Vårdprogram för fysioterapeutisk intervention Lungcancer - slutenvård Syftet med vårdprogrammet är att säkerställa evidensbaserat arbetssätt vid Fysioterapikliniken, Karolinska Universitetssjukhuset. Vårdprogrammen riktar sig främst till fysioterapeuter internt men även externt och till andra som kan tillgodogöra sig innehållet. Innehåll sid Introduktion 2 Målsättning 3 Intervention 3 Mätmetoder 4 Restriktioner 5 Uppföljning/vårdkedja 5 Referenser 6 Författare Eeva Europe, Tove Helgeström, Joakim Pettersson Reviderat av: Eeva Europe, Maria Nykvist Kontaktinformation eeva.europe@karolinska.se, tel 08-585 82 141 Sökvägar Databaser: Pedro, Pubmed, Cochrane. Webbsidor: soc.se Sökord: Lung cancer, Physiotherapy, Acupuncture, Exercise, Chest physiotherapy Produktionsår 2010 Revideringsår 2012 1
Introduktion Lungcancer är idag den fjärde vanligaste cancern hos män och kvinnor i Sverige (1). 2008 diagnostiserades 3376 nya fall. Överlevnaden är generellt sätt mycket dålig och i alla stadier är cirka hälften av alla nyinsjuknade avlidna inom ett år. Man ser dock en liten förbättring i överlevnaden under den senaste tidsperioden i Stockholm- Gotland regionen. Lungcancer är globalt sett den vanligaste cancersjukdomen (1). Majoriteten av dem som får lungcancer är rökare eller före detta rökare. Incidensutvecklingen för lungcancer följer i stort sett rökvanorna och har en latens på mellan 15 och 20 år (1). Andra faktorer såsom exposition av arsenik, asbest, radon ökar incidensen för lungcancer och ger i samband med rökning en synergistisk effekt. Hos cirka 3-6 procent av alla lungcancerpatienter kan etiologin kopplas till ärftlighet (1). Lungcancer ger symtom sent och vid diagnos har nästan hälften spridd sjukdom. Symtomen beror på vilken typ, storlek och lokalisation tumören har. Primärtumörens specifika symtom är hosta, hemoptys, stridor, andfåddhet, heshet, bröstsmärta, Stokes krage eller sväljsvårigheter (1). Vid extrathorakala metastaser är smärta eller neurologiska symtom vanliga och orsakas av tumörer i skelett eller CNS. Paramaligna symtom är vanligen endokrint medierade och kan ge symtom som hyperkalcemi, hyponatremi, trombos, emboli, cushings syndrom, värkande leder och neurologiska symtom som muskelsvaghet (1). Den fysiska kapaciteten och rörelseförmågan kan vara nedsatt på grund av trötthet, illamående, minskad muskelmassa, nedsatt kondition, nedsatt lungkapacitet, smärta, balanssvårigheter, förlamningar/neurologiska bortfall och nedstämdhet (1,2). För patienter med cancer är fysisk aktivitet viktig både under behandlings- och i rehabiliteringsfasen. Fysisk aktivitet stärker bla. muskulatur och förbättrar kondition. Fysisk aktivitet förbättrar dessutom livskvalitén hos patienter med cancer. Regelbunden fysisk aktivitet är ett effektivt sätt att reducera biverkningar som dels är ett resultat av inaktivitet, dels av sjukdomen i sig själv (3). Fysisk träning specifikt för patienter med lungcancer kan förbättra den fysiska prestationsförmågan, minska anfåddhet och trötthet både före, under eller efter behandling även om det behövs större studier för att säkerhetsställa evidensen för just den patientgruppen. Träningen som är lämplig för patienter med lungcancer är en kombination av aerob träning och styrketräning (4,5,6). Dyspné är ett vanligt symtom vid lungcancer och begränsar i många fall patientens förmåga att vara fysisk aktiv. Dyspnén kan ha många orsaker bla hjärtsvikt, obstruktiv lungsjukdom, lungemboli, pneumothorax, pleuravätska, perikardvätska, anemi, ascites mm.(1) På grund av obehag och rädsla för dyspné undviker patienterna att röra sig vilket leder till minskad uthållighet vid träning som sedan i sin tur förvärrar dyspnén (5). Hosta är vanligt hos lungcancerpatienter, både produktiv hosta och rethosta kan förekomma (1). Det finns ingen evidens för andningsträning vid specifikt lungcancer 2
utan allmänna riktlinjer för sekretmobilisering och dyspnélindring används. Illamående och kräkning är vanligt förekommande i samband med cytostatikabehandling och kan uppträda i direkt anslutning till behandlingen eller efter några dagar (7,8). Målsättning Förbättra eller förebygga försämring vid fysisk aktivitet. Underhålla och/eller förbättra rörelseförmågan. Minska risken för lungkomplikationer. Minska illamående i samband med kemoterapi. Intervention Fysisk aktivitet Fysioterapeuten gör en bedömning av den fysiska kapaciteten och orsaken eller orsakerna till en nedsättning, sätter upp mål och åtgärder som är rimliga med tanke på det allmänna sjukdomstillståndet, samt vilken medicinsk behandling som patienten genomgår. Möjliga fysioterapeutiska åtgärder är mobilisering, gångträning, rörelseträning, mjukdelsmobilisering och instruktion av individuellt utformade träningsprogram, utprovning av gånghjälpmedel och information om förhållningssätt till fysisk aktivitet och träning. Dyspné och sekretstagnation Fysioterapeuten gör en bedömning av orsak samt grad av dyspné och i vilken utsträckning den begränsar patienten. Lämpliga åtgärder kan vara avlastande viloställningar, sluten läppandning, råd om energibesparande förflyttningar somt utprovning av gånghjälpmedel (9). Sekretstagnation kan utgöra en risk för ytterligare lungkomplikationer (10). Lämpliga metoder att motverka detta kan vara djupandning med eller utan motstånd på exspiration(positive Expiratory Pressure), manuellt hoststöd, instruktion av host- och hufftekniker samt initiering och assistans med inhalationsterapi (10,11). Illamående Fysioterapeutisk åtgärd i form av akupunktur kan lindra illamående i samband med cytostatikabehandling (7,8). Övrigt Utprovning av kompressionsstrumpor vid djup ventrombos. 3
Mätmetoder Funktions nedsättning Mätmetod Syfte Kroppsfunktion Aktivitet/ delaktighet Omgivning /miljö Nedsatt fysisk kapacitet 6 minuters gångtest(12,13) Mäta fysisk kapacitet (aerob/cirkulatorisk förmåga under gång) Rörelseförmåga Funktionella tester Bedömning av rörelseförmåga Förflyttningar Balanstester: Romberg(14) Bergs balansskala(15) Neurologiska tester Manuellt muskeltest enligt MRC (0-5 skala)(16) Dyspné Auskultation Spirometri Borg CR-10 skala(17) Andningsfrekvens Mäta grad och typ av dyspné samt bedöma orsak till dyspné Pulsoximetri Sekretstagnation Observation Auskultation Bedöma typ och grad av sekretstagnation Patientens subj upplevelse 4
Illamående Visuell Analog Skala VAS (18) Mäta och bedöma grad av illamående Inhalationsteknik Observation, patientens subjektiva upplevelse Bedömning av inhalationstekniken Restriktioner Om patienten har låga blodvärden rekommenderas inte högintensiv träning. Patienter med skelettmetastaser bör undvika hög belastning vid styrketräning på grund av ökad risk för frakturer. Vid nytillkommen andfåddhet och smärta ska inte träning inledas förrän orsaken är utredd (2,3). Uppföljning/vårdkedja Lungcancerpatienter kan remitteras från vårdavdelning respektive lungdagvård till Fysioterapiklinikens öppenvård för konsultation, behandling och utvärdering av tidigare åtgärder. Telefonrådgivning med patient och/eller anhörig förekommer också. Patienter som vårdats inneliggande på Lungkliniken kan också tilldelas fysisk aktivitet på recept (FaR) med råd om lämplig aktivitet och individuellt anpassad intensitet, frekvens och duration. Ordinationen följs upp via telefonsamtal efter ca 6 månader. Vid behov kontaktas fysioterapeut inom primärvård, rehabiliteringsinstans eller hemsjukvård för fortsatt träning. 5
Referenser 1. Vårdprogram 2010. Lungcancer. Diagnostik, behandling och uppföljning i Stockholm-Gotland regionen. Onkologiskt centrum, Stockholm 2010.www.karolinska.se/oc. 2. Pedersen B.K, Saltin B. Evidence for prescribing exercise as therapy in chronic disease. Scand J Med Sci Sports 2006; 16:3-63. 3. FYSS 2008. Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Statens folkhälsoinstitut. 4. Granger CL, McDonald CF, Berney S, Chao C, Denehy L. Exercise intervention to improve exercise capacity and health related puality of life for patients with Non-small cell lung cancer: A systematic review. Lungcancer.2011; 72:139-153. 5. Andersen AH, Vintehr A, Poulsen L, Mellemgaard A. Do patients with lung cancer benefit from physical exercise? Acta Oncologica. 2011;50:307-313. 6. Shannon V. Role of pulmonary rehabilitation in the management of patients with lungcancer. Current Opinion in Pulmonary Medicine. 2010;16;334-339. 7. Sima L, Wang. Therapeutic effect of acupuncture on cisplatin-induced nausea and vomiting. Zhongguo Zhen Jiu, 2009; Jan;29(1):3-6. 8. Enblom A, JohnssonA, Hammer M, Onelöv E, Steineck G, Börjeson S. Acupuncture copared with placebo acupuncture in radiotherapy-induced naucea-randomized controlled study. Ann Oncol. 2012; May; 23(5):1353-61. 9. Smith M.C.L, Ellis E.R. Is retained mucus a risk factor for the development of postoperative atelectasis and pneumonia? Implications for the physiotherapist. Physiotherapy Theory and Practice 2000;16:69-80. 10. Socialstyrelsen www.sos.se Nationellt vårdprogram för KOL. 11. Fagervik Olsén M, Westerdahl E. Positive Expiratory Pressure in patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease-A systematic Review. Respiration. 2009;77:110-118. 12. Guatt GH, Sullivan MJ, Thomsson PJ, Fallen EL, Pugsley SO, Tayler DW et al. The 6 minute walk: a new masure of exercise capacity in patients with chronic heart failure. Can Med Assoc J. 1085; 132(8):919-23. 13. Butland RJA, Pang J, Gross ER, Wodcoch AA, Geddes DM, Two-, six, and 12-minute walking test in respiratory disease. BMJ. 1982; 284: 1607-1608. 6
14. Lanska DJ, Goetz CG. Romberg s sign. Development, adoption, and adaption in the 19th century. Neurology 2000;55:1201-1206. 15. Lundin-Olsson L, Jensen J, Waling K. Bergs balansskala, den svenska versionen av the balance scale. Sjukgymnasten Vetenskapligt supplement 1996;1:16-19. 16. Medical Research Council of the United Kingdom. Aids to the examination of the peripheral nervous system: Memorandum No.45. Palo Alto, Calif: Pendragon House; 1978. 17. Borg. A category scale with ration properties for intermodal and interindividual comparisons. Amsterdam: North-Holland Publ Co; 1982. 18. Price DD, McGrath PA, Rafii A, Buckingham B. The validation of visual analogue scales as ratio scale measures for chronic and experimental pain. Pain. 1983 Sep;17(1):45-56. 7