RÄTTSPSYKIATRI I. Övergripande målbeskrivning Profil och avgränsning Specialiteten rättspsykiatri omfattar fördjupade kunskaper och färdigheter i fråga om psykiatrisk utredning och diagnostik, rättspsykiatrisk bedömning och behandling av psykiskt störda lagöverträdare. Rättspsykiatrisk bedömning utgör ett gränsområde mellan psykiatri och juridik, huvudsakligen den straffrättsliga delen av juridiken. De viktigaste arbetsuppgifterna i denna del är att biträda domstolar i brottmål rörande frågor angående straffrättslig kategoritillhörighet och lämplig påföljd. Huvuddelen av detta arbete består i att avge rättspsykiatriska utlåtanden (RPU) och läkarintyg enligt lagen om särskild personutredning i brottmål (s k 7-intyg) i vilka redovisas psykiatriskt relevant bakgrundsmaterial. På basen av detta besvaras domstolens frågor angående förekomsten av allvarlig psykisk störning och vårdbehov samt i förekommande fall kausalsamband mellan den psykiska störningen och brottsligheten samt risken för återfall i allvarlig brottslighet. Även psykiska störningar som inte är allvarliga kan ha betydelse för domstolens val av påföljd för att förebygga att psykiskt störda personer utsätts för ett lidande som inte står i proportion till brottets straffvärde. Rättspsykiatrins kompetensområde omfattar också omvårdnad, behandling, habilitering och rehabilitering av den aktuella patientgruppen och metodutveckling inom området. Patientgruppen omfattar särskilt individer med svåra personlighetsstörningar, hjärnskador och symtomfattiga psykoser, kombinerat med blandmissbruk av alkohol och narkotika. Därtill förekommer ofta grava avvikelser i uttrycksformerna för aggressivitet och sexualitet. Samverkan inom och utom hälso- och sjukvårdssystemet Rättspsykiatrin har stora gemensamma kunskapsområden med främst de båda övriga psykiatriska specialiteterna, dvs psykiatri och barn- och ungdomspsykiatri. Den diagnostiska delen av rättspsykiatrin har staten som huvudman och arbetar på uppdrag av domstol och samverkar med och har vissa kunskapsområden gemensamma med juridikens straffrättsliga del.
Den behandlande delen av rättspsykiatrin skiljer sig från specialiteten psykiatri genom att behandlingen till större delen sker under tvång och med delvis omotiverade patienter. Bedömningar av farlighet och återfallsrisk, framför allt i samverkan med förvaltningsdomstolar, utgör en betydande del av arbetet. Rättspsykiatrin har också viktiga gränsområden gentemot kriminalvården och socialtjänsten. Kunskaper, färdigheter och förhållningssätt Specialistutbildningen skall vara så allsidig att den omfattar alla vanligt förekommande sjukdomar och störningar inom det psykiatriska fältet med särskild inriktning på missbruk, beroendesjukdomar och personlighetsstörningar. Inom specialiteten rättspsykiatri är det av central betydelse att diagnostik och behandling baseras på ett multifaktoriellt synsätt med hänsynstagande till biologiska, psykologiska, sociala och kulturella faktorer. Rättspsykiatrin ställer stora krav vad gäller kommunikationsförmåga och etisk medvetenhet. Det viktigaste undersökningsinstrumentet i den rättspsykiatriska utredningen är det personliga samtalet. I den rättspsykiatriska undersökningssituationen föreligger inte ett sedvanligt läkar-patientförhållande eftersom rättspsykiatern arbetar som sakkunnig på domstolens uppdrag. Svåra etiska konflikter kan uppkomma kring tystnadsplikt och kravet på lojalitet både mot uppdragsgivaren och patienten. För att kunna hantera detta krävs hög etisk medvetenhet och beredskap för dessa situationer. De livsöden och de brott rättspsykiatern konfronteras med ger inte sällan upphov till starka och ibland ambivalenta känslor (t ex avståndstagande och/eller medömkan). Utbildningen måste lära ut förhållningssätt som gör det möjligt att fungera professionellt i relation till alla klienter. I detta ingår en beredskap att söka och ta emot vägledning och att på ett öppet sätt kunna diskutera sina egna reaktioner med kollegor och med övriga medlemmar i det rättspsykiatriska teamet. Egenterapi som syftar till ökad självkännedom är också viktig för att undvika att personliga idiosynkrasier slår igenom i de bedömningar man gör.
De rättspsykiatriska patienterna har ofta utifrån sitt perspektiv och sina livserfarenheter en starkt negativ inställning till vård, behandling och behandlare. Detta förstärks av de tvångsinslag som ingår i rättspsykiatrin. Därför behövs det i ännu högre grad än inom allmänpsykiatrin en god förmåga att etablera kontakt med människor med olika psykiska störningar. Detta, liksom förmågan att kunna förmedla värme, förståelse och positivt intresse uppövas genom tjänstgöring under handledning (Se vidare under rubriken Teknisk utbildning). Under såväl undersöknings- som behandlingsarbetet är det viktigt att kunna tolka och förstå olika kommunikationsnivåer. Denna förmåga till tolkande inlevelse är avgörande för att välja det bästa sättet att motivera patienten för behandling och lägga grunden för en långsiktig, målinriktad behandlingsallians. Förmågan till tolkande inlevelse är också viktig för bedömningar av suicidrisk och farlighet. En god självkännedom och personlig mognad är nödvändiga förutsättningar för att utveckla förmågan till tolkande inlevelse. Den blivande rättspsykiatern skall under utbildningen genomgå grundläggande utbildning i psykoterapi. Under specialiseringstjänstgöringen skall den blivande specialisten vidare träna sin förmåga att fatta självständiga och välgrundade beslut i frågor av medicinsk-etisk natur förvärva kunskaper om övergripande sjukvårdspolitiska mål och prioriteringar beredas tillfälle att delta i klinikens verksamhetsplanering och ekonomiuppföljning samt i arbete med produktionskontroll och kvalitetsutveckling förvärva kunskaper och insikter i läkarens arbetsledarroll uppmuntras att ta del i forsknings- och utvecklingsarbete samt utveckla sin förmåga att kritiskt granska resultaten av olika metoder och tekniker fördjupa sina kunskaper om möjligheterna att förebygga sjukdom och skada, samt delta i individuellt och generellt förebyggande arbete träna sin pedagogiska förmåga genom att delta i undervisning och handledning av olika personalkategorier. Sidoutbildning
Den rättspsykiatriska specialisten måste ha mycket goda kunskaper i psykiatri. Sidoutbildningen skall utöver psykiatri även omfatta neurologi samt barn- och ungdomspsykiatri (se preciserade delmål). Den rättspsykiatriska specialisten måste ha goda kunskaper om de neurologiska sjukdomar som kan missuppfattas vara psykisk sjukdom. Specialisten skall också ha goda kunskaper om olika faktorers betydelse för utveckling av psykisk sjukdom hos barn och ungdomar. Teoretisk utbildning Parallellt med den kliniska tjänstgöringen skall teoretiska studier bedrivas, likaså skall deltagande i kompletterande utbildning i form av kurser, konferenser etc ingå. ST-läkaren skall i samråd med handledaren planlägga litteraturstudier och kursdeltagande som kan påskynda kompetensutvecklingen samt ge kunskaper och färdigheter, som kan vara svåra att förvärva inom ramen för tjänstgöringen. Den blivande specialisten i rättspsykiatri skall under specialiseringstjänstgöringen genomgå grundläggande utbildning i psykoterapi i form av dels genomgången godkänd, av Socialstyrelsen anordnad, SK-kurs i psykoterapi eller annan jämförbar teoretisk utbildning, dels handledning i psykoterapi (60 timmar enskild handledning eller 120 timmar i grupp). Kvalitetssäkring Målbeskrivningen skall tjäna som vägledning för den läkare som avser att specialisera sig inom ämnesområdet. Den skall vidare utgöra grunden för ett individuellt tjänstgöringsprogram, som skall utformas i samråd mellan ST-läkare och handledare så snart som möjligt efter anställningen. Specialiseringstjänstgöringen skall ske under handledning och det är verksamhetschefens och handledarens ansvar att tillsammans med ST-läkaren planera tjänstgöring och utbildning så att specialistkompetens uppnås inom den tid som anges i författningen. Det är också verksamhetschefens ansvar att tillse att STläkaren erhåller den sidoutbildning som målbeskrivningen föreskriver och att kompletterande utbildning/tjänstgöring tillhandahålls i de fall kunskapsbehovet inte kan tillgodoses inom den ordinarie verksamheten. Handledaren skall tillse att sidoutbildningen utformas så att målbeskrivningens krav tillgodoses och att god och regelbunden kontakt etableras med sidoutbildande enheters handledare och med eventuell studierektor.
ST-läkarens kompetensutveckling skall fortlöpande kontrolleras och stämmas av gentemot det individuella tjänstgöringsprogrammet; en lämplig form för detta är regelbundna utvecklingssamtal. II. Preciserade delmål Inom rättspsykiatri A. Specialisten skall ha goda kunskaper och/eller färdigheter i fråga om - psykopatologi - diagnostik av psykiska sjukdomar - diagnostik av grundpersonlighet och personlighetsstörningar - diagnostik av beroendetillstånd - suicidriskbedömning - farlighetsbedömning och bemötande av personer med farligt eller hotfullt beteende - biologiska, psykologiska och sociala faktorers betydelse för utveckling av psykisk sjukdom - psykiatriska orsaker till och komplikationer till följd av beroendetillstånd - psykofarmakologisk behandling - överförings- och motöverföringsreaktioner som kan påverka den psykiatriska/rättspsykiatriska diagnostiken och behandlingen - arbete som konsult åt kriminalvården - etiska frågeställningar vid psykiatrisk tvångsvård och andra former av tvång och sociala faktorers betydelse vid psykisk sjukdom - sexologi - psykologiska testmetoder - neurofysiologiska och neuroradiologiska metoder - samband mellan psykisk störning och asocialitet/kriminalitet - socialtjänstens organisation och resurser för psykologisk social behandling, sociallagstiftning samt statens institutionsstyrelses verksamhet
- omsorgen om psykiskt utvecklingsstörda och resurser för och kompetens hos personalen vad gäller omvårdnadsuppgifter för utvecklingsstörda inom övrig hälso- och sjukvård och socialtjänst - rättspsykiatriskt upplysningsarbete till allmänhet, massmedier och beslutsfattare - invandrarpsykiatri, språksvårigheter och användning av tolk - brottsbalkens påföljdssystem - brottstypologi, brottspsykologi och polisens, kriminalvårdens och domstolarnas organisation B. Specialisten skall ha god kännedom och viss erfarenhet av - medikolegala frågor avseende testamentshabilitet, nådeärenden, innehav av körkort, militär tjänstbarhet m m - rättshistoria, kriminologi - de stora rättsfilosofiska traditionerna Inom psykiatri A. Specialisten i rättspsykiatri skall ha goda kunskaper och/eller färdigheter i fråga om - samordning av somatiska, psykologiska och sociala behandlingsåtgärder - elektrokonvulsiv behandling - behandling av abstinenstillstånd - individuell psykoterapi innefattande korttidsterapi, stödterapi och kristerapi - psykiatrisk rehabilitering - behandlingsinsatser i samverkan med andra vårdgivare Inom barn- och ungdomspsykiatri A. Specialisten i rättspsykiatri skall ha goda kunskaper och/eller färdigheter i fråga om - diagnostik av psykisk sjukdom hos barn och ungdomar - diagnostik av grundpersonlighet och personlighetsstörning hos barn och ungdomar - diagnostik av beroendetillstånd hos barn och ungdomar - biologiska, psykologiska och sociala faktorers betydelse vid utveckling av psykisk sjukdom hos barn och ungdomar
Inom neurologi A. Specialisten i rättspsykiatri skall ha goda kunskaper och/eller färdigheter i fråga om - neurologiska sjukdomar vilka lätt missuppfattas som psykiska liksom de psykiska sjukdomar vilka lätt felbedöms som neurologiska - kramptillstånd - epilepsi - demens - neurotraumatologi - neurologisk rehabilitering