Överenskommelse. Samverkan och vård i sjukvårdsregionen. samt

Överenskommelse om Samverkan och vård i sjukvårdsregionen samt Vård vid US 2016 Beslut i Samverkansnämnden 2015-12-03 1

A. Inledning 1 Regionsamverkansavtalet Som grund för överenskommelsen ligger Regionsamverkansavtal mellan Region Östergötland (RÖ), Region Jönköpings län (RJL) och Landstinget i Kalmar län (LKL) från 2015-01-01. Revideringar har skett inför 2010 och 2015. 2 Grunder i överenskommelsen Samarbetet inom Sydöstra sjukvårdsregionen har sin utgångspunkt i Regionsamverkansavtalet och har som mål att: * Stärka Sydöstra Sjukvårdsregionen som samverkansområde för att tillgodose invånarnas behov av vård av hög kvalitet och att främja och bidra till hälsa i sjukvårdsregionen. * Främja och bidra till utveckling av hälso- och sjukvård inom hela sjukvårdsregionen. Samarbetet ska kännetecknas av - insyn - påverkansmöjlighet - ansvarstagande 3 Avtalsmodell I avtalsmodellen ligger en, för parterna, gemensam uppfattning om att värna om US som högspecialiserat universitetssjukhus, ett gemensamt ansvar för att vården i de tre länen fungerar på ett bra sätt och att förflyttning i vårdnivåer och temporära stöd samordnas. Grundprinciperna för avtalsmodellen innebär att verksamheter inom avtalet ersätts antingen - med fast ram kombinerad med rörlig ersättning baserad på remitterad volym eller - med en helt fast ram. Avtalsmodellen avser ge förutsättningar för: - en riskspridning av kostnad för variationer i högspecialiserad vård mellan huvudmännen inom Sydöstra sjukvårdsregionen - att naturliga svängningar mellan år inte ska föranleda ändring av ramens reala storlek - ett gemensamt ansvar för att den fasta ramen nyttjas för vård med rätt indikationer 2

Modellen avser att stärka det som avses regiongemensamt men samtidigt inte förhindra de förändringar och trender mot en lokalt utvecklad sjukvård som naturligt sker inom övriga delar av sjukvården. 4 Överenskommelsens struktur Överenskommelsen är uppdelad i fem huvuddelar: - grundläggande värderingar för sjukvårdsregionens hälso- och sjukvårdssamarbete (sid 2-3) - områden för ökad sjukvårdsregional samverkan (sid 4-10) - vård vid Universitetssjukhuset i Linköping (sid 11-22) - övrigt (sid 22) - vård vid Rättpsykiatriska regionkliniken i Vadstena avseende Region Jönköpings län (sid 23-24) 3

B. Områden för ökad regional samverkan 1.1 Övriga sjukvårdsregionala överenskommelser Utöver avtal om köpt regionsjukvård vid US, finns överenskommelser om: - Regionalt utbyte för läkare under specialistutbildning (ST) - Efterutbildning av specialistläkare från Sydöstra sjukvårdsregionen vid US 1.2 Regionalt medicinskt programarbete I sydöstra sjukvårdsregionen finns 17 stycken RMPG (Regionala medicinska programgrupper) som består av sakkunniga representanter från RÖ, RJL och LKL. Grupperingarna syftar till att stärka samverkan kring sjukvården inom olika ämnesområden i sjukvårdsregionen. Stor tyngd läggs vid att arbeta för en jämlik vård i sjukvårdsregionen. I linje med detta läggs stor tonvikt vid att RMPG inom respektive område ställer samman sjukvårdsregionala vårdriktlinjer för olika diagnoser och tillstånd. Arbetet i de nationella programråden kopplas till RMPG liksom annan nationell kunskapsstyrning t ex kunskapsunderlag/riktlinjer. 1.3 Regionala nätverk Förutom RMPG har också inrättats ett antal nätverk och arbetsgrupper. I grupperingarna ingår sakkunniga inom specifika sjukdomsgrupper/tillstånd. Grupperingarna finns t ex inom områdena gemensamma regionala upphandlingar, läkemedel, biobankscentrum, biverkningscentrum samt ett traumanätverk och ett diabetesråd. För att koordinera medicinska klassificeringsfrågor och prissättning har en sjukvårdsregional DRG-grupp (DiagnosRelateradeGrupper medicinskt klassificeringssystem) bildats. Motsvarande grupp för uppföljning av verksamhet och ekonomi inom den regionala överenskommelsen utgörs av sjukvårdsregional ekonomi- och uppföljningsgrupp. Därutöver finns nätverk för representanter med administrativa uppgifter i regionen ett nätverk för sekreterare i RMPG och ett nätverk för sekreterare i Samverkansnämnden för sydöstra sjukvårdsregionen. 1.4 Projekt espir (Samverkande processer i sjukvårdsregionen) Inom Sydöstra sjukvårdsregionen pågår ett projekt för att bygga upp Cosmic på samma sätt. RÖ, RJL och LKL arbetar i dag i journalsystemet Cosmic men det ser olika ut. Projektet har fyra arbetsmål: - att skapa ett gemensamt arbetssätt i Cosmic när det gäller beslutsstöd för psykiatri 4

- underlätta samarbete kring remisshantering som även innefattar ett pilotinförande av e-remiss - skapa enhetlighet i ordinering och hantering av läkemedel. - att via gemensam samverkansmodell skapa bättre förutsättningar för att långsiktigt åstadkomma likartade arbetssätt och en enhetlig vårddokumentation i sydöstra sjukvårdsregionen 1.5 Kompetensförsörjning inom sjukvårdsregionen HR-/personaldirektörerna i sjukvårdsregionen har inlett ett gemensamt arbete avseende kompetensförsörjning vilket ska resultera i olika åtgärder för att möta framtida behov av kompetens i Sydöstra sjukvårdsregionen. Inför 2016 inriktas arbetet mot följande huvudområden: - ökat lärande under temat Rätt kompetens och arbetssätt - samverkan med sjukvårdsregionens lärosäten för att möta behov av specialistutbildningar för sjuksköterskor - ökad attraktivitet som arbetsgivare, bland annat innefattande ett minskat behov av bemanningsföretag 1.6 Nationella riktlinjer I sjukvårdsregionen finns ett samarbete för processen kring mottagande och implementering av nationella riktlinjer i samverkan med Socialstyrelsen. Sakkunniga från sjukvårdsregionen deltar i Socialstyrelsens arbete, gemensamma seminarier genomförs för avstämning av nya preliminära riktlinjer i förhållande till praxis i sjukvårdsregionen och gemensamma yttranden lämnas därefter av Samverkansnämnden för Sydöstra sjukvårdsregionen. Arbetet fokuserar därefter på att överbrygga praxisskillnader, stödja kompetensutveckling och arbete med nya och uppdaterade vårdprogram i syfte att åstadkomma en god och lika vård i sjukvårdsregionen. Under 2016 kommer arbetet att fokusera på kommande preliminära riktlinjer för MS och Parkinsons sjukdom, demens samt depression och ångest. 1.7 Regionalt cancercentrum (RCC) Sydöst RCC Sydöst har funnits i fyra år. Verksamhetens uppdrag utgår från Socialdepartementets fastslagna kriterier och sjukvårdsregionens mål som är formulerade som sex löften till befolkning och till cancerpatienter i Sydöstra sjukvårdsregionen. Ur ett patientperspektiv handlar det framförallt om att ha särskilt fokus på väntetider, delaktighet, bemötande och information. Utvecklingsarbetet utgår från tolv regionalt definierade processer som tar sin utgångspunkt i patientens perspektiv och vårdprocess. Resultat mäts och analyseras kontinuerligt och utgör grund för uppföljning och ständigt förbättringsarbete. Arbetet baseras på den strategiska planen för cancervården som är framtagen i RCC Sydöst. Inom ramen för den är det också fokus på 5

arbetsfördelning/ nivåstrukturering, cancerrehabilitering och prevention och förebyggande arbete samt strategisk kompetensförsörjning. 1.8 Regionalt registercentrum (RC) Sydöstra sjukvårdsregionen har statligt finansiellt stöd, koordinerat via Sveriges kommuner och landsting, för kvalitetsregistercentrum i sydöstra sjukvårdsregionen (RC-sydost). Uppdraget är att stödja utveckling av nationella kvalitetsregister för framförallt bättre nyttjande av registerdata i verksamhetsutveckling och forskning. RC-sydost har bildats på uppdrag av regionsjukvårdsledningen och leds av en styrgrupp med lika representation från RÖ, RJL och LKL Arbetet bedrivs i nära samverkan med övriga registercentrum, med professionella representanter och i nätverkssamarbete med de kompetenser som finns i sjukvårdsregionen. 1.9 Regionalt metodråd Metodrådet i Sydöstra sjukvårdsregionen har till uppgift att identifiera och granska nya metoder (exklusive läkemedel) som står inför ett eventuellt införande i vården. Även metoder inom omvårdnad, rehabilitering och prevention är aktuella. Metodrådet ska också granska existerande metoder som eventuellt bör avvecklas. Utvärdering av vetenskaplig evidens ska ske ur ett medicinskt-, hälsoekonomiskt-, etiskt-, samhälleligt- och patientperspektiv. Med vetenskaplig evidens menas det sammanvägda resultatet av systematiskt insamlade och kvalitetsgranskade forskningsresultat, som uppfyller bestämda krav på tillförlitlighet. 2015 har hittills fyra utvärderingar fastställts och publicerats. Utvärderingar dokumenteras på ett enkelt och lättfattligt sätt och sprids så att vårdgivare och allmänhet kan tillägna sig kunskapen Samverkan sker med övriga HTA-organisationer (Health technology assessment) och SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) 1.10 Nationella programråd Inom ramen för Nationell samverkan för kunskapsstyrning har nu fyra nationella programråd bildats och ytterligare två står för dörren. Därutöver har en strategigrupp för programområdet psykisk hälsa formerats liksom ett flertal nationella kompetensgrupper. De sex sjukvårdsregionerna ansvarar gemensamt för detta arbete, utser experter och stödjer rådens arbete. Arbetet i de nationella programråden kopplas mot det sjukvårdsregionala arbetet via existerade RMPGstruktur. Där RMPG saknas etableras nätverk såsom skett inom diabetesområdet där ett sjukvårdsregionalt diabetesråd etablerades i samband med etableringen av nationellt programråd. Syftet är att skapa förutsättningar för implementering av kunskapsunderlag/riktlinjer baserade på arbetet inom ramen för de nationella 6

programråden liksom att sjukvårdsregionens intressen fångas upp i det nationella arbetet. 1.11 Läkarutbildning och forskning Läkarutbildningen vid Linköpings universitet har fått ökat antal studenter och för att klara av VFU (verksamhetsförlagd utbildning) har under 2014 nya samarbetsavtal tecknats med RJL och LKL samt Linnéuniversitetet. Parterna inom Sydöstra sjukvårdsregionen är nu så kallade upplåtna enheter och läkarutbildningen kommer att decentraliseras. Från och med det kliniska stadiet (enligt gällande curriculum from termin 6) kommer läkarstudenterna att fördelas på fyra huvudstudieorter, Linköping, Norrköping, Jönköping och Kalmar. I samband med nytt nationellt ALF-avtal (Avtal och läkarutbildning och forskning) erbjuds RJL och LKL möjlighet att ansluta sig till detta samarbete genom särskilda anknytningsavtal. Forum Sydost etableras som en samordning av de infrastrukturer som idag finns för klinisk forskning i respektive region/landsting. De ingående enheterna är Forum Östergötland, Futurum i Jönköping och Forum Kalmar. De ingående enheterna har särskild kompetens inom kliniska prövningar av medicinsk teknik, implementeringsforskning samt e-hälsa. 1.12 Verksamhetsförlagd utbildning inom andra områden Verksamhetsförlagd utbildning (VFU) för övriga studentgrupper sker i samverkan med medicinska fakulteten vid Linköpings universitet, Linnéuniversitetet i Kalmar och Växjö samt Hälsohögskolan vid Jönköping University. 1.13 Samverkan kring förbättringskunskap Utgångspunkt för det regionala samarbetet är en gemensam syn på kvalitet (better patient outcome, better professional development, better system performance). Grunden är att säkerställa att en förändring är en förbättring och inom förbättringskunskapen betonas därför vikten av att kartlägga och mäta. Samverkan sker genom resultatjämförelser och förbättringsprojekt samt att utbildning i förbättringskunskap på vårdens alla grundutbildningar genomförs med praktisk träning inom hälso- och sjukvården. Samverkansarbetet ingår även som en bas i regionens förbättringsarbete i cancervårdkedjor, Regionalt cancercentrum Sydöst och inom RC sydost. 7

1.14 Gemensam webbplats för sydöstra sjukvårdsregionen En gemensam webbplats har utvecklats som syftar till att underlätta kommunikation, informationsspridning och samarbetet inom sydöstra sjukvårdsregionen. Webbplatsen utgör en gemensam plats för att samla administrativa underlag för alla samverkansgrupper. För underhåll och regelbunden uppdatering av aktuell information på sidorna finns ett gemensamt resursstöd i form av en webbredaktör. Webbsidan är även en ingång för samarbetet med sjukvårdsregionala vårdriktlinjer för specialiserad och högspecialiserad vård. Domännamn: www.sydostrasjukvardsregionen.se 1.15 Sjukvårdsregionala vårdriktlinjer kliniskt kunskapsstöd för den specialiserade vården Sedan 2013 har samarbetet vidareutvecklats avseende gemensam struktur för de sjukvårdsregionala vårdriktlinjerna, som är ett kliniskt kunskaps- och beslutsstöd för den specialiserade och högspecialiserade vården. De gemensamma standardiserade vårdriktlinjerna ska utifrån evidensbaserad kunskap klargöra vårdnivåer för vem som gör vad, när och hur i patientflödet. Syftet är att skapa förutsättningar för en likvärdig och säker hälso- och sjukvård men också möjliggöra kompetensutveckling och kvalitetsuppföljning. 1.16 FORSS En ledningsgrupp med representanter från sjukvårdsregionens parter har bildats som ansvarar för styrning och att arbetet genomförs. Ett sjukvårdsregionalt redaktionsråd har även bildats som är underställd ledningsgruppen. Denna grupp ska bistå regionala medicinska programgrupper och utsedda författargrupper med praktiskt administrativt stöd samt säkra kontinuiteten inom fastställd struktur och utformning för de sjukvårdsregionala vårdriktlinjerna. Forskningsrådet i Sydöstra sjukvårdsregionen har framgångsrikt främjat samverkan inom forskning i sjukvårdsregionen under mer än 10 år. En viktig framgångsfaktor inom klinisk forskning är tillgång till stora patientmaterial. För vissa studier kan Sydöstra sjukvårdsregionens ca 1 miljon invånare ligga på gränsen för lämplig forskningspopulation. Från 2013 har samarbetet därför utvidgats i och med deltagande från Region Kronoberg samtidigt som beslut tagits om resursförstärkning rent generellt. I samband med detta har FORSS frikopplats från Samverkansnämnden för Sydöstra sjukvårdsregionen och leds organisatoriskt av de fyra ingående parterna. 8

1.17 Centrum för sällsynta diagnoser Under 2015 etablerades Centrum för sällsynta diagnoser (CSD) inom sydöstra sjukvårdsregionen. Syfte var att skapa ett förbättrat omhändertagande av personer med sällsynta diagnoser och med målet att uppnå en förbättrad livskvalitet. Centrumets uppgift är att främja kompetensutveckling, forskning, utveckla vårdprogram, samordna vårdrutiner och samverkan mellan discipliner och vårdnivåer när så behövs samt utgöra en kontakt vid nationell samverkan med andra regionala centrum. Inför 2016 utökas verksamheten vilket innebär etablering av två nya team samt länssamordnarfunktioner. 1.18 Sjukvårdsregional satsning Ehler Danlos syndrom Utöver en etablering av en generell kunskapsnod för sällsynta diagnoser i form av CSD (avsnitt B 1.17) sker också en satsning på en konkret diagnos i form av Ehler Danlos syndrom där kompetens finns inom Sydöstra sjukvårdsregionen vid Västerviks sjukhus. En fungerande hälso- och sjukvårdsstruktur är av yttersta vikt för målgruppen och denna struktur behöver bygga på ett tvärprofessionellt omhändertagande med rätt kompetens på respektive vårdnivå. Ett sjukvårdsregionalt vårdprogram för Ehler Danlos syndrom är under framtagande och med utgångspunkt i vårdprogrammet ska en gemensam implementeringsplan färdigställas. Arbetet kommer att samordnas av Smärtenheten vid Västerviks sjukhus med extra fokus på vårdnivå 3, den högspecialiserade vårdnivån. 1.19 Sjukvårdsregionala upphandlingar Inom Sydöstra sjukvårdsregionen finns en strävan att i varje möjlig upphandlingssituation samverka och tar sig konkreta former under projektet Regionala upphandlingar avseende medicintekniska produkter och medicinska implantat. Projektet har utvecklat processmetoder och stöd från sjukvårdsregionens upphandlingsheter och i flera fall påvisat effekter i form av sänkta kostnader med bibehållen kvalitet. Uppdrag initieras dels i de regionala medicinska programgrupperna dels genom bevakning via upphandlingsenheterna (exempelvis vid avtalstiders utgång). 9

1.20 Primärvårdssamarbete I överenskommelsen mellan staten och SKL för 2015 som heter Insatser för kunskapsstöd och uppföljning inom hälso- och sjukvården fokuserar delar på förbättrad vård för personer med kroniska sjukdomar med fokus på primärvård och närvård. För primärvården avsätts särskilda medel som syftar till att öka användningen av nationella kunskapsstöd i primärvården samt till att utveckla möjligheterna för uppföljning i primärvården. Konkret innebär detta 2016 - att främja uppföljning inom primärvården - att utveckla former för att långsiktigt samordna landstingens kunskapsstöd inom primärvården - att etablera ett regionalt stöd för utveckling av nya patientcentrerade arbetssätt i primärvården. Den sistnämnda punkten omfattar den så kallade Flippen där Vårdcentralen Boxholm i Östergötland utsetts som sjukvårdsregional deltagare inom ramen för ett nationellt projekt. Inför 2016 finns planer på att etablera en regional medicinsk programgrupp för primärvården. 10

C. Vård vid Universitetssjukhuset i Linköping år 2016 1 Parter Huvudmännen i Sydöstra sjukvårdsregionen (Region Östergötland (RÖ), Region Jönköpings län (RJL) och Landstinget i Kalmar län (LKL) och Universitetssjukhuset i Linköping (US) inom Region Östergötland. 2. Ersättning 2.0 Revidering av avtalsmodell Från 2016 gäller en reviderad avtalsmodell som närmare beskrivs i avsnitt (C4.3) 2.1 Verksamheter med fast/rörlig ersättning Avtalsmodellen avser enheter med verksamhet som ersätts enligt DRG Princip Avtalsmodellen ska bestå av en fast ersättningsdel som säkrar en långsiktig ekonomisk finansiering för fasta infrastrukturella kostnader och för att upprätthålla erforderlig kompetens som sjukvårdsregionalt kompetenscentrum på US. Den fasta delen fastställs enligt principer som redovisas i avsnitt C4.3. Den genomsnittligt fasta kostnaden för US har beräknats till ca 65 % och medför en fast andel i avtalet på 65% av totalkostnaden. Samtidigt gäller en rörlig ersättningsdel som dels ger rimlig kostnadskompensation på kort sikt vid ökande/minskande volymer dels inte hindrar en naturlig utveckling av den sjukvårdande verksamheten där tidigare definierad regionsjukvård etableras vid andra sjukhus i sjukvårdsregionen. Ersättning Fast ram betalas månadsvis och rörlig del, som baseras på DRG-vikt, faktureras månadsvis från US. För US tillämpas ett gemensamt DRG 1,0-pris. Priset fastställs enligt principer som redovisas i avsnitt C4.3. Den genomsnittligt rörliga kostnaden för US har beräknats till ca 35 % och medför att beräknat DRG 1,0-pris får faktorn 0,35. Ersättning för dyra patienter, så kallade ytterfall, ingår i avtalsmodellens fasta och rörliga ersättning och faktureras inte separat. En uppföljning ska dock ske av kostnaderna för ytterfall och redovisas i samband med årlig KPP-avräkning (C4.3) 11

I de fall kostnaden för en enskild patient uppgår till 4 mkr eller mer, och inte omfattas av den så kallade 100%-listan (C5.3), tas diskussion upp om att hantera kostnaderna för denna patient utanför avtalsmodell. Planeringsarbetet Planeringsarbetet utgår från en rullande treårig planeringscykel där första året utgör förslag till avtal kommande år. Se även punkt C3.1 och bilaga 1. Budget och uppföljning Former för budget regleras i avsnitt C3 och uppföljning i avsnitt C4 2.2 Verksamheter med fast ersättning Avtalsmodellen avser enheter som ersätts med fast ram. Princip Avtalsformen bygger på ett gemensamt ansvarstagande för verksamheter som är av sjukvårdsregional karaktär och där verksamheten idag, och under överskådlig framtid, inte planeras etableras på andra håll i sjukvårdsregionen. DRGkvantifiering har inte gjorts av denna verksamhet. Avtalsformen avser också en del mindre verksamheter av kompetensstödjande karaktär samt mindre verksamheter där DRG inte används. Följande verksamheter avses: - brännskadevård - Regionalt cancercentrum (RCC) - Arbets- och miljömedicin - psykiatri och flyktingmedicinskt centrum - neurofysiologiskt lab - Centrum för sällsynta diagnoser (CSD) - kompetensstöd (kirurgi, klinisk genetik, biverkningsenhet) - sjukvårdsregional strokejour Ersättning Ovanstående verksamheter ersätts med fast ram, fördelad ur ett långsiktigt perspektiv. Fast ram betalas månadsvis. En regelbunden fördjupad analys görs vart tredje år. Betydelsefulla och över tid stabila avvikelser beroende på förändringar i t ex befolkningsutveckling och konsumtion kan resultera i förändrade avtalsramar. 12

Planeringsarbete Planeringsarbetet utgår från en rullande treårig planeringscykel där första året utgör förslag till avtal kommande år. Se även punkt C3.1 och bilaga 1. Budget och uppföljning Former för budget regleras i avsnitt C3 och för uppföljning i avsnitt C4 2.3 Förändrad ersättning inom avtalsperiod 2.4 Styrning Grundregeln är att det under året inte sker några förändringar av den fasta avtalsramen. I vissa fall kan dock nya behandlingar/åtgärder initieras under löpande år. Under förutsättning att behandlingen/åtgärden accepteras av de tre huvudmännen kan den ersättningsberäknas och läggas in som tilläggsavtal. Tilläggsavtal sker i form av fast del. I de fall behandlingen/åtgärden avses gälla för debitering utomregionalt krävs beslut av Samverkansnämnden för sydöstra sjukvårdregionen (SVN) I enstaka fall kan särskilda diskussioner bli nödvändiga t ex där en viss behandling leder till mycket höga kostnader. Speciellt bör patienter med en kostnad som överstiger 1 000 tkr studeras närmare. I dessa fall ska remitterande läkare, regional medicinsk programgrupp (RMPG) och centrumråd (CR) underrättas om avvikelsen. Ärendet initieras av respektive berört centrum. Gemensamt ansvar kräver hög grad av reellt inflytande för alla berörda parter. För att möjliggöra en fungerande påverkan kring vad som remitteras erfordras löpande ett samlat uppföljningsunderlag som närmare beskrivs under avsnitt C4.1. Löpande uppföljning och styrning av regionala verksamheten hanteras av respektive centrumråd. Regionsjukvårdsledningens (RSL) uppdrag innefattar att bevaka verksamheternas kostnadseffektivitet och interna styrning samt att till Samverkansnämnden för sydöstra sjuvårdsregionen bereda och ge förslag till investeringar, ersättningar och verksamhetsförändringar av strukturell karaktär. Beslut om verksamhetsförändringar och budget tas av Samverkansnämnden för sydöstra sjuvårdsregionen. 13

3. Planering beslut budget 3.1 Planeringsprincip och ansvarsfördelning Regionsamverkansavtalet är långsiktigt. Det operativa arbetet styrs dock med årliga överenskommelser som baseras på en rullande treårig planeringscykel. Den treåriga planeringscykeln innebär att det långsiktiga behovsperspektivet ska belysas i en interaktion i hela kedjan från RMPG via CR till RSL som underlag för beslut i SVN. Landstingen i sin tur utnyttjar det treåriga planeringsmaterialet som utgångspunkt för sina planeringsförutsättningar till RSL, CR och RMPG. Detta förutsätter hög grad av dialog och feedback mellan dessa nivåer. CR:s uppdrag i budgetprocessen är att bereda och till RSL föreslå en treårsplan utifrån verksamhetsuppföljning, RMPG-underlag och preliminära planeringsförutsättningar från respektive landsting. År 1 i treårsplanen utgör förslag till den regionala överenskommelsen för nästkommande år. RSL:s uppdrag är att ge återkoppling på CR:s planeringsarbete utifrån verksamhetsuppföljning och planeringsförutsättningar samt att utifrån CR:s treårsplanering bereda ett samlat förslag till regional överenskommelse för nästa år som inkluderar en preliminär planering för de nästkommande två år (år 2-3) till Samverkansnämnden för sydöstra sjukvårdsregionen. Samverkansnämnden för sydöstra sjukvårdsregionens uppdrag är att besluta om den regionala överenskommelsen avseende verksamhets- och finansiella förändringar. Respektive regions/landstings uppdrag är att ge ekonomiska förutsättningar för kommande avtalsplanering baserat på preliminär utveckling skissad i regionsjukvårdens tre-års planer och ekonomiska förutsättningar. En mer detaljerad planeringsprocess återfinns i bilaga 1. 3.2 Förändring av ersättning kommande avtalsperiod Följande faktorer kan påverka de fasta avtalsramarna till kommande avtalsperiod: - avtalsmodellens KPP-avräkning (C4.3) - årlig indexuppräkning för löne- och prisökningar (C6.2) - förändrad verksamhet inom helt fast ersatta verksamheter (C3.3) - strukturella förändringar som föranleds av särskilda överenskommelser 14

3.3 Beräkningsprinciper av förändringar Fast/rörligt ersatta verksamheter Den fasta delen fastställs enligt principer som redovisas i avsnitt C 4.3 Vid större och/eller strategiska förändringar tas separata kalkyler fram som ett underlag för förändringen. Fast ersatta verksamheter Grundprincipen för de helt fast ersatta verksamheterna är att avstämning görs i treårs-intervaller (se även avsnitt C2.2). Vid större och/eller strategiska förändringar som överenskoms inom ett fast tre-års-intervall tas separata kalkyler fram som ett underlag för förändringen. 3.4 Regionalt medicinskt programarbete Basen inom det sjukvårdsregionala samarbetet utgörs av RMPG som är 17 till antalet. Grupperna arbetar kontinuerligt med att utveckla samarbetet och för likvärdig utveckling av hälso- och sjukvården i regionen. Programgruppernas roll i avtalsarbetet är att identifiera förväntat behov, medicinsk utveckling, indikationer, innehåll och omfattning av den sjukvård som regionen avser remittera till eller efterfråga från US, samt följa kvaliteten i regiongemensamma vården. För de behandlingar/åtgärder som valts ska gemensamma protokoll och överenskommelser finnas för hur, och i vilka former utvärdering ska ske. RMPG arbetar på uppdrag av respektive CR. 3.5 Regiongemensamma vårdområden Programarbetet ska särskilt inriktas mot vissa regiongemensamma vårdområden. - barn- och kvinnosjukvård - hjärtsjukvård - rekonstruktiv kirurgisk vård - kirurgisk, ortopedisk och onkologisk sjukvård 4 Uppföljning 4.1 Verksamhets- och ekonomisk uppföljning Generellt US åtar sig att på överenskommet sätt varje månad redovisa utförd vårdproduktion till RJL och LKL mätt i DRG-termer. Redovisning avser DRG-kod, vikt, pris och remitterande instans. Uppföljningsmaterial utgörs av fakturafil redovisad på patientnivå. Redovisning av vårdproduktion avseende RÖ sker i särskild ordning. 15

DRG-kvantiteter och KPP-kostnad i relation till fastställt pris och ersättning redovisas två gånger per år. Överenskommen verksamhet följs regelbundet upp i respektive CR. RSL svarar för samlad uppföljning av överenskommelsen och redovisar för SVN. RSL kan dessutom begära särskilda uppföljningar som stöd för sina strategiska överväganden. Som stöd för arbetet inom regionala centrumråd och i RMPG kompletteras DRGuppföljningen med traditionella statistikmått typ vårdtillfällen och läkarbesök. E- län tillhandahåller utdata via access till RÖ:s webbaserade lösning eller genom annan överenskommelse. Eventuella avvikelser hanteras enligt reglemente för Samverkansnämnden för sydöstra sjukvårdsregionen, 2. 4.2 Delårsrapportering och bokslut US åtar sig att på anmodan överlämna material till RJL och LKL för uppföljning i period 04 och 08 samt årsbokslut. Underlagsmaterialet hämtas från det Region Östergötlands (RÖ) ekonomidatalager och består av sedvanliga resultaträkningar för samtliga enheter samt verbal verksamhetsbeskrivning i enlighet med RÖ:s bokslutsanvisningar. US ska i samband med årsbokslut för respektive centrum/klinik presentera en totalkostnadsredovisning tillsammans med verksamhetsredovisning klassificerad enligt DRG. 4.3 Avtalsavstämning samt beräkning av fast del och pris Avtalsavstämning En grundprincip i ett ersättningssystem är att ställa den faktiska ersättningen i relation till kostnaden för utförd produktion. Årligen görs därför avstämningar, efter juni och december, där avstämningsunderlaget utgörs av det material som lämnas till SKL:s KPP*-databas. KPP-redovisningen följer nationella KPPprinciper. Avstämningen görs på de verksamheter som DRG-registreras i RÖ:s vårddatalager. Vid större förändringar av KPP-principer ska RJL och LKL informeras. US ska även kunna lämna KPP-jämförelser mot andra landsting. Avstämningsunderlagets kostnadsdel används vid beräkning av kommande års fasta ersättning och beskrivs kortfattat i nästa stycke. 16

Beräkning av fast del och sjukvårdsregionalt DRG-pris Beräkning baseras på medelkostnadsnivå enligt KPP-avstämning för de tre senaste åren. Samtidigt tas hänsyn till medelkonsumtion mätt i DRG-poäng enligt KPPavstämning de tre senaste åren. Genomsnittligt beräknat DRG-pris ska täcka 35% av kostnad och innebär att återstående del utgörs av avtalets fasta del. För avtal 2016 baseras beräkningen på åren 2012-2014. Avtal 2017 kommer att baseras på KPP-avstämning 2013-2015. Avtalsvärdet kommande år beräknas vara klart efter KPP-avstämning april. KPP-avstämning avser DRG-kvantifierade verksamheter. Fast del för övriga verksamheter utgörs av innevarande års budget med hänsyn till eventuella verksamhetsförändringar. En särskild metodbeskrivning är framtagen för beräkning. *) KPP = kostnadsredovisning på patientnivå som är en redovisning i en annan dimension än den traditionellt organisatoriska redovisningen 5 Ekonomisk reglering 5.1 Regler för ersättning Ekonomisk ersättning betalas till US senast den 28:e i varje månad med 1/12 av den beslutade fasta ramen för året. US ansvarar för att inbetalningsunderlag skickas till landstingen. Vid rörlig debitering sker denna fakturering månadsvis från US centrum så snart som möjligt men senast sex månader efter avslutad vårdkontakt. Faktureringsunderlaget ska möjliggöra för RJL och LKL att hänföra fakturerad kostnad till rätt remitterande instans. Betalningsvillkor är 30 dagars betalningstid. 5.2 Regler för indexberäkning Årligt index för att täcka löne- och prisökningar fastställs efter överenskommelse mellan parterna. 5.3 Särskilda regler Generellt Grundprincipen i avtalet är att ersättningen för verksamheterna utgörs av helt fast alternativt fast/rörligt ersättning. I vissa fall har dock överenskommits att frångå denna princip och tillämpa 100% rörlig ersättning. 17

Följande produkter debiteras 100 % rörligt: - Heart-mate-verksamhet (hjärtsjukvård) - NO-behandling (barnmedicin) - Nationell högriskenhet (infektionssjukvård) - Läkemedel utskrivna på rekvisition inom det onkologiska vårdområdet (debitering enligt nettopris för upphandlat läkemedel inkl beredning men exkl distribution) - Enskilda prover och undersökningar (laboratoriemedicinsk och bildmedicinsk verksamhet) som ej ingår i klinikens prissättning och som historiskt fakturerats beställaren - Vård vid andra vårdinrättningar i Östergötland (fr a Närsjukvården i östra Östergötland, Närsjukvård i västra Östergötland och som ej klassas som regionsjukvård ). OBS: vård utförd av specialistcentrum inom RÖ men på sjukhusen i Norrköping och Motala är inväxlad i avtalsram. - All primärvård i Region Östergötland - Asylsjukvård Bilaterala överenskommelser Bilaterala överenskommelser kan även i fortsättningen ske mellan kliniker och ingår inte inom avtalsramen. 6 Förändringar inför avtal 2016 6.1 Verksamhetsförändringar Grundprincipen är att verksamhetsförändringars påverkan på avtalets fasta del inför kommande år hanteras inom avtalsmodell (C4.3). Resterande del upp till totalkostnad avgörs av respektive regions/landstings faktiska remitteringsvolym. Barn- och kvinnosjukvård Barnsjukvård: Neurorehabilitering av barn har startat upp successivt inom US och har initialt länsfokus. Ambitionen är att etablera en sjukvårdsregional vårdnivå med sikte på start 2017 Tillgången till neonatala intensivvårdsplatser är begränsad i hela landet. Diskussioner förs om att öka platstillgången vid US på sikt. Kvinnosjukvård: För att möjliggöra en enhetlig handläggning av par som önskar genomgå assisterad befruktning antogs nya nationella rekommendationer inför 2015 avseende åldersgränser och antal behandlingar. RJL och LKL valde att avvakta full finansiering då osäkerhet fanns om beräknad omfattning. Den uppföljning som skett under året påvisar att verksamheten utvecklats i förväntad omfattning och finansiering enligt steg II sker nu inom ramen för reviderad avtalsmodell. 18

Hjärtsjukvård Kardiologi: Under 2015 har Socialstyrelsen presenterat nya nationella riktlinjer för hjärtsjukvård. Utifrån detta kommer hjärtsjukvården få arbeta med att implementera de nya riktlinjerna bland annat med mål att öka implantationer av CRT. Dessutom sker en snabb utveckling inom klinisk genetik som också prioriteras högt i de nya nationella riktlinjerna. Detta kräver såväl kompetensutveckling samt logistik inom den högspecialiserade vården, men också i de egna landstingen/regionerna. Hemtagning av ICD-verksamheten till Region Jönköpings län har fullföljts enligt plan och 2016 planeras hemtagning av nyimplantationer av CRT till Jönköping. Inom samtliga tre regioner/landsting arbetar man för att öka förskrivningen av blodproppsförebyggande medicin vid förmaksflimmer i syfte att förebygga stroke. Förskrivningen av nya antikoagulantia (NOAK) har ökat väsentligt under 2015, vilket medfört ökade läkemedelskostnader inom respektive region/landsting. Det kommer också att under 2016 introduceras nya dyra läkemedel för behandling av familjär hyperkolesterolemi (FH) och detta kräver samverkan kring indikationer och hur patienter med FH hanteras i sjukvårdsregionen. Thoraxkirurgi: I samarbete mellan Thoraxkliniken vid US och kardiologerna i Kalmar planeras att starta TAVI implantationer i Kalmar under 2016. Rekonstruktiv kirurgisk vård Medicinsk Rehabilitering: Från och med 2016-01-01 tar Region Jönköpings län hem påfyllnad och kontroll av baklofenpumpar för sina patienter. Detta kommer att ske vid Höglandssjukhuset i Eksjö. Landstinget i Kalmar avvaktar hemtagning pga. resursbrist, men har för avsikt att göra detta i framtiden. Högspecialiserad kompetens för Ehler Danlos syndrom (EDS) finns i Västervik och sjukvårdsregionen utnyttjar denna för såväl kompetensutveckling som bedömning av enskilda patientbedömningar. Neurologi: Hemtagning av påfyllning av Duo-dopa pumpar utreds under 2016 för Region Jönköpings län med avsikt att kunna göra detta från och med 2017. Endovaskulär behandling av patienter med stroke kommer att öka och RMPG neurologi har i uppgift att bevaka detta område. 19

Öron: Hemtagning av eftervård av vuxna patienter med cochleaimplantat har genomförts av F-län from 2014, men även H-län har för avsikt att göra detta på sikt. Kirurgisk, ortopedisk och onkologisk sjukvård Framtagande av nationella vårdprogram, införande av standardiserade vårdförlopp, arbetet med nivåstrukturering/arbetsfördelning för utvalda diagnosgrupper är alla tre olika aktiviteter som påverkar och berör sjukvårdsregionens sakkunniga och där berörda RMPG på olika sätt involveras. Under 2016 kommer ytterligare cirka 13 nya vårdförlopp att införas. Skandionkliniken, Nordens första klinik för protonterapi har startats upp och det är först under 2016 som sydöstra sjukvårdsregionen kommer att se ett ökat antal patienter som kommer vara föremål för denna terapi. Arbetet med cancerprevention kommer vara ett område som kräver engagemang av alla de regionala medicinska programgrupperna och centrumrådet. Utredningen om hur den högspecialiserade vården kan utvecklas kan komma att leda till fortsatta diskussioner om arbetsfördelning såväl på nationell som på regional nivå. Landstinget i Kalmar län kommer inte att ha möjlighet att fullfölja ambitionen om hemtagning för huvud/hals- och lungcancer varför detta åter kommer att ingå i regionavtalet för landstinget i Kalmars del. Region Jönköpings län planerar att ta hem delar av den hematologiska verksamheten i form av eftervård vid myelom och cytostatikabehandlingar vid akut myeloisk leukemi. Övrig verksamhet Under 2015 etablerades Centrum för sällsynta diagnoser (CSD) inom sydöstra sjukvårdsregionen. Syfte var att skapa ett förbättrat omhändertagande av personer med sällsynta diagnoser och med målet att uppnå en förbättrad livskvalitet. Inför 2016 utökas verksamheten med finansiering enligt nedan vilket innebär etablering av två nya team samt länssamordnarfunktioner. RÖ: 0,7 mkr RJL: 0,5 mkr LKL: 0,3 mkr 20

6.2 Indexuppräkning Verksamheten inom klinisk genetik har sedan ett antal år uppvisat en kraftig verksamhetsökning. Då enheten omfattas av fast ersättning har parterna enats om att tillskjuta finansiering upp till 2014-års kostnadsnivå enligt nedan. Samtidigt påbörjas en översyn av den kliniska genetiken inom hela sjukvårdsregionen med sikte att definiera åtaganden dels på sjukvårdsregional del lokal nivå. RÖ: 1,2 mkr RJL: 1,4 mkr LKL: 0,7 mkr En uppräkning av avtalsramarna har skett med 2,7 % inför kommande år för att täcka beräknade löne-och prisökningar. Index utgörs av LPIK-oktoberprognos exkl läkemedel men med bedömning av läkemedel inom regionavtalet. 6.3 Avtalets fasta del Den fasta delen som betalas, oberoende av utnyttjandegrad, framgår av nedanstående sammanställning. Totalkostnaden för avtalet bedöms av respektive landsting utifrån remittering. Belopp i tkr RÖ RJL LKL Total 627.617 265.715 206.520 1.099.852 6.4 US DRG 1,0-pris År 2016 gäller pris 50.734 kr för DRG-vikt 1,0 För fakturering innebär detta ett pris på 17.757 kr (35% av 50.734 kr) 21

7 Tillgänglighet 7.1 Allmänt Vårdgarantin omfattar samtliga patienter som väntar på besök eller operation/åtgärd. Grundprincipen är att US generellt är ansvarig för att patienten ska erbjudas vård som omfattas av regionavtalet. När vården inte kan ges inom gränsen för vårdgarantin, i dagsläget 90 dagar, gäller följande: Den enhet på US som tar emot patientens remiss ska skriftligen informera patienten om uppskattad väntetid samt rätten att utnyttja vårdgarantin. Om patienten så önskar ska kliniken se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare som kan erbjuda vården inom 90 dagar. Avsändande klinik ska skriftligen informeras. Alla vårdkostnader samt merkostnader avseende resor belastar kliniken i RÖ som vidarefakturerar 35% av vårdkostnaden till hemlandstinget. 7.2 Bristande tillgänglighet p g a kraftigt ökade volymer Grundprincipen för regionavtalsmodellen är att klara de ekonomiska konsekvenserna av volymförändringar med den rörliga delen av ersättningen. Om vårdflödena ökar kraftigt och på så sätt försvårar möjligheterna till att klara tillgänglighetsgränsen kan detta föranleda en förändring av avtalets fasta del enligt punkt C 3.3 7.3 Nationell bristande tillgänglighet I samtliga fall gäller att är läget sådant i landet att ingen vårdgivare kan ge vården inom 90 dagar, ska eftersträvas att ge vård i egen regi snarast. Det krävs ett avtal med något landsting i Sverige för att en aktör ska ha rätt att erbjuda vård inom ramen för Vårdgarantin. D. Övrigt 1.1 Kännedom om överenskommelsen US liksom övriga parter ansvarar för att innehållet i denna överenskommelse sprids till berörda befattningshavare 1.2 Avtalstid Överenskommelsen gäller för perioden 2016-01-01 2016-12-31 1.3 Tvist Oenighet rörande tolkning och tillämpning av denna överenskommelse ska i första hand lösas av respektive regionalt centrumråd. Kan enighet inte nås avgörs frågan av Regionsjukvårdsledningen. 22

E. Vård vid Rättspsykiatriska regionkliniken i Vadstena 1.1 Allmänt 1.2 Åtagande Överenskommelse mellan Region Jönköpings län och Landstinget i Östergötland. Rättspsykiatriska regionkliniken i Vadstena tillhandahåller högspecialiserad rättspsykiatrisk vård till Region Jönköpings län. Överenskommelsen ersätter tidigare överenskommelser daterade 2006-02-02 och 2009-07-01 För inledningen av 2015 omfattar åtagandet 17 vårdplatser. Antalet vårdplatser ökas succesivt med start från och med 2016-01-01 för att senast 2017-12-31 omfatta 30 vårdplatser i nuvarande säkerhetsklass 2 och 3 och 10 950 vårddagar på årsbasis. Ökning av antalet vårdplatser sker etappvis under perioden. Varje ökning ska i förväg överenskommas och konfirmeras skriftligen mellan parterna på verksamhetsledningsnivå. Åtaganden i öppen vård och för heldygnsvård i säkerhetsklass 1 regleras i särskild ordning. 1.3 Ekonomisk ersättning Ersättningen för vårdplatser är det pris per vårddag som fastställs av Regionsjukvårdsnämnden. Priset räknas normalt sett upp årligen med överenskommet index (se även avsnitt C 6.2) Ersättningen delas upp i en fast ersättning baserad på 50 % av priset per vårddygn samt en rörlig ersättning baserad på 50 % av priset per vårddygn. Fast ersättning faktureras utifrån det vårdplatsantal som överenskommits för den aktuella månaden. Rörlig ersättning faktureras månadsvis i efterskott efter faktiskt konsumerade vårddygn. Faktura ska vara betald inom 30 dagar efter fakturadatum. 1.4 Avtalstid Avtalet som helhet gäller från 2015-01-01. Därefter är överenskommelsen löpande där uppsägningstiden för båda parter är 2 år. 23

Vid avtalets ikraftträdande ska antalet vårdplatser successivt ökas från nuvarande nivå till de överenskomna 30 vårdplatserna. I enlighet med punkt 1.2 följer debitering av fast ersättning upptrappning av tillgängliga vårdplatser. Avstämning av detta avtal ska ske vartannat år med start senast 2016-12-31. Vid avstämning kan överenskommas om förändring vad gäller antalet vårdplatser. 1.5 Samverkan 1.6 Tvist Parterna överenskommer också fortsatt utveckling av samverkan/rutiner mellan de rättspsykiatriska vårdenheterna. Parterna ska senast 2015-06-30 överenskomma om en flerårig samverkansplan med syfte att optimera samverkan, klinikernas vårdkedja samt överenskomma om gemensamma insatser inom forskning- och utvecklingsområdet. Oenighet rörande tolkning och tillämpning av denna överenskommelse ska lösas av Regionsjukvårdsledningen. 24

Budgetplaneringsprocessen för regionsjukvård Bilaga 1 Ansvarig Produkt Leveranstid RMPG 3-årig utvecklingsplan av februari behov, diagnostik, behandling och andra faktorer som påverkar sjukvårdsregiongemensamma vården. Baseras på professionell bedömning och preliminära planeringsförutsättningar i föregående års 3-årsplan CR Preliminär 3-årsplan. maj Baseras på verksamhetsuppföljning, RMPG-underlag och preliminära planeringsförutsättningar utifrån föregående års fastställda 3-årsplan. År 1 i planen utgör förslag till sjukvårdsregional överenskommelse för nästa år. Utvidgad RSL Sammanvägd diskussion av samtliga (från CR) maj preliminära 3-årsplaner och förslag till sjukvårdsregionala överenskommelser. Respektive Ekonomiska förutsättningar inför kommande juni region/landsting års sjukvårdsregionala överenskommelse. CR 3-årsplan och förslag till kommande års september sjukvårdsregionala överenskommelse. Baseras på verksamhetsuppföljning, RMPG-underlag, sammanvägd RSL-diskussion samt ekonomiska förutsättningar givna från respektive region/landsting RSL Förslag till sammanvägd sjukvårdsregional oktober överenskommelse för kommande år inklusive preliminär planering för de kommande två åren (3-årsplan). Baseras på samtliga CR-förslag och sammanvägda planeringsförutsättningar SVN Beslut om sjukvårdsregional överenskommelse november för kommande år inklusive preliminär planering för de kommande två åren (3-årsplan). 25

Baseras på RSL-förslag och regionerna/landstingets planeringsförutsättningar 26