Patientsäkerhetsberättelse för Omsorgsförvaltningen Växjö kommun

Patientsäkerhetsberättelse för Omsorgsförvaltningen Växjö kommun År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-0X-XX Omsorgsnämnden

Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 5 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 6 Vårdgivaren/Omsorgsnämnden... 6 Verksamhetschef enligt HSL 29... 6 Medicinskt ansvarig sjuksköterska... 6 Hälso- och sjukvårdspersonal... 7 Vårdhygien och Smittskydd... 7 Struktur för uppföljning/utvärdering... 7 Uppföljning genom egenkontroll... 8 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet... 9 Samverkan för att förebygga vårdskador... 9 Riskanalys... 10 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet... 11 Klagomål och synpunkter... 13 Sammanställning och analys... 14 Samverkan med patienter och närstående... 15 Patienter och närstående... 15 Resultat... 15 Kvalitetsregister... 20 Sammanhållen vård och omsorg... 26 Övriga fokusområden inom patientsäkerhetsarbetet... 27 PATIENTSÄKERHETSPLAN 2015... 32 Övergripande mål och strategier för kommande år Fel! Bokmärket är inte definierat. Kvalitetsarbete... Fel! Bokmärket är inte definierat. 2

Sammanfattning Under året har alla chefer fått information om den nya patientlagen som träder i kraft 2015. Diskussion har förts om vikten av att göra patienter och närstående delaktiga i vården. Informationsmaterial har även lämnats ut till sjuksköterskorna för spridning till patienterna. Patienternas möjlighet till delaktighet i vården ska alltid prioriteras. Den mest omfattande åtgärden som vidtagits när det gäller förebyggande arbete under året är det fortsatta arbetet med att hitta arbetssätt med Senior Alert i särskilt boende samt införandet i ordinärt boende inom äldreomsorgen. Nästan alla omsorgstagare i särskilt boende var registrerade i registret i oktober, och registreringen hade ökat i ordinärt boende, men alla hemvårdsenheter var ännu inte inne i registret. Särskilt glädjande var att många observationer av munhälsan hade gjorts. Kunskapen hos personalen inom munvårdsområdet har ökat kraftigt under året. Risker för vårdskador har identifierats och hanterats genom avvikelser och synpunkter, samt genom de resultat som vi fått in genom egenkontroller, kvalitetsregister och andra resultat som delgivits oss genom olika mätningar. Egenkontroll har utförts inom nutrition, fallprevention, trycksår, vård i livets slutskede, rehabilitering, skyddsåtgärder, läkemedel, vårdhygien och dokumentation. Antalet höftfrakturer har minskat vilket kan kopplas till ett aktivt falloch skadeförebyggande arbete. Antalet registrerade fall har däremot ökat, vilket kan vara ett tecken på att fler fall inträffar eller att rapporteringen har blivit mer aktiv. 3

Antalet trycksår som uppstått i nuvarande verksamhet på särskilt boende har minskat något under året och trycksåren i ordinärt boende har minskat rejält jämfört med 2013. Arbetet med trycksår fortsätter genom stort fokus på ett aktivt arbete med Senior Alert. Inom området nutrition har målen för nattfasta ännu inte uppnåtts men det har skett en förbättring när det gäller det garanterade näringsinnehållet i kosten. Ett arbete har påbörjats för att bättre kunna hjälpa de personer som har tugg och sväljsvårigheter. Det ökande antalet munvårdsbedömningar ökar också förutsättningarna för ett gott näringsintag hos patienterna. Antalet genomförda läkemedelsgenomgångar har minskat från 2013, liksom antalet utbildningar för personalen i läkemedel och äldre. Målet var att öka antalet genomgångar och orsaken till minskningen är inte klarlagd. Användandet av läkemedel som är olämpliga för äldre och antalet preparat som de äldre är ordinerade minskar ändå vilket är positivt. Arbetet för att förbättra läkemedelsanvändandet hos de äldre kommer att fortsätta. Enligt resultaten i den årligen återkommande nationella punktprevalensmätningen av vårdhygien sker en stadig förbättring mellan mätningarna, och förvaltningen har mycket bra resultat i nationell jämförelse. Målen som gäller handdesinfektion före och efter vårdarbete och frånvaro av smycken på händer och armar har dock ännu inte uppnåtts. Vi har haft en minskning av antalet insjuknade i magsjuka jämfört med tidigare år vilket troligen kan ha ett samband med förbättrade rutiner och ökad följsamhet till rutinerna. Under året har baspersonalen dokumenterat och läst i utvalda delar av hälso- och sjukvårdsjournalen. Bristande tillämpning av rutiner för att läsa dokumentationen och i informationsöverföring mellan baspersonal och sjuksköterskor innebär på en del enheter patientsäkerhetsrisker. På andra enheter underlättar tillgången till journalen informationsöverföringen och säkerheten ökar. Arbetet med att implementera säkra rutiner för informationsöverföring är ett fortsatt prioriterat område under 2015. Tre ärenden har anmälts enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, varav ett gällde privat utförare. Två ärenden gällde brister i läkemedelshanteringen. Ärendena ledde inte till vårdskada, men två innebar allvarlig risk. Ett ärende gällde självmord. Ett ökande totalt antal läkemedelsavvikelser och ett kvarstående stort antal avvikelser som gällde insulin, läkemedelsplåster och blodförtunnande läkemedel ger anledning till analys. Det är viktigt att enheterna får stöd och kunskap i systematiskt patientsäkerhetsarbete för 4

att komma tillrätta med bristerna i läkemedelshanteringen. Det bör samtidigt beaktas att det också kan vara ett positivt tecken att antalet avvikelser ökar, då det kan vara ett tecken på att verksamheterna har blivit mer aktiva i sitt patientsäkerhetsarbete. I projektet för att öka utförandet av rehabiliteringsinsatser på 5 utvalda enheter har flera av enheterna lyckats uppnå målet. Projektet vardagsrehab har också inneburit en utveckling mot högre utförandegrad på en utvald hemvårdsenhet och projektet har även haft många andra positiva effekter för patienternas hälsa och säkerhet. Vardagsrehab har därför utökats med ytterligare två enheter under året. Utförandet av ordinerade rehabiliteringsinsatser är ett område som kräver ytterligare utvecklingsinsatser. Inom området vård i livets slut har målet för registreringsgrad i Svenska palliativregistret uppnåtts, men inte målen som gäller utförande av brytpunktssamtal, behandling mot ångest och bedömning av smärta. Bedömning av smärta med validerat smärtbedömningsinstrument har dock förbättrats kraftigt, vilket är glädjande. En arbetsgrupp fortsätter sitt arbete för att nå målen inom området under 2015. Svårigheterna att rekrytera sjuksköterskor inför sommarperioden medförde lägre sjuksköterskebemanning och högre arbetsbelastning för de sjuksköterskor som var i tjänst. Undersköterskor som var under utbildning till sjuksköterska arbetade i verksamheten med delegeringar utöver gällande delegeringsrutin. Det är sannolikt att problemen med rekrytering kommer att fortsätta. Därför är rekryteringsfrågor av hög prioritet i patientsäkerhetsarbetet. Övergripande mål och strategier Patientsäkerhetslagen SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Ledningssystem för kvalitet finns enligt SOSFS 2011:9 och finns att läsa på www.vaxjo.se Omsorgsnämnden fullgör sitt ansvar bl.a. genom att varje år fastställa en plan för patientsäkerhetsarbete och genom att följa och redovisa resultatet av detta arbete i patientsäkerhetsberättelsen. Omsorgsnämnden ser också till att det finns rutiner för att utreda händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada, och för att vidta åtgärder till följd av dessa, samt att via MAS göra anmälan enligt lex Maria enligt SOSFS 2005:28. 5

Omsorgsförvaltningens rutiner för arbete med avvikelser, synpunkter och klagomål och anmälan enligt lex Maria finns i handboken När det inte blev som det var tänkt. www.vaxjo.se/handbockeromsorg Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Vårdgivaren/Omsorgsnämnden skall säkerställa att chefer och medarbetare har kompetens, engagemang, ansvar och befogenheter för systematiskt kvalitetsoch patientsäkerhetsarbete skall efterfråga och följa upp mätbara mål, mått och mätrutiner för viktiga processer, även verksamhetsöverskridande skall av enheter kräva medverkan i olika nationella och internationella kvalitetsregister för att på så sätt kunna bedöma verksamhetens kvalitet. Verksamhetschef enligt HSL 29 ansvarar för att alla medarbetare engageras och har rätt kompetens och befogenheter för att bedriva en vård av god kvalitet ansvarar för att operativa verksamhetsmål formuleras så att de är mätbara och för att målen nås ansvarar för att ta fram mätbara mål, mått och mätrutiner för viktiga processen, även verksamhetsöverskridande ansvarar för att utfallet analyseras, medarbetarna delges resultatet samt åtgärder initieras Medicinskt ansvarig sjuksköterska ansvarar för att patienten får en säker och ändamålsenlig hälsooch sjukvård av god kvalitet. ansvarar för att journaler förs i den omfattning som förskrivs i patientdatalagen ansvarar för att beslut om att delegera hälso- och sjukvårds insatser är förenliga med säkerhet för patienten. ansvarar för att det finns rutiner att kontakt tas med läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal när en patients tillstånd fodrar det. ansvarar för att utreda och anmäla alvarlig skada eller risk för allvarlig skada lex Maria ansvarar för att patienten får den vård och behandling som en läkare förordnar om 6

ansvarar för att ändamålsenliga och behövliga väl fungerande direktiv, instruktioner, riktlinjer och rutiner för läkemedelshantering upprättas, fastställs, följs upp och revideras. Hälso- och sjukvårdspersonal medverkar i det systematiska kvalitetsarbetet genom att delta i: framtagande, utprovning och vidareutveckling av rutiner och metoder, risk- och avvikelsehantering, och uppföljning av mål och resultat Förutom ovanstående övergripande ansvarsbeskrivning så beskrivs också ansvar för respektive yrkeskategori i de rutiner som finns i handböckerna Rutiner för hälso- och sjukvård, Handbok för rehabilitering, Vård och omsorg i livets slut, När det inte blev som det var tänkt, Handboken för medicintekniska produkter och Nutritionshandboken, www.vaxjo.se/handbockeromsorg. Vårdhygien och Smittskydd Inom områdena vårdhygien och smittskydd har verksamheten tillgång till stöd av specialistutbildad person inom Region Kronoberg. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Det förebyggande arbetet med trycksår, fall och undernäring följs upp via Senior alert. Punktprevalensmätningar har gjorts inom området vårdhygien. Två enheter har också gjort punktprevalensmätning inom området trycksår. Resultaten redovisas till omsorgsnämnden via delårsrapporter och verksamhetsberättelse samt patientsäkerhetsberättelse. Resultaten analyseras av förvaltningens ledningsgrupp och förbättringar i arbetet initieras från omsorgsnämnden och ledningsgruppen. Uppkomna vårdskador analyseras och mäts genom avvikelserapporteringssystemet och redovisas till omsorgsnämnden vid delårsrapporter och verksamhetsberättelse samt genom patientsäkerhetsberättelsen. Ansvariga chefer tar del av egna resultat via avvikelsesystemet och anställd personal får återkoppling på arbetsplatsträffar. När beslutade åtgärder har vidtagits bestäms också uppföljningsdatum. Uppföljningsansvaret kan ligga på olika nivåer beroende på vilken typ av händelse det gäller och allvarlighetsgraden. 7

Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll har utförts inom ett flertal områden. Journalgranskning har genomförts med särskilt fokus på att kartlägga skillnader i dokumentationen som görs av legitimerad personal och på att kartlägga hur den skriftliga informationsöverföringen ser ut mellan legitimerad personal och baspersonal. Granskningen tyder på att gällande rutiner följs delvis och att tillämpningen av gällande rutiner och dokumentationsstöd varierar mycket mellan enheterna. Resultatet av granskningen har redovisats för tillförordnad omsorgschef för resursenheten, MAS och chefer för sjuksköterskorna. Planering av åtgärder för nästkommande år pågår. Åtgärder har vidtagits under året bland annat i form av utbildning till legitimerad personal och förändringar i uppbyggnaden av dokumentationen i journalen. Egenkontroll har utförts inom området vårdhygien. En nationell punktprevalensmätning PPM BHK ( basal vårdhygien och klädregler) har genomförts genom kollegieobservation under våren inom äldreomsorgen. Resultaten visar på att 68 % av den personal som observerades uppfyllde alla krav och att vi därmed ligger över det nationella genomsnittet. 25 enheter har också genomfört en egenkontroll där enhetschef, sjuksköterska, och baspersonal tillsammans besvarar grundläggande frågor om hur de arbetar med vårdhygien på enheten. Resultatet har inte sammanställts, men varje enhet har fått återkoppling på sina svar och råd om hur de ska rätta till bristerna. Inom resursenheten har den legitimerade personalen också gjort en individuell egenkontroll. Den egenkontrollen fungerar så att den enskilde själv ska bli uppmärksam på sina brister i det dagliga arbetet. De enheter som har deltagit i projektet för att öka utförandegraden av ordinerade rehabiliteringsinsatser har gjort mätningar på antalet insatser där utförandet signerats. Resultatet har redovisats vid de träffar som anordnats med samtliga deltagande enheter och ledningen för projektet. Två särskilda boenden inom äldreomsorgen har utfört punktprevalensmätning inom området trycksår. Enheternas resultat återkopplas av enhetschef och sjuksköterska och används för utveckling av det förebyggande arbetet på enheterna. Antalet trycksår är också en del i den årliga mätningen av hälso- och sjukvårdsinsatser. Resultatet visar på en minskning av trycksåren som 8

uppstått i nuvarande verksamhet i både ordinärt och särskilt boende inom äldreomsorgen. Resultatet kommer att redovisas till ansvariga chefer och via dem till personalen. Det ska ligga till grund för enheternas utvecklingsarbete. I mätningen ingår också bl.a. skyddsåtgärder, antal personer med demensdiagnos och behandling med urinkateter. 10 enheter har fått sina rutiner för läkemedelshantering granskade av farmaceut. Inga allvarliga brister upptäcktes, men vissa justeringar gjordes. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Patientsäkerhetsarbetet har bedrivits utifrån patientsäkerhetsplanen samt utifrån de rutiner för avvikelsehantering, klagomåls/synpunktshantering och anmälningar enligt lex Maria som beskrivs i handboken När det inte blev som det var tänkt. Det ökande arbetet i de olika kvalitetsregistren Senior Alert, Svenska palliativregistret och BPSD:registret utgör en god grund för utvecklingen av patientsäkerhetsarbetet. Inför att den nya patientlagen trädde i kraft fick samtliga chefer information med fokus på lagens starka betoning på patientens delaktighet och rättighet till information. Patientens delaktighet är en viktig faktor för att öka patientsäkerheten. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Samverkan med Landstinget Kronoberg regleras genom överenskommelserna 1 Hemsjukvård i Kronobergs län - överenskommelse mellan kommunerna och Landstinget i Kronobergs län gällande insatser i somatisk hemsjukvård och 2 Rutiner för samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård i 1 Överenskommelse som beskriver ansvarsgränserna mellan kommun och landsting inom den somatiska (kroppsliga) hälso- och sjukvården i länet. Finns att läsa på www.vaxjo.se/handbockeromsorg 2 Rutiner för Landstinget Kronoberg och länets kommuner om hur lagen om betalningsansvar vid utskrivning (BAL) ska tillämpas. Finns att läsa på www.vaxjo.se/handbockeromsorg 9

Kronobergs län. 3 Båda dessa avtal är under revidering. Avtal om samverkan inom psykiatrin har reviderats under året. Samverkan med primärvården regleras genom lokala avtal mellan hemsjukvårdsenheter och vårdcentralerna i Växjö kommun. För att få mer likartade förutsättningar för vården så finns ett behov av ett övergripande avtal för vilken nivå läkarmedverkan på enheterna bör ligga på i hela kommunen. De delar som bör ingå i ett sådant avtal är möjligheter för patienterna att få träffa läkare och läkemedelsgenomgångar. De stärkta strukturerna för samverkan på ledningsnivå inom hälso- och sjukvård och omsorg mellan kommuner och landsting har fortsatt sitt arbete under året, vilket underlättar patientsäkerhetsarbetet i hela länet. Samverkan mellan olika enheter inom omsorgsförvaltningen beskrivs i rutiner för hälso- och sjukvård i handböckerna. De avvikelser som gäller samverkan med annan vårdgivare, serviceresor eller apotek har hanterats genom gällande rutiner för avvikelsehantering, se rubrik i resultatdelen. En gemensam händelseanalys har utförts tillsammans med landstinget under året. För att undvika vårdskador orsakade av brister i vårdplanering, ordinationer och informationsöverföring i samband med in- och utskrivning från sjukhuset är det viktigt att avvikelsehanteringen hålls levande och att återkoppling sker till verksamheten och till högsta ledningen. Gemensamma händelseanalyser vid allvarligare avvikelser är också mycket positivt. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Riskbedömningar görs i stor utsträckning för enskilda patienter i samband med registrering i kvalitetsregistret Senior Alert. Det görs också i flera andra sammanhang t.ex. inför att en skyddsåtgärd ordineras. Även om patientsäkerheten diskuteras i många olika sammanhang och riskbedömningar görs så finns det ingen etablerad modell för riskanalyser ur ett patientperspektiv vid verksamhetsförändringar. Detta är ett förbättringsområde inför kommande år. 3 Avtalet finns att läsa på WWW.vaxjo.se/handbockeromsorg under fliken Samverkan och informationsöverföring. 10

Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Avvikelser När en händelse har inträffat som ledde till vårdskada eller risk för vårdskada skrivs en avvikelserapport. Vid allvarligare händelser kontaktas också MAS. Händelseanalys och uppföljning ska ske enligt rutiner i handboken När det inte blev som det var tänkt. Sammanställning av årets avvikelser finns tillgänglig i verksamhetssystemet. Omsorgscheferna ska använda detta i sin uppföljning med personalen. Varje enhetschef ansvarar för återkoppling till sin verksamhet. Omsorgscheferna ansvarar för att redovisning sker till enhetscheferna på förvaltningsnivå, och att de får återkoppling på sina egna enheters arbete med avvikelser. En trend som kan urskiljas under 2014 är att de avvikelser som gäller fall har ökat i alla boendeformer. Ökningen var oväntad med tanke på det intensiva arbete som pågår för att förhindra fall genom Senior Alert. En anledning till ökningen kan vara att arbetet med Senior Alert också har ökat medvetenheten om vikten av att skriva avvikelser vid inträffade fall. Den interna mätning som gjorts av arbetsterapeuter och sjukgymnaster av antalet höftfrakturer som är kända i den kommunala verksamheten visar på en minskning, men vi kan se att Växjö kommun i sin helhet ligger högt när det gäller fallskador enligt Öppna Jämförelser 2014 (resultat från 2011-2013). Enligt statistik från landstinget ligger Växjö kommun på en mittenplacering bland länets kommuner när det gäller höft- och lårbensfrakturer (146 under 2014). Enligt rapportering i avvikelsesystemet orsakade 124 av totalt 3744 fall inläggning på sjukhus. 25 ledde till hembesök av läkare, 35 till läkarbesök på mottagning och 32 till telefonkontakt med läkare. Eftersom vi i flera år har konstaterat att underrapporteringen är omfattande när det gäller skador orsakade av fall redovisas inte antal frakturer, sårskador mm som registrerats i avvikelsesystemet. Antalet höftfrakturer som mätts i enkätundersökning på rehabenheten redovisas i resultatdelen. De läkemedel som tillhör grupperna som klassificerats som olämpliga läkemedel för äldre leder till ökad risk för fall. Tidiga åtgärder t.ex. i form av träning, utevistelse och gott näringsintag har en förebyggande effekt. Det är således av stor vikt att fortsätta det pågående samarbete mellan omsorgsförvaltningen, landstinget/region Kronoberg, pensionärsorganisationerna och övriga förvaltningar för att minska antalet fallolyckor. Det är också viktigt att fortsätta det påbörjade arbetet för att minska/förändra läkemedelsanvändandet bland de äldre. 11

Vi kan se en ökning av antalet avvikelser som gäller läkemedelshantering. Det är svårt att bedöma vad som är orsaken till detta. Analysen måste göras på varje enhet. De allvarligaste avvikelserna som gäller insulin, blodförtunnande och behandling med läkemedelsplåster ligger på samma nivå som förra året trots de insatser som gjorts. På många enheter saknas en modell för systematiskt patientsäkerhetsarbete med risk- och händelseanalys, åtgärd och uppföljning. Det finns ett behov av kunskapspåfyllning inom området hos alla yrkeskategorier. Brist på strategier och metoder för kvalitetssäkring kan vara en orsak till ökningen. Enligt inrapporterade läkemedelsavvikelser,totalt 2075 ledde 2 till hembesök av läkare, 5 till mottagningsbesök och 35 till telefonkontakt med läkare. De vårdskador som rapporterats är smärta 30, annan skada 19 och psykiskt lidande 19. Antalet avvikelser som har skickats från landstinget till kommunen gällande brister i samverkan har halverats, medan de avvikelser som har skickats från kommun till landsting har ökat något jämfört med 2013. Orsakerna till avvikelserna är brister i tillämpningen av gällande rutiner. Registrerade vårdskador var psykiskt lidande (9), smärta (4), annat (11) och ett trycksår grad 2. I 15 av avvikelserna har den rapporterande registrerat att det fanns risk för felbehandling. Orsakerna till minskningen av avvikelserna som skickades till kommunen har inte analyserats. Av de 46 avvikelser som gällde medicintekniska produkter har 6 enligt rapporteringen orsakat vårdskador. Fem hade lett till smärta och en till blåmärke/svullnad. Det har under året inrapporterats 5 avvikelser som lett till allvarlig skada, eller risk för allvarlig skada i samband med felaktigt användande av personlyftar. En av avvikelserna skedde hos extern utförare. Dessa utreds med ett undantag av Utredningsgruppen för Lex Sarah. En av dessa händelser orsakade en höftfraktur och där saknades ordination och instruktion av arbetsterapeuten som hade ordinerat lyftselen. Denna händelse är under händelseanalys och kommer pga brister i ordinationen/instruktionen att anmälas enligt Lex Maria under början av 2015. MAS har deltagit i ytterligare en av utredningarna. Med anledning av de här avvikelserna kommer förvaltningen i fortsättningen att erbjuda så kallad rehab basutbildning för personalen varje månad så att all personal som hanterar personlyftar ska ha grundläggande kunskap om ett säkert användande av lyftutrustning. Det har också gjorts ett förtydligande av vad som krävs av ordinatören. 12

När det gäller avvikelser som rör utebliven ordinerad rehabiliteringsinsats rapporterades 46 stycken för hela året. Vid mätningar tidigare år har det visat sig att det i genomsnitt inom äldreomsorgen är så att ca 60 % av de ordinerade insatserna utförs och signeras. Vi tror därför att underrapporteringen fortfarande är mycket omfattande. Av avvikelserna anges följande vårdskador: fördröjd rehabilitering 11, försämrad funktionsförmåga 6, smärta 4, kontraktur 2 och psykiskt lidande 2. Det är av största vikt att avvikelserapporteringen ökar inom området. En ny mätning av utförandegraden ska genomföras under 2015. De avvikelser som kategoriseras övrig hälso- och sjukvård var 221. Vårdskadorna för denna kategori var: Smärta 18, psykiskt lidande 14, annan kroppsskada 12, vårdrelaterad infektion 2, trycksår grad ett 2 stycken, trycksår grad två 2 stycken och undernäring 1. Vårdrelaterade infektioner som är kända av MAS är fler än de 2 som har rapporterats in. Även trycksåren borde ha rapporterats som avvikelser. En tänkbar orsak till den troliga underrapporteringen är kunskapsbrist. Information ska under 2015 ges till verksamheterna om skyldigheten att avvikelserapportera dessa händelser. En spridning av den allvarliga formen av tarmbakterien clostridium difficile typ 027 har skett på ett särskilt boende enligt SoL. Två personer visade sig ha bakterien och det är troligt att en av dem har smittats inom den kommunala vården. Båda patienterna har haft långvariga diaréer och påverkat allmäntillstånd. Antalet omsorgstagare som rapporterats ha insjuknat i vinterkräksjuka under 2014 var 45 på 4 olika enheter, vilket är relativt få. 2013 insjuknade 197 omsorgstagare. Ingen avled till följd av insjuknade. Ytterligare ett utbrott pågick vid årsskiftet, vilket inte är inräknat. Vi tror att den förbättrade tillämpningen av basala vårdhygienrutiner, nya rutiner för magsjuka och det låga antalet som insjuknat har ett samband. Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Klagomål som kommer till Omsorgsnämndens kännedom via anmälan till Inspektionen för vård och Omsorg - IVO eller som ett ärende från Patientnämnden handläggs av MAS på likartat sätt som interna avvikelser och synpunkter. Modellen som används för händelseanalyser är hämtad från Socialstyrelsens, SKL:s m.fl. s handbok för patientsäkerhetsarbete. 13

Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6, 7 kap.2 Synpunktshantering redovisas i delårs- och årsrapporter kopplat till frågeställningar i bland annat förvaltningens verksamhetsplan samt Ledningssystem för kvalitet i omsorgsnämndens verksamhet. Alla enheter ska ha en god uppföljning av sin synpunktshantering. Statistik ska redovisas och återkopplas av chefer till personalen i verksamheten i samband med delårsrapport och årsrapport. Under 2014 har 11 synpunkter gällande hälso- och sjukvård inkommit till omsorgsförvaltningen totalt. 10 var negativa och en var ett förbättringsförslag. Detta är en liten minskning jämfört med 2013. Utöver de synpunkter som har inkommit direkt till förvaltningen har 6 ärenden gått via patientnämnden. De gällde brister i utredning av försämrat hälsotillstånd, osäkra rutiner för utlämnade av journal, information till närstående om försämring i hälsotillståndet samt informationsöverföring till slutenvården. Detta är en ökning jämfört med 2013 då 4 ärenden inkom. Inspektionen för vård och omsorg - IVO har erbjudit omsorgsförvaltningen att yttra sig i tre ärenden som anmälts till dem som fel i vården. Ett av ärendena som kom från IVO inträffade redan 2011 (tidigare utrett som avvikelse och ärende från patientnämnden). De övriga inträffade 2013 (anmäldes då enligt Lex Maria) och 2014. Ärendet från 2014 gällde fördröjning av vård och brister i informationsöverföring och har utretts och åtgärdats som avvikelse. Det ärende som inträffade 2013 gällde fördröjd vård av patient med diabetessjukdom och ledde till allvarlig vårdskada. Det ärendet visade på oklarheter i tillämpningen av rutiner för samverkan vid egenvård. Detta ärende ledde också till en granskning av IVO under 2014 av hur omsorgsförvaltningen och medicinkliniken arbetar, var för sig och tillsammans, med egenvård. Granskningen ledde till förtydligade rutiner. Antalet ärenden av denna typ var oförändrat sedan 2013. 14

Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Patienter och närstående medverkar i dag i det systematiska kvalitetsarbetet genom att inkomma med synpunkter till verksamheten. De besvarar också frågor om hur de upplever kontakten med sjuksköterska och läkare i förvaltningens brukarundersökning. Resultat 2014 SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Avvikelser Avvikelserna rapporteras från perioden 2013-10-01 2014-09-30 Avvikelser som gäller fall Mål 2014 1. Minska antalet fall 2. Minskning av antalet höftfrakturer med 5 % jämfört med 2013. 3. Minskning av antalet fall som lett till inläggning på sjukhus jämfört med 2013 Strategi Arbetet med fallprevention fortsätter enligt handlingsplan som upprättas av förvaltningens fallpreventionsgrupp. Resultat 1. Antalet inrapporterade falltillbud var 3737, vilket var en ökning sedan 2013 då antalet var 3577. Vi kan alltså se ett förhållandevis högt antal rapporterade fall. Fallen sker ganska jämt fördelade över dygnet. Det vanligaste är att man faller i sovrummet eller i badrummet, och det är ovanligt med fall utomhus även om det förekommer (108 fall). Fallen är fördelade över boendeformerna enligt följande; Ordinärt boende (1758), särskilt boende äldreomsorg (1518), bostad med särskild service (283), korttidsboende SoL (117) och korttidsvistelse LSS (5). 15

De 5 vanligaste faktorerna som sätts i samband med fallen är; Riskbeteende/bristande insikt (899), Oro (448), Svårt att hantera hjälpmedel (356), Förvirring (319) och Yrsel (280). Orsakerna varierar mellan de olika boendeformerna. I ordinärt boende är det också oftast svårare att veta vad ett fall berodde på då man sällan ser när det sker. Totalt har 1125 skador rapporters i samband med fall, inga dödsfall. Eftersom antalet höftfrakturer som rapporterats in i avvikelsesystemet inte överensstämmer med det antal som mätning av rehab gör så finns det en risk att även övrig skadestatistik är ofullständig. Trolig orsak till detta är att allvarligare skador oftast inte är diagnostiserade när avvikelsen registreras. 2. Antalet inrapporterade höftfrakturer enligt enkäter från sjukgymnaster och arbetsterapeuter i Växjö kommun minskade från 89 stycken till 67 stycken. Detta innebär en minskning med 25 %. Målet i patientsäkerhetsplanen var att minska antalet höftfrakturer med 5 %. I genomsnitt blir detta en minskning med 1,8 frakturer i månaden. De flesta som ådrog sig höftfraktur var kvinnor, bodde i ordinärt boende (53) och hade en medelålder på 82,5 år. De flesta fallen som ledde till höftfraktur skedde dagtid och i det egna boendet (61 %). Endast 16 % skedde utomhus. Siffrorna är något osäkra beroende på manuell inrapportering. Vid 528 av de inrapporterade fallen i avvikelsesystemet bars höftskyddsbyxor, vilket får förmodas ha en skyddande effekt. Det var fler som använde höftskyddsbyxa 2014 än 2013. 3. Enligt rapportering i avvikelsesystemet orsakade 124 av fallen inläggning på sjukhus. 25 ledde till hembesök av läkare, 35 till läkarbesök på mottagning och 32 till telefonkontakt med läkare. 2013 var antalet fall som ledde till inläggning 128. Under våren 2013 införde Rehabenheten en ny rutin för det fallpreventiva arbetet. Denna innebär att de personer som kontaktar Rehabenheten för första gången får svara på två frågor. Har du fallit? och Är du rädd för att falla?. Svarar man ja på någon av dessa frågor, erbjuds man ett hembesök av sjukgymnast och arbetsterapeut där fallförebyggande åtgärder diskuteras. En utvärdering av rutinen pågår. Ett annat gott exempel på fallförebyggande arbete är samverkansprojektet Håll dig på benen som startade 2011 och har 16

fortsatt även 2013 och 2014. Kommunen, landstinget och pensionärsorganisationerna har i projektet gemensamt genomfört seminarier med tema för att förebygga fallskador. För att sprida kunskap om fallprevention till kommuninvånarna krävs samverkan mellan kommunen och Region Kronoberg. En del av de personerna som inte har haft någon kontakt med omsorgsförvaltningens personal före höftfrakturen kan nås genom den uppsökande verksamhet som finns i Växjö kommun. Förhoppningsvis fortsätter samverkansprojektet Håll dig på benen i någon form även under nästa år. För att sprida kunskap om fallprevention och fallpreventivt arbete deltog sjukgymnast vid kommunens informationsträffar för personer över 75 år. Vid dessa träffar bjöds personer över 75 år in till en samlad information om vilken hjälp kommunen kan erbjuda. Sjukgymnaster vid detta möte informerade om vad man själv kan göra för att undvika fall, samt vart man kan vända sig för att få hjälp. Samma information har även presenterats av sjukgymnast eller sjuksköterska på 8 av kommunens träffpunkter, dit äldre personer från ordinärt boende kommer för social samvaro varje vecka. Syftet med detta var att även nå de personer som inte tidigare haft kontakt med Växjö kommun. Användningen av utprovade hjälpmedel har, enligt enkätsvaren, även ökat detta år, vilket var ett mål med de fallförebyggande åtgärderna. Under perioden 1 oktober 2012-30 september 2013 använde 43 % av personerna i enkäterna sitt hjälpmedel. Detta kan jämföras med 26 % under perioden 1oktober 2012-30 september 2013. Problemet är att en del uppenbarligen faller trots att de använder sitt utprovade gånghjälpmedel. Vi måste därför fundera vidare på hur man på ett bättre sätt kan prova ut och träna in gånghjälpmedel. Avvikelser som gäller läkemedel Mål 2014 1. Minskning av antalet avvikelser som gäller insulin, blodförtunnande och behandling med läkemedelsplåster 2. Alla enheter ska ha säkra rutiner för informationsöverföring mellan sjuksköterska och baspersonal. Strategi En analys av de tre typerna av avvikelser som grupp måste göras och handlingsplan upprättas. Om enskilda enheter har hög förekomst ska även lokala handlingsplaner upprättas på de enheterna. Information till all personal om vikten av att ha säkra rutiner för informationsöverföring mellan sjuksköterska och baspersonal. 17

Resultat 1. 111 av avvikelserna gällde läkemedelsbehandling med plåster. 38 av avvikelserna gällde insulinbehandling. Fem gällde blodförtunnande behandling i injektionsform. Någon minskning har inte skett de här typerna av läkemedelsavvikelser. Den enhet som låg högst föregående år har dock fått ner sina siffror till en mer genomsnittlig nivå. 2. Det finns gällande rutiner för informationsöverföring mellan sjuksköterska och baspersonal, men de är inte kända av all personal och tillämpas inte på alla enheter. Antalet registrerade avvikelser som rörde läkemedel var 2075 vilket var en ökning med 24 % sedan 2013 (1676). Avvikelserna var fördelade på boendeformerna enligt följande; ordinärt boende (901), särskilt boende (1518), bostad med särskild service (283), korttidsboende SoL (117), korttidsvistelse LSS (5). Antalet personer som får hjälp med läkemedelshantering är något fler (809) inom ordinärt boende än inom särskilt boende (786). De 5 vanligaste händelserna är; utebliven dos (1227), fel tid för överlämnande (109), fel i iordningställande (140), avvikelser narkotika 35 och förväxling av patient (16) De 5 vanligaste angivna orsakerna var; glömska (519), annat (340), bristande rutiner (188), stress (157) och missförstånd 138 Medicintekniska produkter - MTP Totalt registrerades 46 avvikelser under perioden. En avvikelse ledde till rapport till Läkemedelsverket. Den gällde en felleverans av packning till syrgastub som orsakade läckage. Händelsen ledde inte vårdskada. De skador som registrerats var: smärta (5), blåmärke/ svullnad (1). Stick- och skärskador Åtta rapporter om att personal har stuckit sig har inkommit. 2013 var antalet skador 17. Nya arbetsmiljöregler gör att flertalet kanyler nu är stickskyddade och vi tror att detta är den största orsaken till att antalet skador har minskat. Rehabilitering Totalt har 44 avvikelser rapporterats inom området. Eftersom upprepade mätningar har visat på stora brister i utförandet av insatser ordinerade av sjukgymnast så är det högst troligt att det föreligger en stor underrapportering. Därför görs ingen analys av denna statistik. De skador som rapporterats var fördröjd rehabilitering (11), försämrad 18

funktionsförmåga (6), smärta (4), kontraktur (2) och psykiskt lidande (2). Bristerna i avvikelserapporteringen har vid ett flertal tillfällen påtalats av MAS för ansvariga chefer, ingen förändring har trots detta skett sedan föregående år. Övrig hälso- och sjukvård De avvikelser som kategoriseras övrig hälso- och sjukvård var 221. De fem vanligaste avvikelserna inom kategorin var brister i dokumentation (40), brister i utförande av insats (35), brister i informationsöverföring (21), brister i omvårdnad (10), patientinformation felaktig (7). Tre av avvikelserna ledde till inläggning på sjukhus, 9 till kontakt med läkare och 16 till extra tillsyn/övervakning. Avvikelser som inkommit till förvaltningen från annan vårdgivare/annan part 37 avvikelser har inkommit, vilket är en minskning sedan 2013 med 62 %. Merparten har kommit från landstinget Kronoberg. De 5 vanligaste händelserna var; brister i vårdplanering (18), annat (18), vårdplan i LINK bristande (11), brister i förhållningssätt(10), patientinformation till landstinget saknas eller är bristande (6). En av avvikelserna har lett till extra tillsyn/övervakning. Två ledde till psykiskt lidande och en till smärta. I övrigt finns inga allvarliga åtgärder eller skador registrerade. Det finns en känd stor underrapportering när det gäller brister i informationsöverföring/överrapportering från kommunen när en patient åker in till sjukhuset. Avvikelser som skickats från förvaltningen till annan vårdgivare/part Totalt skickades 126 avvikelser. Merparten skickades till landstinget Kronoberg. 2013 var antalet 118. De 5 vanligaste händelserna var; Bristande informationsöverföring utanför LINK (26), annat (22), läkemedelshantering (18), medicinsk slutanteckning ej signerad (18), brister i informationsöverföring i LINK (18). Det finns en stor känd underrapportering av brister i läkemedelshanteringen och uteblivna eller försenade medicinska slutanteckningar från landstingets slutenvård vid utskrivning. Lex Maria Tre avvikelser har lett till anmälan enligt lex Maria under året. Den ena händelsen gällde att en person begick självmord. Det är då obligatoriskt att göra en anmälan om patienten ar haft insatser från hälso- och sjukvården den senaste månaden. Bedömningen var att det inte var brister i den kommunala vården som hade orsakat självmordet. 19

Den andra händelsen gällde att en patient fick för hög dos av blodförtunnande läkemedel under 7 dagar. Den händelsen gick också vidare till landstinget därför att det fanns brister i informationsöverföringen vid utskrivningen av patienten och därför att förifyllda sprutor skickades med som innehöll den felaktiga dosen. I kommunen var det brister i tillämpningen av läkemedelsrutiner som var orsaken. Sjuksköterskorna som gav fel dos läste inte ordinationen i ordinationshandlingen innan de gav patienten injektionerna. Ingen vårdskada uppstod. Den tredje händelsen gällde en patient i verksamhet som drivs av extern utförare. Patienten skulle ha sin injektion av preventivmedel var tredje månad och tre injektioner gavs inte av sjuksköterskan som var ny på enheten och som inte förde in uppgiften i sin planeringskalender från början. Det fanns allvarliga brister i rutinerna för planering av insatser på enheten som kunde lett till skada för fler patienter. Hälso- och sjukvårdsorganisationen i sin helhet var också mycket sårbar och åtgärder har nu vidtagits för att förhindra upprepning. Kvalitetsregister Preventivt arbetssätt Senior Alert Mål 2014 1. 90 % av de som bor i särskilda boenden och korttidsboenden för äldre, oavsett driftsform ska ha fått en riskbedömning, en planerad åtgärd och uppföljning registrerad i Senior Alert. Resultat: 97 % av omsorgstagarna i särskilt boende enligt SoL och korttidsboenden var registrerade i Senior Alert. Målet är alltså uppfyllt. I särskilt boende enligt SoL och korttidsboenden hade 1295 riskbedömningar gjorts. 1072 av de bedömningarna visade på risk. Riskbedömningarna resulterade i 1246 åtgärder. 1128 uppföljningar av åtgärderna var gjorda 2. Alla hemvårdsenheter ska ha påbörjat registrering i Senior alert och de som har bedömts ha en risk inom något område ska också ha en planerad åtgärd. Resultat: Ungefär hälften av hemvårdenheterna arbetade aktivt med Senior Alert. 20

Några hade påbörjat registreringar men var inte igång ordentligt. 4 enheter hade inte använt kvalitetsregistret. 316 riskbedömningar var gjorda. Av dem hade 201 lett till minst en åtgärd (63 %). Av de som hade fått minst en åtgärd hade 260 också fått uppföljning. 3. De som registreras i registret ska också få en bedömning av sin munhälsa utförd enligt bedömningsinstrumentet för munhälsa - ROAG. Resultat: 1633 registreringar var utförda med ROAG enligt statistik från Sveriges kommuner och landsting - SKL. Detta innebär att målet har uppnåtts. Landstingets tandhygienister har genomfört munhälsoutbildningar vid 23 tillfällen under 2014. De som fått utbildning är baspersonal och sjuksköterskor. Trycksår Mål 2014 Minskning av antalet trycksår i grad 2-4 som har uppstått i vår egen verksamhet. Strategi Fortsatt arbete med införande och utveckling av arbetssätt enligt Senior Alert. Fortsatt utbyte av grundmadrasser. Uppföljning av tillämpningen av riktlinjer för teamträffar. Resultat Målet är uppnått i alla boendeformer, men minskningen är störst i ordinärt boende. Tabellerna nedan visar statistik från de enheter som drivs av kommunen. Trycksår i grad 2-4 som uppstått i nuvarande boendeform Särskilt boende enligt SoL År 2012 2013 2014 Antal 10 20 17 Andel % 1,7 3,6 2,9 Ordinärt boende År 2012 2013 2014 Antal 9 9 5 Andel % 0,7 0,8 0,4 21

Trycksår i grad 2-4 totalt Särskilt boende enligt SoL År 2012 2013 2014 Antal 20 24 22 Andel % 3,5 4,9 3,7 Ordinärt boende År 2012 2013 2014 Antal 20 17 10 Andel % 1,6 1,6 0,8 I de särskilda boenden enligt SoL som drivs av externa utförare låg andelen trycksår i genomsnitt på samma nivå som i de kommunala. I externt utförd hemsjukvård fanns inga trycksår. I bostäder enligt LSS oavsett extern eller kommunal drift förekom endast enstaka trycksår. Grundmadrasserna är nu utbytta till närmare 100 %. De nya grundmadrasserna har en trycksårsförebyggande effekt. Den verksamhetsutvecklare som ger stöd till enheterna i Senior Alert arbetar också med att hjälpa dem att hitta en god tillämpning av riktlinjerna för teamträffar. Nutrition Mål 2014 1. Mat och näring erbjuds med god fördelning över dygnet. Nattfastan i särskilda boenden för äldre ska vara högst 11 timmar. 2. Alla patienter/omsorgstagare som har ätsvårigheter får sin sväljförmåga bedömd av sjuksköterska och rätt konsistens på mat och dryck ordinerad. Strategi Utvecklingsarbete med fokus på dygnsportion d.v.s. näringsintaget över hela dygnet. Ytterligare satsningar på stöd för att få alla enheter att uppnå målet inom nattfastan. Evidensbaserade riktlinjer för sväljscreening finns framtagna. I samarbete med vår logopedresurs i Landstinget Kronoberg och i kommunikation med nutritionssköterska och dietist i en kommun som nu använder sig av screeningen ska den anpassas till vår verksamhet och implementeras hos i första hand sjuksköterskorna. 22

Resultat 1. Projektet Heldygnsportion, vilket syftar till att säkerställa god fördelning av mat och näring över dygnet, har startats upp och är pågående på Evelid (korttidsboende). 2. Vid den senaste mätningen av nattfasta på särskilt boende med offentliga utförare hade 74 % en nattfasta om max 11 timmar. Ytterligare 11 % av omsorgstagarna hade blivit erbjudna mat som skulle ha brutit gränsen om 11 timmar. Av omsorgstagarna på särskilt boende med privata utförare hade 80 % en nattfasta om max 11 timmar. Ytterligare 6 % av omsorgstagarna hade blivit erbjudna mat som skulle ha brutit gränsen om 11 timmar. I jämförelse med föregående år var båda resultaten förbättrade. Trots detta ligger det samlade resultatet på 76 % det vill säga strax under målnivån. Det återstår nu en handfull enheter som har ett stort behov av förbättring av sitt arbete för att minska nattfastan. 3. Projektet Dysfagiscreening har startats upp och är pågående på Evelid (korttidsboende) och Kinnevaldsgården. Där utför sjuksköterska sväljscreening enligt en framtagen rutin. God vård vid demenssjukdom Svenskt register för Beteendemässiga och psykiska symptom vid demens BPSD Demenssjukdom var en av de vanligaste diagnoserna bland de patienter som har kommunal hemsjukvård. Antalet patienter i särskilt boende enligt SoL och korttidsboende som enligt sjuksköterskas bedömning hade ett dement beteende var 359 av 587 det vill säga 61 %. Andelen var något högre än 2013 då den var 56 %. 40 % hade fått en diagnos av läkare och den andelen var i det närmaste oförändrad sedan 2013. I ordinärt boende hade 218 av 1283 hemsjukvårdspatienter ett dement beteende och 126 av dem hade fått en diagnos. Mål 2014 Svenskt register för Beteendemässiga och Psykiska Symptom vid Demens BPSD: registret ska användas som stöd vid BPSD i tre av verksamheterna. Strategi 23

Ytterligare två enheter ska få information och utbildning och införa registret under 2014. Resultat Hagalund, Solgården och Östregården har gjort 72 registreringar. Demenssjuksköterskan är sedan november certifierad utbildare i användande av BPSD-registret. God vård i livets slutskede Svenska palliativregistret Mål 1. Sammantaget ska landstinget och länets kommuner registrera 70 % eller fler av dödsfallen i Svenska Palliativregistret. Resultat: 75,5 % av alla dödsfall registrerades under året. Målet har uppnåtts. 2. Vården ska ha förbättrats med i genomsnitt 10 % för de fyra indikatorerna brytpunktssamtal, smärtskattning, munhälsa och ordination av injektionsmedel mot ångest. Resultat: Förbättringen var i genomsnitt 7,9 %. Målet har inte uppnåtts, men resultatet är ändå positivt. Förändringen från föregående år inom respektive område var: Ordination av injektionsbehandling mot ångest var 2013 80,6 % och 2014 88,2 %, vilket innebär en förbättring med 9 %. Bedömning av smärta med validerat instrument var 2013 15,9 % och 2014 34,8 % vilket innebär en förbättring med 118 %. Brytpunktssamtal genomfördes och journalfördes 2013 för 45,3 % av patienterna och 2014 för 45,9 % vilket innebär en förbättring med 0,6 %. Munhälsobedömning utfördes 2013 på 31,3 % av patienterna och 2014 på 38,5 %, vilket innebär en förbättring med 7,2 %. 3. Den genomsnittlig måluppfyllelse av de fyra indikatorerna ska vara lägst 60 %. Resultat: 24

Måluppfyllelsen för de fyra indikatorerna var i genomsnitt 51,8 %. Målet hade inte uppnåtts. Handlingsplan för bättre liv för sjuka äldre för Kronobergs län 2014 God läkemedelsbehandling för äldre Olämpliga läkemedel Långtidsverkande bensodiazepiner, läkemedel med betydande antikolinerga effekter, tramadol och propiomazin ska endast användas om det finns välgrundad och aktuell indikation och läkaren har bedömt att den förväntade nyttan står i rimlig proportion till riskerna. Behandlingen ska följas upp och omprövas med täta intervall. Läkemedel mot psykos Preparaten är starkt förknippade med biverkningar av olika slag t.ex. passivitet och kognitiva störningar. De har också negativa effekter på känslolivet och sociala funktioner samt ger en ökad risk för stroke och förtida död hos äldre med demenssjukdom. De ska med kunskap om detta bara användas vid psykossjukdom, annan sjukdom med psykotiska symptom och vissa allvarliga beteendesymptom vid demens t.ex. aggressivitet. Användning av antiinflammatoriska läkemedel Dessa läkemedel (Cox-hämmare, NSAID) medför vid behandling av äldre en ökad risk för sår och blödningar i magtarmkanalen, vätskeretention, hjärtinkompensation samt nedsatt njurfunktion. De kan också minska effekten av många andra mediciner som är vanliga hos äldre. Vissa av preparaten kan också öka risken för hjärtinfarkt och stroke. Mål 2014 Att under 2014 minska användandet av ovanstående läkemedelsgrupper. Strategi Öka antalet läkemedelsgenomgångar och kick offer 4 jämfört med 2013. Medverka till att tillsammans med landstinget hitta en strategi för att öka antalet läkemedelsgenomgångar i ordinärt boende. 4 Utbildning inom området läkemedel och äldre som leds av farmaceut och riktar sig till personal på enheten 25

Resultat Målet att minska användandet av olämpliga läkemedel är uppnått inom samtliga läkemedelsgrupper. 2013 gjordes 492 läkemedelsgenomgångar enligt teammodell och 2014 gjordes 386. Antalet inledande utbildningar så kallade kick offer för personalen hade minskat från 9 under 2013 till 6 under 2014. Vikten av att göra fler läkemedelsgenomgångar i ordinärt boende har diskuterats men en gemensam strategi har ännu inte upprättats. Sammanhållen vård och omsorg Den dagliga vården och omsorgen om äldre ska säkerställa och förebygga att den enskilde inte drabbas av sjukdomstillstånd som leder till inläggning i slutenvården som hade kunnat undvikas, så kallad undvikbar slutenvård. För den enskilde äldre kan en resa till akutsjukvården innebära onödig och farlig exponering för infektioner, långa väntetider och förvirringstillstånd. När patienten ändå blir inlagd är det också viktigt att vården inte avslutas och patienten blir utskriven innan hen är redo för det. Mål 2014 Att minska undvikbar slutenvård och återinläggningar inom 30 dagar efter utskrivning. Strategi En mobil läkare anställs av landstinget med uppdrag att bl.a. kunna göra akuta bedömningar i ordinärt boende. Kompetensutveckling till sjuksköterskorna i kliniska bedömningar. Analysgrupp med deltagare från kommun och landsting analyserar statistik som rör faktorer som kan påverka den sammanhållna vården och omsorgen. Resultat Målet är delvis uppnått. Den undvikbara slutenvården minskade under 3 av 6 månader i mätperioden och det målet uppnåddes inte. Återinläggningarna minskade i 5 av 6 månader, därmed uppnåddes det målet. 26

Övriga fokusområden inom patientsäkerhetsarbetet Rehabilitering Mål 2014 Projektet för ökad utförandegrad fortsätter med samma mål på 85 % utförandegrad vid två tillfällen. Projektet vardagsrehab fortsätter och utökas något. En utökad och vidgad samverkan mellan förvaltningens rehabenhet och verksamheterna inom Omsorg funktionsnedsättning. Strategi Fortsatt arbete enligt projektplaner. Upprättande av handlingsplan för en vidgad samverkan mellan förvaltningens rehabenhet och verksamheterna inom Omsorg funktionsnedsättning i syfte att främja ett rehabiliterande arbetssätt. Tillämpning och uppföljning av handlingsplanen. Resultat Under året har arbetet med att öka utförandegraden av insatser ordinerade av sjukgymnast till baspersonal fortsatt i fem enheter. Mätningar och dialogmöten har genomförts vid tre tillfällen. Som underlag har signeringslistorna samlats in och utförandegraden beräknats genom summering av genomförd åtgärd samt erbjuden åtgärd Målet var att nå en utförandgrad på 85 procent och vid mätningen i november var resultatet 84 procent (snittvärde) jämfört med 83 procent i början av året. Två av enheterna nådde målet med 85 procent, eller högre, utförandegrad. Enheternas resultat har varierat under året men jämfört med tidigare år så syns en klar förbättring i att använda signeringslistorna. Två av enheterna har nu utgått ur projektet pga. stadigvarande goda resultat. Samtliga enheter har tagit fram en handlingsplan för hur de ska nå uppsatta mål och planerna har redovisats för MAS och Rehabchef vid de regelbundna möten som genomförts under året. 27

Medelvärde för utförandegrad på enheterna i projektet 2013-2014 Rehabilitering och habilitering inom området Omsorg Funktionshinder Målet för 2014 har varit att nå en utökad och vidgad samverkan mellan Rehabenheten och verksamheterna inom Omsorg funktionsnedsättning. Samtliga enhetschefer inom området utvecklingsstörning har kontaktats med en förfrågan om att genomföra teamkonferenser. De enhetschefer som svarade har erbjudits teamkonferenser med arbetsterapeuter och sjukgymnaster på enheten. I dagsläget är det ett begränsat antal enheter som har regelbundna teamkonferenser där arbetsterapeut och sjukgymnast deltar. Under året har de arbeststerapeuter och sjukgymnaster som arbetar i Rehabenhetens kommunhabteam fått ändrade förutsättningar för att kunna arbeta mer inom området utvecklingsstörning och med de enheter som har ansvar för denna målgrupp. I slutet av året genomfördes ett dialogmöte med omsorgschefen inom omsorg funktionshinder där det beslutades att samtliga enheter inom utvecklingsstörning och funktionshinder erbjuds teamkonferens med arbetsterapeut och sjukgymnast under 2015. Vardagsrehab Under 2014 har Vardagsrehab utökats geografiskt och omfattar nu tre hemvårdsområden. Det ursprungliga området Söders hemvård har utökats med Öjaby/Gemla hemvård i april och med Hovslunds hemvård i juni. Projektet ökar möjligheterna för arbetsterapeut och sjukgymnast att vara delaktiga i teamarbetet. Det leder i sin tur till att personalens kunskap och engagemang ökar och att patienterna i högre grad får den rehabilitering som de behöver. 28

Dokumentation Mål 2014 En säker journalföring Förbättra baspersonalens kunskaper i dokumentation inom hälso- och sjukvården och att införande av säkra rutiner för informationsöverföring på alla enheter. Strategi Fortsatta journalgranskningar av hälso- och sjukvårdsjournalen. Fortsatt utveckling av strukturen i journalsystemet för en förbättrad överskådlighet. Kompetensutveckling för baspersonalen i hälso- och sjukvårdsdokumentation. Upprättande och implementering av tydliga rutiner för informationsöverföring. Resultat Säkerheten i journalföringen har ökat under året. Den journalgranskning som är gjord av strategiska delar av journalen visar dock fortfarande på att tillämpningen av dokumentationsrutiner och användandet av dokumentationstöd varierar mycket. Strukturen på journalen har förbättrats genom utarbetade mallar och rutiner för dokumentation samt checklistor inom olika områden vilket har lett till ökande överskådlighet i journalerna. Åtgärderna har också minskat risken för dubbeldokumentation. Utbildning i de olika dokumentationsstöden har erbjudits alla sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Det finns brister i baspersonalens dokumentation i hälso- och sjukvårdsjournalen på många enheter. Kvalitén på dokumentationen är varierande. Det gäller även den dokumentation som den legitimerade personalen skriver i den del av journalen som är tillgänglig för baspersonalen. Det finns på många enheter även brister i baspersonalens fullgörande av skyldigheten att läsa vad som står i journalen före påbörjat arbetspass. Ett arbete enligt LEAN:modellen har utförts inom området med goda resultat. Nationell patientöversikt - NPÖ Från januari 2014 så kan behörig vårdpersonal, med behörighet till Landstingets journalsystem Cosmic ta del av journalinformation som registrerats hos andra landsting, kommuner eller privata vårdgivare. som öppnat sina journaler för nationell patientöversikt - NPÖ. Möjligheten används dock i mycket liten omfattning då den 29

legitimerade personalen har tillgång till landstinget Kronobergs journaler via sammanhållen journal sedan tidigare. Vårdhygien Mål 2014 1. Samtlig personal ska använda handsprit före och efter patientnära arbete enligt vårdhygieniska riktlinjer och ingen ska använda smycken på händer och armar. 2. Samtliga enheter ska genomföra egenkontroll 3. All legitimerad personal ska genomföra självskattning två gånger per år Strategi Mätning PPM vårdhygien genomförs under våren. Egenkontroller genomförs på samtliga enheter under hösten. Självskattningsdokument tas fram och används vår och höst av legitimerad personal. Resultatet sammanställs och följs upp i personalgrupperna. Resultat Under vårens punktprevalensmätning observerades totalt 557 av vårdpersonalen av en kollega under vårdtagarnära arbete. Mätningen visade att 77 % använde handdesinfektion före arbete, 97 % efter arbetet och att 95 % inte hade ringar, armband eller klocka på sig under arbetet. I mätningen ingick även några av de verksamheter som drivs av extern utförare. Samtliga resultat var en förbättring sedan föregående år och förvaltningen ligger över riksgenomsnittet i mätningen. Diagrammet nedan visar det totala resultaten inom tre av mätområdena från PPM som gjordes under våren 2014 på 35 kommunala enheter och 5 enheter som drivs av externa utförare. 30

600 500 400 300 200 Nej Ja 100 0 Desinfektion före Desinfektion efter Fri från ringar, armband och klockor Egenkontroller har genomförts av totalt 25 enheter, 12 bostäder med särskild service enligt LSS, 6 särskilda boenden enligt SoL, 6 hemvårdsenheter och ett korttidsboende. Egenkontrollerna visade bland annat på att det på många enheter saknas möjligheter för personalen att tvätta sina arbetskläder på arbetsplatsen. Återkoppling har lämnats på egenkontrollerna. Den legitimerade personalen har gjort 1-2 självskattningar per person av hur de själva tillämpar basala hygienrutiner vid vårdtagarnära arbete. Psykisk ohälsa hos äldre Mål 2014 Öka personalens kunskap om psykisk ohälsa hos äldre Resultat: 10 personal har gått utbildning i första hjälpen i psykisk ohälsa hos äldre. 31

Patientsäkerhetsplan 2015 Övergripande mål och strategier för kommande år Kvalitetsarbete Mål Vårdskadorna till följd av avvikelser inom hälso- och sjukvården ska minska. Strategi Utveckling av användarvänligheten i avvikelsesystemet. Vi själva ska göra de förbättringar vi kan av innehållet/strukturen i systemet och önskemål om förbättringar ska lämnas till leverantören. Information till alla chefer om systematiskt patientsäkerhetsarbete enligt socialstyrelsens rekommenderade modell, och användande av verksamhetssystemets avvikelsedel ska genomföras under 2015. Särskilt fokus måste ligga på att öka avvikelserapporteringen inom området rehabiliteringsinsatser, trycksår och vårdrelaterade infektioner. Även vikten av att rapportera andra vårdskador fr.a. i samband med fall måste bli bättre. Utbildning till cheferna inom resursenheten i risk- och händelseanalys ska genomföras. Patienternas delaktighet i vården ska prioriteras i allt utvecklingsarbete. Om det saknas informationsmaterial inom några områden där det behövs för att förbättra patientsäkerheten ska det tas fram och befintligt material ska vid behov förbättras. Preventivt arbetssätt Mål 1. Antalet trycksår i grad 2-4 som uppstått i nuvarande boendeform ska minska. 2. Antalet fall och vårdskador till följd av fall ska minska 32

Strategi Personer 75 år och äldre i särskilt boende eller ordinärt boende med kommunal hälso- och sjukvårdsinsats av sjuksköterska ska erbjudas en riskbedömning, en planerad åtgärd och uppföljning med stöd av Senior Alert. Fortsatt stöd ska ges till de enheter i särskilt boende som ännu inte tillämpar arbetssättet med Senior Alert fullt ut. Prioritering ska göras av stöd till de enheter i ordinärt boende som ännu inte har påbörjat registrering. Fortsatta utbildningar i ROAG på de enheter som behöver det. Införa delen i Senior Alert som stödjer kvalitetsarbetet för personer med blåsdysfunktion/inkontinens på minst två enheter. Projektet Dysfagiscreening kommer att utvärderas i början av 2015 och därefter implementeras på flera enheter. Fortsatt satsning på att alla omsorgstagare ska erbjudas rätt näringsmängd väl fördelat över dygnet och att därmed minska nattfastan. Projektet heldygnsportion kommer att utvärderas i början av 2015 och därefter görs ställningstagande till fortsättning. Utbildning till de enheter som ännu inte använder BPSD:registret ska genomföras under 2015. Strategi för ökning av läkemedelsgenomgångarna enligt teammodell med särskild prioritering av ökning i ordinärt boende utarbetas i samverkan med Region Kronoberg. Sjuksköterskechefer och MAS ska genom uppföljning av avtal om läkarmedverkan arbeta för att alla patienter med hemsjukvård ska erbjudas att träffa läkare minst en gång per år, och att även alla de som är berättigade till enkel läkemedelsgenomgång får en sådan.(om de inte får genomgång enligt teammodellen) Fortsatt arbete i fallpreventionsgruppen vars arbete till viss del ska ske i samverkan med övriga aktörer som kan påverka antalet fallolyckor. 33

Dokumentation och informationsöverföring Mål 1. En stor tydlighet i den muntliga och skriftliga informationsöverföringen mellan baspersonal och legitimerad personal. 2. En bättre tydlighet och överskådlighet i hälso- och sjukvårdsjournalen. Strategi Fortsatt arbete för att öka kunskapen om och tillämpningen av rutinen för baspersonalens dokumentation i hälso- och sjukvårdsjournalen samt den legitimerades dokumentation i den del som är tillgänglig för baspersonalen. Detta arbete omfattar även att krav måste ställas på inläsning av baspersonalen före påbörjat arbetspass. Införandet av ISBAR, som är ett verktyg för att säkerställa informationsöverföringen fortsätter och ska omfatta både legitimerad personal och baspersonal. Journalgranskning ska genomföras för att följa utvecklingen av överskådligheten och tydligheten i journalerna. Delar av journalgranskningen ska genomföras som självkontroll av den legitimerade personalen enligt journalgranskningsmall. Vårdhygien Mål Vårdrelaterade infektioner ska minska Strategi Samtlig personal ska använda handsprit före och efter patientnära arbete enligt vårdhygieniska riktlinjer och ingen ska använda smycken på händer och armar. Mätning PPM vårdhygien genomförs under våren Samtliga enheter ska genomföra egenkontroll under hösten. All legitimerad personal ska genomföra självskattning två gånger per år, vår och höst. Enhetscheferna redovisar och följer upp resultat. Information om vad vårdrelaterade infektioner är och skyldigheten att avvikelserapportera dessa ska ges till all personal. 34

God vård i livets slutskede Mål 1. Vården ska enligt registrering i Svenska palliativregistret ha förbättrats med i genomsnitt 10 % för de fyra indikatorerna brytpunktssamtal, smärtskattning, munhälsa och ordination av injektionsmedel mot ångest. 2. Den genomsnittlig måluppfyllelse av de fyra indikatorerna ska vara lägst 60 %. Strategi Sammantaget ska landstinget och länets kommuner registrera 70 % eller fler av dödsfallen i Svenska Palliativregistret. Utvecklingsarbete ska ske enligt strategi som utarbetas av den så kallade palliativa gruppen. Strategin ska grundas på 2014 års resultat i palliativregistret. De lokala resultaten från palliativregistret ska gås igenom av sjuksköterskor, enhetschef och läkare på alla enheter varje vår och höst. 35

Patientsäkerhetsberättelse Attendo LSS Växjö/Ingelstad År 2014 2014-12-23 Veronica Holmberg Dalia Kajhem Anna Karlsén Verksamhetschef Växjö Verksamhetschef Ingelstad Leg ssk Växjö/Ingelstad 1

Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 5 Uppföljning genom egenkontroll 5 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 6 Samverkan för att förebygga vårdskador 6 Riskanalys 7 Hälso-och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 7 Hantering av klagomål och synpunkter 7 Sammanställning och analys 8 Samverkan med patienter och närstående 8 Övergripande mål och strategier för kommande år 9 2

Sammanfattning Enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) ska varje vårdgivare fastställa en patientsäkerhetsberättelse. Planen ska innehålla verksamhetens målsättningar samt hur målen ska uppföljas. Patientsäkerhetsberättelsen för Attendo är sammanställd av sjuksköterska och verksamhetschefer. Arbetet kring hälso och sjukvårdsfrågor inom Attendo LSS AB Växjö och Ingelstad har under föregående år skett fortlöpande. Extern såväl som intern granskning har genomförts och återkommande samverkan sker med medicinsk huvudman. Patientsäkerhetsarbetet består till stor del av vårt lokala kvalitetsarbete. Kvalitetsarbetet bedrivs på våra enheter enligt de rutiner och riktlinjer som finns inom Attendo. Arbetet är utformat så att vi på enheten har en kvalitetsgrupp som träffas en gång i månaden för att gå igenom föregående månads samtliga händelser. Arbetet syftar till att förbättra verksamheten och undvika framtida avvikelser. Gruppen består av kvalitetssamordnare, verksamhetschef, sjuksköterska och samt kvalitetsombud. Kvalitetsombuden är representanter från de olika enheterna. Samtliga personalkategorier har skyldighet att rapportera in händelser. Under året har speciellt läkemedelsrelaterade avvikelser diskuteras på kvalité respektive personalmöten då det under föregående år funnits brister kring läkemedelshanteringen på vissa enheter. Analys av läkemedelshanteringen har genomförts vilket resulterat i att ett antal riskmoment identifierats. För att minska medicinrelaterade avvikelser har läkemedelsrutiner stramats upp samt diskuteras kontinuerligt på arbetsplatsträffar. Egenkontroll av vårdhygien visade på bristande följsamhet gällande hygienrutiner vilket medfört möjligheter till förbättring. För att förbättra hygienen på enheterna har ämnet diskuterats på arbetsplatsträffar samt under utbildningar. 3

Övergripande mål och strategier Kvalitetsarbetet kommer att fortlöpa som tidigare inom Attendo. För att öka patientsäkerheten under 2015 kommer Attendo fokusera på följande områden: Samverkan med andra instanser för en fullgod vård Dokumentationsgenomgång HSL samt LSS Stärka rutinerna kring en säker läkemedelshantering Ingen brukare ska smittas av vårdrelaterad smitta Minska antalet fall samt skador vid fall Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Verksamhetschef Ansvarar för kvalitetssystem samt att dessa är kända av medarbetarna Att arbetet med säkring, uppföljning och utveckling sker kontinuerligt Att anställda arbetar med riskanalyser Att händelserna diskuteras och återkopplas på arbetsplatsträffar Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret på enheten för patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet. Kvalitetssamordnare Leder den lokala kvalitetsgruppen Sammanställer statistik Skriver protokoll Samordnar och kallar till kvalitetsmöte en gång i månaden. Sammanställer och rapporterar till verksamhetschef. Sjuksköterska Arbetar preventivt med riskanalyser genom olika standardiserade mätinstrument Gör den första bedömningen samt individuella åtgärder vid händelser. Sjuksköterska informerar sedan berörd personal. 4

Struktur för uppföljning/utvärdering Statistik och minnesanteckningar skickas månatligen till kvalitetsutvecklare i regionen. Protokollet innehåller kort beskrivning av händelserna, orsak, beslutade åtgärder, ansvarig, datum för uppföljning samt uppföljning från föregående månad. Stor vikt läggs vid att kedjan är komplett och att regelbunden uppföljning sker. Kvalitetsutvecklaren i regionen sammanställer sedan statistiken och rapporterar till ledningen. Alla protokoll sparas på enheten samt centralt i företaget. Uppföljning genom egenkontroll Patientsäkerhetsarbetet består till stor del av vårt lokala kvalitetsarbete. Kvalitetsarbetet bedrivs på våra enheter enligt de rutiner och riktlinjer som finns inom Attendo. Arbetet är utformat så att vi på enheten har en kvalitetsgrupp som träffas en gång i månaden för att gå igenom föregående månads samtliga händelser. Arbetet syftar till att förbättra verksamheten och undvika framtida avvikelser. Gruppen består av kvalitetssamordnare, verksamhetschef, sjuksköterska samt kvalitetsombud. Kvalitetsombuden är representanter från de olika enheterna. För att utveckla och säkra kvaliteten och patientsäkerheten i verksamheterna har Attendo internt skapat ett kvalitetsindex. Indexet är ett instrument som sammanställer ett antal parametrar för att mäta kvaliteten på våra enheter. Delarna som mäts är: Händelser/avvikelser Särskilda händelser Brukarundersökning Metodbeskrivning Innovationer och projekt Egenkontroll Externa granskningar 5

Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Hälso och sjukvårdsrutiner förtydligas och uppdateras årligen utifrån rutiner från Växjö kommun. 2014 års rutiner godkändes i Attendos egenkontroll där journaler samt rutiner granskades. För att säkerställa läkarkontinuitet på enheten Segerstadsvägen 88-92 har avtal följts upp med Växjö kommun samt förlängt avtalet med vuxenpsykiatriska kliniken där det fastställs att läkare Anders Albinsson fortsätter som ansvarig läkare. Ronder har genomförts vid tre tillfällen vilket resulterat i att ett flertal läkemedel satts ut helt eller minskats i dosering. Verksamheten har haft svårigheter att tillsätta den vakanta sjukskötersketjänsten. Detta beror på det svåra rekryteringsläget med brist på sjuksköterskor i alla organisationer. Sedan i början av oktober 2014 finns nu en sjuksköterska anställd på 75 % som enbart har arbetat mot gruppbostäderna vilket har ökat sjukskötersketillgängligheten samt kontinuiteten för brukarna och tryggheten hos personalen. Jourtid har även en ny form av beredskap tagits i bruk där 4 olika sjuksköterskor delar på kvällar, nätter och helgdagar så att det alltid finns en sjuksköterska tillgänglig. Under året har läkemedelsrelaterade avvikelser diskuteras på kvalité respektive personalmöten då det under funnits brister kring läkemedelshanteringen. Analys av läkemedelshanteringen har genomförts vilket resulterat i att antal riskmoment identifierats. För att minska medicinrelaterade avvikelser har läkemedelsrutiner stramats upp samt diskuteras kontinuerligt på arbetsplatsträffar. Arbetet med vårdhygien har granskats enligt egenkontroll via Växjö kommun och vårdhygien har tagits upp på arbetsplatsträffar. Samverkan för att förebygga vårdskador Under året har det bedrivits ett nära samarbete med sjukgymnast, arbetsterapeut samt medicintekniska enheter. Bl a har antidecubitusmadrass införskaffats i förebyggande syfte. Rörelselarm och sänggrindar har också nyttjats hos vissa patienter i syfte att förebygga fall. 6

Riskanalys För att utveckla och säkra kvaliteten och patientsäkerheten i verksamheterna har Attendo egna rutiner och utför riskanalyser löpande när behov föreligger. Riskanalyser har genomförts under 2014 för att förebygga trycksår och minimera fall samt följdskador av dessa. Hälso- och sjukvårdens rapporteringsskyldighet Samtlig personal har skyldighet att rapportera in händelser och gör så löpande. Attendo har ett eget rapportsystem där alla händelser som avviker ska rapporteras in. Alla medarbetare har fått utbildning i hur de fyller i en händelserapport och själva länken till systemet är lättillgängligt på startsidan. Rapporterade händelser och risker utreds av en speciellt tillsatt kvalitetsgrupp som består av kvalitetssamordnare, verksamhetschef, sjuksköterska samt kvalitetsombud. Kvalitetsombuden är representanter från de olika enheterna. Klagomål och synpunkter Synpunkter och klagomål från personer i verksamheten och närstående ska betraktas som en förutsättning till förändring och utveckling. För att synpunkter och klagomål ska tas emot på rätt sätt är det viktigt att varje medarbetare vet sitt ansvar och känner till hur synpunkter och klagomål ska hanteras. Ansvarig chef ska ge stöd och hjälp i dessa situationer. Vid synpunkter eller klagomål ska personal ta sig tid att lyssna, utan att fördöma. En speciell blankett ska lämnas till personen som framför klagomålet och blanketten ska finnas väl synlig i verksamhetens lokaler och vara presenterad för brukare, anhörig eller närstående vid välkomstsamtal. Erbjud alltid att synpunkter/klagomål skrivs ner på denna blankett. Om medarbetaren endast får ta emot klagomålet muntligt ansvarar denna för att klagomålet dokumenteras. Blanketten/klagomålet lämnas till verksamhetschefen och hanteras i verksamhetens händelsehantering, där det beslutas om lämplig åtgärd samt uppföljning av detta. Det är viktigt att frågor besvaras av rätt person med rätt kompetens. Frågor som rör bistånd/insatser hänvisas till myndighetens tjänstemän. Frågor som rör ordination och behandling hänvisas till patientansvarig läkare eller sjuksköterska. 7

Om frågorna är av principiellt viktig natur eller svåra att hantera på enheten ska hänvisning ske till regionledningen. Detta kan ske t.ex. om någon önskar kontakt med företagets ledning. Sammanställning och analys Attendo har ett eget rapportsystem där alla händelser som avviker ska rapporteras in. På en enhet i Växjö har läkemedelsavvikelserna varit många och olika åtgärder har satts in för att öka patientsäkerheten specifikt på den enheten. Ingen av läkemedelsavvikelserna har dock lett till allvarlig skada. Falltillbuden i Ingelstad är fler än i Växjö och skillnaden består i att patienterna i Ingelstad är äldre och har större tendens att falla än i Växjö. 2 av fallen har lett till sjukhusvård. Ett benbrott och en huvudskada där inga åtgärder behövdes sättas in. Växjö Ingelstad Läkemedelsavvikelser 83 14 (varav allvarliga) 0 0 Fall 8 19 (varav allvarliga) 1 1 Samverkan med patienter och närstående I den mån patienten har anhöriga så har deras synpunkter kring patientsäkerheten beaktats. Om patientens egna tillstånd tillåter det så har de varit delaktiga i alla beslut rörande deras säkerhet och vård. När behov har uppstått kallar sjuksköterska/läkare eller verksamhetschef till möte med anhöriga och patient. 8

Övergripande mål och strategier för kommande år Kvalitetsarbetet är en viktig del av Attendos arbete och kommer att fortlöpa som tidigare. De påtagliga förändringar som kommer att ske under 2015 är att en enhet återigen kommer under Attendos regi med 6 nya patienter. För att öka patientsäkerheten under 2015 kommer Attendo LSS Växjö och Ingelstad att fokusera på följande områden: Samverkan Dokumentation Vårdhygien Läkemedel Händelsehantering Dokumentation Arbetet med journalföringen kommer att fortsätta under nästa år med målsättningen att LSS - dokumentationen och HSL-dokumentationen ska godkännas i intern samt extern kontroll. Vårdhygien Egenkontroll av vårdhygien visade på bristande följsamhet gällande hygienrutiner vilket medför möjligheter till förbättring. Utbildning ska ges till all personal under året för att implementera till de riktlinjer som finns i kommunens undervisningsmaterial. Målsättningen är att ingen brukare ska smittas av vårdrelaterad smitta. Uppföljning sker via kommande egenkontroll av vårdhygien. Läkemedel Bristande rutiner ska åtgärdas gällande läkemedelshanteringen och utbildningar och möten ska ske under året för att minimera läkemedelsavvikelserna. 9

Patientsäkerhetsberättelse för Källreda gruppboende År 2014 Datum och ansvarig för innehållet Angela Wallin Källreda gruppboende 14.12.30 Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF 2013-11-28

Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2

Sammanfattning På Källreda gruppboende har vi under 2014 arbetat med omvårdnadsplaner att få bra innehåll och rimliga mål i dessa. Handledning från psykiatrin för att gå igenom olika diagnoser- få handledning i bemötande/omvårdnad av boende med olika psykiska diagnoser. Vi har under 2014 haft tillsyn från apoteket och miljö och hälsa. Egenkontroll genomförd x 2, genomgång efter på APT och i kvalitetsråd Närståendeundersökning och brukarundersökning med pekskärm är genomförd. Samtlig personal har genomgått vårdhygienutbildning med handcheck. Samtlig personal har fått utbildning i nya avtalet med kommunen. Läkarsamverkansavtal med landstinget Kronoberg är utvärderat och uppdaterat. Vi har LINK genom Växjö kommuns försorg. Anhörigträffar x 2/år och vi skickar ut informationsbrev till anhöriga 2 ggr/år. Vi har arbetat med att förbättra våra arbetsrutiner för att få det mer patientsäkert. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är Ambeas ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö och därmed giltigt inom Nytida. Ambeas ledning fastställer kvalitetsmiljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Ambea ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. Målet med patientsäkerhetsarbetet på Källreda gruppboende är att förhindra vårdskador genom att identifiera brister eller tecken på brister så att dessa snabbt kan åtgärdas. Att personalen är utbildad och känner sig trygg i sin yrkesroll. Strategier: Regelbunden personalhandledning av sjuksköterska från psykiatrin 8ggr/år. Utöver detta handledning för personalgruppen av psykolog för 3

samarbetet Kvalitetsråd 1ggr/mån ( undantag juni augusti) verksamhetschef, gruppchef, sjuksköterska och undersköterska. Dokumentationsstödjare finns som man kan vända sig till och få hjälp vid frågor ang dokumentation 2 journalgranskare som läser och kritiskt granskar social journal och genomförandeplaner. Preventionsbedömning ang. nutrition, trycksår och munhälsa görs på alla. Vi jobbar med avvikelsesystemet med genomgångar på kvalitetsråd och APT APT 1ggr/mån stående punkter avvikelser, etik och bemötande. Regelbundna kostråd 6 8 ggr/år Tandhygienist kommer till boendet 1ggr/år. Hygienrond och genomgång av vårdhygieniska rutiner. Samverkansavtal med vårdcentralen Rottne. Regelbundna korta utbildningar på APT utifrån vad som är aktuellt på boendet. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD på Ambea har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen. I Källreda följer vi Växjö kommuns riktlinjer och har ett bra samarbete 4

med kommunens MAS. Nytidas kvalitetsutvecklare följer upp vårt kvalitetsarbete genom egenkontroll och årliga besök. Nytidas kvalitetsutvecklare arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och kostnadseffektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att omvårdnadsåtgärder utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Legitimerad personal upprättar under första dygnet en hälso-och sjukvårdsjournal med anamnes och aktuellt status. Ev. omvårdnadsplan. Kontaktman upprättar ett status och gör en riskbedömning i social journal. Genomförandeplan upprättas tillsammans med den boende och ev. företrädare eller anhörig. Vid avvikelse som riskerar boendes säkerhet, rapporterar personal omgående till sjuksköterska/verksamhetschef/gruppchef för åtgärd. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Nytidas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När avvikelsen bedöms allvarlig rapporteras detta direkt till verksamhetschefen som i sin tur tar ställning om överordnad chef och uppdragsgivaren ska informeras omedelbart. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse tas direkt kontakt med MAS/kvalitetsutvecklare. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet har befogenhet att besluta om kvalitetshöjande åtgärder. 5

Vid inflyttning och över tid genomförs relevanta preventionsbedömningar av omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år. När en avvikelse skrivits går ett automatiska mail till den som ska följa upp avvikelsen sjuksköterska och verksamhetschef. Sjuksköterska/ verksamhetschef gör en bedömning av avvikelsen- Leder avvikelsen till att den behöver diskuteras eller informeras om på APT så lägger verksamhetschefen den till förbättringsloggen för ärende på nästa APT..Verksamhetschefen avslutar alla avvikelser. Vid allvarlig avvikelse grad 4, tas omgående kontakt med Växjö kommuns MAS och regionchef. Logg- kontroller i Safe-doc görs 1 ggr/ mån av verksamhetschef. Kvalitetsråd 1ggr/mån ( undantag juni augusti) verksamhetschef, gruppchef, sjuksköterska och undersköterska. Ärende från avvikelser där vi behöver kvalitetssäkra, behandlas, men även förslag som framkommit via verksamhetschefens kvalitetssamtal med anställda. Vb. Kan andra som är lämpliga att deltaga i kvalitetsrådet bli kallade t.ex vår kock. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Kvalitetsutvecklare har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. Kvalitetsutvecklare har under året tydliggjort vikten av tidig rapportering vid eventuell risk för vårdskada för att påbörja snabb utredning och upprätta krav på åtgärder och tidsplan. Kvalitetsutvecklare har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit och återkopplat till verksamhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Vi har arbetat med etik och bemötande utifrån Socialstyrelsens fallbeskrivningar. Egenkontroll x 2 med uppföljningar efter med personalen både på APT och kvalitetsråd Inga grindar på sängar förekommer. 6

3 boende har rörelselarm godkänt och är dokumenterat. Utskick av klagomåls-synpunktsblankett görs av verksamhetschef 1ggr/år, samtidigt skickas ett informationsbrev om vad som händer i verksamheten. ( 2 ggr/år) 2 journalgranskare Praktisk brandutbildning på Anticimex och genomgång på boendet med brandansvarig. Introduktionsdag för sommarvikarier med brand, HLR, lyft. Kvalitetsgranskning från Apoteket. Tillsyn av miljö och hälsa. Personalhandledning 8 ggr/år Utbildning lyftteknik all personal Organisationsutbildning all personal Utbildning miljö hälsa kök all personal Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll har genomförts två gånger under året, maj och november. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, IT-stödet för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför tillsyn. Tillsyn genomförs årligen av kvalitetsutvecklare utifrån hälso- och sjukvården. Tillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. Egenkontroll görs regelbundet i köket och dokumenteras i tillagningsköket, enligt miljö och hälsas rutiner. Brukarundersökning med pekskärm 1ggr/år. Närståendeundersökning 1ggr/år Resultatet från egenkontrollen följs upp och arbetas med i kvalitetsråd och sedan på APT. 7

Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. Källreda gruppboende har ett samverkansavtal med Landstinget Kronoberg-vårdcentralen i Rottne. Överenskommelsen innebär att vi har en ansvarig läkare 2tim /mån på besök och vb.sjuksköterskor har telefonrond 1ggr/veckan och vb. Akuta besök görs vb. Överenskommelsen följs upp varje år, uppföljning för 2014 sker i januari 2015 Vi har samarbete med landstingets vuxenhabilitering och med psykiatrin. Samverkan med uppdragsgivare Verksamhetchefen har under året haft regelbunden samverkan med uppdragsgivare. Byte av verksamhetschef skett under året och undertecknad ny verksamhetschef from slutet av okt 2014. Haft träffar medkommunens boendestödjare och möte med Lena Tibblin på kommunen sedan tillträdandet. Regelbunden kontakt med MAS och inbokat utbildning ang riktlinjer. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. Arbetsterapeut och sjukgymnast kommer till oss när det behövs,.samarbetet fungerar bra. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Vid inflyttning görs en riskanalys som dokumenteras i Safe-doc. Första riskbedömningen görs redan innan den boende flyttar in, utifrån rapport och första mötet. Sjuksköterska gör preventionsbedömning gällande fall, nutrition, trycksår och munhälsa dokumenteras i Safe-doc. 8

Avvikelser leder ibland till förändringar i riskbedömningen. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Alla medarbetare har kunskap om hur Nytidas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När avvikelsen bedöms allvarlig rapporteras detta direkt till verksamhetschefen som i sin tur tar ställning om överordnad chef och uppdragsgivaren ska informeras omedelbart. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse tas direkt kontakt med MAS/kvalitetsutvecklare. All personal skriver avvikelser, avvikelsen skrivs av upptäckaren. Avvikelser bedöms av sjuksköterska/verksamhetschef, som också får ett mail att avvikelse finns. Avvikelsen avslutas alltid av verksamhetschef. Avvikelser som läggs till förbättringsloggen behandlas på APT. I höst har alla fått individuell genomgång av hur avvikelser skrivs. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Alla medarbetare har kunskap om Nytidas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschefen och legitimerade medarbetarel informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Angående de klagomål som inkommit har vi haft samtal och förklarat situationen. Personalen som ett klagomål gällde har också haft samtal med verksamhetschef. Samverkan med patienter och närstående/legala företrädare SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående/legala företrädare Nytida har etablerad samverkan med olika intresseorganisationer. Verksamheten har kontinuerligt träffar med närstående/legala företrädare. För att förebygga och identi- fiera eventuella risker sker kontinu- 9

erligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående/legala företrädare. Nytida har en kundombudsman. Kundombudsmannen är tillgänglig och tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående/legala företrädare och är oberoende från våra verksamheter. Anhörigträffar 2ggr/år detta i form av en grillfest vår och adventsfika i dec Boenderåd 4-5 ggr/år Verksamhetschef skickar informationsbrev till närstående /företrädare 2ggr/år. Anhöriga är välkomna alla dagar Kontaktman har regelbunden kontakt med god man /förvaltare, de erbjuds alltid att delta vid upprättande eller uppföljning av genomförandeplan. Detta dokumenteras. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 1. Avvikelser, hela 2014 Avvikelse Antalet avvikelser Kommentar Totalt antal falltillbud 24 Antal falltillbud som lett till skada 3 Inga allvarliga skador, sårskada och muskelbristning Läkemedelshantering 38 Läkemedelsutb löpande, nästa uppdatering ska ske i feb 2015 Sociala avvikelser 2 Andra avvikelser 8 Lex Sarah anmälan om allvarligt missförhållande 0 Övergripande mål och strategier för kommande år. 10

Under 2015 ska vi skriva om arbetsrutiner och få tydligare ansvarsfördelningar, detta för att minska/förebygga avvikelser. Arbeta vidare med dokumentationsutbildning genomförandeplaner. Vi ska ha ett fortsatt samarbete och handledning från psykiatrin. Vi ska under 2015 även få handledning av organisationspsykolog för att få kompetenshöjning ang arbete i grupp och samverkan Brukarundersökning med pekskärm och närståendeundersökning ska göras. Fortsätta att arbeta med etik och bemötande. Utbildning läkemedelshantering i feb-15 Genomgång av avvikelsehantering/rutiner med personalen för att uppdatera vikten av detta arbetet 11

2015 års patientsäkerhetsplan för Källreda Gruppbostad Datum och ansvarig för innehållet 20141230 Angela Wallin Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall Kvalitetsavdelningen LF 2014-09-29

Patientsäkerhetsplan för Nytidas verksamheter som bedriver hälso- och sjukvård Företagets systematiska kvalitetsarbete består under året av flera aktiviteter Nytida ska aktivt under 2015 arbeta med patientsäkerhet, med utgångspunkt i Patientsäkerhetslagen, PSL, Föreskrifter och allmänna råd om Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, SOSFS 2011:9. Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. Företagets satsning för ökad patientsäkerhet Basala hygienrutiner Minska antalet smittspridningar och infektioner genom att följa basala hygienrutiner. Alla verksamheter ska utföra egenkontroll av följsamheten av basala hygienrutiner. Alla medarbetare ska göra E-utbildning i basala hygienrutiner. Verksamhetens mål för 2015 uppdatering av basala hygienrutiner under året och all ny personal gör E-utbildningen med handcheck Dokumentation Alla som bor i Nytidas verksamheter ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation genom att följa gällande styrdokument för dokumentation. Uppdatering sker av Safedoc i början av 2015 Verksamhetens mål för 2015 : Safedoc utbildning under jan-april då journalsystemet uppdateras och då görs alla genomförandeplaner om. Journalgranskningar görs för att följa upp att dokumentation görs på rätt sätt Läkemedel Formulera dina verksamhetsmål för att minska antal läkemedelsfel för kunden genom att följa gällande styrdokument för läkemedelshantering. Kommer ha en utbildningsdag där en av huvudpunkterna kommer vara läkemedelshantering för att uppdatera vikten av att rutiner följs och egen Verksamhetens mål för 2015: minskade avvikelser läkemedelshantering Läkemedelsgenomgångar Genomföra läkemedelsgenomgångar för att minska antalet läkemedelsrelaterade problem eller där det finns misstanke om sådana problem. Under 2015 hoppas vi få en genomgång med PAL och farmacevt på alla boende, har ansökt om detta. 2/4

Verksamhetens mål för 2015- alla fasta boende får en läkemedelsgenomgång med farmacevt, PAL och PAS Rapportering av händelser - Avvikelsehantering Minska antalet tillbud och negativa händelser genom att identifiera, analysera och begränsa risker för den boende i den dagliga omvårdnaden. Alla medarbetare ska rapportera in händelser avvikelser i gällande system som bearbetas av verksamhetschef och utreds av MAS vid behov. Genom att ta upp på APT de avvikelser som varit så ökar medvetenheten och risker identifieras. Verksamhetens mål 2015: minska tillbud genom förebyggande arbete Synpunkter och klagomål Vi uppmuntrar boende och närstående att lämna synpunkter och klagomål så att verksamheten ständigt kan förbättras. En gång om året skickas en synpunktsblankett med i informationsbrev ut till närstående. Närstående och boende enkäter görs för att få in synpunkter Verksamhetens mål 2015 nöjda boende/närstående och att vi tillsammans har en nära dialog för att utveckla verksamheten Övriga planerade aktiviteter inom företaget för 2015 Egenkontroll Egenkontroll ska genomföras två gånger per år, med delaktighet med medarbetarna, i maj och november. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med medarbetaren. Frågorna besvaras i Q-maxit, IT-stödet för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför tillsyn. Kommer att arbeta löpande med förbättringsområdena genom att förbereda ärenden/punkter i lokalt kvalitetsråd och sedan arbeta vidare vid APT med dessa. Varje APT kommer avslutas med en timme då grupper kommer arbeta med sina olika ansvarsområden Tillsyn från Kvalitetsavdelningen på Nytida Tillsyn genomförs av MAS utifrån hälso- och sjukvården. Tillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. Att säkra processer kring samverkan för att förebygga vårdskada hos patienten. 3/4

Patientsäkerhetsberättelsen Varje år den 1 mars ska en patientsäkerhetsberättelse upprättas med beskrivning av hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående år utifrån den upprättade patientsäkerhetsplanen. Nu upprättar vi den tidigare då kommunen haft önskemål om detta. 4/4

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2014-12-29 Frida Karlsson, VD. Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad 2013-11-19)

Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 4 Uppföljning genom egenkontroll 5 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 6 Samverkan för att förebygga vårdskador 6 Riskanalys 6 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 7 Hantering av klagomål och synpunkter 7 Sammanställning och analys 7 Samverkan med patienter och närstående 7 Resultat 8 Övergripande mål och strategier för kommande år 9 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöm hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2

Sammanfattning Under året 2014 har mycket gått bra. Utifrån de mål vi hade för året är det framförallt en del som inte kunnat införlivas. Det är senior alert. Arbetet påbörjades under hösten 2014 med en av våra extra sjuksköterskor som var anställd hos oss, dessvärre blev denne sjukskriven och arbetet kunde därför inte fullföljas då ordinarie sjuksköterska inte kunnat prioritera detta pga. övrigt arbete med omsorgstagarna mm. För övrigt har arbetet med Procapita fortsatt och vi har utbildat alla nyanställda inom detta journalsystem. Vi har även anställt fler undersköterskor. Arbetet med att förebygga vårdskador har fortlöpt och tillsammans med medarbetare har sjuksköterska haft en bra koll på omsorgstagarnas helhetsbild. Tack vara den täta kontakt som finns mellan medarbetare och sjuksköterska, så har vi möjlighet att snabbt identifiera och åtgärda eventuella vårdskador. Under året har det inte inkommit några specifika klagomål eller synpunkter från anhöriga. Det har funnits kontakt och samarbete med anhöriga i vissa fall som handlat om omsorgstagares psykiska besvär, samt fall och nutritionsproblem. Det som vi uppnått under 2014 är att HSL arbetet har vuxit och blivit stabilt. Återkopplingen och samarbetet mellan sjuksköterska medarbetare har fungerat mycket bra och detta har definitivt främjat arbetet för att förhindra vårdskador. 3

Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Upprätthålla och vidareutveckla kvalitén och säkerheten inom verksamheten. Att alla våra omsorgstagare är nöjda och får rätt vård av oss. Mål Mål är att anställa en extra sjuksköterska som ska fungera som ett komplement till nuvarande sjuksköterska/verksamhetschef. Samtidigt vill vi utveckla arbetet kring kvalitetsregistret Senior alert liksom arbeta för ett kvalitativt uppföljningsarbete kring våra omsorgstagare. Strategi För att nå våra mål kommer vi annonsera efter ny sjuksköterska som ska arbeta heltid. Den aktuella personen kommer sedan arbeta i team med verksamhetschefen för att vi ska kunna nå våra kvalitetsmål. Arbetet kommer fördelas på olika ansvarsområden. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 VD på Linné Hemvård har ett övergripande ansvar för styrningen av företaget samt att kommunicera kvalitetsmål och policy. Verksamhetschefen ansvarar för att tillgodose hög patientsäkerhet och god kvalité. Sjuksköterskan vid Linne Hemvård har ansvar över verksamhetens HSL-insatser samt delegeringar. Egen sjuksköterska vid Linné Hemvård finns tillgänglig vardagar mellan kl. 07:00-16:00. Därefter köps externa sjukskötersketjänster in av Växjö kommun. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Vårdskador dokumenteras av berörd personal och sammanställs sedan av sjuksköterska. Åtgärder planeras sedan in efter kontakt med olika enheter. Själva åtgärderna delegeras sedan ut till berörd personal som arbetar med omsorgstagarna. Genom hela processen hålls det en tät kommunikation mellan sjuksköterska och undersköterska. Patientsäkerhetsarbetet följs sedan även upp genom att sjuksköterska gör hembesök hos berörd omsorgstagare en gång i veckan samt dokumenterar hur utvecklingen ser ut. Fördelen med detta är att sjuksköterska även får en egen bild av hur tillståndet kring omsorgstagaren är. Om läget kring vårdskadan försämras, kontaktas berörda enheter. Om läget förbättras görs det inte lika täta besök men däremot följer sjuksköterskan upp 4

med telefonkontakt. Uppföljning av mål och strategier görs via direkt kommunikation samt enkätundersökningar. Då verksamheten inte är allt för stor har vi privilegiet att få snabba gensvar kring hur vårt patientsäkerhetsarbete fungerar. När det gäller Senior alert så har undersköterskorna ett stort ansvar då de arbetar kontinuerligt ute bland omsorgstagarna och därför har stort ansvar kring dokumentation. Vidare hålls det även möten mellan undersköterskor och sjuksköterska. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll är systematisk uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten samt kontroll av att den bedrivs enligt de processer och rutiner som ingår i verksamhetens ledningssystem. VD och verksamhetschef ansvarar för egenkontroller inom verksamheten. Egenkontrollen kan ske i form av uppföljning av aktiviteter i verksamhetsplanen, kollegial observation, fokusgrupper mm. Vi avser upprätta egenkontroller varje verksamhetsår där vi sedan kan analysera resultatet för att se att verksamheten inte brister. Egenkontroll kommer t ex ske i mars då vi utför kundenkäter samt fokusgrupper. Under dessa möten kommer det att ske både internt och externt där även anhöriga har möjlighet att deltagande. Vi har under året haft en uppföljning på kontinuitet vilket lett till ändrade rutiner gällande omsorgstagare med en eller flera psykiatriska åkommor. Det har lett till mindre arbetslag runt den enskilde för att skapa en större säkerhet, som i förlängningen resulterat i mindre larmtillfällen, mindre doser av behovsmedicin och ett ökat välbefinnande hos den enskilde. Det görs även externa journalgranskningar av kommunen. De åtgärder som krävs görs sedan av sjuksköterska, VD och omsorgstagarens kontaktperson. Sjuksköterska och samordnare granskar och analyserar även avvikelserapporter, där de tittar på vad som kan förbättras. Det har även gjorts kontroll kring patientkultur. Utifrån de kulturer som våra omsorgstagare representerar har vi sett till att det finns adekvat personal. Utifrån den vårdplaneringen som görs arbetar vi även för att se till att vi kan följa upp de önskemål som kan finnas kring kön och språk mm. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 För att öka patientsäkerheten har vi valt att t ex fokusera på olika områden där vi vet att vi inom vår verksamhet har förhöjd risk. Ett av dessa områden är 5

fall. Genom vår senior alert utbildning började vi att mäta fall och se över fallrisk hos samtliga omsorgstagare samtidigt som kost och nutrition sågs över. Detta gjordes eftersom det finns en betydande länk mellan fall och nutrition. Förövrigt har vi även en tät kontakt med sjukgymnast och arbetsterapeuter. Likaså ett helhetstänk kring säkerheten i omsorgstagarnas hem. Det kan vara allt från mattor och möbler, som kan påverka fallrisk, till den belysning de har hemma som kan påverka deras syn. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Vi har främst samarbetat med sjukgymnaster, arbetsterapeuter och vårdcentraler. Samarbetet har bland annat handlat om diabetes där målet är att få lägre sockervärden. Likaså har vi haft omsorgstagare med psykiska besvär. I dessa fall har sjuksköterska haft kontakt med adekvata läkare kring medicin. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Riskanalys sker kontinuerligt samt vid organisationsförändring, schemaförändring mm. Det gäller både personal och omsorgstagare. Våra medarbetare arbetar hos den enskilde och rapporterar varje vecka lägessituation hos den enskilde under våra ATP-möten, där varje omsorgstagares situation tas upp. Vi analyserar avvikelser som skett, granskar journalanteckningar samt ser över hur hemmiljön ser ut. Vi har nyligen gjort en riskanalys kring vår sjuksköterska och kommit fram till att det behövs en extra. Detta för att kunna tillgodose det ökade behov som uppstår i takt med fler omsorgstagare samt. Men likaså för att garantera en dräglig arbetssituation för personal. Det finns timanställda att tillgå, men vi arbetar för att anställa en sjuksköterska. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Avvikelser Avvikelser rapporteras och dokumenteras i verksamhetsprogrammet Procapita. Risker för vårdskador rapporteras exempelvis genom riskbedömningarna i senior alert. Varje inträffad avvikelse rapporteras till ansvarig sjuksköterska och verksamhetschef. Återkoppling sker av sjuksköterska/verksamhetschef till medarbe- 6

tare. Ansvarig sjuksköterska bedömer behov av händelseutredningar och Lex Maria anmälningar. Det som har varit förekommande vid avvikelser är indirekta medicingivningar. Detta ska åtgärdas med hjälp av det nya planeringssystem som ska sättas igång i Januari. På så vis kommer vi har en tydligare bild för personalen exakt var de ska och vad som ska göras. Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Klagomål och synpunkter framförs direkt till respektive verksamhet av ovannämnd grupp. Sjuksköterska ser över situationen och dokumenterar klagomålet/synpunkten samt ser över befintlig dokumentation för att se om liknande klagomål/synpunkt inkommit. Finns det liknande fall, startas en intern utredning gällande klagomålet/synpunkten och då ser vi över varför tidigare upprättad rutin inte fungerar. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6, 7 kap.2 Inkomna rapporter sammanställs av sjuksköterska/verksamhetschef utifrån vilken kategori tillbudet tillhör. Sammanställningen sker månadsvis och årsvis. Vid sammanställningen analyseras även vad som var orsaken till händelsen. Detta för att förebygga att liknande händelser uppkommer i framtiden. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patienter och närstående sker på ömsesidig byggd relation mellan verksamhet och berörd person. Exempel under året har varit då patient vägrat äta. Då har närstående efter godkännande från den enskilde kontaktats och underrättats. Det har lett till ett möte där patient, närstående, kontaktperson och sjuksköterska/verksamhetschef närvarat för att komma fram till en hållbar lösning. Vi har även en kontinuerlig kontakt med framförallt anhörigvårdare som har ett stort ansvar. Det har även funnits tillfällen med omsorgstagare som har psykiska besvär. Här har det varit fokus på att ha en tydlig kommunikation mellan anhöriga och Linné hemvård, för att det inte ska uppstå missförstånd. Vi har även haft kontakt med anhöriga för att motverka fall samt nutritionsproblem som kan leda till sämre hälsa för omsorgstagaren. 7

Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Beskriv vilka resultat som har uppnåtts. Strukturmått Vi har haft målet att utbilda vår personal i senior alert och procapita. All personal som är anställd vid Linné hemvård är utbildad i procapita. Målet för senior alert var att utbilda fem medarbetare som sedan utbildar sin arbetskollegor. Processmått Insulindelegeringar= 4 stycken undersköterskor. Mätning av tillämpning av basala hygien- och klädrutiner= all personal tilllämpar basala hygien- och klädrutiner. Regelbunden återkoppling sker veckovis på ATP-möten. Senior alert, hur många som registrerats och hur många av dem som har en registrerad åtgärd inom områdena fall, trycksår och nutrition (redovisat var för sig), andel med ROAG: bedömning= arbetet med senior alert påbörjades i början av 2014 då vi fortfarande i december arbetade med utbildning av personal. Palliativregistret, antal och andel registrerade totalt i registret, antal och andel som fått smärtbedömning med validerat smärtbedömningsinstrument, antal och andel patienter respektive närstående som fått ett brytpunktssamtal av läkare=0 BPSD-registret. Antal registrerade=0. Resultatmått Antal och andel patienter med vårdskador såsom antal som fått en höftfraktur, andra frakturer, antal avvikelser som lett till sjukhusvård allvarligare vårdskador t ex dödsfall, självmord, ökad smärta, blödning, undernäring eller psykisk skada=0. Antal och andel patienter med vårdrelaterade infektioner, antal, patienter och personal som drabbats av vinterkräksjuka=0. Antal och andel patienter med trycksår i de 4 olika graderna redovisas, samt vilka av såren i de olika graderna som uppstått i den egna verksamheten.=0. Måluppfyllelse Under året 2014 har mycket gått bra. Utifrån de mål vi hade för året är det framförallt en del som inte kunnat införlivas. Det är senior alert. Arbetet påbörjades under hösten 2014 med en av våra extra sjuksköterskor som var anställd hos oss, dessvärre blev denne sjukskriven och arbetet kunde därför inte fullföljas då ordinarie sjuksköterska inte kunnat prioritera detta pga. övrigt arbete med omsorgstagarna mm. För övrigt har arbetet med Procapita fortsatt och vi har utbildat alla nyanställda inom detta journalsystem. Vi har även anställt fler undersköterskor. 8

Patientsäkerhetsplan 2015 Övergripande mål och strategier för kommande år Vi kommer att fortsätta utbilda i systematiskt patientsäkerhetsarbete samt göra mätningar kring patientkulturen. Tydliggöra begreppet vårdskada i organisationen och specifikt kunna mäta antalet vårdskador. Utveckla strukturen för återkoppling av avvikelser och vårdskador. Utarbeta rutiner som är mer tydliga för när riskanalyser ska genomföras. Utveckla arbetet inom HSL kopplat till den nationella värdegrunden inom äldreomsorgen. Utveckla kvalitetsarbetet kring omsorgstagarna. Införa kontinuerliga månads- /uppföljningsmöten mellan sjuksköterska och omsorgstagare. Anställa en extra sjuksköterska. Introducera ett nytt planeringssystem som ska ge en tydlig översikt på personalens schema samt alla ärenden och besök hos omsorgstagarna. Aktivt få igång senior alert och palliativregistret. Ha kontinuerliga APT-möten med uppföljning kring omsorgstagare. Ska ske i team med syftet att få en helhetsbild över omsorgstagarens situation. 9

Patientsäkerhetsberättelse för Medigrupp AB. År 2014 datum och ansvarig för innehållet 20150101 Agneta Nordin Verksamhetschef och distriktssköterska ~ 1 ~

Sammanfattning För att öka verksamhetens patientsäkerhet har vi under året inriktat oss på smärta, nutrition och munhälsovård. Vi har kommit igång bra med identifieringen av patienters munhälsostatus. Fyra av undersköterskorna har jobbat med det. Smärtbedömning har under 2014 endast utförts av distriktssköterska. Vi hade ett utbildningstillfälle i smärtbedömning för vårdpersonal 2013. Planen var att fortsätta därifrån under 2014. Tyvärr, kom utbildningen ej igång under 2014. Hela gruppen av vårdpersonal har fått en ökad kunskap, engagemang och förståelse för nutritionens betydelse hos vårdtagarna. Vi har koncentrerat oss på att upptäcka och att åtgärda vårdtagare som riskerar att bli eller är undernärda. Arbetet med Senior Alert har i olika grad implicerats i hela arbetsgruppen. Alla våra äldre vårdtagare är registrerade i Senior Alert. Riskbedömningar har gjorts hos samtliga och vid behov har åtgärder vidtagits. Sex undersköterskor har genomgått utbildning i avancerad sårvård. Fem undersköterskor är utbildade inom kapillär PK-provtagning. Två av dem uppvisade mycket stor skicklighet och är godkända för att praktisera det i vår verksamhet. Ytterligare en kommer att genomgå utbildningen under 2015. En särskild blankett för klagomål finns där både anhöriga och vårdtagare kan skriva sina synpunkter. Risker för vårdskador har identifierats genom att avvikelser och fallrapporter skrivs av vårdpersonalen och omgående inlämnas till distriktssköterskan. Alla avvikelser och fallrapporter redovisas vid våra regelbundna ledningsmöten. Antalet fall har minskat sedan 2013. Signeringslistorna för läkemedel är i A3-format vilket bidrar till att de blir tydliga Delegering läkemedel avslutas med en skriftlig test som måste vara felfri. För delegering av smärtplåster finns ett specifikt test. Vi tolererar max två plåsteravvikelser därefter dras delegeringen. ~ 2 ~

Övergripande mål och strategier Medigrupp fastställer varje år en plan för patientsäkerhetsarbetet och följer upp resultatet genom patientsäkerhetsberättelsen. Verksamhetschefen ser till att rutiner finns när det gäller avvikelser, synpunkter och klagomål. Verksamhetschefen ser till att rutiner finns när det gäller händelser som medfört eller kunnat medföra en vårdskada. Identifiera och åtgärda problem hos vårdtagare enligt Senior Alert. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Verksamhetschefen ansvarar för att rutiner finns när det gäller avvikelser, synpunkter och klagomål. Verksamhetschefen ansvarar för att rutiner finns när det gäller händelser som medfört eller kunnat medföra en vårdskada och att åtgärda dessa samt anmäla enligt lex Maria Vårdpersonalen ansvarar för att rapportera alla avvikelser och falltillbud via både muntlig och skriftlig rapport. Sjuksköterskan ansvarar för att bedöma avvikelserna och falltillbuden och därefter utreda, dokumentera och utvärdera dessa. Struktur för uppföljning/utvärdering Upprepade fall mäts med hjälp av mätinstrumenten (som ingår i Senior Alert): Downton Fall Risk Index, MNA (Mini Nutrion Assessment) som identifiering av undervikt eller risk för undervikt och Nortonskalan vid risk för tryckskador. Uppkomna vårdskador mäts genom avvikelserapporteringssystemet och redovisas vid våra regelbundna ledningsmöten med målsättning att de ska minska. Till omsorgsnämnden redovisas årsrapporten, patientsäkerhetsberättelsen och patientsäkerhetsplanen. Upprepade avvikelser som är utredda och åtgärdade tas upp med all personal på våra regelbundna personalmöten. Uppföljning genom egenkontroll Delar av ledningsgruppen har veckovis uppföljning av händelser i patientvården. Rapportering till närvarande personal sker vid den dagliga morgonrapporten. Som källor har främts användts Senior Alert och avvikelserapporter.. Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Patientsäkerhetsarbetet har bedrivits genom att vårdpersonalen rapporterar alla ~ 3 ~

avvikelser och fallrapporter till sjuksköterskan som därefter utreder, åtgärdar och utvärderar avvikelserna. Patientsäkerheten har ökat genom att vi gör riskbedömningar och förebyggande åtgärder gällande risk för trycksår, undernäring och fall enligt Senior Alert. Samverkan för att förebygga vårdskador Samverkan sker med sjukhusets personal inför utskrivning av vårdtagare som vårdas på sjukhuset. Oftast i form av en vårdplanering. Samverkan via LINKEN när våra vårdtagare är inneliggande på sjukhuset. Samverkan med kommunens sjuksköterskor och undersköterskor i kvälls-nattpatrullen. Samverkan med kommunens sjuksköterskor dagtid under helgerna. Samverkan inom den egna verksamheten har vi genom bl.a. våra morgonmöten och genom att vi är en liten organisation. Samverkan med kommunens biståndshandläggare, sjukgymnaster, arbetsterapeuter. Samverkan med sjuksköterskor och läkare på de flesta av Växjös vårdcentraler. Samverkan med landstingets dietister. Samverkan med övriga privata vårdgivare genom regelbundna möten med vår MAS. Riskanalys Riskbedömningar för enskilda vårdtagare görs i samband med registrering i kvalitetsregistret Senior Alert. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldigheter Vårdpersonalen rapporterar brister och händelser i vården till sjuksköterskan. Personalen dokumenterar händelserna och skriver fallrapporter. Sjuksköterskan åtgärdar, utreder, analyserar och utvärderar. Vårdpersonalen har skyldighet att anmäla allvarliga missförhållanden och risk för missförhållanden inom omsorgen enligt Lex Sarah. Hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldiga att rapportera allvarliga medicinska brister och fel enligt Lex Maria. Hantering av klagomål och synpunkter Om vårdpersonal får ta del av klagomål och synpunkter från en vårdtagare eller anhörig går de vidare med det till någon ur ledningsgruppen. En analys av problemet görs snarast och om åtgärd krävs sker det omgående. Vårdtagare och anhöriga som har synpunkter och klagomål över vården ska framföra det både muntligen och i skrift. Särskilda klagomålsblanketter finns. ~ 4 ~

Sammanställning och analys Inkomna klagomålsblanketterna tas upp på våra regelbundna ledningsgruppsmöten där vi sammanställer och analyserar klagomålen för att se mönster som indikerar brister i vårdens kvalitet. Samverkan med patienter och närstående Vårdtagaren och deras närstående erbjuds att medverka i patientsäkerhetsarbetet genom att vara med när vi fyller i alla uppgifter i Senior Alert. Resultat Strukturmått Antal personer som utbildats inom kapillär PK-provtagning med godkänt resultat är två personer Antal personer som utbildats i avancerad sårvård är sex personer Processmått Senior Alert antal registrerade: 28 Senior Alert antal registrerade fall:10 Senior Alert antal registrerade: trycksår: 0 med BMI under 20: 1 st Senior Alert antal ROAG : 0 Palliativ registrerade antal: 0 Resultatmått Antal vårdtagare som fått allvarligare vårdskador: 0 Antal vårdtagare med vårdrelaterade infektioner: 0 Antal vårdtagare med antydan till trycksår vilket åtgärdats till läkning med intensiva insatser : 1 Övertagna patienter med trycksår från annan vårdgivare:1 Antal avvikelser gällande läkemedelshantering: 33 Plåsteravvikelser: 5 Antal avvikelser gällande fall: 36 Därav fall som krävt inläggning på sjukhus: 1 Därav frakturer: 1 Antal anmälningar enligt Lex Maria: 0 ~ 5 ~

Måluppfyllelse Vi har inte uppnått målet med att öka personalens kunskap i smärtbedömning genom utbildning. Det måetl ska vi försöka att uppnå under 2015. Vi har uppnått målet att identifiera riskpatienter med dålig nutritionsstatus och att åtgärda det. Vi har uppnått målet med kontroller av munhälsa. Resultatet var tillfredställande. ~ 6 ~

MEDIGRUPP AB. Patientsäkerhetsplan 2015 Indelning av planen inom följande områden: Smärta, sårvård och diabetes Smärta Mål: Öka vårdpersonalens kunskap om smärta. Vara realistisk och satsa på dem som har intresse för ämnet. Uppföljning: Kunskapstest inom området både genom diskussioner och skriftligen. Sårvård Mål: Öka hela personalgruppens kunskap om sårvård. Utgå ifrån var den enskilda individen befinner sig. Uppföljning genom praktisk handledning. Diabetes Mål: Att några ur personalgruppen erhåller fördjupad kunskap om diabetes. Uppföljning genom teoretisk test och diskussioner. ~ 7 ~

Landstingets/regionens eller kommunens logotyp Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014 Datum och ansvarig för innehållet Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad 2013-11-19)

Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 4 Uppföljning genom egenkontroll 5 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 5 Samverkan för att förebygga vårdskador 5 Riskanalys 6 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 6 Hantering av klagomål och synpunkter 6 Sammanställning och analys 6 Samverkan med patienter och närstående 6 Resultat 7 Övergripande mål och strategier för kommande år 7 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2

Sammanfattning Sammanfattning av patientsäkerhetsberättelsen bör inte överskrida en sida. Sammanfattningen bör innehålla: De viktigaste åtgärderna som vidtagits för att öka patientsäkerheten Hur patientsäkerheten har följts upp genom egenkontroll Hur risker för vårdskador identifierats och hanterats Hur hälso- och sjukvårdspersonalen bidragit till ökad patientsäkerhet genom att rapportera risker, tillbud och negativa händelser Hur patienter och närståendes synpunkter och klagomål som har betydelse för patientsäkerheten har hanterats Hur patienter och närstående involveras i patientsäkerhetsarbetet De viktigaste resultaten som uppnåtts Under året har det varit mycket utbildningar för att öka patientsäkerheten, framför allt med vidareutbildningen av kontaktmanaskap, samt återkommande utbildningar så som vårdhygien, lyftteknik m.m. för att förbättra kvalitén hos våra vårdtagare. Genom uppföljningen av avvikelser i vårt kvalitetssystem TQM, så följer vi upp patientsäkerheten och även genom att sjuksköterskorna genomför uppföljningar av delegeringar enligt den nya rutinen från Växjö kommun. Genom vårt kvalitetssystem TQM så kan vi följa upp och hantera de olika vårdskadorna som uppkommit för att kunna utveckla och hantera dessa på ett bättre sätt och förebygga nya vårdskador. HSL-personal har sina olika områden som de arbetar med och hanterar avvikelserna i TQM som sedan därefter tas upp på aktuella möten, eller med involverad personal. Genom att ha utbildningar under året kring läkemedel, vårdteknik, medicin tekniska produkter har HSL-personal gett mer kunskap och gett repetition för äldre personal. Det har varit av stor vikt att kunna ta emot synpunkter och klagomål från anhöriga och patienter för att kunna genomföra en bättre patientsäkerhet på Norrelid. Genom olika möten och information via anhörigträffar och informationsblad som skickas till anhöriga varje månad så har de kunnat ta del av det som sker på Norrelid. Genom välkomstsamtal vid inflytt har man kunnat involvera patienten och anhöriga i genomförandeplan och kunnat uppdatera hur en kontakt ska tas med anhöriga vid behov. Genom detta har patienten och anhöriga kunnat delta i de beslut som tagits kring patientens omvårdnad. Även genom olika uppföljningsmöten och anhörigträffar får anhöriga ta del av patientsäkerhetsarbetet. Det har varit mycket olika arbeten som förekommit under året och framför allt mycket utbildning kring ISO-certifieringen som kommer att tillkomma till våren 2015. 3

Även kommer ICF att implementeras till slutet av januari 2015. Alla utbildningar som har planerats in under planen för 2014 har genomförts av HSL-personal under året. Fortsatt förbättringsarbete kommer att ske för patientsäkerheten. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Beskriv övergripande mål och strategier för patientsäkerhetsarbetet. Norlandia Care har ett ledningssystem som heter TQM (Total Quality Management). Norlandia Care ledning fastställer kvalitets-, miljö- och arbetsmiljö policy. Övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkerställer resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Norlandia Care säkerställer genom sitt ledningssystem TQM att verksamheter bedrivs ändamålsenligt med mål, organisation, rutin, metoder och vård och omsorgsprocesser. Målet för 2014 är att TQM ska erhålla en ISO certifiering, vi har under året arbetat med att utbilda medarbetare i kvalitetssystemet, samt förbättra uppföljningen av avvikelser och synpunkter samt klagomål. Vi arbetar kontinuerligt med att utvärdera och revidera med lokala rutiner för att säkerställa god kvalitet och patientsäkerhet. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Beskriv kortfattat roller och ansvarsfördelning för planering, ledning och egenkontroll av patientsäkerhetsarbetet på olika nivåer, utifrån ledningssystemet. Förutom linjeorganisationen kan det vara bra att även beskriva högsta ledningens stödfunktioner inom patientsäkerhetsområdet t. ex vårdhygien, smittskydd, Strama, Patientnämnden, patientsäkerhetsenhet eller motsvarande. Norlandia Cares VD har ett övergripande ansvar för styrningen av företaget, samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål till verksamheter i Sverige. Regionchefer har till uppgift att månadsvis följa upp varje regions kvalitetsarbete, samt säkerhetsställa verksamhetschefers kompetens. Regionchefer ansvarar för kvalitets- och miljöarbete. På Norrelid använder vi oss av Växjö kommuns medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS). MAS ansvarar för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård. Behandling av god kvalité och att omhändertagande tillgodoser krav till hög patientsäkerhet. Norrelids sjuksköterskor använder sig av kommunens 4

handbok, där MAS utarbetat riktlinjer för god vård och omsorg. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Verksamhetschef ansvarar enligt Hälso- och sjukvårdslagens uppdrag enligt SOFS 2008:15 åt legitimerad sjuksköterska. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. Legitimerad personal ansvarar för att omvårdnadsåtgärder utförs och att mål utvärderas. Personalen följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Beskriv hur ni systematiskt följer upp patientsäkerhetsarbetet. Beskriv era rutiner för att analyserar och återkoppla resultat till högsta ledningen från lokala, regionala och nationella mätningar samt hur ni initiera förbättringar som krävs utifrån resultaten. Ex. Ledningen följer upp alla verksamheters patientsäkerhetsarbete via patientsäkerhetsronder. Beskriv hur patientsäkerhetsronderna går till och hur återkopplingen sker till högsta ledningen och hur förbättringar initieras. Vårdskador följs upp via strukturerad journalgranskning. Beskriv hur resultaten analyseras och återkopplas till högsta ledningen och hur förbättringar initieras. Trycksår, fall och undernäring följs upp via Senior alert och punktprevalensmätningar. Beskriv hur resultaten analyseras och återkopplas till högsta ledningen och hur förbättringar initieras. All personal på Norrelid har god kunskap och följer rutiner för rapportering och inskrivning av avvikelser i TQM. Avvikelser som bedöms allvarliga informeras direkt till verksamhetschef som bedömer om uppdragsgivare och överordnad chef ska informeras. Vid allvarligare hälso- och sjukvårdsavvikelser kontaktas kommunens MAS. Vid inflyttning erbjuds den boende av patientansvarig sjuksköterska delaktighet i Senior Alert, vilket innebär preventionsbedömningar gällande fall, nutrition, trycksår och munhälsa. ADL bedömning utförs av arbetsterapeut och sjukgymnast, eventuell rehabiliteringsplan upprättas. HSL-plan upprättas av sjuksköterska, utvärdering av samtliga dokument görs var tredje månad. 5

På Norrelid finns ett HSL-team som träffas kontinuerligt en gång per vecka då ärende/avvikelser diskuteras och olika insatser och uppföljningar snabbt kan göras för den enskilde (enligt Senior Alert). På Norrelids äldreboende har HSL-teamet träffats var fjärde vecka, deltagarna är sjukgymnast, sjuksköterska, arbetsterapeut, aktiveringsansvarig och verksamhetschef. Här görs en djupare analys av avvikelser, klagomål och synpunkter. Var fjärde vecka finns på Norrelid omvårdnadsmöte som leds av patientansvarig sjuksköterska. I detta mötes forum deltar undersköterskor, arbetsterapeut, sjukgymnast och verksamhetschef. I mötet går man igenom samtliga boende på avdelningen, eventuella förändringar i genomförandeplan, uppföljningar av bemötande- och handlingsplan, signeringslistor med mera. Avvikelse/händelse följs därtill alltid upp på omvårdnadsmöten. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll är systematisk uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten samt kontroll av att den bedrivs enligt de processer och rutiner som ingår i verksamhetens ledningssystem. Beskriv vilka källor som ni har använt i er egenkontroll för ökad patientsäkerhet, omfattning och frekvens samt vad analysen kom fram till. Beskriv gärna hur resultaten kommuniceras till olika nivåer i verksamheten. Exempel på källor som ni kan ha följt upp och analyserat: PPM-VRI PPM-BHK Infektionsverktyget Strukturerad journalgranskning PPM-trycksår Antibiotikaförskrivning Patientkultutmätning Senior alert Avvikelserapporter Revision genomförs centralt en gång per år, då intervjuer görs med sjuksköterskor, kring olika frågeställningar som rör patientsäkerhetsarbetet. Varje månad görs månadsuppföljningar där kontroller och uppföljning görs av sår, trycksår, läkemedel, tillbud, antibiotika insättningar, fall (tillbud, lindrig skada och allvarlig skada). Därtill görs månadsuppföljning följsamhet av basala hygienrutiner. Varje månad granskas 2 stycken HSLdokumentationer, samt 2 stycken SoL dokumentationer och den löpande dokumentationen enligt mall. Växjö kommun genomför årligen revision av 6

HSL dokumentationen. Jämförelse görs av resultat och aktuella åtgärder exempelvis utbildningsinsatser för vårdpersonal. Avvikelse jämförs/följs månadsvis, rapporter redovisas till personal. Syftet är att identifiera förbättringsområden i verksamheten. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Beskrivs hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår och vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten kopplat till era mål och strategier. T ex nya arbetssätt som haft betydelse för patientsäkerheten. MAS på kommunen har på våra terminsträffar (privata utförande) gått igenom avvikelser som inkommit och diskuterat kring nya rutiner och andra händelser som skett i kommunen. Under 2014 har på Norrelid patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom att alla medarbetare är aktiva på att rapportera händelser i avvikelsesystemet TQM, som systematiskt följs upp i olika mötes forum. Legitimerad personal har utbildats under 2014 i öronspolning, dokumentationsutbildning med kommunen med inriktning på lagar, Schenkers utbildning för inkontinens, ICF-utbildning, palliativutbildning och gått på olika föreläsningar på äldre mässan som hölls i Jönköping i år. Legitimerad personal håller kontinuerligt utbildning för omvårdnadspersonal i basala hygienrutiner, läkemedel och förflyttningsteknik, därtill har vårdpersonal under året fått utbildning i insulin, Senior Alert, inkontinens, blodtryck/puls, LCP, BPSD, signeringslistor samt även arbetat månadsvis med egna mätningar om nattfastan och nutrition. På Norrelid registrerar samtliga sjuksköterskor i kvalitetsregistret Palliativa registret, Senior Alerts samtliga delar. Under 2015 kommer vi att registrera i blåsdysfunktion, som är en ny del i Senior Alert. Vi kommer fortsätta arbetet med LCP tillsammans med läkarna på vårdcentralen Birka. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Beskriv vilka processer som identifierats där samverkan behövts för att förebygga att patienter drabbas av en vårdskada samt hur samverkan sker i den egna verksamheten och med andra vårdgivare. Ex. överenskommelser mellan olika vårdenheter, medicintekniska enheter, mellan primärvård och sjukhus samt mellan kommuner och landsting. Norrelid samverkar med vårdcentralen Birka, där vi har ett avtal upprättat som 7

reglerar insatsernas från vårdcentralen när det gäller tillgänglighet av läkare. Läkaren har rond på Norrelid en gång per vecka. Övrig tid faxas eller ringer ansvarig sjuksköterska till vårdcentralen när behov finns, vilket gäller under vardagar från 8-17. Sen eftermiddag och kvällstid kontaktas jourläkare på Strandbjörket. I slutet av oktober i år påbörjades samarbetet med kommunens nattpatrull som har tagit över ansvaret för Norrelid nattid. Under 2014 har kontakt tagits med annan vårdgivare i samband med att vårdtagare flyttar till Norrelid eller under sjukhusvistelse. Logoped kontakt har tagits under året i samband med dysfagi. Vi har varit i kontakt med hjälpmedelscentralen för beställning av special madrasser samt även nya produkter som avlastning för hälar. En vårdtagare har fått synhjälpmedel ordinerat av syn pedagog på syncentralen. Vi har även samverkat med arbetsterapeut/sjukgymnast från kommunen som har hjälpt oss i olika ärenden som vi behövt lite extra hjälp med. Vid inläggning på centrallasarettet har ansvarig sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast samt verksamhetschef skyldighet att ta del av den sammanhållna journalen (LINK) i landstingets journalsystem Cambio Cosmic. MAS har regelbundna samverkansmöte med uppdragsgivaren, där man följer upp hälso- och sjukvården. Vid allvarligare händelser kontaktas alltid MAS. På Norrelids äldreboende arbetar vi i team, legitimerad personal arbetar tillsammans med omvårdnadspersonal utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser. Vid inflyttning genomförs ett välkomstsamtal där sjuksköterska leder mötet och kontaktperson ansvarar för att upprätta aktuell genomförandeplan. Kontinuerlig uppföljning erbjuds boende och anhöriga. I samband med inflyttning gör läkare besök hos den boende och gör en hälsokontroll. Arbetsterapeut och sjukgymnast genomför en ADL bedömning som grund för genomförandeplanen. Sjukgymnasten gör bedömning av fallrisk. Sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast gör aktuella vårdplaner och rehabiliteringsplaner. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Beskriv er rutin för riskanalyser dvs. hur ni fortlöpande bedömer om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra brister i verksamheten. Beskriv gärna inom vilka områden som riskanalyser har genomförts samt omfattning. På Norrelid görs bedömningar av legitimerad personal gällande nutrition, trycksår, fallrisk, hälsa, munstatus, psykiatrisk status, förflyttningar och hjälpmedelsbedömning, samt ADL. Utifrån dessa bedömningar upprättas planer som kontinuerligt följs upp. Vid nyinflyttningar av boende till Norrelid gör alltid en bedömning där legitimerad personal identifierar risker för de boende. På Norrelid genomförs kontroller av medicin tekniska produkter en gång per år. 8

Brandutbildningar genomförs för samtlig personal en gång per år och livsmedelshygien säkerställs genom att egenkontrollprogram följs. Miljö och hälsa har under året genomfört en kontroll där en anmärkning redovisades. Miljö och hälsa påtalade att köksinredning var skavd och ful, och detta har informerats vidare till Växjö hem och Växjö kommun som är ansvariga för inredning. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Avvikelser Beskriv hur hälso- och sjukvårdspersonalen rapporterar risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Beskriv hur rapporterade risker och händelser utreds, sammanställs, analyseras och återkopplas. Beskriv vilka mönster eller trender ni ser utifrån den samlade analysen av hälso- och sjukvårdspersonalens rapporterade risker och händelser. Alla medarbetare på Norrelid har kunskaper om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria och Lex Sara. Man är väl insatt i rutiner för rapportering i TQM. När avvikelsen bedöms som allvarlig rapporteras detta direkt till verksamhetschef som tar ställning till om överordnad chef ska informeras och uppdragsgivaren informeras omedelbart. Det vill säga om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse kontaktas MAS omgående. Alla avvikelser som leder till inläggning på centrallasarettet skickas för kännedom till MAS. Samtliga avvikelser ska alltid vara besvarade inom 14 dagar i avvikelsesystemet TQM. Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Beskriv hur klagomål och synpunkter, som kommer direkt till verksamheterna eller via Patientnämnden och Inspektionen för vård och omsorg (IVO) som har betydelse för patientsäkerheten, tas emot och utreds. Beskriv hur inkomna klagomål och synpunkter analyseras och hur resultaten återkopplas till verksamheten. Alla medarbetare är och har kunskaper om hantering av synpunkter och klagomål. När synpunkter och klagomål kommer till medarbetare kännedom, kontaktas verksamhetschef eller läggs in i TQM. Återkoppling till den som inkommit med synpunkt och klagomål ska alltid kontaktas snarast. Detta görs av ansvarig verksamhetschef. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i ständig vikt i kvalitetsarbete. Synpunktsblankett skickas kontinuerligt ut till anhöriga och boende. Under året har det varit 20 synpunkter som inkommit till Norrelid, 7st positiva och 13st negativa, som har gått till följande underrubriker: 2st (positiva) på bemötande, 2st positiva och 1st negativ gällande aktiviteter, 1st positiv och 3st negativ gällande omsorgsinsatser, 1 negativ gällande utevistelse, 5st negativa 9

gällande kost, 2st negativa och 1 positiv gällande informationsöverföring, samt 1st positiv och 1st negativ under övrigt. Under året har det varit 282 falltillbud, och 11st av dessa har lett till skada. Det har varit 262 läkemedelsavvikelser under året, inga av dessa som har lett till skada. Sociala avvikelser har varit 52 st. Andra avvikelser har varit 207st, vilket även inkluderar observationer och förbättringsförslag. Inga Lex Sarah anmälan, dock varit en anmälan om misstanke, men utredning ledde ej till vidare anmälan. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6, 7 kap.2 Beskriv vilka mönster eller trender ni ser utifrån den samlade analysen av klagomål och synpunkter. Beskriv också hur många händelser som har utretts under föregående kalenderår och hur många vårdskador som har bedömts som allvarliga. Tips! Gör en samlad analys av Lex Maria, ärenden från IVO och Patientnämnden Alla avvikelser går man igenom varje månad och analyseras, vid behov görs förändringar i rutiner centralt, ett led i förbättringsarbete. Synpunkter och klagomål från boende och anhöriga återkopplas med utförd åtgärd. Klagomål redovisas/diskuteras/analyseras på omvårdnadsmöte med omvårdnadspersonal. Det har ej varit några Lex Maria anmälan detta år. Har varit ett ärende till IVO gällande utlämnade av en vårdtagares HSLjournal. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Beskriv hur patienterna och deras närstående har erbjudits möjlighet att medverka i patientsäkerhetsarbetet. Beskriv hur samverkan sker med patienter och närstående för att förebygga vårdskador. Norrelid har anhörigråd vid två tillfällen per termin och genomför anhörigträffar en gång per termin, där samtliga anhöriga, gode man och boende bjuds in. Anhörigrådets har som syfte att arbeta med förbättringsförslag på Norrelid. Utöver dessa träffar har kontaktperson och legitimerad personal kontakt med anhöriga för att följa upp vården som ges på Norrelid. Anhöriga är en viktig 10

del i vårt arbete då de känner boende och dess historia. Vid behov tar patientansvarig sjuksköterska kontakt med anhöriga för ytterligare träffar gällande boende och dennes hälsotillstånd och vård som ges på Norrelid. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Beskriv vilka resultat som har uppnåtts. Strukturmått utgör förutsättningar för att nå definierade mål t ex andel personal som utbildats och utbildningens omfattning. Processmått utgörs av aktiviteter som genomförs för att uppnå definierade mål t ex andel riskanalyser, andel läkemedelsavstämningar, andel korrekta hygien- och klädrutiner, andel riskbedömningar, omfattning av implementering av SKL:s åtgärdspaket. Resultatmått speglar utfallet i form av andel patienter med vårdskador, andel patienter med vårdrelaterade infektioner, andel patienter med trycksår. Måluppfyllelse dvs. resultat kopplat till egna mål och strategier. Tips! Använd gärna grafer och en text som beskriver analysen av resultaten. Legitimerad personal har utbildats under 2014 i öronspolning, dokumentationsutbildning med kommunen med inriktning på lagar, Schenkers utbildning för inkontinens, ICF-utbildning, palliativutbildning och gått på olika föreläsningar på äldre mässan som hölls i Jönköping i år. Legitimerad personal håller kontinuerligt utbildning för omvårdnadspersonal i basala hygienrutiner, läkemedel och förflyttningsteknik, därtill har vårdpersonal under året fått utbildning i insulin, Senior Alert, inkontinens, blodtryck/puls, LCP, BPSD, signeringslistor samt även arbetat månadsvis med egna mätningar om nattfastan och nutrition. Kontaktmannaskapsutbildning del 2 har genomförts för samtlig personal under året. Målet att all omsorgspersonal ska ha fått en uppgraderad utbildning i säkerhet kring förflyttningar med personlyft samt säkert och lämplig användande av funktioner på komfortrullstol har uppnåtts. På våren anordnades en tipspromenad med frågor kring lyft och komfortrullstol. På hösten gicks svaren igenom på APT för att få en uppfräschning. Sjukgymnast höll även i en specifik genomgång av personlyft, andra hjälpmedel samt förflyttningsteknik för våra sommarvikarier. Under året har vi utbildat särskilda undersköterskor som fått ta mer ansvar för att minska belastning på sjuksköterskorna. Dessa HSL-undersköterskor har fått extra utbildning i samband med läkemedelsgenomgångarna och fått delta i Kick-offen som genomfördes av apotekare och läkare. De har även fått utbildning i sondhantering och fått delegering, benlindning utbildning, kateterspolning, kunskap om nefrostomi, delegering i skötsel av stomi, insulin (ytterligare genomgång), genomgång av vid behovs läkemedel och fördjupning i 11

dessa, rutiner kring fall och icke komplicerad såromläggning. Det uppfördes även rutin kring hur dessa HSL-undersköterskor ska kontakta sjuksköterska vid beredskap. - Under hösten 2014 har det genomförts läkemedelsgenomgång på samtliga boende som velat delta på Norrelid. - Mätning av hygienrutiner till dessa genomförs en gång per månad. - Alla som samtyckt till Senior Alert har registrerade åtgärder inom områdena fall, trycksår, nutrition och en ROAG bedömning. För närvarande finns 6 boende som har avböjt till att registreras. De har separata bedömningar och dessa är dokumenterade i Procapita. Samtliga boende som är registrerade i Senior Alert följs upp var tredje månad. - Alla yrkeskategorier på Norrelid samverkar kring fallprevention. Sjuksköterskan ansvarar för den medicinska riskbedömningen och arbetsterapeut/sjukgymnast bedömer funktionsstatus och behov av medicinsktekniskt hjälpmedel. Medarbetare inom särskilt boende ska skriva en fallrapport när vårdtagare fallit. Händelser och eventuella åtgärder diskuteras varje månad på teammöte HSL. Alla vårdtagare på Norrelid har erbjudits registrering i kvalitetssystemet Senior Alert. De som tackat ja har registrerats och följts upp minst var tredje månad. Riskbedömningen har i de flesta fall, när fallrisk konstaterats, lett till registrerade åtgärder. - Alla boende som avlidit under 2014 har registrerats i Palliativa registret. - Olyckor eller tillbud gällande hjälpmedel anmäls enligt rutin till Växjö kommuns hjälpmedelscentrum. - 1 gång varje månad genomförs nattfastemätning på samtliga enheter på Norrelid för att nattfastan inte ska överstiga 11 timmar. Ännu har vi inte målet uppnåtts fullt ut. Vi arbetar med att försöka motivera boende till att inta dryck och mat nattetid. Målet är att alla vårdtagare på Norrelid ska ha en nattfasta på max 11 timmar. Kvalitetsteam på alla enheter genomför regelbundet kontroller av köken på enheterna samt ser över rutiner så att de stämmer med gällande riktlinjer. - Samtliga boende erbjuds att vara med i Senior Alert och därigenom även åtgärder mot trycksår. Alla boende som haft risk för trycksår har erbjudits behandlande madrasser, samt vid uppkomna trycksår insatts åtgärder och behandling, samt kontinuerlig uppföljning. Under året har sängar och madrasser bytts ut på majoriteten av boenden. - Alla vårdtagarnas inkontinensskydd utvärderas var 3:e månad i samband med genomförande planen uppdateras. Inkontinensombud finns på samtliga avdelningar som hjälper förskrivande sjuksköterska med utprovning av rätt inkontinenshjälpmedel. De två sjuksköterskorna har kompetens till att förskriva inkontinenshjälpmedel då de har gått en 3 dagar utbildning i Malmö. Inkontinensombud får utbildning 1 gång om året. - Det kommer att fortsätta att användas med ROAG bedömning 2 gånger per halvår. Målet är att alla vårdtagare som deltar i Senior Alert ska kunna få en bra bedömning av sin status och att 12

åtgärder snabbt ska sättas in. - Fortsättningsvis kommer tandhygienist till Norrelid 1 gång per halvår och ser över munstatus på de boende som har nödvändig tandvård kort. Målet är att alla vårdtagaren som flyttar hit till Norrelid ska erbjudas nödvändig tandvård. Dokumentationen sker i verksamhetssystemet Procapita. HSL-granskning genomförs årligen av Växjö kommuns ansvariga sjuksköterskor. - Granskning av HSL-journaler enligt rutin. Ansvariga sjuksköterskor, sjukgymnast samt arbetsterapeut är de som genomför månatligen granskning av 2 HSL-journaler. Växjö kommun har under året genomfört en granskning av HSL dokumentation på Norrelid, och gör detta årligen. - Genomförandeplanen uppdateras var tredje månad av ansvarig undersköterska hos alla vårdtagare- - Vården i livets slutskede bygger på bästa möjliga livskvalitet för den enskilde och ge en god symptomlindring. Ge ett tryggt och värdigt slut för den enskilde och anhöriga. Växjö kommuns VILS-underlag och LCP plan kommer fortsättningsvis att användas tillsammans. Målet med LCP är att förbättra kvaliteten vad gäller vård i livets slutskede för vårdtagare och även anhöriga. Uppföljning görs av LCP-ansvarig sjuksköterska genom granskning av journaler och uppföljning tillsammans med läkare. Det är ett ökat behov av att förbättra brytpunkts samtal. - Då det blivit ökad antalet läkemedelsavvikelser har man delat ut ett hjälpmedel i form av ett kort i fickformat för att påminna personal vad man ska tänka på vid läkemedelsgivning och vid signering. - Under 2014 har arbetet fortgått med att utarbeta en fungerande rutin för att förbättra signeringsgrad och uppföljning på ordinerade insatser. Målet, 100 % signering, under 2014 har inte uppnåtts. Återkoppling från omvårdnadspersonal vid osignerad åtgärd har varit bristfällig. Ordinatören har vid upprepade tillfällen informerat omvårdnadspersonal, om vikten av signering även då insatsen inte gått att utföra, i syfte att öka frekvensen av signeringar. Arbetet fortsätter under 2015 och målet kvarstår att signering av rehabiliteringsinsatser under året ska uppnå 100 %. Händelse kommer att skrivas för varje osignerat insatstillfälle. Varje månad sker regelbunden uppföljning, på teamträffar HSL och omvårdnadsmöten, med presentation av mätresultat och diskussion om lämpliga åtgärder. - Medicinteknisk utrustning, arbetstekniska hjälpmedel och individuellt utprovade hjälpmedel kontrolleras och följs upp enligt rutiner och riktlinjer i Växjö kommuns handbok. Olyckor eller tillbud gällande hjälpmedel anmäls enligt rutin till Växjö kommuns hjälpmedelscentrum. Under 2014 fanns en avvikelse i vår verksamhet där en personlig lyftsele var inblandad, olyckan är utredd. Målet att all omvårdnadspersonal ska ha fått en uppgraderad utbildning i säkerhet kring för- 13

flyttningar har uppnåtts. Utbildning för ordinarie personal samt vikarier har skett vid fyra olika tillfällen. Man har då haft genomgång av förflyttning med personlyft, stålift samt div manuella förflyttningshjälpmedel så som glidlakan. - Målet att alla rollatorer på Norrelid skulle få en allmän översyn/uppföljning uppfylldes i samband med ett Rollatorrally i maj månad. Vårdtagarna gick med sina rollatorer en kort eller lång bana med vätskekontroll längs vägen och medalj vid målgång. Sjukgymnast och arbetsterapeut kontrollerade därefter samtliga rollatorer vilket resulterade i byte eller lagning av vissa rollatorer. Patientsäkerhetsplan 2015 Vårdhygien Mål: All personal ska genomgå en webbaserad utbildning i vårdhygien via Stockholm läns landsting. Baspersonal får utbildning i lokala vårdhygienrutiner av sjuksköterska i samband med månadsutbildning. Personal ska få extra information inför vinter- och sommarhalvåren, samt inför influensatider. Uppföljning: Kvalitetsansvarig på respektive avdelning genomför stickprovskontroller i avdelningsköken enligt egenkontrollprogram. Rutiner finns för städning, värmehållning, temperaturmätningar m.m. Kontroll genomförs varje månad när det gäller följsamhet av rutin gällande ringar, håruppsättning, nagellack, användning av förkläden och handhygien i samband med omvårdnadsituation. Dokumentation Mål: Att ha en säker journalföring i journalsystemet Procapita, SoL och HSL delen. Detta gäller även pappersjournaler i den enskildes hem. Strategi: Att vid notering av avvikande dokumentation ska dokumentansvarig sjuksköterska samt enhetschef ta upp problematiken med teamsamordnare och personal på enheten. Uppföljning: Dokumentationen ska vara godkänd av ansvarig sjuksköterska och vara förenlig med gällande lagstiftning. HSL-ansvarig sjuksköterska ska årligen granska enhetens journaler och brister ska påvisas och åtgärder genomföras av patientansvarig sjuksköterska. Det görs årligen granskning av journaler med granskare från kommunen, där 14

brister påvisas och sjuksköterska på enheten ansvara för att dessa brister åtgärdas. Delegering Mål: Samtlig baspersonal ska ha en giltig delegering samt förnya sina kunskaper genom kommunens kunskapstest om läkemedel en gång per år, och endast uppvisat korrekta svar. Uppföljning: Följs upp av sjuksköterska och delegaten som signerar efter utfört kunskapstest med datum, namn och personnummer. Uppföljning görs 6 veckor samt 6 månader efter skrivet kunskapstest, samt görs uppföljning i samband med medicinavvikelser. Nutrition Mål: Förebygga samt behandla undernäring med hjälp av riskbedömningar samt åtgärder. Förhindra att nattfastan överstiger 11 timmar på Norrelid. Ingen ska smittas eller insjukna till följd av olämplig hantering av livsmedel ur hygiensynpunkt. Strategi: Registrera nyinflyttade i Senior Alert. Förtydligande i genomförandeplanen när vårdtagaren ska erbjudas mat/dryck nattetid. Samtliga avdelningar skall ha fungerade kontroller och rutiner för köksområde samt hantering av livsmedel. Uppföljning: Mäta andelen vårdtagare i Senior Alert som är registrerade som undernärda samt hur många som har åtgärder registrerade. Mätning av nattfasta på alla enheter 1 gång varje månad, samt några gånger om året då kommunen genomför nattfastemätning. Tillsammans med kvalitetsteam mäta andelen korrekt utförda egenkontroller. Trycksår Mål: Att ingen vårdtagare ska ha trycksår från grad 2 och uppåt. Registrera nyinflyttade i registret Senior Alert. Strategi: Med hjälp av senior alert förebygga och behandla eventuella trycksår Uppföljning: I samband med uppdatering av genomförande planen (v.3: e månad) dokumentera ev. trycksår och åtgärder för att läka dessa. Mäta andelen vårdtagare i Senior Alert som är registrerade som risk för trycksår samt hur många som har åtgärder registrerade. Inkontinens 15

Mål: Alla vårdtagare ska ha ett individuellt utprovat inkontinensskydd som fungerar optimalt för vårdtagaren. Strategi: Förskrivare ska uppdatera sig med senaste forskningen. Kontinuerlig uppföljning tillsammans med kontaktpersonen och inkontinensombud. Vilket inkontinensskydd som används ska journalföras. Fortsättning Uppföljning: I samband med uppdatering av genomförande planen (v.3: e månad) skall behovet av inkontinensskydd granskas med fokus på typ av storlek, tidpunkter för byte och då med beaktande på sömn och skillnader mellan natt och dag. Förskrivare uppdaterar sig med nyaste forskning/produkter. Läkemedel Mål: Att samtliga boende på Norrelid ska erbjudas läkemedelsgenomgång 1 gång per år. Strategi: Vid läkemedelsgenomgången ska läkare, farmaceut, patientansvarig sjuksköterska samt undersköterska närvara. Alla avdelningar ska ha ett minskat antal avvikelser gällande läkemedelshantering. Enheten granskas av Apotekets farmaci en gång per år och de brister som då framkommer ska påtalas och omedelbart åtgärdas. Uppföljning: Sammanställning av resultatet av läkemedelsgenomgångarna redovisas till kommunens MAS. Avvikelser gällande läkemedelshanteringen sammanställs årligen och jämförs med föregående år. Sjuksköterska och enhetschef ser till att personal som brister i sin läkemedelshantering får genomgå ytterligare utbildning och handledning av sjuksköterska. Efter granskning av Apotekets farmaci och åtgärder har gjorts, delges informationen om ändringar och förbättringar till berörd granskare samt till kommunens MAS. Munvård Mål: Att alla vårdtagare ska bibehålla en god munhälsa i den mån som deras hälsotillstånd tillåter. Strategi: Att alla vårdtagare vid inflyttning till Norrelid ska erbjudas munvårdsintyg, samt även förfrågan om delaktighet i ROAG (munhälsobedömning) i Senior Alert. Att alla vårdtagare ska 2 gånger om året få träffa tandhygienist. 16

Uppföljning: Sker efter att bedömning gjorts vid ROAG. Sjuksköterska ansvarar i att uppföljningar görs och att personal genomför de åtgärder som bestämts. Samt att personal uppdaterar genomförandeplanen när ändringar görs i samband med ROAG. Vård i livets slutskede Mål: Vården i livets slutskede ska bygga på relevant symtomlindring som smärta, rosslighet, oro, ångest, illamående. Ska ges bästa möjliga livskvalitet för den enskilde, samt vara ett tryggt och värdigt slut för den enskilde och anhöriga. Strategi: Fortsatt användning av LCP vårdplan tillsammans med kommunens VILS-underlag. Uppföljning: Uppföljning sker löpande genom att ansvarig sjuksköterska observerar och samtalar med den enskilde och anhöriga i situationen, samt med anhöriga vid efterlevandesamtal. Sker även genom palliativa registret, där man kan se över det brister som kan finnas och vad man behöver åtgärda, vilket kommer att genomföras tillsammans med läkare. Åtgärder genomförs av LCPansvarig sjuksköterska samt delaktighet och informationsöverföring med patientansvarig sjuksköterska. Trycksår Mål: Att ingen vårdtagare ska ha trycksår från grad 2 och uppåt. Strategi: Registrera nyinflyttade i registret Senior Alert, samt att med hjälp av Senior Alert kunna fånga upp patienter som är i riskzon för att utveckla trycksår och påbörja omvårdnadsåtgärder. Uppföljning: I samband med uppdatering av genomförande planen (v.3: e månad) dokumentera ev. trycksår och åtgärder för att läka dessa. Mäta andelen vårdtagare i Senior Alert som är registrerade som risk för trycksår samt hur många som har åtgärder registrerade. Rehabilitering Mål: 100 % i utförandegrad av ordinerade insatser från sjukgymnast och/eller arbetsterapeut till omsorgspersonal. Målet är att signering av insatserna 17

under 2015 ska uppnå 100 % på Norrelid. (Insats som inte utförs p.g.a. att vårdtagaren inte vill eller kan ska också signeras.) Avvikelser ska skrivas på samtliga icke-signerade rehabiliteringsinsatser och rapporteras till ordinatören för åtgärd. Det ska finnas en aktuell och fullständig ADL-bedömning på alla vårdtagare. Uppdatering görs vid förändring av behov samt minst en gång per år. Strategi: All personal läser journalanteckningar vid början av ett arbetspass och får då information om en ny signeringslista tillkommit hos en vårdtagare. Efter ca två veckor kontrollerar sjukgymnast eller arbetsterapeut signeringarna och om det fattas signering kontaktas kontaktpersonen till vårdtagaren som får i uppdrag att kolla varför signering saknas och då eventuellt lägga en händelse på osignerade tillfällen till aktuell person. Samma kontroll görs sedan vid varje månadsskifte. Arbetsterapeut uppdaterar lista över senast utförda ADL-bedömning kontinuerligt för att säkerställa att alla uppdateras enligt målsättningen. Omvårdnadspersonal signalerar vid försämring att ny bedömning behövs. Uppföljning: Regelbunden uppföljning sker på teamträffar HSL och omvårdnadsmöten varje månad med presentation av mätresultat och diskussion om lämpliga åtgärder. Medicintekniska produkter Mål: Ingen omsorgstagare ska skadas/riskera att skadas p.g.a. en felaktig hantering eller slitage av förskrivna hjälpmedel. Strategi: Årlig genomgång av samtliga rollatorer på Norrelid vad gäller bromsar och allmänt skick. Utbildning kring säkerhet vid användning av personlyft och andra hjälpmedel kommer ske vid introduktion för sommarvikarier. Hjälpmedelsombuden kommer få fortsatt utbildning med fördjupad kunskap kring de mest aktuella hjälpmedel som används i huset, för att sedan kunna observera och påverka användandet/hanteringen av olika hjälpmedel på Norrelid. Övrig personal kommer få månadsutbildningar vid minst två tillfällen med innehåll av efterfrågade hjälpmedelsområden. Uppföljning: Dokumentation i HSL-journal att rollator är kontrollerad. 18

Uppföljning av resultat sker via mätning av deltagarfrekvens på utbildningstillfällen samt via rapporterade negativa händelser gällande hantering av personlyft, rollatorer eller andra hjälpmedel. Fallprevention Mål: 100 % av vidtagna åtgärder vad gäller fallprevention för omsorgstagare på Norrelid ska registreras i Senior Alert. Strategi: När sjuksköterskorna har registrerat vårdtagarna i datorsystemet Senior Alert meddelas arbetsterapeut och sjukgymnast som ska kontrollera att åtgärder kring fallprevention stämmer och är fullständigt ifyllda. Uppföljning: Genom HSL-journal ser man för vilka omsorgstagare fallförebyggande åtgärder har vidtagits. Samverkan med andra vårdgivare Mål: I större utsträckning rådgöra med annan vårdgivare så som Landstingets specialistenheter gällande exempelvis kommunikations- och kognitionshjälpmedel och kontrakturprofylaktiska hjälpmedel. Strategi: Kontinuerlig kontakt med hjälpmedelscentralen för att hålla oss uppdaterade gällande kommunikations- och kognitionshjälpmedel. Försöka tänka mer kring kommunikations- och kognitionshjälpmedel vid framförallt nyinflyttning och se om det finns något som skulle vara aktuellt för den boende. Uppföljning: Genom HSL-journal där man ser för vilka omsorgstagare kontakt med annan vårdgivare tagits samt resultatet av kontakten. Övergripande mål och strategier för kommande år 19

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Växjö LSS Datum och ansvarig för innehållet Ulrika Hansson Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF 2014-09-29

Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år 2/9

Sammanfattning På Växjö Lss har vi under 2014 fortsatt att arbeta med omvårdnadsplaner. Vi har en dokumentationsansvarig/stödjare för alla tre gruppbostäder.. Vi har på varje APT diskuterat självbestämmande och Etik. Vi har under 2014 haft internrevision. Handledning på en av gruppbostäderna Egenkontroll genomförd 2 gånger under 2014 Närståendeundersökning och brukarundersökning med pekskärm är genomförd. Anhöriga har bjudits in till revidering av genomförandeplaner. Vi anser att anhöriga samt godemän ofta har en stor kunskap om de boende vilket vi ser som en stor tillgång i arbetet runt den enskilde vi har därför värnat om att de skall vara en del i arbetet runt varje person. Samtlig personal har genomgått den årliga vårdhygienutbildning med handcheck. Anhörigträff har genomförts 2 gånger under året och vi skickar ut informationsbrev till anhöriga 2 ggr/år där vi även bifogar synpunkter och klagomålsinformation. Läkemedelsgenomgångar med PAL samt PAS för alla boende. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. Målet med patientsäkerhetsarbetet på Växjö LSS är att förhindra vårdskador genom att identifiera brister eller tecken på brister så att dessa snabbt kan åtgärdas. Att personalen är utbildad och känner sig trygg i sin yrkesroll. Kvalitetsråd 1ggr/mån, verksamhetschef/sjuksköterska gruppchef och undersköterska. Dokumentationsstödjare. Preventionsbedömning ang. nutrition, trycksår och munhälsa görs på alla. APT 1ggr/mån stående punkter avvikelse, etik, självbestämmande och bemötande. Regelbundna kostråd 2 4 ggr/år. Boende deltar varje vecka med att komponera veckans meny. 3/9

Boenderåd 2 3 ggr/år där de boende har möjlighet att få vara med och bestämma om vad det är som brister eller kan förbättras/förändras i de gemensamma lokalerna. Tandhygienist kommer till boendet 1ggr/år. Läkarbesök för boende sker i huvudsak tillsammans med kontaktpersonen men 1 ggr/år deltar ssk samt att anhörig/god man erbjuds vara med om boende så önskar. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen. I de fall Nytida har uppdraget som MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) ansvarar Nytidas MAS för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård, behandling av god kvalitet och att det medicinska omhändertagandet tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet. MAS utarbetar och beslutar om riktlinjer och följer upp att de efterlevs. När kommunen ansvarar för MAS funktion efterlevs kommunens riktlinjer. Där Nytida inte ansvarar för MAS funktionen är det företagets kvalitetsutvecklare som följer upp verksamhetens kvalitet. MAS upprättar och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården. MAS arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal upprättar under första dygnet en hälso-och sjukvårdsjournal med anamnes och aktuellt status. Ev. omvårdnadsplan. 4/9

Kontaktman upprättar en status och gör en riskbedömning i social journal. Genomförandeplan upprättas tillsammans med den boende och ev. företrädare eller anhörig. Vid avvikelse som riskerar boendes säkerhet, rapporterar personal omgående till sjuksköterska/verksamhetschef/gruppchef för åtgärd. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Nytida rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. Vid inflyttning och över tid genomförs relevanta preventions- och riskbedömningar av omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år. När en avvikelse skrivits går ett automatiska mail till den som ska följa upp avvikelsen sjuksköterska och verksamhetschef. Sjuksköterska/ verksamhetschef gör en bedömning av avvikelsen- Leder avvikelsen till att den behöver diskuteras eller informeras om på APT så lägger verksamhetschefen den till förbättringsloggen för ärende på nästa APT..Verksamhetschef avslutar alla avvikelser. Vid allvarlig avvikelse grad 4, tas omgående kontakt med Växjö kommuns MAS och regionchef. Logg- kontroller i Safe-doc görs 1 ggr/ mån av verksamhetschef resultat vidarebefodras till regionschef. Kvalitetsråd 1ggr/mån. verksamhetschef, gruppchef, sjuksköterska och undersköterska. Ärende från avvikelser där vi behöver kvalitetssäkra, behandlas, men även förslag som framkommit via verksamhetschefens kvalitetssamtal med anställda. 5/9

Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 MAS har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. MAS har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit och återkopplat till verksamhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. På Växjö LSS har vi haft vårdhygienisk egenkontroll rond och en planeringsdag med genomgång av vårdhygieniska rutiner.vi använde oss då också av handcheck. Egenkontroll x 2 Årlig hälsokontroll genomförs med alla boende tillsammans med PAS.Utskick av klagomåls-synpunktsblankett görs av gruppchefen 2ggr/år, samtidigt skickas ett informationsbrev om vad som händer i verksamheten. Introduktionsdag för sommarvikarier med brand, HLR. Utbildning i autism 2 dagar 1 gruppbostad Handledning Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll har genomförts två gånger under året, maj och november. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, IT-stödet för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför tillsyn. Tillsyn genomförs årligen av MAS utifrån hälso- och sjukvården. Tillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. Egenkontroll görs regelbundet i köket och av livsmedelsansvarig Egenkontroller av brand görs 1 ggr/månad av brandansvarig och dokumenteras i brandpärm. Brukarundersökning med pekskärm 1ggr/år. 6/9

Närståendeundersökning 1ggr/år Brandtillsyn Tillsyn av miljö/hälsa Resultatet från egenkontrollen följs upp och arbetas med i kvalitetsråd. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. Samverkan med uppdragsgivare Verksamhetschefen har under året haft regelbunden samverkan med uppdragsgivaren då man vid behov har följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit. Vi har en bra och tät kontakt med myndighetsavdelningen. Verksamhetschef/ssk har deltagit i de MAS möten som kommunen bjudit in till. Regelbundna kontakter med myndighetsavdelningen samt daglig verksamhet. Avtalsuppföljningar med Lena Tibblin. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. Arbetsterapeut och sjukgymnast kommer till oss vb.samarbetet fungerar bra. Läkemedelsgenomgångar med PAL 1 ggr/år. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Vid inflyttning görs en riskanalys som dokumenteras i Safe-doc. Första riskbedömningen görs redan innan den boende flyttar in, utifrån rapport och första mötet. Sjuksköterska gör preventionsbedömning gällande fall, nutrition, trycksår och munhälsa dokumenteras i Safe-doc. 7/9

Avvikelser leder ibland till förändringar i riskbedömningen. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Alla medarbetare har kunskap om hur Nytidas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivare. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. All personal skriver avvikelser, avvikelsen skrivs av upptäckaren. Avvikelser bedöms av sjuksköterska/verksamhetschef och avslutas alltid av verksamhetschef. Avvikelser som läggs till förbättringsloggen behandlas på APT. Under 2014 hade vi inga avvikelser/klagomål av allvarlig art. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Alla medarbetare har kunskap om Nytidas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschef och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. Vi har under året haft klagomål från anhörig som varit missnöjd med omvårdnaden runt dess anhörig. Flertalet positiva synpunkter på verksamheten har under året också inkommit. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Samverkan med patienter och närstående/legala företrädare 8/9

SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående/legala företrädare Verksamheten har kontinuerligt träffar med närstående/legala företrädare. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående/legala företrädare. Nytida har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående/legala företrädare och är oberoende från våra verksamheter. Anhörigträffar 2ggr/år Boenderåd 2-3 ggr/år Gruppchefen skickar informationsbrev till närstående /företrädare 2ggr/år. Kontaktman har regelbunden kontakt med god man/ förvaltare, de erbjuds alltid att delta vid upprättande eller uppföljning av genomförandeplan. Detta dokumenteras. God man/anhörig erbjuds vara med vid upprättande av genomförandeplan samt vid revidering. Anhörig/god man blir alltid informerad om ev läkarbesök för att få möjlighet att delta, Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit Frågeställning 2014 Läkemedel Utebliven dos 4 Dubbel dos Felaktigt iordningsställande Förväxling Utebliven signering Synpunkter och klagomål Synpunkter och klagomål 1 9/9

2015 års patientsäkerhetsplan för Växjö LSS Datum och ansvarig för innehållet Ulrika Hansson Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall Kvalitetsavdelningen LF 2014-09-29

Patientsäkerhetsplan för Nytidas verksamheter som bedriver hälso- och sjukvård Företagets systematiska kvalitetsarbete består under året av flera aktiviteter Nytida ska aktivt under 2015 arbeta med patientsäkerhet, med utgångspunkt i Patientsäkerhetslagen, PSL, Föreskrifter och allmänna råd om Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, SOSFS 2011:9. Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. Företagets satsning för ökad patientsäkerhet Basala hygienrutiner Minska antalet smittspridningar och infektioner genom att följa basala hygienrutiner. Alla verksamheter ska utföra egenkontroll av följsamheten av basala hygienrutiner. Alla medarbetare ska göra E-utbildning i basala hygienrutiner. Verksamhetens mål för 2015 alla skall genomgå utbildning i basala hygienrutiner, med handcheck. Komplettering med webbaserad utbildning sker ca 6 månader efter föregående utbildning. Hygienrond görs 1ggr/år. Dokumentation Alla som bor i Nytidas verksamheter ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation genom att följa gällande styrdokument för dokumentation. Verksamhetens mål för 2015. utbildning i uppdaterad safedoc görs mellan jan-april. då kommer alla genomförande planer att göras om. Läkemedel Formulera dina verksamhetsmål för att minska antal läkemedelsfel för kunden genom att följa gällande styrdokument för läkemedelshantering. Verksamhetens mål för 2015. Läkemedelsutbildning feb-15. Uppföljning av ev avvikelser Läkemedelsgenomgångar Genomföra läkemedelsgenomgångar för att minska antalet läkemedelsrelaterade problem eller där det finns misstanke om sådana problem. Verksamhetens mål för 2015. Läkemedelsgenomgång med PAS och Pal görs 1 ggr/år samt vb. 2/4

Rapportering av händelser - Avvikelsehantering Minska antalet tillbud och negativa händelser genom att identifiera, analysera och begränsa risker för den boende i den dagliga omvårdnaden. Alla medarbetare ska rapportera in händelser avvikelser i gällande system som bearbetas av verksamhetschef och utreds av MAS vid behov. Verksamhetens mål 2015. Då vi sedan många år tillbaka har lågt med avvikelser skall vi även i år ha en utbildning i avvikelsehantering för att säkerhetställa att all omvårdnadspersonal vet vad innebörden av att skriva en avviklese är. Synpunkter och klagomål Vi uppmuntrar boende och närstående att lämna synpunkter och klagomål så att verksamheten ständigt kan förbättras. Verksamhetens mål 2015. Vi förutsätter med utskick av synpunktsblanketterna samt bjudetr in till anhörigträffar två ggr/år Övriga planerade aktiviteter inom företaget för 2015 Egenkontroll Egenkontroll ska genomföras två gånger per år, med delaktighet med medarbetarna, i maj och november. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med medarbetaren. Frågorna besvaras i Q-maxit, IT-stödet för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför tillsyn. Genomgång av resultatet på egenkontrollen görs tillsammans med all personal, tidplan samt ansvarsfördelning upprättas på APT samt kvalitetsråd. Tillsyn från Kvalitetsavdelningen på Nytida Tillsyn genomförs av MAS utifrån hälso- och sjukvården. Tillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. Att säkra processer kring samverkan för att förebygga vårdskada hos patienten. Resultatet av kvalitetstillsynen behandlas på kvalitetsråd där vi lägger upp tidsplan för att behandla ev brister eller förbättringsområden. Redovisning av detta görs på APT. 3/4

Patientsäkerhetsberättelsen Varje år den 1 mars ska en patientsäkerhetsberättelse upprättas med beskrivning av hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående år utifrån den upprättade patientsäkerhetsplanen. 4/4

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2014-12-30 Inger Eriksson och Helena Ilbratt Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad 2013-11-19)

Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 5 Uppföljning genom egenkontroll 6 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 7 Samverkan för att förebygga vårdskador 8 Riskanalys 8 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 9 Hantering av klagomål och synpunkter 9 Sammanställning och analys 9 Samverkan med patienter och närstående 9 Resultat 10 Övergripande mål och strategier för kommande år 11 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2

Sammanfattning Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och kostnadseffektivitet. Denne har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Den Legitimerade personalgruppen följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. De ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att omvårdnadsåtgärder utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. Läkarsamverkan med respektive vårdcentral sker en gång per vecka, enligt samverkansavtal. Där emellan sker läkarkontakter vid behov. Vi bjuder in till närståendeträffar två gånger per år på varje verksamhet och dessa leds av verksamhetschefen. Informationsmaterial avseende synpunkter och klagomål, kundombudsman samt aktuell information finns tillgänglig på verksamheternas informationstavlor. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående. Vi har under året intensifierat vårt arbete i nationella kvalitetsregistret Senior Alert vilket har inneburit att individuella riskbedömningar och uppföljningar av patienterna har skett. Utbildningsinsatser för personalen inom olika områden har genomförts vilket lett till att vi i större utsträckning uppfyllt de uppsatta målen för 2014. Under året har Tellusvägens vårdboende lagts ner vilket har inneburit att patienter flyttades till andra boenden inom kommunen, bland annat till Evelid. En stor del av personalen fick erbjudande om arbete på Ingelshov och Evelid. I och med nedläggningen av Tellusvägen så övergick verksamhetschefen till Ingelshov då detta sammanföll med den tidigare verksamhetschefens pensionsavgång. 3

Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Beskriv övergripande mål och strategier för patientsäkerhetsarbetet. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Qualimax är Vardagas ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Ledningen fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder, och vård och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten Alla avvikelser dokumenteras i Q-maxit, och följs upp av legitimerad personal. VC går igenom alla avvikelser, och bedömer om någon skall vidare till MAS eller överordnad chef. Registrering i olika kvalitetsregister har genomförts av samtliga boende som lämnat samtycke, t.ex. Senior Alert och Palliativa registret. Årligen genomförs webbaserad vårdhygiensutbildning för all personal. Enheterna deltar i vårdhygiensmätningar. För att öka tillgängligheten av sjuksköterska har vi en patrull som ansvarar för HSL i våra boenden. Även arbetsterapeut och sjukgymnast ingår i denna patrull. Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD på Ambea har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen. Enligt avtal följer Ingelshov, Evelid och Tellusvägen, Växjö kommuns riktlinjer då det gäller MAS funktionen. Detta för att säkerställa patientsäkerheten. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och kostnadseffektivitet. Verksamhetschefen 4

har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete, samt ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att omvårdnadsåtgärder utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas Verksamhetschefen har under 2014 haft regelbunden samverkan med uppdragsgivaren då man vid behov har följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit. Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad tillsammans med MAS och berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning. Vid behov upprättas kontakt med äldrepsykiatrin inom landstinget Kronoberg. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När avvikelsen bedöms allvarlig rapporteras detta direkt till verksamhetschefen som i sin tur tar ställning om överordnad chef och uppdragsgivaren ska informeras omedelbart. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse tas direkt kontakt med MAS. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Vid inflyttning och över tid erbjuds alla patienter, av omvårdnadsansvarig sjuksköterska, preventionsbedömningar gällande fall, nutrition, trycksår samt munhälsa. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år 5

PLAN FÖR KVALITETSRÅDETS ARBETE I VÅRA VERKSAM- HETER - systematiskt förbättringsarbete Händelse/Avvikelse uppstår. 1. Direkt åtgärd i samband med händelse (händelser identifieras och rapporteras av medarbetare, kunder, närstående, uppdragsgivare, myndighet ) alla medarbetare har rapporteringsskyldighet och alla är skyldiga att rapportera och direkt åtgärda en avvikelse. När avvikelse bedöms som allvarlig rapporteras detta direkt till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om överordnad chef eller uppdragsgivare/växjö Kommun ska informeras omedelbart. Vid allvarlig hälso-sjukvårds avvikelse tas direkt kontakt med medicinskt ansvarig sjuksköterska. 2. ALLA händelser/avvikelser registreras direkt i Q-maxit, ett ITbaserat verktyg för kvalitetsledningssystemet Qualimax. Ansvarig medarbetare bearbetar, följer upp och dokumenterar löpande händelse. 3. Dokumentation i journalsystemet Safe Doc. 4. Uppföljning av händelser som är registrerade i Q-maxit förs över i förbättringslogg, vilken utgör ett underlag för vidare utredning i kvalitetsråd. 5. Kvalitetsråd träffas 1 ggr i månad och diskuterar, analyserar samt beslutar om åtgärder. Kvalitetsråd består av en tvärprofessionell sammansättning av sjuksköterska, paramedicinare, verksamhetschef, undersköterskor som är kvalitetsombud samt gruppchefer. 6. Verksamhetschef är ansvarig för genomförande av föreslagna förbättringsåtgärder och återkopplar statistik av avvikelser samt vilka åtgärder som vidtagits till överordnad chef. Vilket sedan följs upp av VD/Koncernledning. På båda verksamheterna görs riskbedömningar och uppföljningar för trycksår, fall, undernäring och munhälsa på samtliga patienter genom teambaserade Senior Alertmöten. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll har genomförts två gånger under 2014, maj och november. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit - företagets IT-stöd för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbätt- 6

ringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för kvalitetsutvecklaren inför kvalitetstillsyn. Granskning av dokumentationen, enkätundersökning för närstående, kunder och personal har genomförts. Alla inhämtade resultat och synpunkter behandlas i olika mötesforum. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2. Verksamheterna har utbildade sjuksköterskor i förskrivningsrätt för inkontinenshjälpmedel, dessa sjuksköterskor leder verksamheternas kontinensråd. Under året har verksamheterna haft tema kring inkontinens, där styrdokument och riktlinjer för inkontinensvård tydliggjorts. Avvikelser i egenkontrollen följs upp på verksamheternas gemensamma möten för legitimerad personal. Arbetet med Senior Alert har utökats under året genom att temabaserade utredningar genomförs av sjuksköterska, paramedicinare, omvårdnadspersonal samt verksamhetschef. Ingelshov har haft dokumentationsutbildning för omvårdnadspersonalen för att säkerställa att dokumentation sker inom rätt lagrum. Ingelshov har påbörjat handledning inför den demensutbildning som genomförs under 2015. Evelid hade som mål i patientsäkerhetsplanen för 2014 att samtliga patienter ska erbjudas nattmål och att minst 80 % har en nattfasta som understiger 11 timmar. Genom informationsmöte, kontinuerlig mätning över tid samt individuell uppföljning på teamträffar har målet uppnåtts. Evelid har genomfört utbildning i att förflytta patient med lift. Samtlig personal ska ha genomgått utbildningen under året. 7

Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. Enligt avtal så ansvarar Växjö Kommun för grundutrustning och underhåll av hjälpmedel, medicintekniska produkter samt HSL larm. Samverkan med uppdragsgivare Vi har under 2014 haft regelbundna samverkansmöten med MAS då man följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit. Ingelshov är ett korttids- och växelvårdsboende, där växlingar ofta sker mellan våra patienter, därför täta kontakter med boendesamordnare, ibland flera gånger varje dag. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. Vi har tvärprofessionella team-möten bestående av sjukgymnast, arbetsterapeut, sjuksköterska, undersköterskor, verksamhetschef vilka träffas kontinuerligt för individuella genomgångar. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Systematisk riskanalys och preventionsbedömning genomförs regelbundet genom Senior Alert inom områdena fall, nutrition, trycksår och munhälsa. Riskbedömning för patientens säkerhet genomförs 2 gånger per år eller då tillståndet förändrats. Skyddsrond genomförs en gång per år. 8

Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Avvikelser Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När avvikelsen bedöms allvarlig rapporteras detta direkt till verksamhetschefen som i sin tur tar ställning om överordnad chef och uppdragsgivaren ska informeras omedelbart. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse tas direkt kontakt med MAS. Kontakt tas även vid smitta så som utbrott av vinterkräksjuka. Risker och händelser utreds, sammanställs och analyseras i olika mötesforum och återkopplas därefter. Vi ser att det ofta är ett mindre antal patienter som står för merparten av fallen detta innebär att antalet fallavvikelser kan öka, trots att antalet riskbedömningar och åtgärder enligt Senior Alert har genomförts i mycket större utsträckning än under 2013. Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Alla medarbetare har kunskap om Vardagas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschefen och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS och uppdragsgivaren informeras omedelbart Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6, 7 kap.2 Ingelshov och Evelid har haft 3 registrerade synpunkter och klagomål vardera under året varav ett från Ingelshov kom från Patientnämnden. Ett ärende på Tellusvägen utreddes enligt Lex Maria. Blanketter för synpunkter och klagomål finns lättillgängliga för patienter och närstående i verksamheterna. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Sjuksköterskan har inskrivningssamtal där närstående har möjlighet att närvara. 9

För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående. Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen är tillgänglig och tar emot synpunkter och klagomål från kunder och närstående. Information om kundombudsmannen finns lätt tillgänglig för patienter och närstående. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Strukturmått Lokala administratörer samt sjuksköterskor fick utbildning i Senior Alert inför införandet av teambaserat arbete. I samband med delegering har sjuksköterskan haft genomgång av läkemedelshantering. Kontinuerlig dialog kring läkemedelshanteringen pågår ständigt i verksamheterna. Samtliga medarbetare har genomgått webbaserad utbildning i vårdhygien. All omvårdnadspersonal på Evelid fick utbildning kring nattfasta i augusti. För att säkerställa att förflyttning med lift sker på ett säkert sätt har all personal utbildats av verksamhetens arbetsterapeut. Ingelshov har under oktober haft utbildning i dokumentation för att säkerställa att personalen dokumenterar i rätt lagrum. Processmått Riskbedömning och åtgärder genomförs på samtliga patienter enligt Senior Alert. På Evelid har läkemedelsgenomgång genomförts på de patienter som lämnat samtycke och som omfattas av genomgången. Hygienmätning har genomförts på verksamheterna. Rutiner avseende arbetskläder följs, vilket innebär att de tvättas på respektive verksamhet och byts ut efter varje arbetspass. Verksamheterna har följt omsorgsnämndens mätplan. Resultatmått Evelid har haft 2 uppkomna trycksår under året. För övrigt har det inte varit några vårdskador i verksamheterna. 10

Måluppfyllelse dvs. resultat kopplat till egna mål och strategier. Utifrån patientsäkerhetsplanen har målet om nattfasta uppfyllts. Det preventiva arbetet med riskbedömningar för fall, nutrition, handledning, dialog och läkemedelsdelegeringar har intensifierats. Ytterligare ett mål för 2014 var att Tellusvägens patienter skulle påverkas i så liten utsträckning som möjligt utav nedläggningen. Genom bra samverkan med kommunen så uppfylldes detta mål. Patientsäkerhetsplan 2015 Övergripande mål och strategier för kommande år Behålla resultatet för nattfasta. Arbeta mer med Senior Alert. Fortsätta arbetet med att minska antalet läkemedelsavvikelser och fall. Säkerställa att rutiner för avvikelsehantering följs. 11