyrelsen bör i ökad grad ställa krav på att preciserade åtgärder för att uppnå budgetmål redovisas i de fall det finns risk för budgetavvikelser. Vidare ska åtgärdernas förväntade effekt (belopp) tydligt framgå. Regionstyrelsen bör även ställa högre krav på rapportering om genomförande av åtgärdsplaner. Januari 2014 Kerstin Sikander Projektledare Christel Eriksson Uppdragsledare 15