Mjukdelssmärtor differentialdiagnoser mot reumatisk sjukdom Dr Göran Lindahl Reumatologkliniken Danderyds sjukhus
Värk i rörelseorganen Ca 40% av befolkningen 50-70 år har värk en given tidpunkt (Malmö 1989) 15% mjukdelsreumatism 6,5% smärta i skuldra, halsrygg, ländrygg 8,5% artros 5% artralgi UNS 1% fibromyalgi 0,7% reumatoid artrit 1,1% övriga kroniska artriter Värk i skuldra/överarm
Analys av smärta / värk Nociceptiv smärta Kontinuerlig Molande Inflammatorisk i vila, dygnsrytm Lokaliserad till symtomgivande struktur Visceral smärta Neuropatisk smärta Brännande Ibland pulserande, tryckande Ofta domningskänsla Hyper/hypoestesi Vegetativa störningar Missfärgning, temperaturförändring mm
Mjukdelsreumatism Didaktisk indelning av disparata tillstånd Lokala symtom Entesopatier Bursiter / tenovaginiter Entrapmentneuropatier Övrigt Regionala symtom Generaliserade symtom Med/utan objektiva fynd Handläggning sgs uteslutande i primärvården
Entesopati (entesit)
Vanliga entesopatier Lateral epikondylit tennisarmbåge Medial epikondylit golfarmbåge Rotatorcuffens fästen supraspinatustendin(it)/-os kalkaxel Trokanterit M piriformis M gluteus medius Akillesfästet Plantarfasciefästet hälsporre
Entesopatier Statusfynd Lokaliserad värk i muselfäste, ev med utstrålning Smärta vid aktiv kontraktion mot motstånd Smärta vid passiv töjning Tryckömhet på aktuell entes Genes? Del av generell sjukdom Ergonomi Spontan Handläggning På kort sikt Vila/avlastning Excentrisk träning Ev NSAID systemiskt / loklat På lång sikt Ergonomi Excentrisk träning Töjning Ev ortos (epikondylitbandage) Ev NSAID Ev akupunktur Tveksamt med lokal steroidinjektion
Excentrisk träning Koncentrisk styrketräning Muskeln förkortas Statisk styrketräning Muskeln stilla under motstånd Excentrisk styrketräning Muskeln sträcks ut
För och emot kortisoninjektion Lancet 2002
Sennära smärttillstånd Akilles-tendinos Akillesparatendinit Retrokalkaneusbursit Akilles-entesopati
Vanliga tenovaginiter Biceps långa sena Handledens extesorer Fingrarnas o handledens flexorer Mb de Quervain Tib post, flex hall long, flex dig long Tårnas extensorer Peroneussenorna
Vanliga bursiter Olecranonbursit studentarmbåge Iliopsoas Trokanter Subacromial Pes Anserinus Prepatellar skurgumsknä Ischiadicus Retrocalcaneus Gastrocnemius Metatarsofalangeal Infrapatellar ytl o djup
Tenovaginiter, specialfall Peritendinitis krepitans, senknarr Ganglion Tenovaginitis stenosans Triggerfinger
Bursiter och tenovaginiter Statusfynd Lokal svullnad, sällan ömhet Mjuk fluktuation Ibland värmeökning Vid tenovaginiter ibland: rörelsevärk, ömhet krepitationer, upphakning Handläggning Avlasta Undvika utlösande moment Ev aspirera Undvik olekranonbursan, fistelrisk Ev lokal steroidinjektion Tenovaginitis krepitans ev heparin i.v. Ganglion expektans / extirpation
Entrapment-neuropatier Karpaltunnelsyndrom Meralgia parestetika n cut fem lat Tarsaltunnelsyndrom m.fl. Statusfynd Sensibiltet Atrofi Styrka
Övriga lokaliserade symptom Dupuytrens kontraktur Frozen shoulder adhesiv kapsulit Tietzes syndrom Jfr SAPHO
Regional värk Prodromalfas av vissa infektionssjukdomar T ex herpes zoster Bekvämlighetsdiagnoser med mytisk Bekvämlighetsdiagnoser med mytisk patologi fibrosit, brachialgi, cervico-brachialt syndrom, lumbago, m.fl. Repetetive strain syndrome
Complex regional pain syndrome (CRPS) Algodystrofi, RSDS, kausalgi, Sudecks atrofi, skulder-hand-fingersyndromet Smärta i extremitet som tilltar helt utan proportion efter mindre trauma utan uppenbar nervskada (liten fraktur, stukning, blåmärke, liten kirurgi..., ibland efter slaganfall). Sprids distalt ut i extremiteten. Spontan svår värk, hyperalgesi, allodyni. Avgränsas ej i speciellt dermatom eller av enskild perifer nerv. Ursprungsskadans lokalisation står ej i relation till smärtområdet Abnorm cirkulationsreglering, svettning, ödem i hud och underhud, trofiska hudförändringar
Complex regional pain syndrome (CRPS)
Generaliserad värk Med SR-stegring och andra objektiva tecken på inflammation Polymyalgia reumatika Prodromalfas av ett flertal inflammatoriska systemsjukdomar Med objektiv muskelsvaghet Prodromalfas av polymyosit eller dermatomyosit Hypokalemiska tillstånd Vissa former av paraneoplastiska myopatier
Generaliserad värk Utan tecken på inflammation Hypothyroidism Hyperparathyroidism Steroid-utsättnings- reumatism Vitamin-D brist Maskerad depression Malabsorbtion Kroniskt generellt värksyndrom Bl.a. fibromyalgi
Vad är fibromyalgi? Ett vanligt förekommande lidande hos kvinnor Ett smärtsyndrom, ej en sjukdom Säkert modifierat av psykosociala faktorer Möjligen modifierat av personlighetsfaktorer Oklart om organisk orsak finns Möjligen förändrad smärtupplevelse på central nivå
Typisk smärtskiss vid fibromyalgi M molande // skärande, huggande T X B tryckande brännande bultande, pulserande = ilande.. stickande s övrigt
Symtom vid fibromyalgi Kronisk, utbredd, ständig värk Uttalad ömhet vid beröring, mer uttalat i vissa konstanta punkter Ständig trötthet, utmattning Ingen vederkvickelse av sömn Låg tolerans för muskulärt arbete Subjektiv svullnadskänsla utan objektivt iakttagbar svullnad Väderkänslighet, köldkänslighet Stresskänslighet Underlivssmärtor, ändrade tarmvanor, yrsel Ångest, depression
Tender points Punkter som vid måttligt tryck utlöser stark smärta Alltid belägna på samma lokalisation Skilj från trigger points
Adipositas dolorosa (Dercums sjukdom) Kvinnor 25-40 årsåldern, (K:M 20:1) Övervikt, ridbyxe-fetma Smärtsamma välavgränsade eller diffusa fettansamlingar, oftast lårens insidor Svår ömhet Kläder, dusch, beröring etc Kronisk värk Trötthet, utmattning Stora psykosociala problem Sexualliv, familjeliv, yrkesliv Sömnsvårigheter Depression, ångest Venus från Willendorff
Frågor eller funderingar? If you don t ask stupid question You remain stupid Alvan Feinstein