Kvalitetsbokslut Medicinkliniken NLN

Kvalitetsbokslut 2011 Medicinkliniken NLN

Innehållsförteckning Inledning... 3 Faktaruta... 4 Organisation / Kompetens... 10 Verksamhetens uppdrag... 17 Måluppfyllelse... 20 Tillgänglighet... 21 Medicinska resultat... 22 Patientsäkerhetsresultat... 27 Patienterfarenheter... 28 Ekonomi... 29 Kvalitetsarbete Patientsäkerhetsarbete... 30 Förbättringsarbete... 31 Aktiviteter 2012... 33 Medicinkliniken NLN, Kvalitetsbokslut 2(33)

Inledning Medicinkliniken är en bred invärtesmedicinsk klinik med en 80-årig tradition att med få medarbetare klara uppdraget att ta hand om alla patienter i sydöstra Sörmland med sjukdomar tillhörande invärtesmedicin med angränsande specialiteter. Medarbetarna vid kliniken karakteriseras av bred medicinsk kompetens kombinerat med spetskompetens inom olika områden som tillsammans täcker hela spektret av internmedicinska sjukdomar. Alla med stor lojalitet mot klinikens uppdrag och en gemensam grundinställning att arbetets syfte är att ge god vård till alla patienter som söker hjälp på kliniken. Arbetsmiljön präglas av stor kollegialitet, hjälpsamhet mot varandra och en vilja att i utsatta lägen sätta patienternas bästa före egna behov. Denna kultur har varit en styrka för kliniken, men har också inneburit en risk under en lång rad av år med krav på effektiviseringar och besparingar inom hälso- och sjukvården med ett utgångsläge karakteriserat av en slimmad organisation och uppoffrande medarbetare kan ytterligare ökade krav i slutändan leda till kollaps. Inställningen till vårdutveckling och utbildning och ett starkt medarbetarskap har attraherat och hållit kvar personer som söker sig till kliniken och är en förutsättning och garanti för att kliniken också i framtiden är attraktiv för patienter och medarbetare. Medicinkliniken NLN, Kvalitetsbokslut 3(33)

Faktaruta Fakta Utfall 2011 Omsättning 320mnkr Antal anställda 92st På ett upptagningsområde på ca 87 000 invånare hade medicinmottagningen upp emot 50 000 besök, varav merparten fördelades således: (i tabellen nedan betyder diabetessköterska diabetessamordnare. Diabetesköterskebesöken ligger under sjuksköterska) Antalet vårdtillfällen var som 2010 - men med kortare vårdtider trots större vård tyngd (DRG): Jämförande vårddata enligt senast tillgängliga data (2011) från NYSAM: visar att jämfört med övriga medicinkliniker i Sörmland har vi färre och billigare vårddagar, flera vårdtillfällen och besök per läkare; nybesök med remiss utgör en större andel av de planerade mottagningsbesöken och återbesöken en mindre andel av mottagningsbesöken. Antalet besök per invånare är aningen större här beroende på att vi här inte har samma tillgång till länsresurserna lungmedicin, infektionsmedicin, onkologi, klinisk fysiologi som i norra länsdelen. Medicinkliniken NLN, Kvalitetsbokslut 4(33)

Medicinkliniken NLN, Kvalitetsbokslut 5(33)

Också vid jämförelser med övriga Sverige hamnar Medicinkliniken i skalans billigaste/kostnadseffektivaste del. Att tillhöra Sveriges billigaste kliniker är dock inte enbart positivt, utan kan vara, eller är, en varningssignal som säger att möjligheterna att bedriva god vård är i farozonen och att säkerheten är hotad. Som när det gäller antalet vårdplatser: antalet vårddagar per vårdplats extremt hög, med konstant stor Medicinkliniken NLN, Kvalitetsbokslut 8(33)

överbeläggning 2010. Analysföretaget NYSAM misstänkte ett registreringsfel för Nyköping, men data i kurvan som visas nedan är korrekta. Våra patienter får inte alla plats på vår egen vårdavdelning utan kan vara fördelade på ibland ytterligare fyra avdelningar tillhörande ortopedi, kirurgi, geriatrik och palliativ vård. Denna situation har en uppenbar negativ konsekvens för vårdkvaliten för de patienter som vårdas på avdelning med avvikande inriktning. Medicinkliniken NLN, Kvalitetsbokslut 9(33)

Organisation/Kompetens Anställda vid Medicinkliniken är: Läkare som alla deltar i planerad öppenvård på medicinmottagningen, slutenvårdsverksamhet på vårdplatsenheten, på intensivvårdsavdelningen och kortvårdsavdelningen samt konsultverksamhet på övriga kliniker samt akutverksamhet på akutmottagningen. Sjuksköterskor och undersköterskor som deltar i medicinmottagningens öppenvårdsverksamhet med egna specialistmottagningar, telefonrådgivning, provtagningar samt teambaserade öppenvårdsaktiviteter tillsammans med läkare. Sjuksköterskor och undersköterskor på dialysavdelningen som har sin verksamhet uteslutande förlagd till dialysen där man också har nefrologisk mottagningsverksamhet. Fotterapeuter vid fotmottagningen har egen verksamhet och teambaserad verksamhet tillsammans med specialistläkare på fotmottagningen som ligger avskilt från medicinmottagningen. Sjuksköterskor och undersköterskor på hudmottagningen tillhör Medicinkliniken och servar dermatolog anställd vid Hudkliniken. Medicinska sekreterare som utför patientrelaterat administrativt arbete och dokumenterar all vård som kliniken bedriver på medicinmottagningen, på hudmottagningen, på dialysen och njurmottagningen, på vårdavdelningarna, på akutmottagningen och kortvårdsavdelningen. De bemannar även dagtid på helger och röda dagar då de dokumenterar all vård som kliniken bedriver på vårdavdelningarna, akutmottagningen, kortvårdsavdelningen samt på intensivvårdsavdelningen. De bemannar receptionen på medicinmottagningen och på hudmottagningen. Medicinkliniken NLN, Kvalitetsbokslut 10(33)

Klinikens läkare och sjuksköterskor har såväl bred allmän internmedicinsk kompetens samt profilering och subspecialisering inom områden: kardiologi, lungmedicin, infektionsmedicin, reumatologi, neurologi, endokrinologi, hematologi, gastroenterologi, koagulationssjukdomar. Verksamhetschefen har direkt under sig vårdenhetschefer för medicinmottagningen, hudmottagningen, fotvården, för dialysen, en administrativ enhetschef för sekretariatet och en klinikadministratör samt alla läkare. Kliniken leds med hjälp av en klinikledning som består av verksamhetschefen, 1:alinjechefer, tre överläkare som också är kontaktpersoner för vårdplatsenheten och medicinmottagningen, samt en klinikassistent. Samtliga medarbetare ges möjlighet att delta i arbetsplatsträffar, där de får direktinformation av verksamhetschefen samt har möjlighet att diskutera och lägga fram egna idéer och åsikter. Medicinskt och administrativt utvecklingsarbete bedrivs i specifika utvecklingsteam med tvärprofessionellt deltagande. Samrådet sker i basenhetsrådet med representanter från alla fackliga organisationer som i detta forum får direktinformation från verksamhetschefen. Akut verksamhet Akut sjuka tas om hand på akutmottagningen och på vårdplatsenheten. Nästan 100 % av patienterna i slutenvården läggs in via akutmottagningen. Antalet sökanden på akuten har varit stabilt senaste åren. Andelen av sökanden som läggs in för vård är jämförbart eller några procent lägre än vid länets övriga akutmottagningar. Akutverksamheten vid Medicinkliniken utmärker sig genom att vara beroende av att icke legitimerade läkare täcker primärjourerna. Senaste åren har 11 % av primärjourerna varit bemannade av legitimerade ST-läkare, nästan 90 % av AT-läkare och vikarierande icke legitimerade läkare. Antalet underläkare är dessutom (av budgetskäl) för litet för att ha en acceptabel bemanning veckans alla dagar. Det framgår tydligt vid alla ATutvärderingar att arbetsbelastningen på akuten anses vara för stor och att det på helger finns endast en primärjour dagtid trots att lika många söker som på vardagar då vi har tre primärjourer dagtid. Socialstyrelsen och HSAN har i analyser av incidentrapporter vid flera tillfällen pekat på det faktum att bemanningen på primärjouren är för låg och utgörs av icke legitimerade läkare. Vid SPUR-inspektion av AT-tjänstgöringen vid kliniken hösten 2011 kritiserades detta förhållande kraftigt också här krävde man bättre bemanning på primärjouren. Budget 2012 medger tyvärr inte att vi kan rätta till detta missförhållande än. Andelen specialister på kliniken är lägre än vid jämförbara Medicinkliniker i Sverige. De 10 bakjourskompetenta specialisterna har en stor bakjoursbörda, detta på grund av jourfrekvensen och på grund av arbetsbelastningen under jour som följd av Medicinkliniken NLN, Kvalitetsbokslut 11(33)

primärjourernas behov av stöd och handledning. Dessa 10 specialister har ett merarbete motsvarande 2 heltidstjänster i stället för jourkompledighet. Den slutna vården bedrivs på IVA och på vårdplatsenheten (VPE) där Medicinkliniken har tilldelats 46 sängplatser fördelade på två avdelningar. När flera akuta sängplatser behövs placeras våra patienter på andra klinikers avdelningar, ortopedi, kirurgi, geriatrik och på palliativa enheten. Det är inte ovanligt att vi har 5 10 patienter utlokaliserade på 4 5 andra avdelningar. Detta är förstås en patientsäkerhetsrisk när det kan dröja till sent på eftermiddagen innan ronden når dit och vårdpersonalen är inte vana att vårda invärtesmedicinska patienter. Hösten 2011 har vi dock haft lägre beläggning än någon gång tidigare, möjligen p.g.a. stora insatser från mobila närvårdsteamet och klinikens KOL-team. Våra förhoppningar är att denna trend håller i sig. En negativ konsekvens av platsbrist är att snabba multidisciplinära utredningar av komplicerade oklara sjukdomstillstånd, som tidigare var en stor del av slutenvården på Medicinkliniken, nu måste göras sekventiellt och i öppenvård med därav följande förlust av kontinuitet och tempo. Planerad verksamhet Den planerade och specialiserade medicinska vården äger rum på medicinmottagningen, dialysenheten, behandlingsavdelningen och cytostatikamottagningen. På dialysmottagningen utförs hemodialys måndag till lördag i 2-skift utav klinikens specialutbildade dialyssjuksköterskor. Parallellt har en njurmedicinare nefrologisk mottagningsverksamhet. Senaste åren har arbetet utförts av ett stort antal nefrologer från bemanningsföretag som var för sig har tjänstgjort endast en eller ett fåtal veckor. Denna stora omsättning av läkare från kliniker med olika behandlingstraditioner och rutiner innebär dålig kontinuitet, kostsam vård pga ökad frekvens av dyra undersökningar samt sämre patientsäkerhet. Tack vara kunniga specialistsjuksköterskor har incidenter undvikits, men läkarbemanningen är en situation som måste förbättras och högprioriteras om vi skall kunna säkerställa god vård. 2011 fanns i genomsnitt 250 patienter i njursvikt; av dessa hade i snitt 30 patienter i hemodialys, 7 patienter kontinuerlig peritonealdialys, 90 patienter i njursviktsprogrammet och 5 patienter i snitt accepterade för och väntande på transplantation. Under 2011 genomfördes 5 transplantationer. På hudmottagningen har samma dermatolog varit i tjänst i 30 år, initialt anställd på Medicinkliniken och nu sedan några år på Hudkliniken. Till glädje för patienterna finns här således god kontinuitet, stor erfarenhet och god kvalité på vården. Övrig personal är fortfarande anställd på Medicinkliniken. Mottagningens personal ger ljusbehandling vid psoriasis, såromläggning, medicinska bad, tester för kontaktallergier, ocklusionsbehandlingar mm. Mottagningen har ca 2000 läkarbesök per år och 1100 sjuksköterske- och undersköterskebesök samt 3000 ljusbehandlingar. Medicinkliniken NLN, Kvalitetsbokslut 12(33)

På behandlingsavdelningen, som är en dagvårdsavdelning tillhörande Kirurgkliniken, har Medicinklinikens verksamhet ökat exponentiellt under senare år och vi svarar nu för merparten av avdelningens verksamhet. Medicinsk dagvård är ffa infusioner av biologiska läkemedel till neurologiska patienter med neuroimmunologiska sjukdomar, till patienter med inflammatoriska och autoimmuna tarmsjukdomar och till patienter med maligna hematologiska sjukdomar. 2011 hade medicinkliniken 1400 dagvårdsbehandlingar på behandlingsavdelningen, liksom 2010. Detta är i själva verket en ökning eftersom en del av verksamheten har flyttats till medicinmottagningen (LP) och till primärvården (järninfusioner) av platsskäl. Endoskopienheten finns på behandlingsavdelningen där Medicinklinikens gastroenterologer gör flertalet av enhetens endoskopier, bl a alla koloskopier inklusive inläggning av stent, en stor andel av gastroskopierna och gastrostomier/pegoperationer. På cytostatikamottagningen ges andra biologiska läkemedel och cytostatika till Medicinklinikens patienter. En verksamhet som logistiskt inte är optimal och som med fördel skulle kunna förläggas till behandlingsavdelningen. På medicinmottagningen äger övriga läkar- och sjuksköterskespecialistmottagningar rum. Endokrinologi: 2 överläkare är specialister i endokrinologi varav en endast arbetar halvtid. En STläkare kommer 2012 att randutbilda sig på KS för att få specialistkompetens i endokrinologi 2013. 2 diabetessjuksköterskor har renodlad diabetesmottagning på heltid. Diabetesvården är i stor utsträckning teamverksamhet, som också inkluderar kurator och dietist. 1 diabetessamordnare är också knuten till kliniken. Samarbete sker med såväl MSE som regionklinikerna i Uppsala och Stockholm. Inga patienter behöver remitteras till annat sjukhus i länet. Kardiologi: 2 överläkare är specialister i kardiologi. 2 sjuksköterskor har på deltid hjärtsjuksköterskemottagning. En stor ekokardiografiverksamhet utförs på medicinmottagningen, 2011 utfördes 790 undersökningar. Dessutom arbetar en specialist halvtid på kliniskt fysiologiskt laboratorium i Nyköping och gör där merparten av laboratoriets undersökningar. Pacemakerkontroller är en stor del av kardiologmottagningens verksamhet. Pacemakersjuksköterska har länge varit ett önskemål men tyvärr finns inte detta på kliniken. Därför utförs pacemakerkontrollerna här av kardiologer. Medicinkliniken NLN, Kvalitetsbokslut 13(33)

Samarbete sker med såväl MSE som regionklinikerna i Uppsala och Stockholm. Till MSE remitteras patienter som skall utredas inför hjärtoperation. Utvalda patienter med akut hjärtinfarkt vårdas första dygnet på MSE för behandling med stent. Hematologi och koagulation: 1 överläkare är profilerad i hematologi och koagulationssjukdomar. Denna har tillsammans med ST-läkare under utbildning i hematologi hand om alla patienter med hematologiska sjukdomar i vårt område. Vår målsättning är ytterligare en hematolog samt en hematologsjuksköterska vilket verkligen behövs med tanke på det stora antalet patienter och för att kunna registrera patienter i hematologiska kvalitetsregister (vilket inte hinns med idag). AK-mottagningen är en mycket stor verksamhet. Här ges Waran-ordinationer och kontroller utförs på alla patienter med antikoagulationsbehandling i vårt område, inklusive för alla primärvårdens patienter med antikoagulationsbehandling. Fyra sjuksköterskor har specialutbildning för detta och arbetar sammanlagd motsvarande 2 heltider med denna verksamhet. 2011 hade mottagningen 34000 AK-kontroller och waranordinationer. Gastroenterologi: Öppenvårdsbesök hos läkare äger rum på medicinmottagningen. Endoskopier görs på behandlingsavdelningens endoskopienhet. Tre överläkare är specialister i gastroenterologi varav en arbetar halvtid på kirurgen. Sedan sommaren finns dessutom en IBD-sjuksköterskemottagning på behandlingsavdelningen. Tack vare denna verksamhet har läkarna möjlighet att göra flera endoskopier och ta flera besök. På så sätt ökas tillgängligheten och väntetiderna kortas. Lungmedicin: Sedan april 2011 finns en specialist i lungmedicin anställd på Medicinkliniken. Denne arbetar 60 % med lungmedicin 20 % med KOL-mottagning och 40% med hela spektret av övrig lungmedicin (dessutom 40% på kliniskt fysiologiskt laboratorium ytterligare ett sätt för kliniken att bidra till att korta väntetider till klinisk fysiologi) 2 sjuksköterskor är utbildade KOL-sjuksköterskor och arbetar motsvarande 1 heltid med KOL-patienter. KOL-mottagningen består av ett multidisciplinärt team: förutom KOL-sjuksköterskor och lungmedicinare: sjukgymnast, dietist, arbetsterapeut, undersköterska och kurator. Neurologi För neurologi är det vedertaget att det krävs minst 4 5 neurologer per befolkningsunderlag på 100 000 invånare. Neurologi måste vara en del av akutverksamheten på alla sjukhus med akut uppdrag så att alla med akuta neurologiska sjukdomar har tillgång till bedömning av neurolog så att inte avgörande akuta Medicinkliniken NLN, Kvalitetsbokslut 14(33)

behandlingsmöjligheter missas. Dessutom behövs 2 neurologsjuksköterskor för att klara av omvårdnaden av patienter i behandling för epilepsi, MS, Parkinson mm. Medicinkliniken har 1 heltidsanställd neurolog. Dessutom har en medicinöverläkare samt verksamhetschef specialistkompetens i neurologi. 1 Sjuksköterska arbetar 2 dagar per vecka med neurologi. Förutom öppenvård på medicinmottagningen och dagvård på behandlingsavdelningen, går en neurolog varje vardag till akutkliniken och ser alla stroke/tia-patienter och gör konsultbedömningar på alla klinikers vårdavdelningar. Varje vecka har en neurolog möten med paramedicinsk personal på neurorehabiliteringen angående behandling av neurologiskt sjuka. ALS-teamet med sjukgymnast, arbetsterapeut, dietist, logoped, kurator leds av neurolog. Mottagningen har viss undervisningsverksamhet med studiebesök ca 4 ggr per år från övriga Sverige och nordiska länder. För närvarande pågår ett arbete för att etablera en sammanhållen strokeenhet i enlighet med nationella kriterier (vilka f.n. inte uppfylls) i samarbete med geriatriska kliniken. Detta kommer att kräva daglig närvaro av neurolog på enheten. Detta blir således en utbyggnad av den redan täta interaktionen med geriatriska kliniken (samarbete runt Parkinsonpatienter, minnesmottagningen, neurodegenerativa tillstånd, multisjuka äldre mm). Sjuksköterskemottagning: Medicinmottagningen har 3,7 undersköterskor och 10,5 sjuksköterskor. Förutom två diabetessjuksköterskor och en diabetessamordnare har alla en eller flera specialistfunktioner på deltid plus allmän internmedicinsk verksamhet på övrig tid. Specialistsjuksköterskefunktionerna fördelas således: Diabetessjuksköterska 2,0, diabetessamordnare 0,75, KOL-sjuksköterska 1,0, hjärtsjuksköterska 0,6, hjärtsviktssjuksköterska 0,4, reuma-sjuksköterska 0,5, AKsjuksköterska 2,0, neurologsjuksköterska 0,4, allergisjuksköterska 0,4. Kvar för allmän mottagning finns 2,45 sjuksköterska. Allergisjuksköterska arbetar samman med allergologkonsulten som kommer 1 dag per vecka. Reuma-sjuksköterskan arbetar för reumatologiska kliniken med reumamottagning i Nyköping. Sjuksköterskeresurser och sjuksköterskekompetens saknas således inom flera specialiteter, ex hjärmottagning, pacemakermottagning, neurologi, hematologi och endokrinologi. Kliniken förmår därför inte att delta fullt ut i kvalitetsregistren inom dessa områden. Medicinkliniken NLN, Kvalitetsbokslut 15(33)

Fotvård: Fotvården har tre fotterapeuter som samarbetar med diabetesläkare och ortopedkirurger kring diabetespatienter och andra patienter med cirkulationsstörningar och svårläkta sår. Medicinkliniken NLN, Kvalitetsbokslut 16(33)

Verksamhetens uppdrag VÅRT UPPDRAG är att ge en god och säker vård inom området internmedicin och neurologi till 87 000 invånare i vårt upptagningsområde. Internmedicin inkluderar hjärt-kärlsjukdomar, lever- och mag-tarmsjukdomar, endokrinologi och diabetes, lungsjukdomar och njursjukdomar med dialysverksamhet. Medicinkliniken ansvarar för medicinsk utredning, behandling, vård, omvårdnad samt konsultationsinsatser i öppen och sluten vård. Sluten vård bedrivs i samverkan med akutenhetens kortvårdsavdelning, vårdplatsenheten och intensivvårdsavdelningen. Inom den öppna vården bidrar vi med resursstöd för konsultverksamhet inom nefrologi, hematologi, reumatologi, allergologi, infektion, onkologi och dermatologi. Nästan all länssjukvård inom internmedicin bedrivs på den egna kliniken. Samarbete sker dock med Medicinkliniken i Eskilstuna inom område PCI vid akut hjärtinfarkt, nefrologi och viss akut malign hematologi. Kliniken har dessutom egen verksamhet inom områden utanför strikt allmän internmedicin nämligen reumatologi, infektion, onkologi och lungmedicin. På Akutkliniken har Medicinkliniken ett medicinskt ansvar för internmedicinska patienter och patienter med lungsjukdomar, infektioner, förgiftningar, reumatologiska och onkologiska sjukdomar hela dygnet. Kvällstid och nattetid handlägger vi dessutom akut primärvård och primärjouren vid Medicinkliniken har tillsammans med Barnklinikens bakjourer ansvaret för barn som söker akut efter kl. 21.00. Inom den slutna vården har Medicinkliniken sängplatser på två avdelningar inom vårdplatsenheten samt 12 platser på kortvårdsavdelningen samt patienter på intensivvårdsavdelningen och hjärtövervakningsenheten på IVA. Kliniken har ett nära samarbete med andra kliniker som i slutenvård har hand om samma patienter som vårdas på Medicinkliniken. T.ex. ett stort samarbete med Ger/Rehabkliniken i Nyköping som gemensamt med Medicinkliniken vårdar strokepatienter och som liksom Medicinkliniken vårdar multisjuka äldre. Dessutom samarbete med Infektionskliniken i Eskilstuna: flertalet patienter med infektionsdiagnos vårdas på medicinkliniken, 6% vårdas på infektionskliniken. I kontaktytan med dessa kliniker finns utrymme för effektiviseringar av sjukvården. Neurologi, som inte är en subspecialitet utan en egen specialitet, är den verksamhet vid medicinmottagningen som har flest besök jämfört med de medicinska subspecialiteterna. Trots avsaknaden av neurolog har medicinkliniken alltid haft uppdraget att ta hand om neurologin i södra länsdelen, också när det fanns sju neurologer i Eskilstuna och inga i Nyköping. Numera finns det sedan ett år en specialist i neurologi vid Medicinkliniken. Tillsammans med en överläkare, som är dubbel specialistkompetent i internmedicin och neurologi och verksamhetschef (som också är neurolog) klarar Nyköping själv all neurologi. D.v.s. samma uppdrag som i Eskilstuna Medicinkliniken NLN, Kvalitetsbokslut 17(33)

kräver sju neurologer utförs här av 1½ årsarbetande neurolog. Resursen för neurologspecialisten tas från internmedicin då särskild neurologiresurs aldrig har beviljats kliniken. Situationen speglar hela medicinklinikens särart: Med få personer och bred kompetens och stor kapacitet hos medarbetarna klarar kliniken ett stort uppdrag på ett kostnadseffektivt sätt. Hudsjukvård ingår också i klinikens uppdrag. Hudmottagningen är en del av Medicinkliniken. Hudkliniken har dock det medicinska ansvaret och ansvarar för vårdens kvalité och läkarresurser. Medicinkliniken står dock för bemanningen av övriga vårdresurser såsom sjuksköterska, undersköterska och medicinsk sekreterare. Dialys- och den njurmedicinska mottagningen är en del av medicinkliniken. Njurmedicinska sektionen på Mälarsjukhuset har dock för närvarande ansvaret för mottagningens nefrologer, men därutöver har medicinkliniken det medicinska ansvaret för vården och ansvarar för den medicinska kvalitén. Reumatologi ingick tidigare i klinikens uppdrag, men sedan två år har 0,5 överläkartjänst tillsammans med klinikens reumatologiskt profilerade överläkare flyttats över till reumatologiska kliniken MSE som samtidigt tog över det medicinska ansvaret för den reumatologiska vården i länet. Vården ges dock på plats på Medicinkliniken förutom infusion av läkemedel, som av hänsyn till reumatologiska kliniken sedan sommaren 2011, ges i Eskilstuna i stället för som tidigare på Nyköpings lasaretts behandlingsavdelning. Lungmedicin ingår i klinikens uppdrag. Trots att det finns en så kallad länsklinik på MSE, har Nyköpings Medicinklinik aldrig fått ta del av denna resurs. Ett marginellt antal av våra patienter har fått slutenvård på lungkliniken och för den öppna vården har vi alltid fått anlita externa specialister som konsulter. Men sedan april 2011 har Medicinkliniken en egen specialist i lungmedicin. Som för neurologin tas denna resurs från övrig internmedicinska resurser på Medicinklinken. Infektionsmedicin är en stor del av medicinklinikens verksamhet. En länsklinik finns på MSE men endast 6 % av patienter med en infektionsdiagnos från Nyköpings upptagningsområde vårdas på MSE. Nästan alla infektionspatienter vårdas här på Nyköpings lasarett. En dag per vecka finns en infektionsläkare på Nyköpings lasarett. För att säkra att våra patienter på sikt får adekvat tillgång till infektionsspecialister är två av klinikens läkare under utbildning till dubbel specialistkompetens i internmedicin och infektionsmedicin. Klinisk fysiologi ingår inte i klinikens uppdrag: det är ytterligare ett område där inte Nyköping får en jämlik andel resurser av länssjukvården. Kliniskt fysiologiska undersökningar är en förutsättning för att vi skall kunna klara vårt uppdrag inom hjärtkärlssjukvården. För att kunna bedriva god vård trots brist på kliniskt fysiologiska resurser gör klinikens specialister själva ekokardiografi och andra kliniskt fysiologiska undersökningar. Vi kräver att klinisk fysiologi ingår i utbildningen av våra ST-läkare. Medicinkliniken NLN, Kvalitetsbokslut 18(33)

Att formuleringen av vårt uppdrag är så mångordigt är kanske ett uttryck för att uppdraget är otydligt. Våra förutsättningar att klara uppdraget belysas av nedanstående figur: Medicinkliniken NLN, Kvalitetsbokslut 19(33)

Måluppfyllelse Se medicinska resultat. Medicinkliniken NLN, Kvalitetsbokslut 20(33)

Tillgänglighet Nästan alla (c:a 90 %) patienter som remitterats till kliniken har kommit på ett nybesök inom 90 dagar. 80 % har fått tid på mottagningen inom 60 dagar. Inom slutenvården läggs 96 % in via akuten. Ibland händer det att akuta patienter hänvisas till andra sjukhus när lediga vårdplatser saknas. Medicinkliniken NLN, Kvalitetsbokslut 21(33)

Medicinska resultat KOL-verksamheten har som mål att reducera/eliminera behovet av akuta besök för patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom, samt att behålla eller förbättra livskvalitén för patienterna med KOL stadium 3 och 4. Hösten 2011 gjordes en analys av de 166 patienter som hade varit anslutna till KOLteamet i minst 6 månader: Graferna nedan visar nyckeltal för vården av dessa patienter 6 månader innan de inkluderades och 6 månader efter inkluderingen i KOL-projektet. Medicinkliniken NLN, Kvalitetsbokslut 22(33)

Diabetesvården har satt upp mål för nivåer av HbA1c, S-kolesterol, BT och antal rökare i diabetespopulationen. Som framgår har resultaten förbättrats för flertalet målparametrar. Vad gäller HbA1cnivån ligger vi på riksgenomsnittet i andel patienter som når målvärdet 52 mmol/l. Vid högre HbA1c-värden har vi bättre resultat än riksgenomsnitet färre har höga värden i Nyköping. Svårigheterna att nå framgång har bl.a. ett samband med brist på rökavvänjare, brist på tillgång till dietist, att diabetesvården fördelas på många PAL. Hjärtvården har som mål att ha kvar samma höga kvalitetsindex som de senaste tre åren där kliniken har varit topprankad i Sverige vad gäller vården av hjärtinfarktpatienter. I senaste kvalitetsdata låg Medicinkliniken på en delad andraplats som framgår av nedanstående graf från SWEDEHEART: Medicinkliniken NLN, Kvalitetsbokslut 24(33)

Vad gäller hjärtsviktregistret kan vi inte presentera data eftersom personella resurser (= tid) saknas för att hinna med att föra in data i registret. Sjuksköterskor på VPE (den klinik där våra slutenvårdspatienter är inlagda) ser det inte som sin uppgift och har inte resurser att delta i kvalitetsarbete tillsammans med Medicinkliniken. Neurosjukvården: Den totala bristen på neurologer som tidigare fanns i Nyköping hade som konsekvens att flera MS-patienter inte fick tillgång till sjukdomsmodifierande behandling och hamnade i en progressiv sjukdomsfas där behandlingen inte längre är effektiv. För tre år sedan fick inga MS-patienter i Nyköping Tysabri, den effektivaste bromsmedicinen. Idag får fler patienter denna behandling och andra mera moderna bromsmediciner. Alla Medicinkliniken NLN, Kvalitetsbokslut 25(33)

som uppfyller behandlingsindikationerna, som vi strikt följer, får nu behandling. Tillgängligheten är fortfarande undermålig, vi har inte kapacitet att ta patienter med bestående aktiv sjukdom på så täta kontroller som i övriga Sverige. De få resurser som kliniken har används för att ge patienterna mottagningstider och säkra det akuta omhändertagandet av patienter med akuta neurologiska sjukdomar. Arbetet med neurologiregistret har vi fortfarande inte hunnit med förutom för ett fåtal MS-patienter. Vi vet därför fortfarande inte hur långt vi har kvar till att klara de nationella kvalitetskraven. Gastroenterologin: Under 2011 har det blivit en kvalitetshöjning inom gastroenterologin. En specialist har anställts så nu finns det tre specialister vid kliniken varav en arbetar halvtid på Medicinkliniken och (från 2012) halvtid på kirurgen. En sjuksköterska på behandlingsavdelningen har gått utbildning i gastroenterologi och arbetar sedan sommaren 2011 som IBD-sjuksköterska. Medicinkliniken NLN, Kvalitetsbokslut 26(33)

Patientsäkerhetsresultat Under 2010 ledde sju klagomål från patienter till anmälan hos HSAN och 2011 anmäldes 10 fall till HSAN/Socialstyrelsen. Inga Lex Maria. Inte alla ärenden har givit någon fortsatt behandling av Socialstyrelsen. Flertalet ärenden där vi fått svar har lämnats utan åtgärd av Socialstyrelsen. I de enstaka ärenden där Socialstyrelsen har haft synpunkter på vården har ingen kritik riktats mot enskilda läkare eller sjuksköterskor anställda på kliniken. Gemensamt för Socialstyrelsens kommentarer i dessa ärenden har varit att kvalitén i diagnostiken av akuta och subakuta fall har varit bristfällig eller att tiden till rätt diagnos har varit för lång. Socialstyrelsen ser orsaken i bemanningsstrukturen; stort beroende av icke legitimerade läkare och låg andel specialister. Man påpekar att icke legitimerade läkare i alldeles för stor omfattning är ensamma primärjourer nattetid och under helger samt att de haft för stort ansvar som PAL i komplicerade ärenden där uppbackningen av specialister haft dålig kontinuitet en konsekvens av för få specialister. På kliniken håller man med Socialstyrelsen om denna kritik och har också upprepade gånger i flera år påpekat dessa patientsäkerhetsproblem, men divisionsledningen har inte sett möjligheter att rätta till missförhållanden. Vi har dock stora förhoppningar om att en ny divisionsstruktur kommer att göra det möjligt att prioritera patientsäkerheten högre i framtiden. Våren 2011 - när vi upplevde oss se ett stöd för satsning på akutsjukvården - utökades antalet primärjourer dagtid och helger och en specialist placerades kontinuerligt på Akutkliniken just för att säkra kvalitet och säkerhet i akutvården. Resultatet blev mycket snabbare handläggning med bättre kvalitet och kortare väntetider på akuten. Plötsliga besparingskrav sommaren 2011 tvingade oss dock att dra tillbaka denna satsning så att vi under hösten 2011 åter som tidigare fick långa väntetider på akuten liksom en för personalen lidande arbetsmiljö. Medicinkliniken NLN, Kvalitetsbokslut 27(33)

Patienterfarenheter Medicinkliniken NLN, Kvalitetsbokslut 28(33)

Ekonomi För analys av klinikens ekonomi hänvisas till årsredovisningen. Kortfattat kan sägas att senare års budgetmässiga restriktioner och besparingskrav har tydlig negativ inverkan på patientsäkerheten. Sedan flera år har de viktigaste patientsäkerhetsriskerna varit ett för svenska förhållanden lågt antal specialister, ett för stort ansvar på AT-läkare och icke legitimerade underläkarvikarier inom akuta vården, en för låg bemanning av primärjouren och brist på specialister som kan närvara på akuten och handleda och hjälpa primärjouren. Avvikelserapporter bekräftar detta liksom Socialstyrelsen pekar på samma problem i sin analys av patientsäkerheten och en oberoende granskning från Läkarförbundet vid SPUR-inspektion riktar samma kritik mot verksamheten. I ljuset av att kliniken trots dessa förutsättningar lyckats erbjuda patienterna en relativt bra tillgänglighet och i så många avseenden en god kvalitet på vården har medarbetarna all anledning att vara stolta över resultatet Medicinkliniken NLN, Kvalitetsbokslut 29(33)

Kvalitetsarbete Patientsäkerhetsarbete Kvalitets- och säkerhetsarbete genomsyrar det dagliga arbetet på varje morgonmöte, på arbetsplatsträffar, i utvecklingsteamen för varje specialitet och i samarbetet med vårdavdelningarna. Interutbildning på mottagningen och vårdavdelningar är en del av detta arbete liksom avvikelserapportering. Målsättningen är att avvikelse rapporteras omedelbart och tas upp till bearbetning av ansvariga så snabbt som möjligt. Avvikelserapportering i Synergi användes också men ska inte stå ensam då detta forum lätt leder till fördröjd handläggning. Se förbättringsarbete. Medicinkliniken NLN, Kvalitetsbokslut 30(33)

Förbättringsarbete Under 2011 har ett effektiviseringsprojekt pågått på medicinmottagningen. Bakgrunden har varit att antalet medarbetare inte har räckt till för att ge patienter nybesök och återbesökstid inom rimlig tid och att vi inte haft tid att delta i kvalitetsregister såsom t.ex. hjärtsviktsregister, neurologiregister, hematologiregister m.m. Syftet har varit att hitta effektivare sätt att arbeta, för att kunna frigöra sjukskötersketid och därmed skapa möjlighet för ökad egen mottagning och mera direkt patientkontakt för specialistsjuksköterskor och därmed avlastning av specialistläkarna som är för få till antalet. Ett antal logistiska problem identifierades, bl.a. att många patienter av olika skäl, som bottnar i dålig tillgänglighet, plötsligt och oväntat söker upp mottagningen (Gevaliabesök), vilket tar mycket arbetstid i anspråk för undersköterskor och sjuksköterskor. Handläggningstiderna för remisser var för långa. Signering av journaler, provsvar m.m. är svårt att hinna med. Alla på mottagningen var delaktiga i utvecklingsarbetet i olika team. Sammanfattningsvis har arbetet inte resulterat i kortare vårdköer eller flera specialistsjuksköterskemottagningar. Men väntetiderna till återbesök för patienter i behandling på klinikens öppenvård har kortats så att flera får behandling eller kontrollbesök inom planerat tid. På ett år har antalet patienter som får återbesök inom plandatum ökat från 25 % till 61 %. Detta är et mycket viktigt resultat ur vårdkvalité och patientsäkerhetssynpunkt. Senare års arbete med vårdgarantin för nybesök har haft en undanträngningseffekt mot patienter som behöver återkommande besök för behandling av redan diagnosticerade sjukdomar. Väntetiden för nybesök har varit stabil; 90 % av nybesöken sker inom 90 dagar efter mottagande av remissen. Medicinkliniken NLN, Kvalitetsbokslut 31(33)

Aktiviteter 2012 Aktivitet Genomgångar av väntelistor Bemötande Bemanning Förebygga vårdrelaterade infektioner Kvalitetssamordnare Internutbildning medicinsk vårdplan Ta fram en kompetensförsörjningsplan för samtliga kompetenser Deltagande i LtS vårdprocesser Jobba för att ta hem regionvården Undvika onödiga lab-prover Internutbildning - rätt vårdnivå Medicinkliniken NLN, Kvalitetsbokslut 33(33)