PhD, PD Jörgen Lundälv, Universitetslektor i socialt arbete Institutionen för socialt arbete, Göteborgs universitet

Ambulansrelaterade skadehändelser i Norden ett okänt folkhälsoproblem. Skadeincidens och sociala långtidskonsekvenser för ambulanssjukvårdare och patienter PhD, PD Jörgen Lundälv, Universitetslektor i socialt arbete Institutionen för socialt arbete, Göteborgs universitet Paper presenterad vid 20:e Nordiska Socialhögskolekonferensen i Helsingfors den 16-18 augusti 2003, Svenska Social- och Kommunalhögskolan vid Helsingfors universitet, Socialpolitiska institutionen vid Helsingfors universitet, Forsknings- och utbildningscentret Palmenia vid Helsingfors universitet. Kontaktuppgifter: Jörgen Lundälv, Institutionen för socialt arbete, Göteborgs universitet, Sprängkullsgatan 23, Box 720, 405 30 Göteborg. Sverige. E-post: Jorgen.Lundalv@socwork.gu.se, telefon: +46 31 773 57 90. 1

ABSTRACT Emergency medical vehicle collisions and injury events in the Nordic countries an unknown public health problem. Incidents and social long-term consequences for ambulance drivers and patients. Study Design: A follow-up study of passenger car occupants (ambulance drivers and patients) injured in Emergency medical vehicle collisions (EMVC) in Sweden during 1995-2002. Objectives: To analyze the injuries, Emergency medical vehicle collisions and injury events and social long-term consequences of injuries in Emergency medical vehicle collisions. Methods: In-depth interviews with ambulance drivers and patients. Discussion: Results from this study will be presented in 2004. Key Words: ambulance crashes, injury event, Emergency medical vehicle collisions, public health problem, social long-term consequences, Acknowledgement: Funded in part by a research grant from The Swedish National Road Administration. Vad har ett forskningsproblem om ambulansrelaterade skadehändelser, skadeincidens och sociala långtidskonsekvenser för relevans för socialt arbete? Detta paper avser att ge en introducerande översikt av ett okänt folkhälsoproblem och om systemets professionella hjälpare i utsatta situationer och behov av psykosocialt omhändertagande o.s.v. vid speciella händelser ambulansolyckor. INLEDNING Trafikolyckorna har under flera decennier varit och utvecklats till ett allt större folkhälsoproblem i ett stort antal länder (Evans, 1991; Björnstig, 1998; Lundälv, 1998; Björnstig, 2001). I de europeiska länderna har skade- och dödsutvecklingen alltmer tagit en dystrare utveckling trots all utveckling som skett inom teknikområdet och trafiksäkerhetsområdet. Människans fordon har skapat möjligheter till en ökad modernisering och individualisering vilket har kunnat ske i samhällen som kännetecknats av risker och utsatthet. I Europa har sedan år 1970 totalt 1,64 miljoner personer omkommit i trafikolyckor. År 2000 omkom över 40 000 personer på de europeiska vägarna samtidigt som över 1,7 miljoner personer skadades i trafikolyckor inom den Europeiska unionen (Europeiska Gemenskapernas Kommission, 2001). 2

Figur 1. Antalet döda personer i trafikolyckor i Sverige över tid. (källa: Vägverkets statistik, 2003) Dödade personer i polisrapporterade vägtrafikolyckor åren 1997-2002 2002 518 2001 554 Årtal 2000 1999 580 591 1998 531 1997 541 480 500 520 540 560 580 600 Antal (n) Under 1990-talet har skadehändelser där olika utryckningsfordon varit inblandade uppmärksammat i flera sammanhang. Ambulansfordons inblandning i olyckor har kommit att framstå som mer intressant än tidigare att uppmärksamma. Bland annat har massmedierna under senare år kommit att beskriva dessa händelser i press, radio och tv. Större och allvarligare ambulanskrascher har uppmärksammat i större utsträckning än andra skadehändelser (Brandoné, 2003; Expressen, 2003; Matson och Vulovic, 2003; Olsson, 2003; Sveriges Radio Kristianstad, 2003; Sveriges Television, 2003; TV4 Öresund, 2003). Även drabbade medtrafikanter som skadats i ambulansolyckor har uppmärksammats i medierna (Sundén, 2003). I Sverige finns totalt 1 200 inregistrerade ambulansfordon. Relaterat till befolkningsmängden innebär detta att det går 7 400 personer på varje ambulansfordon. Under slutet av 1990-talet har Arbetarskyddsstyrelsen i Sverige undersökt ambulanspersonalens arbetsmiljö. En av tre (n=2217) ansåg att den fysiska arbetsmiljön var dålig eller mycket dålig. I 3

denna kartläggning konstaterades att drygt var fjärde ambulanspersonal i landet upplevde att de inte fått någon fort- eller vidareutbildning av sin arbetsgivare. Endast 68 procent av personalen uppgav att de att fått både träning och utbildning att köra utryckningsfordon i trafiken (Arbetarskyddsstyrelsen, 1998). Det konstaterades även brister i halkkörningsträningen. Här finns dock skillnader i personalgruppen mellan ambulanssjukvårdare och sjuksköterskor. Utredningen konstaterar: Det är vanligare bland sjuksköterskor att ange brist på träning/utbildning i fordonskörning, vilket kan verka naturligt med tanke på att deras insatser och kunnande framförallt behövs i sjukhytten. 1 Den kartläggning som Arbetarskyddsstyrelsen genomförde baseras på ett studiematerial från år 1997. De tillbud och avvikelser som rapporterades berörde; fordon, fordonsutrustning, trafikmiljö, hot, fysisk belastning, stress, information, rutiner, medicinteknisk utrustning, slarv och internt samarbete. Ett stort problem med undersökningen var det stora bortfallet avseende orsakerna till att personalen ej rapporterat avvikelser. Var fjärde anställd som deltog i studien uppgav att de upplevt minst en avvikelse (tillbud och/eller olycka) under de senaste sex månaderna. Dessa avvikelser har fördelats på fordon/fordonsutrustning, trafikmiljö, hot eller fysisk belastning. Arbetarskyddsstyrelsen konstaterar att sannolikt är den rapporterade frekvensen avvikelser en grov underskattning av de verkliga förhållandena. 2 Ambulanssjukvården i de nordiska länderna kommer under de kommande åren att förändras på flera sätt. I Sverige ska samtliga ambulanser vara bemannade med en sjuksköterska senast under år 2005. Detta innebär att många kommer att nyanställas och även bli nyintroducerade i utryckningskörning. Samtidigt visar undersökningar på att ambulanspersonalen har bristande förarutbildning. I de nordiska länderna bedrivs ambulansverksamhet av olika entreprenörer. Entreprenörskapet kan indelas i tre grupper eller sektorer; privat, offentlig och den frivilliga sektorn. Med privat sektor avses här privata företag som genomför ambulansentreprenad. Inom den offentliga sektorn sker ambulanstjänst inom landsting och kommuner (räddningstjänsten). I Finland och Norge har till exempel Röda Korset en egen organiserad ambulansverksamhet med en egen fordonspark. Att Röda Korset i Finland har ambulansverksamhet har en historisk bakgrund. Allt sedan det ryska anfallet mot Finland den sista november år 1939 infördes den s.k. Svenska Röda Korsets Finlandsambulans. Tre typer av ambulanser användes: Ambulans I (antal fordon varierade) verkade i Södra Finland och var utrustad med fullständiga medicinska och kirurgiska resurser. Bemanningen bestod av 40 kvinnor och män. Ambulans II (ca 30 st fordon) sändes till norra Finland. Här ingick 21 läkare och 100 personer övrig personal. Ambulansen var knuten till den frivilliga svenska militären. Ambulans III var inriktad på tvätt och smittrening i slutet av kriget. Ambulansen skänktes senare till Finlands Röda Kors. Personalen på ambulanserna utsattes för många svårigheter som bombanfall, mörkläggning och extrem kyla. Finlandsambulanserna verkade under åren 1939-40. 1 s.40 i Arbetarskyddsstyrelsen. (1998). Kartläggning av ambulanspersonalens arbetsmiljö. Rapport 1998:7. Stockholm: Arbetarskyddsstyrelsen. 2 s.39 i Arbetarskyddsstyrelsen. (1998). Kartläggning av ambulanspersonalens arbetsmiljö. Rapport 1998:7. Stockholm: Arbetarskyddsstyrelsen. 4

Det är intressant att konstatera att det i Sverige ännu inte finns någon ambulansverksamhet inom den tredje sektorn. I Finland och Norge återfinns ambulansverksamheten i offentlig, privat och den tredje sektorns regi vilket innebär att det i dessa länder skulle kunna finnas förutsättningar att utvärdera det skadepreventiva lärandet ur flera olika perspektiv. Några studier över entreprenörskapets olikheter och dess konsekvenser i samband med olyckor och följdtillstånd har emellertid inte uppmärksammat i några vetenskapliga studier. Forskning om ambulansrelaterade skadehändelser har främst bedrivits i USA och har särskilt kommit att uppmärksammas under senare år. PROJEKTSYFTE OCH PROBLEM Det saknas idag kunskap om förekomsten och utvecklingen av ambulansrelaterade skadehändelser i trafiken. Särskilt intressant och viktigt är det att uppmärksamma de psykosociala och sociala följderna bl.a. stress och stressreaktioner i samband med incidenter och skadehändelser. Under åren 2003-2004 genomförs en nationell retrospektiv studie av incidenter och skadehändelser där ambulansfordon varit inblandade i Sverige. Undersökningen genomförs vid Institutionen för socialt arbete vid Göteborgs universitet. Forskningsprojektet omfattar tre områden: 1) en litteraturstudie baserad på analys av internationella vetenskapliga studier avseende ambulansrelaterade skadehändelse. 2) att belysa och problematisera ett skadepreventivt lärande av ambulansrelaterade incidenter i Sverige under en sjuårsperiod (1995-2002). 3) att djupstudera skadehändelsernas sociala och psykosociala konsekvenser för de ambulanssjukvårdare och patienter som drabbats av skadehändelserna. Den konkreta nyttan (trafiksäkerhet och psykosocialt omhändertagande) med projektet är att de som är yrkesverksamma inom ambulansverksamheten idag får en samlad kunskap om riskutsatthet och preventiva aspekter. Det är även av stor vikt att de studerande som befinner sig i utbildningen får kunskap om de risker och skadehändelser som kan uppstå i samband med ambulanstransport och utryckning. En annan nytta med projektet är att studien ska kunna ge en mer fullständig statistik över ambulansfordons inblandning i incidenter och skadehändelser under senare år. PAPRETS INRIKTNING Trafikskadorna i samhället har under flera år ej uppmärksammats och problematiserats ur ett socialpolitiskt perspektiv i någon större utsträckning (Lundälv, 1998). Föreliggande paper behandlar vilka socialpolitiska aspekter som kan anläggas på fenomenet ambulansolyckor och dess följder. Några resultat ur projektet kan inte närmare presenteras i nuläget varför jag istället valt att djupare försöka presentera och problematisera området. Ambulansverksamhet som har till uppgift att rädda liv i samband med olyckor, kan även vålla skador och död i samband med uttryckning och transport. Hur hanteras dessa problem av de ansvariga aktörerna? Vilka blir de 5

sociala följderna? Vilken psykosocial handlingsberedskap finns och hur kan den bristfälliga dokumentationen av ambulansolyckor i de nordiska länderna förklaras ur ett bredare perspektiv? Sociala problem och fenomen inom traumaområdet är tämligen omfattande men har under en följd av år inte blivit tillräckligt belysta (Lundälv, 1998). Detta är anmärkningsvärt eftersom områdena katastrofmedicin, trafikmedicin, trauma kan sägas utgöras av tvärvetenskapliga plattformar. Hursomhelst har det under senare år tillkommit alltmer forskning inom området särskilt med inriktning på psykosocialt omhändertagande vid olyckor och katastrofer (Andersson,A-L, 2003). Mitt paper har tre inriktningar: i. att belysa utsatthet, sårbarhet och konsekvenser för professionella hjälpare inom ambulanssektorn. ii. att belysa utsatthet, sårbarhet och konsekvenser för patienten iii. att belysa utsatthet, sårbarhet och konsekvenser för medtrafikanter i trafikrummet eller det s.k. sociala torget/mötesplatsen som vägen utgör. Att döda eller att rädda ett barn? Säkerheten i samband med utryckningskörning av polis, ambulans och räddningstjänstfordon har under senare år kommit att diskuteras allt mer. Vilken beredskap och säkerhetstänkande finns hos professionella hjälpare när de framför fordon i höga hastigheter på väg till eller från en olycksplats? Och vad händer när dessa fordon blir inblandade i ytterligare en olycka? Man skulle här särskilt kunna studera i vilken utsträckning som ambulanssjukvårdare är utsatta för stress i kritiska situationer och hur dessa stressituationer påverkar dem i trafiken jämfört med andra trafikanter. En äldre studie i Sverige av förarutbildning för ambulanssjukvårdare visade att stress under arbetet bidrog till att nyförvärvade färdigheter (i fordonskörning och medicinskt omhändertagande) gjorde att ambulanssjukvårdarna körde över sin egen förmåga (Eriksson, 1988). BEGREPP I trafikskadesammanhang används ofta begreppet olycka. Detta är emellertid begränsande och uppfyller ej kraven på vad som kan sägas omfatta ett visst skadeutfall. En olycka i trafiken kan inträffa utan att någon personskada uppstått. Begreppet skadehändelse är därför mer adekvat. I föreliggande studie används begreppet ambulansrelaterad skadehändelse vilket ska förstås en eller flera personskador som uppstått i samband med en skadehändelse i trafiken där en eller flera ambulansfordon varit inblandade. Ett annat relevant begrepp är ambulansrelaterat tillbud. Ett tillbud avser här en händelse där minst en säkerhetsbarriär anses ha överskridits (t ex överlast av fordon). Med ambulansrelaterad skadehändelse kan vidare förstås som en skadehändelse där samtliga säkerhetsbarriärer anses ha överskridits (t ex överlast och för hög fart vilket kan leda till att fordonet välter på vägen). VETENSKAPSTEORETISK MODELL Forskningen baseras på den tvärvetenskapliga trafikmedicinska modellen utifrån William Haddons vetenskapsteoretiska modell över trafikolyckans tre olika faser; precrash-, crash- och 6

postcrashfaserna. För att kunna förstå helheten i ett olycksförlopp är ett tillvägagångssätt att utgå från den vetenskapsteoretiska modell som vanligen används i trafikskadesammanhang William Haddons matris. Ulf Björnstig skriver följande: Med hjälp av denna matris kan analysarbetet struktureras på ett bra sätt och skadegenererande och skadereducerande faktorer kan belysas på ett systematiskt och tydligt sätt. Målsättningen är att använda alla till buds stående medel som visat sig effektiva när det gäller att reducera de slutliga skadekonsekvenserna. 3 Figur 2. Haddons vetenskapsteoretiska modell över trafikolyckan som ett folkhälsoproblem FAS MÄNNISKAN FORDON/UTRUST OMGIVNING PRE- körerfarenhet bromsar, däck vägen CRASH alkholpåverkan hastighetsegenskaper vägmärken trafiktäthet CRASH fysisk kondition bilstorlek, inre säkerhet vägens omgivn bilbältesanvändning bilbälteslag hjälmlag POST- fysisk kondition utrymningsvägar omhändertagande CRASH bränslesystemets prehospitalt utformning traumavård I USA har fenomenet ambulansolyckor uppmärksammat under flera år. Idag finns en relativt god överblick över antalet olyckor. Bland annat finns det webbsidor på Internet med sammanställningar och dokumentationer över ambulansrelaterade skadehändelser. I USA finns organisationen EMSNetwork som är en etablerad organisation som dokumenterar ambulansolyckor som inträffar dagligen i samtliga delstater i USA (http://www.emsnetwork.org). Dokumentationen består av bildmaterial från skadeplatsen, fordonsdata, kraschförloppet samt skadeuppgifter för ambulanspersonal, patienter och medtrafikanter. En fördel med denna typ av sammanställningar är att det kan finnas ett skadepreventivt lärande. Ett flertal frågor kan vara intressanta att finna svara på. I vilken utsträckning är professionella hjälpare inblandade i olyckor? TIDIGARE FORSKNING Samtidigt som forskningen inom det trafikmedicinska området har utvecklats under senare år finns det idag en begränsad kunskap om de hjälpande aktörer som arbetar på skade- och katastrofplatserna. I vilken utsträckning utsätts till exempel ambulanssjukvårdare för olyckor i trafiken? Få studier har fokuserat på denna yrkesgrupp. Vetenskapliga studier om 3 s.178 (Björnstig, 2001) 7

ambulanssjukvårdares arbetsvillkor har tidigare främst handlat om arbetsmiljö till exempel förekomst av belastningsskador vid lyft. I dessa fall har så kallade överrisker konstaterats. Däremot finns det få studier som fokuserat på trafiksäkerhet och skadeutfall i samband med transport och utryckning. I slutet av 1980-talet studerade Juha Nuutinen vid Trafikförsäkringscentralen i Helsingfors (Liikennevakuutusyhdistys, Vakuutusyhtiöiden liikenneturvallisuustoimikunta, VALT) ambulansolyckor som inträffat i Finland (Nuutinen, 1992). Ambulansverksamhet innefattar flera olika delar. Förutom det medicinska, sociala och psykosociala omhändertagandet av patienter och närstående som drabbats av en händelse, så utsätts ambulanspersonal för olika typer av följdhändelser. Exempel på sådana händelser kan vara skadehändelser i trafiken som uppstått genom olika stress- och riskfaktorer före och under transporten samt erfarenheter av hot och våld i samband med ett uppdrag. Exempelvis skulle en situation där en ambulansbesättning vårdar en våldsam patient under en transport kunna definieras som riskfylld såväl ur trafiksäkerhetssynpunkt liksom för den personliga säkerheten inne i fordonet. Tidigare forskning om ambulansrelaterade skadehändelser har som jag tidigare påpekat varit begränsad. I USA omkommer drygt 140 personer varje år i samband med ambulanskrascher. Flera studier har uppmärksammat dessa skadehändelser utifrån olika perspektiv (Auerbach et al, 1987; Elling, 1989; Sharp, 1990; Leonard, 1991; Nuutinen, 1992; Best et al, 1993; Larmon et al, 1993; Pirrallo and Swor, 1994; Saunders, 1994; Gershon et al, 1995; Biggers et al, 1996; Clawson et al, 1997; Jeff et al, 1997; Veselenak, 2000; Kahn et al, 2001; Maguire e al, 2002; Nadine och Levick, 2002; Pisarski et al, 2002; Proudfoot et al, 2002; Becker et al, 2003; Levick et al, 1998; Levick, 2000; Levick, 2001; Levick, 2003; Lundälv, 2003; Proudfoot el al, 2003; Saunders et al, 2003). I den internationella forskningen används begreppet Emergency medical vehicle collisions (EMVCs). Forskningen är tämligen begränsad och i en amerikansk studie presenteras dessa skadehändelser som nya men välkända och svårpresenterade händelser (Jeff et al, 1997). Bland annat konstateras att bilbältesanvändningen hos ambulanssjukvårdare i USA inte nödvändigtvis behöver vara hög. En vanlig orsak till låg bältesanvändning är att ett sådant skulle begränsa det akuta arbetet under transporten. W.H Leonard skriver följande om detta fenomen: It is sad when EMTs and Paramedics state that I don t use the seatbelts when I am in the patient compartment because they restrict me from doing patient care. EMTs and Paramedics, of all people, who witness death and trauma on the highways of America every day, should not resist the use of seat belts whether they are in the cab or the patient comparment. WHAT IF the crew members in this fatal accident would have worn their seatbelts? WHAT IF the Department of Transportation, which has spent millions of dollars to upgrade EMS systems across the nation, had invested some of those funds in better crew safety and funded a program to develop a safety restraint system for crew members riding in the patient compartment? This is one of the most difficult and unanswered questions in the field today! (Leonard, 1991). En australiensisk studie av arbetsvillkor för ambulanssjukvårdare har visat att skiftarbete för personalen resulterat i ökad stress (Pisarski et al, 2002). SKULDER, MYTER OCH AMBULANSOLYCKOR För den som är intresserad av att få kunskap om säkerheten avseende ambulanstransporter kan det bli svårt att få klarhet i hur vanligt förekommande det är att just incidenter och skadehändelser inträffar. Bland personalen på ambulansstationen finns förvisso kunskap om den 8

egna utsattheten men man saknar överblick över hur villkoren och säkerheten är på andra stationer och i andra regioner. I Sverige har de ansvariga för ambulansverksamheterna vanligen ingen samlad bild (statistik och/eller dokumentation) över dessa händelser. Detta är anmärkningsvärt ur flera perspektiv. För det första handlar det om ett preventivt arbete att försöka eliminera skador och öka säkerheten för såväl patienter som personal. Men det handlar även om att försöka tillgodogöra sig den erfarenhet som man fått från till exempel trafikolycksplatser där man omhändertaget bilister som gjort missbedömningar i en trafiksituation. För det tredje borde det även finnas ett ekonomiskt argument att det ska finnas en översikt av händelserna eftersom ambulansfordon uppbär betydande kostnader inom verksamheten (drift och reparationskostnader). Något som ej belysts i tidigare forskning är de sociala långtidskonsekvenser som kan följa av en trafikolycka med inblandade ambulansfordon. Tidigare studier har visat betydande sociala och psykosociala konsekvenser efter trafikolyckor (Lundälv, 1998; Lundälv, Bylund och Björnstig, 1999; Andersson, 2003). Det är emellertid intressant att fokusera intresset på de eventuella långtidskonsekvenser som kan följa i samband med ambulansolyckor. Eftersom även patienterna löper risk att skadas och till och med få förvärrade följdskador, finns en betydande skuldproblematik hos ambulanssjukvårdare. I trafikskadesammanhang har få studier genomförts med fokus på skuld- och vållandeproblematik. Detta gäller även frågor om kompensation och skadereglering för medtrafikanter som skadats i samband med en ambulansolycka (Sundén, 2003). En annan viktig skadepreventiv aspekt är att ambulansolyckorna i de nordiska länderna skulle kunna utgöra ett okänt folkhälsoproblem. Eftersom det inte finns någon officiell statistik på skadehändelsernas förekomst och utbredning finns en uppenbar risk att de förringas som något stort problem. Detta i sig kan vara allvarligt eftersom utvärderingar som genomförts av arbetsförhållanden och arbetsmiljö inom ambulansverksamheten visat på brister i utbildning och förhållanden. DE SÅRBARA HJÄLPARNA Besättningen i ambulansen är utsatta under transporten. Men den egna utsattheten sätts inte i fokus utan det är patientarbetet som har högsta prioritet. Ett utryckande ambulansfordon uppmärksammar medtrafikanterna att något är på gång. En ambulans som körs i hastigheter upp till 160-180 km/h förväntas av omgivningen framföras på ett betryggande sätt av personal som är rutinerad och välutbildad i fordonskörning. En återvändande ambulans som lämnat en olycksplats och som är på väg till sjukhuset körs av personal som befunnit sig på en skadeplats och utsatts för starka syn- och känselintryck. Ambulanssjukvårdarna har arbetat under påtaglig stress och haft tunnelseende strax innan de lämnat skadeplatsen. Därtill kan de ha utsatts för hot och våld från traumatiserande patienter på plats. Detta kan vara utgångsläget och förutsättningarna för en vådlig körning som senare kan resultera i en svår krasch. Trots att ambulanssjukvårdare färdas i de högsta hastigheterna i trafiken används inte alltid den säkerhetsutrustning som finns i fordonen. Som tidigare nämnts i papret behöver nödvändigtvis inte bilbältesanvändningen vara så hög i ambulanserna. Detta försätter personalen för en större riskutsatthet samtidigt som patienterna riskerar att skadas ytterligare vid en kollision. Vid en kollision där en person inte är bältad riskerar denne att kastas runt inne i fordonet. En följd av detta är att de personer som vistas i fordonsutrymmet kan kollidera med varandra. Handlingen att inte använda bilbälte kan ses som en altruistisk handling som ambulanssjukvårdaren utför gentemot patienten. Genom att helt och hållet åsidosätta den egna säkerheten ägnas all tid och tanke till det medicinska omhändertagandet. Vid en bilkollision kan denna altruistiska handling 9

innebära att sjukvårdaren skadas allvarligt och att patientarbetet därmed avbryts eller i värsta fall upphör. Sociala och psykosociala problem hos ambulanssjukvårdare kan tänkas vara ytterligare ett exempel på problem som är ouppmärksammade. Hur påverkar negativ stress i olika former transport- och trafiksäkerheten? Vilken kunskap finns idag om alkoholrelaterade olyckor där ambulansfordon är inblandade? I Sverige finns idag på försök att införa alkolås i ett antal transportverksamheter. Exempel på sådana verksamheter är bussar, taxi och lastbilar (exempelvis transporter av farligt gods). Däremot saknar utryckningsfordon exempelvis ambulansfordon sådan utrustning. Vägverket i Sverige genomför så kallade demonstrationsprojekt som riktar sig till transportverksamheter som bedriver värdetransporter. Med värdetransporter ska här förstås persontransporter som exempelvis omfattar transporter av barn och ungdomar. DE OVETANDE UTSATTA Vilken kunskap har patienter och medtrafikanter om ambulanssjukvårdarnas körerfarenheter och utbildning av svåra trafikmiljöer? Borde omgivningens kunskap om risker med ambulanstransporter förbättras eller finns det risker att detta kan förstärka den rädsla som finns hos en del patienter att låta sig transporteras med ambulans? För ambulanssjukvårdaren som dagligen vistas i olika riskmiljöer handlar de huvudsakliga arbetsuppgifterna om att omhänderta och vårda en patient. Detta vårdarbete sker vanligen i trafikmiljöer där ambulansen används inom sjuktransportverksamhet. De brådskande körningarna d.v.s. utryckningskörningarna motsvarar endast 20 procent av de totala körningarna. Detta kan innebära att all person inte får rutin/erfarenhet i till exempel utryckningskörningar. I samband med utryckningskörning är såväl synbarhet som hörbarhet viktigt. Flera av de ambulansolyckor som inträffar i flera länder uppstår i korsningar. Men även singelolyckor inträffar samt kollisioner med mötande fordon. Under senare år har även särskilt utsatta trafikantgrupper uppmärksammats. Fysiskt funktionshindrades sociala trygghet i form av mobilitet och trafiksäkerhet har problematiserats i flera studier. En studie av synskadades och hörselskadades trafiksäkerhetssituation visade att flera har svårigheter att lokalisera utryckningsfordon som till exempel ambulansfordon (Lundälv, 2001). För hörselskadade består svårigheterna av att lokalisera ljudriktningarna och att olika sirener kan anta olika decibelvärden. DISKUSSION I papret har jag inte presenterat några vetenskapliga resultat från den studie som beskrivits. Förklaringarna till detta är att studien ännu ej avslutats och att några preliminära data ej föreligger. Avsikten med papret har istället varit att mer översiktligt beskriva forskningsprojektet och de metodologiska svårigheter som finns. Min avsikt har även varit att försöka diskutera några intressanta problem och frågeställningar inom området. Statistiken över ambulansrelaterade skadehändelser i trafiken är allmänt sett bristfällig i flera länder. Både i Finland och Sverige saknas officiell statistik över dessa olyckor. Statistikproducerande myndigheter som till exempel Vägverket och Statistiska Centralbyrån (Statistikcentralen i Finland) har endast begränsade uppgifter. Naturligtvis försvåras insamlingsarbetet och statistikframtagningen av att det inte finns någon systematisk skaderegistrering varken på lokal eller nationell nivå som inkluderar ambulansrelaterade skadehändelser. 10

Att undersöka förekomsten av ambulansolyckor i samhället kan vara förknippat med skuldproblematik. För det sjukvårdsdistrikt som drabbats av många incidenter och skadehändelser kan det kanske uppfattas som svårt att gå igenom dessa händelser av flera skäl. För det första kan det handla om en samvetsfråga. Hur kan det komma sig att ett sjukvårdsdistrikt inte har någon egentlig kontroll och uppföljning av skadeförloppen? Varför används inte incident- och olyckserfarenheterna för att förbättra det skadepreventiva arbetet? Dessa frågor ska undersökas i rubricerad studie och avsikten är att öka kunskapen om ett okänt folkhälsoproblem. REFERENSER Andersson,A-L. (2003). Psychosocial Factors and Traffic Injuries. With special emphasis on consequences, risk factors for complications, influence of alcohol and benefits of intervention. Dissertation. Department of Orthopaedics, Institute of Surgical Sciences, The Sahlgrenska Academy at Göteborg University, Göteborg. Arbetarskyddsstyrelsen. (1998). Kartläggning av ambulanspersonalens arbetsmiljö. Rapport 1998:7. Stockholm: Arbetarskyddsstyrelsen. Auerbach,PS, Morris,JA, Phillips,JB. (1987). An analysis of ambulance accidents in Tennessee. JAMA 1987;258:1487-1490. Becker,LR, Zaloshnja,E, Levick,N, Li,G, et al. (2003). Relative risk of injury and death in ambulances and other emergency vehicles. Accident Analysis and Prevention. In press. Best,GH, Zivkovic,G, Ryan,GA. (1993). Development of an effective ambulance patient restraint. Society of Automotive Engineering Australasia Journal,Vol.53,No.1,p.17 (4pp). Biggers,WA, Zachariah,BS, PE,Pepe. (1996). Emergency medical vehicle collisions in an urban system. Prehospital Disaster Medicine. July September 11(3):195 201. Björnstig,U. (1998). Skadeprevention en historisk återblick och aktuell uppdatering. Umeå: Olycksanalysgruppen, rapport nr 75, Norrlands universitetssjukhus. 11

Björnstig,U. (2001). Folkhälsoproblemet trafikskador. I Vägverket (2001). Trafikmedicin. Borlänge: Vägverket. Brandoné,B. (2003). Ambulans krockade med traktor. Sydsvenska Dagbladet den 12 mars. CDC. 26-year-old emergency medical technician dies in multiple fatality ambulance crash--- Kentucky. Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, CDC, 2001; DHHS (NIOSH) publication no. FACE-2001-11. Clawson, Jeff J, Martin, Robert L, Cady, Geoff A, Maio, Ronald F. (1997). The Wake Effect: Emergency Vehicle-Related Collisions. Prehospital and Disaster Medicine; Vol. 12, No. 4; October-December 1997. Ekström, Gert. (1986). Från larmklocka till blåljus. Ambulanser, brandbilar, polisbilar och bärgare genom åren. Hudiksvall: Winbergs Förlag AB. Elling, Robert. (1989). Dispelling myths on ambulance accidents. Journal of Emergency Medical Services (JEMS), 1989 jul; 14(7):60-64. Eriksson,R. (1988). Utvärdering av utbildning vid trafikövningsplatser. Pedagogiska institutionen, Uppsala universitet, C- och D-uppsats. Europeiska Gemenskapernas Kommission. (2001). Vitbok - Den gemensamma transportpolitiken fram till 2010: Vägval inför framtiden, KOM(2001) 370, s. 65. http://europa.eu.int/comm/energy_transport Europeiska Gemenskapernas Kommission. (2003). Förslag till Europaparlamentets och Rådets direktiv om ändring av rådets direktiv 76/115/EEG om tillnärmning av medlemsstaternas lagstiftning om förankring av bilbälten i motorfordon. Evans,L. (1991). Traffic safety and the driver. Van Nostrand Reinhold. New York. Expressen. (2003). Ambulans krockade med traktor. Expressen den 12 mars. Fröberg, H. (1994). Ambulanssjukvårdares och larmoperatörers yrkesansvar, Lidingö: Grafiska Huset. Gershon,RRM, Vlahov,D, Kelen,G, et al. (1995). Review of accidents/injuries among emergency medical services workers in Baltimore, Maryland. Prehospital Disaster Medicine. January March 10(1):14 18. Hallén B, Liedström, G. (1984). Ansvar, befogenhet och delegering i samband med ambulanssjukvård, Läkartidningen 1984;81 (37) :3196-97. Jeff,J, Clawson,MD, Robert,L, Martin,G A, Cady, REMT-P, Ronald,F, Maio,DO. (1997). The Wake Effect: Emergency Vehicle-Related Collisions. Prehospital and Disaster Medicine; Vol.12, No.4; October-December 1997. 12

Kahn CA, Pirrallo RG, Kuhn EM. Characteristics of fatal ambulance crashes in the United States: an 11-year retrospective analysis. Prehosp Emerg Care 2001;5:261--9. Larmon B, LeGassick TF, Schriger DL. Differential front and back seat safety belt use by prehospital care providers. Am J Emerg Med 1993;11:595--9. Leonard, W.H. (1991). What a Waste When The System Fails. Ambulance Industry Journal, June/July 1991, viewpoint. Levick,N. (2003). New Safety Initiatives in Ambulance Transport Measuring and Managing Hazards, Risk and Crashworthiness Outcomes in the EMS Environment. Dept of Pediatrics, Harlem Hospital Center and Columbia University. Association for the Advancement of Automotive Medicine 47 th Scientific Annual Conference September 22-24, 2003, Lisabon Portugal (presented paper, in press). Levick,N, Blatt,A. (2001). Occupant Protection & Ambulance Crash Worthiness. Presented at the Air Medical Transport Conference (AMTC), September 23-26, 2001, Orlando, FL. Levick,N. (2000). Ambulance Transport and The Automotive Safety Paradigm: Crashworthiness for 911? Dept of Emergency Medicine, Johns Hopkins University. CenTIR Grand Rounds, ECMC Conference Center, Buffalo, NY (presented May 2000). Levick,N. (2000). Ambulance Transport and the Automotive Safety Paradigm: Crashworthiness for 911? Johns Hopkins University (presented May 5, 2000). Levick,NR, Winston,F, Aitken,S, Freemantle,R, Marshall,F, Smith,G. (1998). Development and Application of a Dynamic Testing Procedure for Ambulance Pediatric Restraint Systems,Society of Automotive Engineering Australasia March/April 1998;58:2:45-51. Lovik, Kjell. (1986). Ambulansen dreper. Oslo: Dreyers Forlag A/S. Lundälv,J. (2003). Vem vill döda nästa barn i trafiken? Debattartikel. Borås Tidning den 18 juni. Lundälv,J. (2003). Ambulansrelaterade skadehändelser i Sverige - metodologisk reflexivitet i en retrospektiv skadestudie. Skadeincidens, kostnader och konsekvenser. Vetenskapligt föredrag vid TTAD 2003 Traffic, Trauma and Disaster Medical Conference, Umeå den 2-4 juni 2003. Lundälv,J. (2002). Retrospektiv studie av ambulansrelaterade skadehändelser i trafiken en sjuårsuppföljning. Skadeincidens, statistikproduktion och skadepreventivt lärande av ambulansrelaterade incidenter i Sverige. En forskningsplan. Oktober 2002. Lundälv,J. (1998). Förmåga till välfärd. Trafikskadades upplevelser och liv ett drama om bemästring. Doktorsavhandling i socialpolitik vid Helsingfors universitet. Stockholm: Bokförlaget T Fischer & Co. Lundälv,J. (2001). The Experiences of Visually Impaired People in Sweden as Pedestrians and Cycklists. JVIB Journal of Visual Impairment & Blindness, May, Volume 95, Number 5, pp.302-304. 13

Lundälv,J, Bylund,P-O, Björnstig,U. (1999). WAD Social Long Term Consequences and Quality of Life: Passenger Car Occupants Injured in Urban Traffic WAD in Northern Sweden. Poster, World Congress on Whiplash-Associated Disorders, Vancouver, Canada, February 7-11 1999. Lundälv,J, Bylund,P-O, Björnstig,U. (2000). Whiplash-Associated Disorders (WAD) and Family Perspective as Social Long Term Consequences. Poster, The 17 th World Congress of the International Association for Accident and Traffic Medicine (IAATM) 28-31 May 2000 Stockholm. Lundälv,J. (1999). Förlorad i systemvärlden trafikskadades självupplevelser av systemaktörer. Nordisk Sosialt Arbeid. Tidsskrift for sosialarbeidere i Norden. Lundälv,J. (1999). Försäkringsbranschen och trafikskadade i Sverige och Finland en studie av skadades upplevelser av bemötande, kompensation och informationstillgång. Nordisk Försäkringstidskrift (NFT) (Scandinavian Insurance Quarterly). Vägverket. (2002). Trafikmedicin. Borlänge: Vägverket. Maguire BJ, Hunting KL, Smith GS, Levick NR. Occupational fatalities in emergency medical services: a hidden crisis. Ann Emerg Med 2002;40:625--32. Matson,U, Vulovic,J. (2003). Ambulans krockade med traktor. Kristianstadsbladet den 12 mars. Matson,U, Vulovic,J. (2003). Ambulans krockade hade skadad i bilen. Kristianstadsbladet den 13 mars. Nadine R. Levick, MD. (2002). Ambulance transport safety and crashworthiness outcomes: Hazards and risk to patients, providers, and the public in the EMS environment. National Safety Council: Emergency vehicles involved in accidents. Accidents Facts, 1990:79. Nuutinen,J. (1992). Sairasautojen vahinkotutkimus. Liikennevakuutusyhdistys, Vakuutusyhtiöiden liikenneturvallisuustoimikunta, VALT, Helsinki. Olsson,C. (2003). Ambulans krockade med traktor i Skåne. Fyra till sjukhus efter våldsam krasch.. Aftonbladet den 12 mars. Pirrallo, RG, Swor, RA. (1994). Charateristics of fatal ambulance crashes during emergency and non-emergency operation. Prehospital and Disaster Medicine 1994;9:125-132. Pisarski,A, Bohle,P, Callan,V,J. (2002). Extended shifts in ambulance work: Influences on health. Stress and Health. Journal of the International Society for the Investigation of Stress. Aug; Vol 18(3):119-126. Proudfoot, SL, Romano, NT, Bobick, TG, Moore, PH. (2002). Ambulance Crash-Related Injuries Among Emergency Medical Services Workers United States, 2000 2002. A Compendium of NIOSH Health Care Worker Research 2001 (Pub. No. 2003-108, December 2002),, Div of Safety Research, National Institute for Occupational Safety and Health, CDC. 14

Proudfoot,SL, Romano,NT, Bobick,TG. (2003). Ambulance crash-related injuries among emergency medical services workers." MMWR. Feb. 28, 2003, 52(8):154 156. Saunders, CE. (1994). Ambulance collisions in an urban environment. Prehospital and Disaster Medicine 1994;9:133-135. Saunders,G, Gough,A. (2003). Emergency ambulances on the public highway linked with inconvenience and potential danger to road users. Emerg Med J 2003;20:277-280. Sharp, D. (1990). Ambulance fatality accidents. Research Paper Presentation Canadian Interphase 1990 (Research Award Recipient). Socialstyrelsen. (1979). Ambulanspersonalens utbildning. Slutrapport från Socialstyrelsens utredning, Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen. (1990). Ambulanssjukvården inför år 2000. Rapport 1990:10. Stockholm: Socialstyrelsen. Sundén,J. (2003). Ambulanspåkörd vill ha mer pengar. Norrländska Socialdemokraten (NSD). 17 februari. Sveriges Radio Kristianstad. (2003). Ambulans krockade med traktor. Sveriges Radio Kristianstad. Telegram den 12 mars kl 16.02. Sveriges Television. (2003). Ambulans krockade med traktor. Sydnytt. Telegram den 12 mars. TV4 Öresund. (2003). Ambulans med patient krockade med traktor. TV4 Öresund. Telegram den 12 mars. Veselenak, Paul (2000). A- Research & Development Ambulance Crash Data Study. 15