Doktorn, min bostad gör mig sjuk!

1 Doktorn, min bostad gör mig sjuk! Denna översikt av sjukdomar framkallade av inomhusmiljön är avsedd som en orientering för den intresserade och en hjälp till vidare undersökningar av personer och inomhusmiljö. 28 december 2006 Ragnar Rylander Inledning Tidigt i människans utveckling uppkom ett behov av att skydda sig mot den yttre miljön, regn, vind och snö. Under stenåldern byggdes enkla hyddor och ca 6000 år före Kristus uppfördes de första husen med ler- eller trämaterial. Vid utvecklingen av olika hustyper tillämpades byggnadstekniska principer som ökade komfort och välbefinnande inne i byggnaderna ventilationsschakt och vita väggfärger i varma klimat, täta halmtak i fuktiga omgivningar och eldstäder i kalla klimat. Ventilationen var den naturliga luftomsättningen med avgång av uppvärmd luft i skorstenspipor och otätheter samt tillförsel av luft genom fönster och sprickor i byggnadskonstruktionen. Hus byggdes på höglänta markområden och ofta på stenar med fritt lufttillträde under golvet för att undvika fuktproblem. Redan i tidig historia fick man erfarenheter om risker till följd av konstruktion på felaktiga platser eller med felaktigt byggnadsmaterial. I Bibeln föreskrivs i Moseboken [1] hur stenar i en byggnad som missfärgas av vita eller gula fläckar skall sorgfälligt avlägsnas och deponeras utanför stadsmuren. Om fläckarna återkommer på det nya materialet skall huset förstöras och inget nytt hus byggas på samma plats. I ett internationellt perspektiv är rök från öppna eldar det största inomhusproblemet. I utvecklingsländer används ofta billigt biobränsle från växter, djurfekalier och spannmålsrester som bränsle för uppvärmning och matlagning. Eldstäderna är belägna inomhus utan tillräcklig ventilation och man har uppmätt mängder av luftburna partiklar på 3 mg/m 3 som medelvärde över dygnet. Denna exponering ökar risken för luftvägsinfektioner, kronisk bronkit och spädbarnsdöd. Däremot är inte risken för astma ökad och i vissa undersökningar till och med något minskad. Totalt

2 har man beräknat att denna typ av luftföroreningar inomhus förorsakar ca 2,7 miljoner dödsfall/år. I utvecklade länder t ex i Skandinavien är det andra problem som förorsakar besvär och sjukdom inomhus. De viktigaste orsakerna är fukt och vattenskada i byggnader som förorsakar växt av mikroorganismer samt förekomst av olika kemiska ämnen t ex från målarfärg eller golvmaterial. Samband mellan fukt i byggnader och sjukdom beskrevs första gången i Nederländerna 1924 [2]. Sedan dess har intresset för luftkvalitet inomhus och hur den påverkar människans hälsa ökat kraftigt och inomhusrelaterade hälsoproblem är i dag ett viktigt samhällsmedicinsk problem. I det följande ges en översikt av de symptom och sjukdomar som satts i samband med dålig inomhusmiljö, huvudsakligen besvär förorsakade av mögel och andra mikroorganismer. Avslutningsvis lämnas några rekommendationer beträffande omhändertagande av personer som rapporterar besvär till följd av inomhusmiljö och referenser till vidare läsning. Besvär och sjukdomar Besvär och sjukdomar relaterade till inomhusmiljön förekommer ofta i form av fallrapporter vilket speglar ett urval av individer med speciellt grava besvär eller individer som av andra skäl söker sig till läkare. I undersökningar av befolkningsgrupper (epidemiologiska undersökningar) får man en mer rättvisande bild av förekomsten av sjukdomar och besvär i en befolkning. I sådana undersökningar är det viktigt att göra jämförelser med en kontrollgrupp eftersom de symptom som rapporteras inte är specifika för inomhusmiljö utan kan förorsakas också av andra agens i miljön. De symptom som oftast relateras till inomhusmiljön är irritation i ögon, näsa och hals, en känsla av ständig förkylning, tjockhet i halsen samt huvudvärk och onormal trötthet. Ibland förekommer influensaliknande besvär samt domningar i armar eller ben samt huvudvärk. Man rapporterar också ökad känslighet för olika typer av ämnen i luften t ex tobaksrök eller lukten från parfym. Speciellt hos barn kan symptomen och lungförändringarna bli mycket uttalade fallbeskrivningar berättar om barn som

3 regelbundet måste ta corticosteroider eller bronkodilaterande medel samt som regelbundet tas in på akutmottagningen med andningsbesvär. Utbredningen av besvär kan vara upp till hälften av de utsatta med stora variationer mellan grupper. Ibland tolkas de rapporterade besvären som allergiska och i vissa fall kan de kliniskt diagnostiseras som astma. Det är viktigt att inse att astma en inflammatorisk sjukdom i luftvägarna med variationer i lungfunktionen kan utvecklas genom åtminstone två olika patologiska mekanismer. Det ena reaktionen är en sensibilisering med bildandet av IgE antikroppar och akuta reaktioner vid exponering för det relevanta antigenet. Den andra reaktionen är en sensibilisering av olika inflammatoriska celler, främst T-lymfocyter med åtföljande utsöndring av inflammatoriska mediatorer. Reaktionen uppträder efter exponering för en mängd olika agens som har förmåga att irritera slemhinnorna. Denna reaktion inbegriper inte IgE antikroppar eller mastceller. I en befolkningsgrupp med besvär relaterade till inomhusmiljön är den senare reaktionen den helt dominerande orsaksfaktorn till astma. Hos enstaka individer kan akuta och allvarliga besvär uppträda med kraftig sammandragning av luftvägarna och andningssvårigheter. Detta tillstånd som diagnostiseras som ett astmaanfall uppträder då personen utsatts för ett ämne mot vilket han utvecklat IgE antikroppar t ex kattproteiner. Allergi mot mögel förekommer men är ganska ovanligt. Utredning och diagnostik När en ökad förekomst av besvär av den typ som redovisats ovan rapporteras av en person eller en grupp personer i samma byggnad måste man ta symptomen på allvar. I en första ansats skall man ställa frågor rörande samband mellan symptomen och vistelse i bostaden. Detta kan ske i en vanlig patientanamnes eller med hjälp av enkäter med standardiserade frågeformulär. Vid den vidare utredningen av personer med besvär kan man mäta lungfunktionen. Förändringar av denna kan yttra sig som en sänkning av den forcerade utandningskapaciteten under en sekund (FEV 1 ) och är ett mått på förekomst av

4 inflammation i luftvägarna. Det är dock vanligt att personer rapporterar de ovan beskrivna typiska besvären utan att man hittar några förändringar av andningsfunktionen. Sådana mätningar påvisar således endast allvarligare fall av luftvägsinflammation relaterade till inomhusmiljön. Rutinmetoder för att bestämma allergi som att mäta serumantikroppar eller göra specifika eller totala IgE bestämningar är oftast av litet värde i undersökningar av personer med besvär relaterade till inomhusmiljön. De flesta som rapporterar besvär är inte allergiker och har inte reagerat på något allergen i sin miljö utan på något av de många inflammationsframkallande ämnen som kan förekomma inomhus. Förekomst av inflammation i luftvägarna kan mätas i kliniska tester. Mätbara tecken på inflammation som påvisats hos grupper av personer med besvär inomhus är förändrad viskositet av tårvätskan, utsöndring av inflammatoriska cytokiner från celler i blod eller nässköljvätska och förhöjda mängder av indikatorer på inflammation. Sådana förändringar uppträder som skillnader i medelvärden mellan exponerade grupper och kontrollgrupper metoderna kan ännu inte användas på individnivå. De diagnostiska metoder som är tillgängliga när man träffar personer eller patienter med besvär är således huvudsakligen frågor om symptom samt eventuellt lungfunktionsmätningar. En viktig fråga är om personen blir förbättrad vid vistelse utanför hemmet. Vad orsakar besvären? Under årens lopp har en omfattande forskning bedrivits för att klarlägga orsakerna till de besvär som rapporterats i inomhusmiljö. Intresset inriktades från början på kemiska ämnen men mikrobiella agens har kommit allt mer i fokus under de senaste åren. Det är viktigt att inse att besvär inomhus inte förorsakas av ett unikt agens utan att många agens kan förklara de besvär som rapporterats och att man för varje enskilt fall måste definiera den relevanta exponeringen. Kunskapen om de olika ämnen som förorsakar besvär är relativt god och det är inte troligt att man genom att leta efter nya typer av ämnen kan öka förklaringspotentialen nämnvärt. I det följande ges exempel på vanliga ämnen som kan framkalla de typiska

5 inomhussymptomen. I ett enskilt fall kan flera ämnen förekomma samtidigt och ge olika typer av symptom. Ämnen som verkar utan att ge de typiska symptom som beskrivits inledningsvis såsom kolmonoxid eller radon behandlas inte. Kemiska ämnen Formaldehyd används i många produkter bland annat vid produktion av vissa typer av byggnadsmaterial. Klister baserade på urea-formaldehydingredienser kan vid felaktiga proportioner i tillverkningsprocessen leda till att spånskivor och annat limmat material avger formaldehyd i gasform under långa tider. Gasavgivningen är störst under den varma årstiden vilket kan användas som diagnostiskt hjälpmedel. Formaldehyd kan mätas relativt enkelt och gränsvärden finns fastställda. I dag är förorening inomhus av formaldehyd ett mindre problem men kan finnas kvar i vissa äldre byggnadskonstruktioner. Exponering för formaldehyd ger upphov till såväl slemhinneirritation som allergisk sensibilisering och ämnet är klassificerat som cancerframkallande. Lösningsmedel av olika slag avges från byggnadsmaterial, särskilt i samband med målning, och från olika typer av hushållsprodukter t ex rengöringsmedel. Det rör sig om ett stort antal ämnen, som alla kan påvisas i mycket små koncentrationer och som i vissa fall satts i samband med besvär inomhus. Ett sammanfattningsnamn är organiska flyktiga ämnen (volatile organic compounds, VOC). Med normal ventilation svarar denna exponering inte för någon större andel av besvären utom i fall där höga koncentrationer uppträder till följd av felaktigt hanterande av kemiska ämnen eller då ventilationen är undermålig. Olika typer av gaser kan förekomma i inomhusmiljön. Kväveoxider alstras från öppna eldar t ex vedeldning eller förbränning av gas. Koldioxid produceras av människan och avges i utandningsluften. Kväveoxider retar andningsvägarna och kan ge upphov till inflammation. Koldioxiden ger inga lokala luftvägsbesvär men kan ge upphov till trötthet, huvudvärk och illamående. Miljötobaksrök består av rök som avgår från rökverket direkt ut i luften och rök som andats ut av rökaren. Den innehåller i huvudsak samma typ av ämnen som den tobaksrök som inandas men proportionen av ämnen med irriterande verkan som

6 aldehyder är avsevärt större. Mängden miljötobaksrök i ett rum bestäms av antalet rökare, deras konsumtion av rökverk samt av ventilationen. Exponeringen ger upphov till irritation av ögon och slemhinnor och särskilt kraftiga effekter uppträder hos personer med astma. Låg luftfuktighet kan ge upphov till irritation i ögon och luftvägarnas slemhinnor. Detta är ett problem särskilt i kallare klimat och där byggnader värms med centralvärme den relativa fuktigheten vintertid kan gå ned till 5-10 %. Lågfrekvent buller från fläktar, ventilationsanläggningar och datorer förekommer i många inomhusmiljöer. Exponeringen ger inte upphov till inflammatoriska symptom men förorsakar uttalad trötthet, huvudvärk och koncentrationssvårigheter. Mikrobiella föroreningar Bakterier och mögelsvampar är en del av den naturliga miljön och förekommer överallt. Människan tolererar de flesta typer av naturligt förekommande mikroorganismer som i regel inte är sjukdomsframkallande. Under vissa förhållanden skapas gynnsamma betingelser för tillväxt och antalet ökar kraftigt. Inomhus sker detta framför allt vid ökad fuktighet eller vattenskada men tillförseln av mikroorganismer utifrån samt genom sällskapsdjur är också viktig. Förvaring av organiskt avfallsmaterial från kök under flera dagar kan också ge upphov till en ökad exponering för bakterier och mögelsvampar inomhus. En viktig grupp mikroorganismer är s k Gram-negativa bakterier (vilket innebär att deras cellvägg är motståndskraftig mot en viss färg Grams färg). På cellytan finns en speciell substans endotoxin som är ett kraftigt inflammationsframkallande ämne. När man andas in endotoxin eller endotoxinhaltigt damm aktiveras makrofager i lungorna och avsöndrar olika substanser som aktiverar det inflammatoriska systemet. En kraftig invandring av vita blodkroppar (neutrofila leukocyter) i lungvävnad och luftvägar är en typisk reaktion efter endotoxinexponering. Endotoxin finns i damm inomhus och har visats förvärra det kliniska tillståndet hos personer med astma. Exponering för luftburet endotoxin kan ge upphov till en inflammation av

7 ögon och luftvägar samt generella symptom som trötthet, huvudvärk, feber och ledvärk. Mögelsvampar finns också överallt i vår miljö. Dessa mikroorganismer växer på fuktiga ytor när luftfuktigheten överstiger ca 80% relativ fuktighet eller då materialets fukthalt överstiger 12%. Mögelsvampar har i sitt cellskal ett ämne (1 3)-β-D-glukan - som kan påverka celler i immunsystemet. Särskilt viktigt är dess förmåga att förändra reaktionen på andra inandade agens som endotoxin och allergener. Utsätts man för mögelceller ökar alltså risken att utveckla allergi inte bara mot mögel men också mot andra ämnen i miljön. Vissa mögelsvampar kan alstra gifter, speciella för den typen av mögelsvamp. Förmågan att alstra dessa mykotoxiner beror på underlagets art, temperatur, fuktighet och samtidig närvaro av andra mikroorganismer. Mykotoxiner kan ge påverkan på nervsystemet och immunsystemet och några kan framkalla cancer. Det är inte troligt att mögelgifter i de mängder de kan förekomma i inomhusmiljn ger upphov till några effekter. Mätning av mikroorganismer Vid mätningar av mängden mikroorganismer inomhus är bestämning av antalet levande bakterier eller mögelsvampar ett dåligt mått på risken. Möjligtvis kan information om vilka typer av mikroorganismer som finns ge en viss vägledning om de kommer utifrån eller om de alstrats inomhus men också sådana bestämningar har ett begränsat värde. Eftersom den effekt som är aktuell inte är en infektion utan en inflammation måste man mäta mängden cellmassa som inkluderar såväl levande som döda organismer. För att bestämma mängden Gramnegativa bakterier används oftast mätningar av mängden endotoxin. Ett luftprov tas genom ett filter, detta skakas ut i vätska och mängden endotoxin i vätskan mäts med en biologisk teknik som innebär att ett lysat från hästskokrabban reagerar med endotoxin och aktiverar vissa enzymer (Limulustestet). Denna aktivering kan mätas som en färgreaktion. För att mäta mängden mögelsvampceller finns flera möjligheter. Antalet celler kan räknas i mikroskop med en särskild teknik. Man kan också bestämma mängden

8 (1 3)-β-D-glukan eller ergosterol, en annan substans i mögelsvampens cellvägg. Undersökningar har visat att mängden (1 3)-β-D-glukan inomhus är ett relativt bra mått på risken att utveckla en överkänslighetsreaktion. Mikroorganismer och särskilt mögelsvampar alstrar speciella ämnen (metaboliter) då de växer - mikrobiologiska VOC. Tidigare trodde man att mätning av sådana ämnen (MVOC) skulle kunna vara indikatorer på mikrobiell växt inomhus. Det har senare visat sig att byggnadsmaterialet i sig själv kan avge samma typ av ämnen då det är fuktigt varför MVOC inte kan anses specifika för mikrobiell växt]. Till detta kommer att mikroorganismer, särskilt mögelsvampar, har kvar sin toxiska verkan också sedan de dött varför pågående växt inte är en bra indikator på risk. Några undersökningar visar att effekterna bland de exponerade kan bli värre när fuktskadan torkat upp och växt inte längre förekommer. Detta beror troligen på att torra mikroorganismer lättare blir luftburna under inverkan av även små luftrörelser av den storlek som förekommer inne i byggnadsstrukturer Min diagnostik Personer som rapporterar allmänna besvär som ögonirritation, luftvägsbesvär och uttalad trötthet i sin bostad måste tas på allvar och bli föremål för såväl en medicinsk utredning som en miljöutredning. Många av dessa personer har tidigare kontaktat flera läkare eller hälsovårdspersonal utan att få gehör för sina synpunkter varför de lätt kan upplevas som aggressiva i sin framhärdan att någonting är fel. Det första steget är en detaljerad anamnes med frågor inriktade på de typiska symptom som beskrivits inledningsvis. Frågan om besvären blir bättre när de inte vistas i bostaden under några dagar är mycket viktig. Eventuellt kan ett lungfunktionsprov tas men om detta är negativt utesluter det inte förekomst av patologiska förändringar i luftvägarna. Allergitestning kan göras men inte heller här kan ett negativt utfall tas som intäkt till att utesluta någon miljöfaktor i hemmet som orsaksfaktor. Miljöutredningen skall inrikta sig på förekomst av fukt i bostaden och/eller vattenskada (nu eller för flera år sedan). Särskilt vattenskador, där avloppsvatten

9 trängt in i källarutrymmen, har visat sig ge upphov till mycket kraftiga reaktioner, även lång tid efter det att sanering utförts och byggnaden torkats. Detta beror troligen på kvarvarande mikroorganismer i dött tillstånd som lätt blir luftburna och fastnar på alla ytor inklusive textilier och inredningar. Frågor om det finns aktiv mögelväxt skall givetvis ställas och likaledes om det finns husdjur inklusive fåglar. Hur förvaras hushållssoporna och finns det en inomhuskompost som kan avge mikroorganismer? Finns det en luftfuktare som används då och då? Förekomst av olika kemiska ämnen kan kartläggas med specifika frågor om hobbyverksamhet, förekomst av maskiner eller målningsarbeten. För att fastställa exponeringen måste mätningar utföras. Dessa kan omfatta koldioxid som mått på ventilation, fuktighet, analys av mikrobiell förorening genom mätning av endotoxin och (1 3)-β-D-glukan samt i förekommande fall specifika kemikalier t ex formaldehyd. Läs mera 1. Bibeln, Moseboken kapitel 14, vers 33-45. 2. Workshop on humid buildings. Wieslander G, Rylander R. Indoor Built Environ 2003; 12:209-264. 3. Sick building syndrome. Straus DC. Advances in applied microbiology vol 55, 2004. 4. Building mycology. Singh J. E&FN Spon 1994 5. Toxicology of 1 3-β-glucan. Young S-H, Castranova V. CRC press 2005. Denna rapport lämnas för information om ett viktigt område inom miljömedicinen. Den är gratis för enskilda men om företag och organisationer har möjlighet att betala framställnings- och distributionskostnader är vi tacksamma för en summa på 110 kronor insatt på SEB konto 5014-33 004 07 AB BioFact.