Rehabilitering inom äldreomsorgen. Kartläggning, omvärldsanalys och utvecklingsförslag

Rehabilitering inom äldreomsorgen Kartläggning, omvärldsanalys och utvecklingsförslag Birgitta Hänström Söderlund Maj 2009

Innehållsförteckning 1 Sammanfattning...5 2 Bakgrund...7 2.1 Uppdraget...7 3 Syfte...8 4 Inledning...9 4.1 Definitioner...9 4.1.1 Specifik rehabilitering...10 4.1.2 Allmän rehabilitering - vardagsrehabilitering...10 4.1.3 Rehabiliterande förhållningssätt...10 4.1.4 Den som får rehabilitering...11 5 Metod...13 5.1 Rehabilitering ur tre aspekter...13 6 Resultat...17 6.1 Omvärldsanalys...17 6.2 Identifiering av trender...17 6.2.1 Ökad individualisering...18 6.2.2 Ökat ansvar för och fokus på egen hälsa...19 6.2.3 Kvarboendeprincipen förstärks...19 6.2.4 En allt större andel av kommunerna tar över hemsjukvården för de äldsta...20 6.2.5 Andelen äldre med stort rehabiliteringsbehov ökar...21 6.2.6 Risk för minskande samverkan...21 6.2.7 Ökad genomströmning av äldre i vården...22 6.2.8 Ökande krav på kompetens i arbetslivet...23 6.2.9 Utveckling mot ökning av öppna jämförelser och kvalitetsmätning...24 6.3 Rehabilitering i andra kommuner...26 6.3.1 Östersund...26 6.3.2 Eskilstuna...27 6.3.3 Gävle...27 2(81)

6.4 Nulägesbeskrivning av rehabiliteringsenheten i Sundsvall...28 6.5 Huvudmännens ansvar för rehabilitering och samverkan...30 6.5.1 Risk för glapp i vårdkedjan...32 6.6 Rehabilitering vid särskilda boenden...35 6.6.1 Vad är rehabilitering? Rehabiliteringsbegreppet...35 6.6.2 Förhållningssätt...35 6.6.3 Rehabbehov...36 6.6.4 Kontakt och ronder...38 6.6.5 Otydliga roller ger olika förhållningssätt...40 6.6.6 Handledning kan ge trygghet...42 6.6.7 Uppföljning och utbildning...43 6.6.8 Utveckling...44 6.6.9 Sammanfattning rehabilitering vid särskilt boende...46 6.7 Rehabilitering vid korttidsenheter...47 6.7.1 Rehabiliteringens roll vid korttids nationellt...47 6.7.2 Korttids i Sundsvall...48 6.7.3 Verksamhetsmål...49 6.7.4 Rehabiliterande förhållningssätt...50 6.7.5 Rehabbehov...50 6.7.6 Brister i samverkan ger glapp i vårdkedjan...52 6.7.7 Kontakt och ronder...52 6.7.8 Roller...53 6.7.9 Utveckling mot en korttidsrehab...53 6.8 Dagrehab...54 6.8.1 Dagverksamhetens roll och funktion nationellt...54 6.8.2 Verksamhetsmål...54 6.8.3 Ansvar för dagrehab...54 6.8.4 Dagrehabs verksamhet...55 6.9 Rehabiliteringens ekonomi exempel från dagrehab...57 6.9.1 Vinster vid rehabilitering...57 6.9.2 Konsekvenser av en neddragning av verksamheten vid dagrehab...59 3(81)

6.9.3 Kostnadseffektiv rehabilitering?...60 7 Slutsatser...63 7.1 Det rehabiliterande förhållningssättet...64 7.1.1 Förutsättningar för allmän rehabilitering...65 7.1.2 Hinder för allmän rehabilitering...65 8 Diskussion...67 8.1 Rehabiliterande ledarskap och rehabiliterande kultur...68 9 Förslag till utveckling...69 9.1 Utvecklingsområden...69 9.1.1 Mål och värdegrund...69 9.1.2 Ledarskap...69 9.1.3 Arbetssätt - Riktlinjer och prioriteringar...70 9.1.4 Genomförande...70 9.1.5 Uppföljning...71 9.1.6 Samverkan...71 9.1.7 Organisering av rehabilitering vid korttids och dagrehab...71 9.1.8 Utbildning...71 Käll- och referensförteckning...73 Bilaga 1 Frågemanual 1 Omvårdnadspersonal...77 Bilaga 2 Frågemanual 2 Sjuksköterskor...78 Bilaga 3 Frågemanual 3 Rehabteamen...79 Bilaga 4 Projektskiss Samordnad rehabilitering...80 4(81)

1 Sammanfattning Denna rapport utgör slutredovisning på ett utredningsuppdrag som genomförts med hjälp av Stimulansmedel. Syftet var att ge en bild av Sundsvalls kommuns rehabiliteringsverksamhet för äldre, i ljuset av omvärlden och med fokus på framtiden. Utredningen har tre delar; dels har en kartläggning av verksamheten gjorts, dels har en omvärldsanalys genomförts och slutligen formuleras förslag på vad som kan göras för att utveckla verksamheten. I rapportens inledning beskrivs den specifika rehabiliteringen, som utförs av arbetsterapeuter och sjukgymnaster, och den allmänna rehabiliteringen, som utförs av omvårdnadspersonal med handledning från arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Begreppet rehabiliterande förhållningssätt är utgångspunkt för arbetet med äldre och innebär att alltid utgå från den äldres behov och att stödja individen att använda sina egna resurser. Flera metoder har kombinerats i studien. Fokusgruppintervjuer har använts för att kartlägga rehabiliteringsverksamheten, tillsammans med samtal och intervjuer med nyckelpersoner. Vid omvärldsanalysen har information hämtats från utredningar, rapporter, litteratur, deltagande i konferens samt samtal med flera personer runtom i landet. Studiens resultat sammanfattas i följande slutsatser: Att arbeta vidare med att förankra den värdegrund som valts är grunden för att kunna lyckas med arbetet med rehabilitering av äldre. En förutsättning för att kunna utgå från den enskilde är att mål utvecklas, både på en övergripande nivå och för den enskilde. I undersökningen blev det tydligt att ett tydligare ledarskap inom rehabilitering måste utvecklas. Studien visade också att det finns en god grund för att arbeta med rehabilitering i vardagsarbetet, men vägarna för kommunikation mellan vård- och rehabiliteringspersonal behöver utvecklas vidare. En av de viktigaste delarna i detta är att utveckla handledningen till omvårdnadspersonalen. Rehabilitering ska ges som målinriktade insatser, men i undersökningen blev det tydligt att individuella mål inte alltid utformas. Arbetssätt för uppföljning av insatser behöver utvecklas, tillsammans med individuella mål. Den grundläggande principen att äldre ska kunna bo kvar i sitt hem, även om behov av stöd och hjälp är stora får konsekvenser för både 5(81)

kommun och landsting. Behovet av samverkan mellan huvudmännen är fortsatt stort och behöver utvecklas. En förutsättning för att kunna genomföra rehabilitering är att rehabpersonal med specialistutbildning, arbetsterapeuter och sjukgymnaster, finns i tillräcklig omfattning. I förhållande till omvärlden har Sundsvalls kommun låga nyckeltal för specialisterna vid rehabverksamheten. Att upprätthålla rehabombudens kunskaper och ge dem utrymme att utveckla området är en viktig uppgift i arbetet med att utveckla rehabiliteringen i kommunen. Att arbeta med äldres rehabilitering är kostnadseffektivt, något som slagits fast såväl av regeringen som av flera kommuner som valt att satsa på rehabilitering. Utifrån studiens resultat formulerades åtta utvecklingsområden. Dessa handlar om mål, värdegrund och ledarskap, om att utveckla arbetssätt, uppföljningar och samverkan internt och externt, om organisering av rehabilitering vid korttids och dagrehab samt om utbildning. De åtgärder som föreslås är att formulera mål på både övergripande och individuell nivå, att utveckla former för handledning och utbildning av omvårdnadspersonal, att tillsätta en rehabchef och rehabutvecklare, att arbeta fram riktlinjer, att använda mätinstrument och uppföljningar samt att utveckla samverkan, bland annat via projekt. För att kunna uppnå målet att det rehabiliterande förhållningssättet ska vara det självklara arbetssättet måste betydelsen av begreppet rehabiliterande förhållningssätt vara definierat och känt av alla i organisationen. Resurstilldelningen måste stämma överens med målet och förhållningssättet, vilket betyder att förhållningssättet måste legitimeras från ledningen. Med dessa förslag som grund för fortsatt utveckling finns goda chanser att kommunens rehabiliteringsverksamhet kan bidra till att dagens och framtidens äldre kan behålla en god livskvalitet. En utveckling av arbetsmetoder som utgår från ett rehabiliterande förhållningssätt höjer den äldres livskvalitet, gör arbetet roligare och mindre tungt för omvårdnadspersonalen och kan ge minskade kostnader för kommunen. Kort sagt, det finns bara fördelar. Förhoppningsvis har denna studie bidragit till att ge flera perspektiv på rehabilitering som kan användas i framtida planering. Genom studien har närmare 100 medarbetare delgivit mig sina tankar om rehabilitering. Tack för er medverkan! 6(81)

2 Bakgrund Rehabiliteringen av äldre är ett stort och viktigt område inom den kommunala vård- och omsorgen. Ett flertal utredningar och rapporter har påvisat brister när det gäller rehabilitering av äldre, och i samverkan mellan huvudmännen. Regeringen skriver i riktlinjerna för användning av medel till vård och omsorg om äldre: Rehabilitering inom vården och omsorgen om äldre kvinnor och män behöver utvecklas bl.a. när det gäller samverkan i planering, uppbyggnad och genomförande av rehabiliterande verksamhet. Ett rehabiliterande förhållningssätt behöver utvecklas och vård- och omsorgspersonal behöver få handledning i olika rehabiliteringsmetoder. 1 Rehabilitering av äldre skiljer sig från rehabilitering av yngre, som genomgår en rehabperiod efter ex en olycka eller skada. Äldres rehabilitering fortgår under lång tid, i syfte att både förbättra och behålla förmågor som är viktiga för det dagliga livet. På så sätt bidrar rehabilitering av äldre också till att behålla en god livskvalitet. Det innebär att ge den äldre förutsättningar att kunna fortsätta utföra sina vardagliga aktiviteter så länge som möjligt. I arbetet med äldre innebär det att alltid ha ett förhållningssätt som uppmuntrar till att behålla och träna sina funktioner och förmågor. 2.1 Uppdraget För att genomföra en fördjupad genomlysning av socialtjänstens rehabiliteringsverksamhet för äldre i Sundsvall fick Birgitta Hänström Söderlund, fil mag i rehabiliteringsvetenskap, i uppdrag att genomföra en utredning av verksamheten. Uppdraget finansierades med Stimulansmedel. Uppdragsgivare var äldreboendechef Karin Jonsson och tidsperioden var ett år med start 20080818. Uppdraget formulerades som att Kartlägga socialtjänstens rehabiliteringsverksamhet utifrån vad och hur och med fokus på den enskilde brukaren Göra en omvärldsanalys Arbeta fram ett förslag om förändring/ utveckling av rehabiliteringsverksamheten utifrån kartläggning och omvärldsanalys De områden som särskilt skulle belysas bestämdes till Värdegrund Resurser Organisering Samverkan Arbetsmodeller 1 Socialdepartementet, 2007 7(81)

En förändring av uppdraget beslutades under januari 2009 där syftet med genomlysningen av dagrehabiliteringen förändrades, till att tydligare beskriva vilka resurser som läggs på dagrehab idag, och vad en neddragning av verksamheten vid dagrehab skulle få för konsekvenser. Utredningstiden förkortades med tre månader, med slutdatum för uppdraget 20090525. 3 Syfte Utredningens syfte var att sammanställa en rapport som beskriver socialtjänstens rehabiliteringsverksamhet riktad mot äldre, inklusive omvärldsanalys och förslag på utveckling. Rapporten ska sedan ligga till grund för fortsatt utvecklings- och förändringsarbete. Läsanvisning I rapportens inledning definieras vad som menas med rehabilitering och rehabiliterande förhållningssätt. I kapitel 5 beskrivs vilka metoder jag använt för att samla information. I resultatdelen, kapitel 6, delges först den omvärldsanalys som genomförts. Sedan ges en nulägesbeskrivning av rehabverksamheten i Sundsvall. Nästa avsnitt berör huvudmännens ansvar för rehabilitering. Resultatet från fokusgrupper med olika personalgrupper redovisas uppdelat på särskilda boenden, korttidsenheten och dagrehab. Kapitel 6 avslutas med att belysa ekonomiska aspekter på rehabilitering. I kapitel 7 presenteras studiens slutsatser, och i kapitel 8 förs en diskussion om resurstilldelning och mål. Det avslutande kapitlet ger förslag till utveckling av rehabverksamheten i kommunen. 8(81)

4 Inledning Från statligt håll har det således konstaterats att det finns brister när det gäller rehabilitering av äldre, och att kvaliteten behöver höjas. Särskilda medel tillförs årligen till kommuner och landsting för att bidra till utvecklingen via olika projekt. En jämförande kvalitetskontroll kommer också att utvecklas nationellt. Hur ser det då ut i Sundsvall? Finns det också här en bristande kvalitet när det gäller rehabiliteringen av äldre? Vid starten av uppdraget hade jag som utredare ingen uppfattning i denna fråga, eftersom uppdraget är att betrakta som ett externt konsultuppdrag. Min grundprofession är sjukgymnast så en viss förförståelse hade jag inför uppdraget. Jag har dock aldrig arbetat i den kommunala vården som sjukgymnast. Förutsättningslöst har jag på många olika sätt samlat information för att skaffa mig en bild av denna viktiga del av vården och omsorgen. I metoddelen beskrivs hur jag har gått tillväga. En viktig avgränsning i uppdraget är att fokus i denna undersökning har legat på en övergripande nivå för att undersöka hur rehabiliteringsprocessen i sin helhet fungerar. Det har handlat om formulering av mål, hur riktlinjer implementeras, förhållningssätt och resurser. Detta är alltså ingen utvärdering av effekterna av den rehabiliteringsverksamhet kommunen bedriver, utan avser att ge en bild av verksamheten och dess förutsättningar, och hur utvecklingen i omvärlden kommer att påverka verksamheten. 4.1 Definitioner Vad menas med rehabilitering? Rehabilitering har definierats på många olika sätt, och den senaste som kommer från Socialstyrelsen lyder: Rehabilitering är insatser som ska bidra till att en person med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, återvinner eller bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet 2 Definitionen säger ingenting om vilka insatser som ska utföras eller vem personen är som ska få insatserna. Vid en bred tolkning kan nästan alla insatser från vård, omsorg och socialtjänst tolkas som rehabilitering och därmed kan nästan alla patienter och brukare innefattas. En så vid tolkning är inte fruktbar varför en avgränsning görs som innebär att rehabilitering kan delas in i specifik och allmän rehabilitering. Denna indelning är allmänt accepterad, men någon exakt definition finns ännu inte. Här väljs en sammanvägning från flera definitioner som används i landet. 2 SOSFS 2008:20 9(81)

4.1.1 Specifik rehabilitering Den specifika rehabiliteringen i kommunens äldreomsorg utförs av sjukgymnast och arbetsterapeut. Allt arbete med specifik rehabilitering lyder under hälso- och sjukvårdslagen (HSL), vilket bland annat innebär att arbetet måste delegeras om arbetsuppgiften ska utföras av annan än legitimerad personal. Den specifika rehabiliteringen består bland annat av träning, behandling och utprovning av hjälpmedel. Handledning till omvårdnadspersonal är en del av den specifika rehabiliteringen. 3 4.1.2 Allmän rehabilitering - vardagsrehabilitering Med begreppet allmän rehabilitering, eller vardagsrehabilitering, kopplas träningen till aktiviteter i vardagen och till tidpunkt, den förekommer ständigt i vardagen. Den allmänna rehabiliteringen lyder under socialtjänstlagen (SoL) och kan utföras av all vårdpersonal med hjälp av handledning. Den allmänna rehabiliteringen kan utföras i samband med all vård och omsorg utifrån ett rehabiliterande förhållningssätt. Det innebär ex att uppmuntra till egen aktivitet när det gäller förflyttningar, istället för att använda rullstol. 4 Allmän och specifik rehabilitering hänger samman med varandra. Vid aktiv allmän rehabilitering kan en person klara sig längre utan en insats från sjukgymnast och arbetsterapeut eller utan hjälpmedel. Men konsekvensen om omvårdnadspersonalen inte omfattas av ett rehabiliterande förhållningssätt och därmed inte arbetar med allmän rehabilitering kan bli att mer specifik rehabilitering måste sättas in. Det innebär att det som var en SoL- insats kommer att bli en HSL- insats och därmed kräva mer resurser. Tex kan en kontraktur utvecklas om inte rörligheten i en led tas ut regelbundet, varvid en sjukgymnast måste behandla kontrakturen. 5 4.1.3 Rehabiliterande förhållningssätt Begreppet rehabiliterande förhållningssätt är grundläggande i denna studie. Det är grunden för allt arbete med rehabilitering och förenar den specifika och allmänna rehabiliteringen. Termen används allmänt i landet, men en nationell definition saknas. Vid en första anblick kan termen verka enkel att definiera, men utredningen kom att visa att både begreppet och införandet av detsamma är mer komplicerat. 3 Socialstyrelsen. Kompetensbeskrivningar för sjukgymnaster och arbetsterapeuter 4 FoU i Väst, 2005 5 Kontraktur innebär att en led, ex axelleden, stelnat så att rörligheten i leden minskat. Detta leder till svårigheter att utföra många sysslor, som ex att tvätta sig, äta och klä sig. 10(81)

Ett rehabiliterande förhållningssätt innebär kortfattat Att ha en stödjande och inte hjälpande inriktning Att stödja individen att upptäcka och använda egna resurser Att utgå från det naturliga rörelsemönstret och den nivå individen befinner sig på Ett rehabiliterande förhållningssätt skiljer sig från det traditionella arbetssättet inom vården bland annat genom att i högre utsträckning ta tillvara den äldres egna resurser, initiativ och ansvar för sin egen rehabilitering. 6 Det handlar om att alltid vara på individens nivå i rehabiliteringen för att kunna ge det stöd som behövs i rätt ögonblick. I rapportens slutsatser utvecklas förutsättningar och hinder för att arbeta rehabiliterande. 4.1.4 Den som får rehabilitering Vad ska den kallas som erhåller rehabilitering? Inom sjukvården används begreppet patient sedan lång tid, och patient har också följt med från landstinget till kommunen när kommunen övertog äldreboendena. I många kommuner använder man begreppet brukare för alla inom socialtjänsten, även för de som bor i de särskilda boendena och för de som får hemtjänst. Socialstyrelsen bedömer också att brukare är den benämning som passar bäst. 7 I Sundsvalls kommun är brukare inte vedertaget bland all personal inom äldreomsorgen, utan här används vårdtagare och patient synonymt. Av den anledningen används dessa två begrepp parallellt i denna rapport, även om patient kan associera till någon som är sjuk i medicinsk mening. För att underlätta läsningen av rapporten följer här en förteckning av några olika former för rehabilitering av äldre som är vanliga i landet. Dagrehabilitering Verksamhet dit äldre kommer dagtid för att få målinriktade/ planerade rehabiliteringsinsatser. I Sundsvall finns en kommunal dagrehabilitering vid Lindgården. Slutenvården har dagrehab för yngre patienter. Korttidsrehabilitering Verksamhet där äldre temporärt vistas dygnet runt. Boendet kan finnas i olika miljöer. Rehabiliteringen kan finnas på enheter särskilt för korttidsrehabilitering eller insprängda i korttidsboenden med flera funktioner som sluss, utredning, avlastning, växelvård. I Sundsvall finns korttidsrehab insprängt i andra boenden. 6 Zingmark, 2006 7 SOSFS 2008:115 11(81)

Rehabilitering särskilt boende Rehabiliteringsinsatser som ges i särskilt boende där arbetsterapeut/ sjukgymnast direkt eller indirekt är delaktiga. Rehabilitering ordinärt boende Rehabiliteringsinsatser som ges i ordinärt boende där arbetsterapeut/ sjukgymnast direkt eller indirekt är delaktiga. I Västernorrland ansvarar primärvården för rehabilitering i ordinärt boende. Dagverksamhet Verksamhet dit äldre kommer dagtid för att få träffas och delta i olika aktiviteter efter sin förmåga, tex träffpunkter. Hemrehab Detta begrepp har olika betydelser i olika delar i landet. I Västernorrland använder landstinget Hemrehab som benämning för den verksamhet primärvården sedan några år bedriver som ett alternativ för slutenvårdens rehabilitering. Hemrehab är begränsad till tre månader och vänder sig enbart till nyinsjuknade som skrivs ut från sjukhuset. Hemrehab kan också innebära all den rehabilitering som utförs i hemmet. 12(81)

5 Metod I utredningen har flera metoder kombinerats för att få ett så brett och tillförlitligt faktaunderlag som möjligt. När det gäller kartläggningen av socialtjänstens rehabiliteringsverksamhet har fokusgruppintervjuer varit den huvudsakliga metoden. Dessutom har ett flertal samtal och intervjuer med nyckelpersoner genomförts. Broschyrer och informationsmaterial om verksamheten har studerats, liksom skrivelser och beslut. Tillvägagångssättet vid omvärldsanalysen har varit informationsinhämtande från ett flertal källor. Dels har information hämtats från utredningar, rapporter, litteratur och tidningar. Dessutom har information erhållits via kontakter med sakkunniga. Deltagande i en nationell konferens och samtal med rehabiliteringschefer och rehabutvecklare i ett antal kommuner har gett en god bild över olika sätt att bedriva rehabilitering i kommuner runtom i landet. 5.1 Rehabilitering ur tre aspekter För att kartlägga och undersöka hur rehabiliteringsverksamheten fungerar valdes en modell som beskrivits av Håbring & Westlund. 8 Modellen innebär att se på rehabilitering dels som en tjänst och dels som en process där patienten och dennes behov sätts i centrum. Det är patienten som är mottagare av rehabilitering och också medproducent. Det betyder att man ser på patienten som en aktör med viktiga uppgifter i rehabprocessen. Om patienten inte utför sin del i rehabiliteringen blir det ingen rehabilitering. Motivation är därför en viktig del i genomförandet. Det som tillförs av arbetsterapeut och sjukgymnast är förutsättningar för rehabilitering där rätt stöd kan ses som den viktigaste ingrediensen. Detta innebär att man kan undersöka rehabilitering ur tre aspekter: 1) Förutsättningar 2) Genomförande ( Rehabprocessen ) 3) Resultat 8 Håbring & Westlund, 2001 13(81)

Modellen har vidareutvecklats i denna studie så att den fått följande utseende. Utvecklingsmöjligheter Förutsättningar Värdegrund Förhållningssätt Behov Mål Prioriteringar Samarbete Samverkan Resurser Genomförande Mottagande Utredning Påverkan Överföring Resultat Uppföljning Nya mål Figur 1. Modell av rehabiliteringsprocessen Utifrån denna grundmodell utarbetades frågeformulären till fokusgrupperna. Inspiration till frågor har hämtats från andra undersökningar och också från rehabverksamheten i Östersund som i olika rapporter presenterat sin verksamhet. 9 Manualerna i de olika intervjuerna hade samma innehåll men med lite olika frågekonstruktioner för de olika grupperna (bilaga 1, 2, 3). Studien belyser rehabilitering från flera perspektiv. Dels utifrån professionens perspektiv, de som har som sin huvudsakliga uppgift att arbeta med rehabilitering. I denna undersökning är det sjukgymnaster, arbetsterapeuter och rehabassistenter. De har också en utbildning som svarar mot det ändamålet. Ett annat perspektiv är utifrån de som arbetar med den äldre i boendet, och som har flera uppgifter förutom rehabilitering. Ett tredje perspektiv som belysts i denna kartläggning är rehabilitering utifrån ett styrande och strukturellt perspektiv. Ett fjärde perspektiv har inte synliggjorts i denna undersökning, och det är den äldre personens perspektiv. Utifrån denna studie är det möjligt att fördjupa underlaget genom ett mer individinriktat perspektiv för att ta reda på hur äldre ser på sitt rehabiliteringsbehov. Effekten av rehabilitering mäts inte i denna studie. Här diskuteras bland annat förutsättningarna för rehab, om det finns uttalade och kända mål, behovsprövning, resurser, planering, samverkan samt värdegrunden. I rehabiliteringsarbetet använder arbetsterapeut och sjukgymnast olika utvärderingsinstrument, som används i den egna dokumentationen. 9 Se ex Socialstyrelsen 2003, Månsson 2006 14(81)

Eftersom utredningstiden förkortades med 3 månader gjordes en omdisposition av studiens upplägg. Detta innebar att fokusgruppintervjuer med omvårdnadspersonal vid korttidsenheten och områdeschefer fick uteslutas. Tillvägagångssätt vid intervjuundersökningen Undersökningens fokus låg på att synliggöra det dagliga arbetet med rehabilitering, utifrån olika perspektiv. För att uppnå detta valdes fokusgruppintervjuer som datainsamlingsmetod. Fokusgrupper är en strukturerad gruppintervju, där ett område fokuseras. Temat i denna undersökning var rehabilitering. Tre olika personalgrupper intervjuades; omvårdnadspersonal, sjuksköterskor och rehabpersonal. Personal från 24 boenden intervjuades. För att bestämma vilka personer ur vårdpersonalen som skulle ingå i grupper för fokusintervjuer informerade intervjuaren fyra områdeschefer om undersökningen. Dessa gavs sedan i uppgift att föra den informationen vidare till övriga områdeschefer. Cheferna fick i uppgift att utse deltagare till grupperna. Från omvårdnadspersonalen intervjuades 8 grupper med 4-6 personer i varje grupp, vilket betyder att ca 40 personer har deltagit i intervjuerna. De kriterier som gällde för personalen var att man skulle ha varit anställd minst ett år, och inte deltagit i utbildning till rehabombud. 10 4 grupper med sjuksköterskor från äldreboendena intervjuades. De skulle vara sex i varje grupp, vilket innebär 24 personer. Sjuksköterskorna skulle också ha varit anställda i minst ett år. När det gäller personalen från rehabenheten intervjuades samtliga i olika konstellationer. De som arbetar inom äldreboendena delades in i två grupper med 4-5 personer i varje grupp. De fyra som arbetar inom korttidsenheterna intervjuades som en grupp vid två tillfällen. Arbetsterapeut och sjukgymnast vid dagrehab intervjuades vid två tillfällen, och rehabassistenterna vid två tillfällen. Procedur Alla intervjuer har följt en manual, med samma innehåll men med lite olika frågekonstruktioner för de olika grupperna. De olika intervjumanualerna finns som bilaga 1, 2, 3. Alla intervjuer har tagit ca 1½ timme, med någon upp till två timmar. Intervjupersonerna gavs stor frihet att utveckla svaren. Alla grupper har varit positiva efter intervjuerna och tyckt att det har varit intressant att reflektera över rehabilitering på det här viset. Sammanlagt har 19 gruppintervjuer genomförts. Samtliga fokusgruppintervjuer har genomförts av utredaren och har spelats in på band. De har därefter skrivits ut ordagrant, oftast samma eller nästföl- 10 Kommunen har under flera år med projektmedel dels via Kompetensstegen, dels med Stimulansmedel, utbildat vårdpersonal i rehabilitering och rehabiliterande förhållningssätt. Dessa har haft olika benämningar ex RoA. I denna studie kallas samtliga för rehabombud. 15(81)

jande dag. En digital inspelare har använts och ljudkvaliteten har varit mycket god. Detta resulterade i 125 sidor datamaterial. När det gäller dagrehab har tillvägagångssättet varit informationsinhämtning från flera källor. Dels har en genomgång av aktuell lagstiftning, riktlinjer, författningar och rapporter inom området genomförts. En granskning av lokala dokument från Ädelavtalet har gjorts. Dessutom har intervjuer med personal inom dagrehabverksamheten och med sakkunnig vid Socialstyrelsen genomförts. De intervjuer som genomfördes med personalen vid dagrehab spelades inte in på band. När det gäller avsnittet om rehabiliteringens ekonomi har kunskap sökts inom litteraturen, varefter egna uträkningar har genomförts. 16(81)

6 Resultat I kapitlet redovisas resultaten från undersökningen. Resultaten indelas i omvärldsanalys, nulägesbeskrivning av rehabenheten, huvudmännens ansvar, rehabilitering vid de olika verksamheterna samt rehabiliteringens ekonomi. 6.1 Omvärldsanalys En omvärldsanalys kan vara en del i kommunens långsiktiga planering och kan antingen omfatta hela eller delar av omvärlden. Den omvärldsanalys som ingår i detta uppdrag har fokus på rehabiliteringen inom äldreomsorgen, men inkluderar i viss mån även andra delar inom vård- och omsorg. Syftet med analysen är att på ett bättre sätt förstå förutsättningarna för vår egen verksamhet idag och i framtiden. Analysen har också som syfte att ge en bild av intressanta samhällsförändringar som kan bidra till ett bättre helhetsperspektiv när det gäller att planera för en bra rehabiliteringsverksamhet för äldre. Poängen med omvärldsbevakningen är att spana in omvärlden och framför allt dess förändringar för att på så sätt få en bättre handlingsberedskap. Förändringarna redovisas nedan som trender. Med en trend menas en synlig förändring i omvärlden som man kan anta kommer att finnas kvar under en period och som kommer att påverka vår egen organisation. En trend har en riktning, den är ökande eller minskande. Bevakningen och analysen har pågått sedan utredningsuppdraget startade i augusti 2008. Tillvägagångssättet har varit informationsinhämtande från ett flertal källor. Dels har information hämtats från utredningar, rapporter, litteratur och tidningar. Dessutom har information erhållits via kontakter med sakkunniga. Deltagande i en nationell konferens och samtal med rehabiliteringschefer och utvecklare i ett antal kommuner har gett en bild över olika sätt att bedriva rehabilitering i kommuner runtom i landet. I avsnittet ges referenser enbart till faktauppgifter. 6.2 Identifiering av trender Vilka faktorer i omvärlden kommer att påverka rehabiliteringen i Sundsvalls kommun de närmaste åren? Självklart kommer den pågående lågkonjunkturen och miljöhoten att påverka rehabverksamheten i Sundsvall, eftersom all välfärd kommer att påverkas på ett eller annat sätt. I denna bevakning har en avgränsning gjorts till fältet vård- och omsorg i allmänhet och till rehabilitering inom äldreomsorgen i synnerhet. Nedan beskrivs de trender som identifierats och valts ut under utredningen. Vid varje identifierad trend beskrivs utmaningar och möjligheter för Sundsvalls kommun, med fokus på rehabilitering. 17(81)

De trender som identifierats som betydelsefulla är 1. Ökad individualisering 2. Ökat ansvar för och fokus på egen hälsa 3. Kvarboendeprincipen förstärks 4. En allt större andel av kommunerna tar över hemsjukvården för de äldsta 5. Andelen äldre med stort vårdbehov ökar 6. Risk för minskande samverkan 7. Ökad genomströmning av äldre i vården 8. Ökande krav på kompetens i arbetslivet 9. Utveckling mot ökning av öppna jämförelser och kvalitetsmätning 6.2.1 Ökad individualisering Trenden mot ökad individualisering är tydlig i samhället och kan anses som säker och ökande. Individualisering innebär fokus på individen och dess rättigheter och handlar bland annat om att ta ansvar för sig själv och sitt eget självförverkligande. Individens behov ges större betydelse i livets alla delar. Om detta också kommer att innebära att inte vilja ta ansvar för anhöriga som blir äldre och sjuka är ännu inte påvisat, men skulle kunna få stora konsekvenser för äldreomsorgen. Ny lagstiftning ger medborgare allt större möjligheter att välja vem som ska utföra den vård individen behöver. Utmaningar och möjligheter när det gäller rehabilitering i Sundsvall När det gäller vård- och omsorg blir utmaningen att skapa förutsättningar för att möta kraven på individuellt bemötande från framtidens äldre. Det kan handla om att få göra val när det gäller vårdgivare, men också om vårdens innehåll. Människor kommer att förvänta sig att bli bemötta utifrån sina speciella förutsättningar, intressen och behov. En konsekvens av de ökande valmöjligheterna kommer också att bli att insatserna för de äldre med stora vårdbehov måste samordnas bättre än idag. Effektivisering inom den offentliga sektorn handlar både om att använda resurserna effektivt och om medborgarvänlighet. När det gäller rehabilitering kan en av konsekvenserna bli att allt fler kommer att kräva rehabilitering efter ex en stroke, oberoende om man bor i sitt hem eller i ett särskilt boende. Framför allt kommer den ökande individualiseringen att innebära krav på en individuellt avpassad rehabilitering, med tydlig inriktning och mål. 18(81)

6.2.2 Ökat ansvar för och fokus på egen hälsa En större del av dem som är medelålders idag tar ett större ansvar för sin egen hälsa än tidigare generationer. Många är medvetna om att fysisk aktivitet är betydelsefull för den egna hälsan och att det är viktigt att träna även i hög ålder. Fysisk träning är en viktig livsstilsfaktor och är förebyggande för ett flertal folksjukdomar såsom stroke och diabetes typ 2. Dessutom förebygger motion risken för äldre att falla. Prevention och friskvård kommer för en viss grupp äldre att bli en viktig del av livet. Möjligheterna i detta är många då det finns många vinster med att äldre är delaktiga i att ta ansvar för sin egen hälsa. Utmaningar och möjligheter när det gäller rehabilitering i Sundsvall Konsekvenser för kommunen kan bli att kraven på möjligheten att kunna fortsätta träna i hög ålder kommer att öka. Detta ställer krav på lokaler och tillgänglighet. I utmaningen ligger också att locka den grupp äldre som inte på egen hand hittat till träningslokalen, att utforma lämpliga träningsmetoder och sammanhang där äldre kan motiveras att delta även i preventivt syfte. Utmaningen för kommunen blir att skapa en rehabiliteringsverksamhet som är flexibel och mångfacetterad. Möjligheterna är att många äldre kan hålla sig friska och mindre hjälpbehövande längre upp i åren. 6.2.3 Kvarboendeprincipen förstärks En av de starkaste tendenserna inom vård- och omsorg är att principen om kvarboende kvarstår och förstärks. Förstärkningen märks tydligt genom att antalet äldre i särskilt boende minskar (med 17% sedan 2000), samtidigt som fler personer får hemtjänst (en ökning med 16%). 11 Detta kommer att innebära en ökad vårdtyngd på de särskilda boendena, eftersom de som beviljas särskilt boende blir allt sjukare. Detta kan komma att innebära krav på ökad närvaro av rehabiliteringsspecialister såväl i de särskilda boendena som i ordinärt boende. De som bor i särskilda boenden kommer att behöva rehabiliteringsinsatser för att kunna bibehålla sina förmågor, för att få rätt hjälpmedel och i preventivt syfte vad gäller bland annat fall och kontrakturer. 12 När det gäller rehabilitering i ordinärt boende finns redan idag ett stort mörkertal vad gäller behov av rehabilitering. Det finns också stora glapp mellan slutenvård, öppenvård och kommunal vård när det gäller rehabilitering efter sjukhusvistelse. 11 Socialstyrelsen, 2009a 12 Kontraktur innebär att en led, ex axelleden, stelnat så att rörligheten i leden minskat. Detta leder till svårigheter att utföra många sysslor, som ex att tvätta sig, äta och klä sig. 19(81)

Utmaningar och möjligheter när det gäller rehabilitering i Sundsvall Utmaningen blir att möta de ökade behoven av rehabilitering som ofta ska utföras i den äldres hem, antingen i det ordinarie boendet eller vid ett särskilt boende. Det finns stora möjligheter i att kunna vara delaktig i rehabiliteringen ex när en äldre skrivs ut från sjukhus. Med en tidigt insatt rehabilitering finns större möjligheter för äldre att bibehålla oberoende och därmed ha ett mindre hjälpbehov. Utmaningen att stödja kvarboende blir allt viktigare, med olika stödjande insatser i hemmet och till anhöriga. En möjlighet för att klara rehabiliteringen av äldre är att fortsätta satsningen på att alla som arbetar inom äldreomsorgen ska omfattas av ett rehabiliterande förhållningssätt. 6.2.4 En allt större andel av kommunerna tar över hemsjukvården för de äldsta Trenden är tydlig och över hälften av kommunerna i landet har tagit över ansvaret för sjukvården av de äldsta medborgarna även när de bor kvar i hemmet. I några landsting pågår för närvarande diskussioner om att föra över ansvaret. Trenden inleddes 1992 med Ädelreformen då kommunerna tog över ansvaret för de särskilda boendena. Ett lagförslag 2006 att kommuner skulle ta över hemsjukvården för de äldre genomfördes inte av den nya regeringen som ville att överförandet av hemsjukvården skulle ske på frivilliga grunder. Utredningar har visat att de kommuner som har ett samlat hemsjukvårdsansvar har uppnått en effektivisering i resursanvändningen. Utmaningar och möjligheter när det gäller rehabilitering i Sundsvall Eftersom Sundsvalls kommun inte har övertagit ansvaret för den specifika rehabiliteringen för de äldsta i ordinärt boende har kommunen mindre möjligheter att påverka när och hur rehabinsatser sätts in. Det gäller även preventiva insatser när det gäller till exempel fall. Möjligheten är ännu så länge att utbilda och handleda den egna hemtjänstpersonalen så att den allmänna rehabiliteringen blir så bra som möjligt. Allmän rehabilitering förutsätter dock att det finns specifik rehabilitering, vilket inte alltid är fallet. En utvecklad samverkan med öppenvården kan möjligen ske, men med nuvarande utveckling kommer ansvaret för rehabilitering av den äldsta gruppen äldre i ökande omfattning att ligga på kommunen. 20(81)

6.2.5 Andelen äldre med stort rehabiliteringsbehov ökar De allt fler äldre i samhället har under flera årtionden blivit allt friskare. Nu verkar det som att denna trend börjar ge vika, då fler äldre rapporterar om olika hälsoproblem. En medicinsk paradox har därmed utvecklats som medfört att fler äldre får behandling för sjukdomar, vilket innebär att de lever längre med sin sjukdom. Samtidigt visar forskning att många äldre med funktionsnedsättningar klarar sina vardagliga sysslor bättre med hjälp av tekniska hjälpmedel och anhöriga. Konsekvenserna av allt större andel äldre är kända och innebär bland annat att färre ska ta hand om fler äldre när så många lämnar arbetskraften. Fler kommer att drabbas av ex stroke och fallolyckor och trycket på sjukvård och rehabilitering kommer att öka. Bara fallolyckorna bland äldre kostar idag 14 miljarder kr/ år, varav 5 miljarder är direkta kostnader. 13 Flera utredningar har visat att kommunerna har prioriterat omvårdnaden medan rehabiliteringen i många fall kommit i andra hand. 14 Utmaningar och möjligheter när det gäller rehabilitering i Sundsvall Det finns två parallella förhållningssätt till äldreboomen; att arbeta aktivt med sjukvård och rehabilitering och att arbeta preventivt. Båda förhållningssätten används frekvent över landet idag. Utmaningen för Sundsvall är att utveckla en mer varierad rehabilitering för att nå fler äldre och att även arbeta preventivt med rehabilitering när det gäller fysisk träning för äldre och med att förebygga fallolyckor. Kunskapen om förebyggande arbete finns och används på många håll. Möjligheterna med detta för Sundsvall är att genom framgångsrikt förebyggande arbete få allt fler fysiskt friska äldre som klarar sina vardagsaktiviteter, och som drabbas av färre fallolyckor. 6.2.6 Risk för minskande samverkan Kartläggningar har visat att det finns brister i samverkan när det gäller rehabilitering. Bristerna gäller både mellan huvudmännen, mellan vårdnivåer och mellan olika professioner i samma organisation. Såväl landstingens som kommunernas verksamheter förändras och detta får effekter framför allt för de äldre som i värsta fall inte får någon rehabilitering alls. När den slutna vården förändras får det konsekvenser för hur rehabiliteringen i den öppna vården och i kommunerna kan bedrivas, med ökande samverkanskrav. Indikationerna i omvärlden är istället en minskande samverkan varför de nya Stimulansmedlen kräver en samverkan mellan huvudmännen. 13 Statens folkhälsoinstitut, 2009 14 Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet, 2002 21(81)

Med flera lagar som styr verksamheten, flera huvudmän och många professioner inblandade är det nödvändigt att samverka över alla gränser. Många goda exempel på samverkan finns i landet och i Västernorrland, vad gäller ex hemrehab, rehabiliteringsslussar och stöd till anhöriga. Dessa verksamheter är just de som utvecklas för fullt på olika håll i landet just nu. Utmaningar och möjligheter när det gäller rehabilitering i Sundsvall Det finns en stor utmaning att anta när det gäller samverkan mellan huvudmännen, och också inom den egna organisationen när det gäller olika verksamheter. Det handlar om att utveckla dialogen, att utforma nya arbetsmetoder och inte minst om att skapa en samsyn på rehabilitering. Det finns bara fördelar med att vända denna trend till en ökande samverkan. Samarbete ger möjligheter till en bättre fungerande vård och rehabilitering som kommer fler till del och dessutom ökade möjligheter till gemensam kompetensutveckling, rekrytering, FoU eller vad vi vill utveckla. 6.2.7 Ökad genomströmning av äldre i vården De allt färre sjukhusplatserna (antalet vårdplatser inom geriatriken har nästan halverats under de senaste 10 åren) och därmed en kortare vårdtid inom slutenvården har lett till en större genomströmning av bl a äldre personer. 15 Dessa äldre har ofta ett stort vård-, rehabiliterings- och omsorgsbehov när de skrivs ut från sjukhuset. Fler utredningar och bedömningar behöver göras av arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Behoven av eftervård har därför ökat och detta har mötts på olika sätt i olika delar av landet. I några landsting har landsting och kommun gemensamma eftervårdsplatser, där organiseringen kan se olika ut. Gemensamt är att rehabiliteringsspecialisterna ses som en viktig länk i rehabiliteringskedjan mellan landsting och kommun, men att resurserna är för små för att samverkan och överföring ska fungera på ett tillfredsställande sätt. Det finns flera glapp i rehabiliteringsprocessen där enskilda riskerar att inte få någon rehabilitering alls. På flera håll i landet har det som var tänkt att fungera som korttidsenheter blivit väntplatser för äldre personer som väntar på plats i permanent boende, bostadsanpassning eller rehabilitering. 15 SKL, 2009b 22(81)

Utmaningar och möjligheter när det gäller rehabilitering i Sundsvall Sundsvalls kommun har mött denna trend med att utöka antalet platser på korttidsenheterna för att på så sätt skapa en tryggare och bättre hemgång för de äldre. Genom projektet Stimulansmedel har en arbetsterapeut och en sjukgymnast anställts för att genomföra rehabiliteringsutredning och bedömning direkt efter utskrivning från sjukhus. Resultaten har varit goda och innebär att fler äldre får rätt rehabilitering vad gäller träning, hjälpmedel och bostadsanpassning. En möjlighet för framtiden är att mer samverka med landstinget när det gäller eftervården. En gemensam sluss, eller några landstingsplatser vid korttids, kan vara en del av lösningen för att tydliggöra ansvaret och samtidigt behålla en trygg hemgång för de äldre. En organisering av korttidsenheten efter kommunens behov med en bättre utvecklad korttidsrehab är också en möjlighet som kan både effektivisera och förbättra kvaliteten. Om man väljer att inte organisera korttids efter behov finns risken att hemtjänsten får bära konsekvenserna i form av fler arbetsuppgifter och ökade kostnader för detta. 6.2.8 Ökande krav på kompetens i arbetslivet Även inom den offentliga sektorn ställs allt högre krav på ökad kompetens, bland annat beroende på att kraven från medborgarna blir allt mer varierade. Det är fortfarande brist på rehabiliteringsspecialister i kommunerna, trots att antalet anställda arbetsterapeuter har ökat med ca 15% och antalet sjukgymnaster har ökat med ca 30% sedan 2002. 16 Socialstyrelsen har börjat mäta andelen arbetsterapeuter och sjukgymnaster vid äldreboendena och kommit fram till stora skillnader mellan kommuner och äldreboenden. Sundsvalls kommun ligger under riksgenomsnittet när det gäller antalet arbetsterapeuter och sjukgymnaster per boende i permanent särskilt boende. Utmaningar och möjligheter när det gäller rehabilitering i Sundsvall Det är en stor utmaning att i tider av nedskärningar våga satsa på att utveckla en verksamhet som varit underdimensionerad. Möjligheterna ligger i att det dels är möjligt att organisera verksamheten på andra sätt och dels att rehabilitering i sig är lönsam, eftersom det är troligt att ju fler lyckade rehabiliteringar som genomförs ju fler äldre blir mer självständiga och kan klara sig med mindre stöd. 16 Socialstyrelsen, 2009a 23(81)

6.2.9 Utveckling mot ökning av öppna jämförelser och kvalitetsmätning Ovanstående trender kulminerar i denna trend; behovet av kvalitetssäkring ökar även inom rehabiliteringens område. I ett stort antal rapporter och utredningar från början av 2000- talet och framåt pekas ett antal förbättringsområden ut som påvisar brister i resurser och kvalitet när det gäller rehabiliteringsprocessen runt äldre. Utbyggnaden av rehabilitering har inte skett i samma takt som behoven ökat. Detta visas bland annat av fördelningen av Stimulansmedel 2006-2008, där 40% av medlen var ämnade till rehabilitering för att kommuner och landsting ska kunna utveckla denna del av vården. Ett stort antal arbetsterapeuter och sjukgymnaster har kunnat anställas med hjälp av Stimulansmedel, och en intressant kvalitetsutveckling kring rehabilitering pågår i hela landet. Även lagstiftningen blir allt tydligare när det gäller rehabilitering. 2007 kom bindande föreskrifter som gäller kommuners och landstings skyldigheter att samverka när det gäller rehabilitering av bland andra äldre personer. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen ska det inom alla kommuner finnas en medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS. Enligt samma lag får en arbetsterapeut eller sjukgymnast inneha en tjänst som MAR, medicinskt ansvarig inom rehabilitering. Maria Larsson, Äldre- och folkhälsominister, föreslår att denna lagstiftning ska förtydligas så att MAR ska finnas inom alla kommuner. Ca 40 kommuner i landet har redan infört en MAR, vilka är med och leder utvecklingen av rehabilitering i dessa kommuner. Regeringen har för avsikt att påskynda den systematiska mätningen av kvaliteten inom vård och omsorg, inklusive rehabilitering. En mätning sker via Äldreguiden, som är ett verktyg för att jämföra kvalitet inom vård och omsorg. I denna finns ännu inga särskilda indikatorer för att mäta ex rehabilitering. Den kunskap vi har är beroende av vilka uppgifter som samlas in, kvalitetsmåtten blir därmed beroende av vad vi mäter. Jämförelserna försvåras av att vid olika tillfällen har olika saker mätts. Tex saknas data om primärvårdens insatser för äldre. Därför kommer kvalitetsmätningen, och också kontrollen, att utökas. 24(81)

Utmaningar och möjligheter när det gäller rehabilitering i Sundsvall Det finns både en stor utmaning och stora möjligheter i att bestämma sig för att utveckla rehabiliteringen för äldre. Att ha en medicinskt ansvarig för rehabilitering, MAR, eller en rehabutvecklare innebär en möjlighet att genomföra en styrning och utveckling av kommunens rehabiliteringsverksamhet för äldre. Det blir också möjligt att mer djupgående samverka med andra huvudmän när det gäller rehabilitering, och gemensamt utarbeta vilka riktlinjer som ska gälla vid den lagstadgade samverkan. Med en rehabutvecklare ökar också förutsättningarna för att mäta kvaliteten på det rehabiliteringsarbete som utförs, så att jämförelsen med övriga landet blir rättvisande. Utmaningen ligger också i att ha mod att fortsätta det påbörjade arbetet mot ett mer rehabiliterande förhållningssätt i kommunens vård- och omsorgsarbete så att alla omfattas av samma värdegrund när det gäller rehabilitering. 25(81)

6.3 Rehabilitering i andra kommuner Nedan beskrivs rehabverksamheten i tre andra kommuner. Förutsättningarna för rehabverksamheten är olika i dessa kommuner. Den först beskrivna kommunen, Östersund, har det fulla ansvaret för rehabiliteringen i ordinärt boende. I den andra kommunen, Eskilstuna, finns planer på att överta det ansvaret. I Gävle har kommunen inte ansvaret för rehabilitering i ordinärt boende, utan ansvaret för rehabiliteringen ligger kvar hos landstinget, precis som i Sundsvall. 6.3.1 Östersund I Östersund har kommunen tagit över hemsjukvården så att man har en sammanhållen hemsjukvård inklusive rehabilitering. Östersund ses som det goda exemplet och anses allmänt som ledande i landet när det gäller utvecklingen av rehabiliteringen för äldre, och har haft en MAR sedan 1999. Man gör årliga utvärderingar av verksamheten och har kunnat visa att det är lönsamt med rehabilitering av äldre på så sätt att omvårdnadsbehovet minskar och livskvaliteten ökar. Man startade utvecklingsarbetet 1997 genom att driva projektet Hemrehab söder, där man kunde visa att ökad aktivitet minskade behovet av hjälp. Utifrån det lyckade resultatet utarbetades en modell för genomförande av en rehabsatsning år 2000, där en stor satsning gjordes och ca 25 arbetsterapeuter och sjukgymnaster anställdes. Modellen har använts sedan dess, och ett flertal projekt har genomförts för att vidareutveckla rehabverksamheten. Modellen innebär att man har hemteam som består av arbetsterapeut, sjukgymnast, undersköterska, distriktssköterska och biståndshandläggare. De olika yrkesgrupperna kommer hem till den som drabbats av stroke eller funktionsnedsättning för att ge stöd på bästa sätt. Det unika är att yrkesgrupperna arbetar tillsammans, vilket gett kommunen värdegrundspriset år 2007. Man har också lagt stor vikt vid att alla ska vara delaktiga i utvecklingsarbetet. Sedan 2007 drivs också ett projekt för att utveckla rutiner och arbetsmetoder för korttidsverksamheten. Syftet är att ha en planerad korttidsverksamhet. Man har också drivit projekt för att utveckla samverkan med Landstinget. I Östersund finns 22 hemrehabteam, där en arbetsterapeut och en sjukgymnast ingår i varje. Man satsar medvetet på att arbeta med rehabilitering i hemmet, innan den äldre behöver en plats i särskilt boende. Rehabenheten lägger därmed mindre resurser i särskilt boende, där man har ett nyckeltal på 0,004 arbetsterapeut och 0, 004 sjukgymnast per boende i särskilt boende. Antal platser i särskilt boende i Östersund är 653, och antal invånare i kommunen är 58 914. 26(81)

6.3.2 Eskilstuna Eskilstuna är en jämnstor kommun med Sundsvall, 93 343 invånare. Ännu så länge har Landstinget kvar hemsjukvården, men en utredning om sammanhållen hemsjukvård pågår, och man förväntar sig att ta över nästa år. Man har en dagrehabverksamhet i samarbete med Landstinget, dit personer i ordinärt boende får komma, men insatsen från kommunens arbetsterapeut och sjukgymnast är liten i denna verksamhet. Man har förstärkt teamen vid korttids så att fyra arbetsterapeuter och tre sjukgymnaster arbetar där med ca 100 korttidsboende. Även vid permanent särskilt boende har man bra med rehabresurser, och man tycker att man på ett bra sätt kan erbjuda rehabilitering för de ca 1000 boende. Nyckeltalet är 0,01 för respektive yrkeskategori per boende i särskilt boende. I projektform har en modell för rehabilitering vid byte av vårdnivå utvecklats. Vid korttids ska individuell behandling kunna erbjudas. Vid utskrivning från korttids gör kommunens arbetsterapeut och sjukgymnast hembesök tillsammans med hemvårdspersonal, och ger sedan handledning under två veckor till personalen, vilket gett vinster. I samverkan med Landstinget och länets alla kommuner drivs ett projekt för att arbeta med fallprevention. 6.3.3 Gävle I Gävle har landstinget ansvaret för hemsjukvården, och kommunen är med sina 92 681 invånare jämnstor med Sundsvall. Rehabenheten arbetar mycket med utveckling via projekt, där man har förstärkt teamen med en dubblering av antalet arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Dessa är just nu sammanlagt 23 personer, och nyckeltalet är 0,01 för respektive yrkeskategori. Detta har inneburit att varje arbetsterapeut och sjukgymnast är ansvarig för endast två till fyra boenden. I det dagliga arbetet vid särskilt och korttidsboende arbetar man mycket med utbildning för personal. Man utbildar också personalen inom hemtjänsten och håller varje år ca 20 kurser inom ex förflyttningskunskap för vård- och omsorgspersonal. Dessutom drivs ett projekt för att förebygga fall och fallskador sedan 2006. Projektet startade som ett pilotprojekt med små träningsgrupper i balansträning. Nu har man utvecklat fallriskronder, även i allmänna utrymmen, och håller på att utbilda och motivera personal att arbeta vidare med fallprevention. Inom hemtjänsten har man genomfört en omfattande utbildning i studiecirkelform. 27(81)