Kostnadsökningstakten för läkemedel i SLL har mattats av

Kostnadsökningstakten för läkemedel i SLL har mattats av Slutsatser Kostnadsökningstakten har totalt sett mattats av. Detta förklaras huvudsakligen av generikareformen, men även av ett minskat inflöde av nya innovativa läkemedel samt att Läksaks rekommendationer har fått ett ökat genomslag bland förskrivarna. Switchar & sjukhem har ökat slutenvårdens andel Flera stora basläkemedel har tack vare patentutgångar och generisk konkurrens blivit mycket billiga. Specialläkemedlen står därmed för en allt större andel av kostnaderna Primärvårdens andel av kostnaderna minskar Basläkemedel för vilka kostnaderna ökar snabbt är diabetesmedel, angiotensinreceptorblockerare och kombinationsantiastmatika. I övrigt bör fokus riktas mot specialläkemedel där ett flertal grupper är aktuella. Snabbast ökar kostnaderna för cytostatika, TNF-antagonister, Neuroleptika och antivirala medel. Kostnadsökningstakten har totalt sett mattats av Under första halvåret 25 uppgick försäljningen av läkemedel i Stockholms län till drygt 3,3 miljarder kronor, en ökning med 3% jämfört med motsvarande period föregående år. I ett historiskt perspektiv är ökningstakten låg (Figur 1). Den snabba ökningstakten tidigare år berodde på en kombination av ökade volymer och en övergång till nyare dyrare läkemedel vid behandling av flera stora folksjukdomar (t.ex. hypertoni, ulcus och depression). Ökningstakten var högre i SLL än i övriga riket. Under åren har länet förflyttat sig från att ha haft den lägsta läkemedelskostnaden per invånare till riksgenomsnittet. Med hänsyn tagen till Figur 1 7 KOSTNADSUTVECKLING FÖR LÄKEMEDEL FÖRSÄLJNING TOTALT (ÖPPEN & SLUTENVÅRD) I SLL 1977-24 6 Miljarder kronor 5 4 3 2 1 1977 1978 1979 198 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 199 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2 21 22 23 24 Läkemedelsstatistik hämtad från www.janusinfo.se Publicerat 25-11-9

den yngre befolkningen har dock SLL en högre kostnad än riksgenomsnittet. Tidigare introducerades nya läkemedel mycket snabbt i vården. Ett antal nya läkemedel placerade sig under 9-talet redan året efter introduktionen bland de kostsammaste produkterna i länet. Till dessa räknas Xenical, Viagra, Lipitor och de selektiva cox-2-hämmarna Vioxx och Celebra. Sedan generikareformen infördes i oktober 22 har kostnadsökningstakten mattats av. Generikareformen i kombination med patentutgångar för flera viktiga preparat har medfört stora besparingar i SLL. Andra faktorer har dock också bidragit till att ökningstakten brutits; färre nya innovativa läkemedel har introducerats på marknaden, Läksaks rekommendationer har fått ett ökat genomslag och förskrivarna har fått en ökad kostnadsmedvetenhet. Switchar & sjukhem ökar slutenvårdens andel Kostnaderna har minskat för receptförskrivna läkemedel i öppen vård (Figur 2). Figur 2 2(7) 3 Kostnadsutveckling för Läkemedel och läkemedelsnära produkter Stockholms läns landsting 2 5 miljoner kronor 2 1 5 1 Receptfritt Slutenvård Öppenvård förskrivning 5 2-H1 21-H1 22-H1 23-H1 24-H1 25-H1 Övriga försäljningsformer ökar, slutenvården allra snabbast. Detta förklaras av administrativa förändringar, huvudsakligen de s.k. switcharna den överföring från recept till rekvisition som genomförts för läkemedel som administreras på sjukhus. Läkemedelsgrupper som omfattas av switchar är bl.a. cytostatika, TNF-antagonister, boutulinumtoxin och erytropoietin. Kostnaderna för de läkemedelsgrupper som omfattas av switcharna har mer än tredubblats de senaste åren, från 65 Mkr första halvåret 2 till 224 första halvåret 25 (Figur 3). Sannolikt är det även här stora ökningar är att vänta de närmsta åren, bl.a. som en följd av introduktionen av nya cytostatika. Systemet med olika leveransmodeller för läkemedlen försvårar uppföljningen och bör ändras. Läkemedelsstatistik hämtad från www.janusinfo.se Publicerat 25-11-9

Figur 3 3(7) Kostnadsutveckling för läkemedel inom SLUTENVÅRDEN i SLL Läkemedelsgrupper som omfattas av switchar 6 5 miljoner kronor 4 3 2 65 68 67 86 159 224 Switch Övriga LM 1 158 16 173 199 227 26 2-H1 21-H1 22-H1 23-H1 24-H1 25-H1 Även förändringen i läkemedelsförsörjningen till sjukhemmen förklarar delar av ökningarna inom slutenvården. Tidigare fick sjukhemmen sin läkemedelsförsörjning ordnad via recept eller Apodos. Sedan 23 har ett antal sjukhem inrättat läkemedelsförråd. Effekterna illustreras i Figur 4, där sjukhemmens andel av den totala slutenvårdskostnaden är markerad. Figur 4 6 Kostnadsutveckling för humanläkemedel - slutenvård Geriatrik & sjukhem i SLL 5 miljoner kronor 4 3 2 12 14 13 25 55 331 69 416 Geriatrik & sjukhem Övriga verksamheter 1 211 213 227 261 2-H1 21-H1 22-H1 23-H1 24-H1 25-H1 Läkemedelsstatistik hämtad från www.janusinfo.se Publicerat 25-11-9

Specialläkemedlen står för en allt större andel Generikareformen och prisfallen i öppenvården har medfört att basläkemedlen blivit allt billigare. Under perioden 22-25 har patentutgångar skett för flera viktiga läkemedel, t.ex. citalopram (Cipramil), alendronat (Fosamax), omeprazol (Losec), felodipin (Plendil), ramipril (Triatec) och simvastatin (Zocord). Utvecklingen fortsätter. Nyligen har patentet på metoprololsuccinat (Seloken ZOC) gått ut. Inom något år kommer generiskt amlodipin (Norvasc), sertralin (Zoloft) och sumatriptan (Imigran). Totalt har reformen medfört kostnadssänkningar för länet motsvarande flera hundra miljoner kronors besparing. Denna utveckling i kombination med ett minskat inflöde av nya basläkemedel gör att specialläkemedlens kostnadsandel växer. Dessa utgjorde under första halvåret mer än 4% av den totala läkemedelskostnaden i länet och kostnaderna fortsätter att öka (Figur 5). Bland specialläkemedlen återfinns både vissa läkemedel som används av högspecialiserad vård för ett fåtal patienter med sällsynta sjukdomar och infusionsvätskor, parenterala antibiotika och nutrition som används i stora volymer inom slutenvården. För vissa specialläkemedel initieras behandlingen av specialister på sjukhus, men recepten förnyas i primärvården. För mer information hänvisas till särskilda artiklar på Janus. Figur 5 4(7) 3 Kostnadsutveckling för specialläkemedel Stockholms läns landsting, TOTALT 2 5 2 1 5 1 697 8 1 52 1 564 927 1 31 1 121 1 22 1 666 1 7 1 659 1 637 Specialläkemedel Basläkemedel 5 2-H1 21-H1 22-H1 23-H1 24-H1 25-H1 Primärvårdens kostnader för receptförskrivna läkemedel ökar, men andelen minskar Den ökande användningen av specialläkemedel har medfört att Karolinska Universitetssjukhusets andel av läkemedelskostnaden har ökat (Figur 6). Kostnaden för receptförskrivna läkemedel i öppenvård har dock minskat tack vare switcharna. Observera att slutenvård i tabellen både inkluderar de läkemedel som förbrukas inne på sjukhusens vårdavdelningar och de läkemedel som beställs till dagvårdsavdelningar via rekvisition (de sk switch-läkemedlen). Läkemedelsstatistik hämtad från www.janusinfo.se Publicerat 25-11-9

5(7) Figur 6 Kostnadsutveckling för läkemedel - olika vårdgivare 9 8 7 6 5 4 3 23-H1 24-H1 25-H1 2 1 Primärvårdens recept Karolinska recept Karolinska slutenvård Övriga akutsjukhus recept Övriga akutsjukhus slutenvård Övriga vårdgivare recept Övriga vårdgivare slutenvård Figur 7 Kostnadsfördelning per terapiområde SLL öppen & sluten vård Jan-jun 2 jan-jun 25 12% 16% 11% 19% 4% 4% 5% 5% 6% 14% 1% 12% 7% 7% 12% 5% 1% 8% 9% 8% 8% 8% Tot. 2,6 Miljarder Tot 3.,3 Miljarder Nervsystemet Mage-tarm & diabetes Hjärta-kärl Andningsorganen Infektion Blod Urin-könsorgan Tumörer/immunsyst Förbrukningsartiklar Rörelseapparaten Övrigt Läkemedelsstatistik hämtad från www.janusinfo.se Publicerat 25-11-9

Förskjutningar mellan olika terapiområden För fem år sedan stod de fyra terapiområdena nervsystemet, mage-tarm (inkl. diabetes), hjärta-kärl och andningsorganen tillsammans före mer än halva läkemedelskostnaden (Figur 7). Sedan dess har vissa grupper ökat, medan andra minskat. Nervsystemet är fortfarande största enskilda grupp. Störst ökning har skett inom cytostatika/immunsystemet vars andel av den totala läkemedelskostnaden i länet dubblerats på fem år. Kostnadsutvecklingen inom de olika områdena illustreras i figur 8 nedan. Utvecklingen inom respektive område kommenteras i detalj i bilagan. Figur 8 6(7) 7 6 Kostnadsutveckling per ATC-grupp, jan-juni 2-25 5 4 3 2 1 Mage-tarm & diabetes Blod Hjärta-kärl Hud Urin-könsorgan Hormoner Infektion Tumörer/immunsyst Rörelseapparaten Nervsystemet Parasitsjukd Andningsorganen Ögon och öron Varia Förbrukningsartiklar Övrigt Vilka områden bör prioriteras? Basläkemedel för vilka kostnaderna ökar snabbt är diabetesmedel, angiotensinreceptorblockerare och kombinationsantiastmatika. I övrigt bör fokus riktas mot specialläkemedel där ett flertal grupper är aktuella. Snabbast ökar kostnaderna för cytostatika, TNF-antagonister, neuroleptika och antivirala medel vid HIV. I figuren nedan redovisas kostnad samt kostnadsförändring samtliga läkemedelsgrupper på s.k. 3-ställig ATC-nivå. De grupper som återfinns i övre högra hörnet representerar både höga kostnader och stora kostnadsökningar. Nere i högra hörnet återfinns grupper som kostar mycket, men vars kostnader minskat. Här syns t.ex. psykoanaleptika (fr.a. antidepressiva) vars kostnader minskat som en effekt av citaloprams patentutgång. Läkemedelsstatistik hämtad från www.janusinfo.se Publicerat 25-11-9

Figur 9 7(7) Kostnadsanalys, läkemedel i SLL, öppen & sluten vård 3-ställiga ATC-grupper, första halvåret 25 (vs 24) 4 Cytostatika 3 kostnadsförändring 24-25 (Mkr) 2 1-1 Blodsubtitut/i nfusionsväts Antivirala Antibiotika NSAID Immunsuppressiva Antiastmatika Neuroleptika mm Analgetika Könshormoner Psykoanaleptika -2 2 4 6 8 1 12 14 16 18 Kostnad (Mkr) Nya läkemedel är på väg in Befolkningsutvecklingen och behovet av stora försäljningsvolymer gör att läkemedelsindustrin satsar mest resurser på forskning inom psykiatri, onkologi, hjärta-kärl, luftvägar, autoimmuna sjukdomar och hormonella medel. Det är inom dessa områden som de flesta nya medel kommer att återfinnas under den kommande 5-1 årsperioden. Ett område med kraftig tillväxt är också sk orphan drugs, läkemedel som utvecklats för diagnostik och behandling av sällsynta sjukdomar. Därutöver kommer det att lanseras ett stort antal olika patentbevarande produkter som kombinationspreparat, enantiomerer, depåberedningar och nya beredningsformer för de befintliga läkemedel vars patent är på väg att löpa ut. Ett ökat genomslag för läkemedelskommittéernas rekommendationer i kombination med en ökad kostnadsmedvetenhet bland förskrivarna har dock resulterat i att dessa läkemedel fått det allt svårare att introduceras på marknaden. Under de närmsta åren kan flera viktiga patentutgångar medföra betydande kostnadsbesparingar, samtidigt ökar kostnaderna kraftigt för vissa nya specialläkemedel. En uppskattning är den årliga kostnadsökningstakten de närmsta åren kommer att ligga på några procent. Björn Wettermark Apotekare, Med.Dr LEpC, Läkemedelscentrum Läkemedelsstatistik hämtad från www.janusinfo.se Publicerat 25-11-9

Bilaga: Kostnadsutvecklingen inom olika terapiområden 1(1) Mage-tarm & diabetes (ATC-grupp A) Totalt sett har kostnaderna inom gruppen varit oförändrade de senaste åren. Väsentliga förändringar har dock skett inom gruppen (Figur 1). Kostnadsutveckling mage-tarm, jan-juni 2-25 14 12 1 8 6 4 2 Mun-tandsjukdomar Ulcusmedel Antiemetika Laxantia Antidiarroika & tarminflammationer Obesitasmedel Diabetesmedel Vitaminer & mineraler Övriga medel Kostnaderna för magsårsmedlen har minskat med en tredjedel tack vare Losecs patentutgång. Tyvärr förefaller det dock som om de lägre priserna bidragit till att volymerna åter börjat öka. Första halvåret i år ökade användningen av protonpumpshämmare i SLL med 4% till 23,6 Dygnsdoser per 1 invånare och dag. Ökningen har skett utan motsvarande minskningar för H2-receptorblockerare eller antacida. Utvecklingen för obesitasmedlen Xenical och Reductil speglar delvis förändringar i läkemedelsförmånen. I april 21 togs läkemedlen ur förmånen för att 24 tas in igen på begränsade indikationer. Snabbast ökar kostnaderna inom diabetesområdet. Det förklaras främst av introduktionen av långverkande insulin glargin (Lantus). Dess andel av den totala kostnaden för insuliner var under första halvåret 25%. De perorala diabetesmedlen har också ökat, men inte i samma omfattning. Störst ökning uppvisar metformin, vilket är i enlighet med UKPDS-studien och de ändrade rekommendationer som kommit under senare år. Läkemedelsstatistik hämtad från www.janusinfo.se Publicerat 25-11-9

Blod och blodbildande organ (ATC-grupp B) Inom gruppen har kostnaderna ökat för antikoagulantia, koagulationsfaktorer och medel vid anemier (Figur 11). Kostnadsökningen 25 för infusionsvätskor är sannolikt inte reell och betingas av skillnader i bokföring av slutenvårdsrabatterna. 2(1) Kostnadsutveckling blod, jan-juni 2-25 8 7 6 5 4 3 2 1 Antikoagulantia Koagulationsfaktorer mm Medel vid anemier Blodsubstitut/infusionsvätskor Inom antikoagulantiaområdet har indikationerna breddats för lågmolekylärt heparin vars användning har dubblerats sedan 2. Förbrukningen har även ökat kraftigt av trombocythämmarna. Det volymsmässigt största enskilda preparatet, Trombyl, har fortsatt att öka vilket kan tyda på att tidigare underförskrivning vid ischemisk hjärtsjukdom korrigerats. Första halvåret uppgick användningen till 55 DDD/1 invånare & dag, teoretiskt sett motsvarande var tjugonde stockholmare. För några år sedan introducerades läkemedlet klopidogrel (Plavix) som ett alternativ till ASA. Läkemedlet har en 35 gånger högre dygnskostnad än ASA och rekommenderas enbart för patienter med ASA-intolerans samt vid korttidsbehandling efter viss hjärtkirurgi. Kostnaden för läkemedlet ökade snabbt åren efter 2 för att plana ut 23 på en volym motsvarande drygt 4% av den totala volymen av trombocythämmare i länet. Förskrivningen av klopidogrel är därmed lägre i SLL än riksgenomsnittet. Bland antikoagulantia återfinns även ximelagatran (Exarta) som hösten 24 registrerades på indikationen trombosprofylax efter ortopedisk kirurgi. Utökade indikationsområden (behandling av djup ventrombos och för att förebygga stroke vid förmaksflimmer) gör att läkemedlet har bedömts ha en potential att mångdubbla läkemedelskostnaderna, men med påföljande besparingar inom sjukvården till följd av minskat behov av warfarinkontroller och omhändertagande av warfarininducerade blödningar. Försäljningen var har hittills varit relativt blygsam. Under första halvåret såldes läkemedlet för 56 Tkr i länet. Kostnaderna för koagulationsfaktorer har ökat under flera år. Dessa läkemedel har tidigare finansierats solidariskt mellan landstingen. Systemet har nu ändrats till att respektive landsting betalar för sina invånares konsumtion, men att hänsyn tas till skillnader i sjukdomsförekomst vid fördelning av statsbidraget. Kostnadsmässigt största preparaten är Läkemedelsstatistik hämtad från www.janusinfo.se Publicerat 25-11-9

faktor VIII preparaten Recombinate och Refacto samt eptagoc alfa (Novoseven), som används vid blödarsjuka samt för behandling av blödningsepisoder bl.a. vid trauma. Gruppen medel vid anemier domineras av erytropoietin (EPO). Kostnaden ökade kraftigt under perioden 21-23 för att sedan plana ut. De äldre preparaten Eprex och Recormon har delvis ersatts av darbepoietin alfa (Aranesp). Hjärt-kärlsjukdomar (ATC-grupp C) De totala kostnaderna för hjärt-kärlläkemedlen har minskat de senaste två åren (Figur 12). Volymerna har dock ökat för nästan alla grupper. Minskningen förklaras till stor del av patentutgången för simvastatin (Zocord) vars pris har minskat till en tiondel av vad priset var före patentutgången. Att kostnaderna för statingruppen fortfarande är så stora förklaras av att de totala volymerna ökat samt att varken pris eller volym av övriga statiner (fr.a. atorvastatin (Lipitor) och pravastatin (Pravachol) inte minskat nämnvärt efter patentutgången. Ökningarna har dock avstannat för dessa läkemedel och Astras nya statin rosuvastatin (Crestor) har hittills inte förskrivits in någon större volym (2,1 Mkr motsvarande omkring 1. patienter i länet under första halvåret, drygt 1% av den totala statinförskrivningen) 3(1) 16 14 Kostnadsutveckling hjärta-kärl, jan-juni 2-25 12 1 8 6 4 2 Medel vid hjärtsjukdomar Diuretika Betablockerare Kalciumantagonister ACE-hämmare ARB Lipidsänkare Övriga Volymerna har ökat av samtliga läkemedelsgrupper som används för hypertonibehandling (tiaziddiuretika, betablockerare, kalciumantagonister, ACE-hämmare och ARB). Det förklaras sannolikt av en kombination av att fler hypertoniker behandlas, fler hypertoniker får kombinationsbehandling i syfte att pressa ner blodtrycket samt att läkemedlen även används på andra diagnoser. Ett exempel på det sistnämnda är den ökade användningen av betablockerare vid sekundärprofylax efter infarkt och vid hjärtsvikt. Som framgår av diagrammet har kostnaderna, trots ökade volymer, minskat för grupperna kalciumantagonister och ACE-hämmare. Detta förklaras av patentutgångarna för felodipin respektive enalapril och ramipril. Nästa år kan kostnaderna förväntas fortsätta minska inom dessa grupper, men även för betablockerarna som en följd av patentutgången för metoprololsuccinat (Seloken ZOC). Angiotensinreceptorblockerarna (ARB) uppvisar en motsatt utveckling. Kostnaderna har tredubblats på fem år. Dessa har av Läksaks expertgrupp bedömts inte ha några fördelar framför ACE-hämmarna annat än vid ACE-hämmarintolerans. Dygnskostnaden för Läkemedelsstatistik hämtad från www.janusinfo.se Publicerat 25-11-9

behandling med ARB uppgår till mellan 6 och närmare 3 kr beroende på preparat och dosering, att jämföra med 7 öre/dygn för behandling med ACE-hämmaren enalapril. Läksaks Kloka Råd förordar därför att ARB högst bör utgöra 25% av den samlade förskrivningen av ACE-hämmare och ARB. Under första halvåret uppgick andelen ARB till närmare 4% med en stor variation mellan olika vårdenheter. Att ARB ökar förklaras av en intensiv marknadsföring och ett antal stora studier som publicerats under senare tid. Sannolikt sker ökningen till stor del vid hjärtsvikt. Urin-könsorganen (ATC-grupp G) Den kostnadsmässigt största gruppen är könshormoner för behandlig av menopausala besvär (Figur 13). Användningen har minskat de senaste åren, som en effekt av nyare studier som visat på ökade risker. 4(1) Kostnadsutveckling urin-könsorgan, jan-juni 2-25 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Antiinfektiva Obstetriska medel Antikonceptionella Övriga könshormoner Inkontinensmedel Potensmedel Prostatamedel Kostnadsmässigt näst störst är antikonceptionella medel, vars användning ökat något. Dessa läkemedel finansieras dock till hälften av konsumenterna själva. Kurvan för potensmedlen speglar förändringar i förmånssystemet. I april 21 togs potentsmedlen ur förmånen vilket resulterade i en kraftigt minskad användning. Potensmedlens subventionering har sedan efter förnyat avslag från Läkemedelsförmånsnämnden (LFN) blivit föremål för uppmärksammade juridiska processer i länsrätten och kammarrätten som båda har överprövat LFNs beslut. Ärendet ligger nu hos regeringsrätten. Oavsett subventioneringen så kan kostnaderna för gruppen förväntas öka de närmsta åren. I gruppen prostatamedel dominerar alfablockeraren alfuzosin (Xatral) och testosteronreduktashämmaren finasterid (Proscar) för behandling av benign prostatahyperplasi (BPH). Kostnaderna har ökat de senaste åren framförallt för alfablockerarna. Läkemedelsstatistik hämtad från www.janusinfo.se Publicerat 25-11-9

Hormoner (ATC-grupp H) Hormongruppen domineras av tillväxthormon (Figur 14). Användningen har delvis ifrågasatts av SBU och även minskat något i länet de senaste åren. Drygt hälften av recepten (motsvarande tre fjärdedelar av kostnaden) förskrevs till barn och ungdomar upp till 2 år. 5(1) Kostnadsutveckling hormoner, jan-juni 2-25 7 6 5 4 3 2 1 Hypofys- och hypotalamushormon Kortikosteroider Tyreoideahormoner Pankreashormoner Medel som regl kalcium En liten ökning noteras för gruppen medel som reglerar kalciumomsättningen. Gruppen innefattar teriparatid, det aktiva fragmentet av humant parathyroideahormon (preparatet Forsteo) för behandling av osteoporos. Data över effekt på frakturer och säkerhetsdata vid långtidsbehandling saknas ännu varför Läksaks expertgrupp Endokrinologi rekommenderar att preparatet enbart bör förskrivas vid ett fåtal specialistmottagningar. Kostnaden för Forsteo uppgick till 2Mkr första halvåret, vilket torde motsvara c:a 15 patienter. Då antalet äldre med benskörhetsproblem är stort kan en indikationsglidning medföra stora kostnadsökningar. För en vidare diskussion om kostnader för behandling av benskörhet hänvisas till M rörelseorganen. Infektionssjukdomar (ATC-grupp J) Kostnadsökningarna inom infektionsområdet de senaste åren förklaras till stor del av introduktionen av nya antivirala medel för behandling av HIV (Figur 15). De nya medel som ökat snabbast de senaste fem åren är tenfovir (Viread), lopinavir (Kaletra) och atazanavir (Reyataz). Tillgången till antivirala medel har markant förbättrat prognosen för HIV-smittade. Bakom ökningarna ligger också en ökad kombinationsbehandling som visats ge additiva och synergistiska effekter med minskad resistensutveckling. Ett antal fasta kombinationer har också introducerats på marknaden (Combivir, Kivexa, Trizivir och Truvada). Förra året infördes en ny lagstiftning som medfört att HIV-läkemedlen klassats som smittskyddsläkemedel och blivit kostnadsfria för patienterna. Detta kan även medföra vissa försämrade möjligheter till uppföljning. Läkemedelsstatistik hämtad från www.janusinfo.se Publicerat 25-11-9

6(1) Kostnadsutveckling infektion, jan-juni 2-25 12 1 8 6 4 2 Antibiotika Antimykotika Mykobakterier Antivirala Immunglobuliner Användningen av antibiotika minskade under flera år för att plötsligt öka 25. Detta är till viss del en skenbar ökning till följd av skillnader i bokföring av slutenvårdsrabatterna, men förbrukningen har de facto ökat för cefalosporiner, tetracykliner och tienamyciner. Ökningarna inom öppenvården har främst skett bland barn och ungdomar 5-19 år medan användningen varit oförändrad bland vuxna och äldre. Några nya antibiotika står inte för dörren och de flesta patent har löpt ut (t.ex. cefadroxil, ciprofloxacin) vilket gör att kostnaderna kan förväntas minska de närmsta åren. Epidemier kan dock komma att förändra läget. I en nyligen publicerad WHO-rapport utmålas ökande antibiotikaresistens som det en av de största riskerna för mänskligheten i framtiden. Kostnaderna för immunglobuliner ökade kraftigt under perioden 22-23, men har sedan dess avstannat. Immunglobulinerna förskrevs till alla åldersgrupper och inom flera specialiteter. Cytostatika och immunsystemet (ATC-kod L) Flera läkemedel inom gruppen ökar snabbt (Figur 16). Kostnaderna för cytostatika har femdubblats på 5 år till 125 Mkr första halvåret 25. Gruppen TNF-antagonister (Enbrel, Remicade och Humira) uppvisar en liknande utveckling. Sedan läkemedlen introducerades för behandling av reumatoid artrit har fler indikationer tillkommit, bl.a. Crohns sjukdom och psoriasis. Läkemedelsstatistik hämtad från www.janusinfo.se Publicerat 25-11-9

7(1) Kostnadsutveckling immunsystemet, jan-juni 2-25 14 12 1 8 6 4 2 Cytostatika Endokrin terapi Kolonistimulerande faktorer Betainterferon Peginterferon Övriga interferoner TNF-antagonister Immunsuppressiva Inom cytostatikaområdet är det ett antal nya cancerläkemedel som ökar snabbt. Främst rör det sig om olika monoklonala antikroppar - trastuzumab (Herceptin) vid behandling av bröstcancer, irinotekan (Campto) för behandling av kolorektalcancer, bortezomib (Velcade) för behandling av myelom, erlotinib (Tarceva) mot lungcancer samt imatinib (Glivec) och rituximab (Mabthera) vid behandling av vissa former av leukemi. Samtliga av läkemedlen kan förväntas fortsätta öka kraftigt de närmaste åren. Inom gruppen Endokrin terapi domineras kostnader och ökningar av leuprorelin (Enanton & Procren) och bikalutamid (Casodex) vid prostatacancer och anastrozol (Arimidex) vid bröstcancerbehandling. Fortsatta ökningar kan förväntas. Kostnaderna för betainterferon vid multipel skleros har minskat något det senaste året. Nya läkemedel är dock på väg att introduceras. Rörelseapparaten (ATC-kod M) Såväl volyms- som kostnadsmässigt domineras gruppen av NSAID (Figur 17). Användningen ökade kraftigt mellan 22 och 24 tack vare introduktionen av coxiberna, vilka utgjorde 38% av kostnaden och 22% volymen NSAID första halvåret 24. Indragningen av rofecoxib (Vioxx) i oktober 24 har resulterat i att kostnaderna för NSAID totalt har minskat till 22 års värde. Totalt uppgick andelen coxiber under första halvåret 25 till drygt 6% av volymen. Inom gruppen återfinns även glukosamin, som tidigare användes som naturmedel, men som efter det att det registrerats som läkemedel, trots att dokumentationen ifrågasatts, har uppvisat en snabb försäljningsutveckling. Under första halvåret hämtade Stockholmarna ut 37. recept till ett värde av 18 Mkr. Läkemedelsstatistik hämtad från www.janusinfo.se Publicerat 25-11-9

8(1) Kostnadsutveckling rörelseapparaten, jan-juni 2-25 8 7 6 5 4 3 2 1 NSAID Utvärtes NSAID mm Muskelavslappnande Giktmedel Bisfosfonater Övriga Störst har ökningen varit för bisfosfonaterna. Användningen uppgår hos äldre (75+) till knappt 45 DDD/TID, en fyrdubbling sedan 2. Patentutgången för det enskilt största preparatet Fosamax bör medföra att kostnadsökningstakten, trots ökade volymer, kommer att avta. Nervsystemet (ATC-grupp N) Nervsystemet är det kostnadsmässigt största terapiområdet (Figur 18). Gruppen inrymmer dock ett antal olika sjukdomsområden som kommenteras i detalj nedan. 16 14 Kostnadsutveckling nervsystemet, jan-juni 2-25 12 1 8 6 4 2 Anestetika Analgetika Antiepileptika Parkinsonmedel Neuroleptika Lugnande & sömnmedel Antidepressiva Psykostimulantia Demensmedel Beroendemedel Läkemedelsstatistik hämtad från www.janusinfo.se Publicerat 25-11-9

Kostnaderna har ökat för alla läkemedelsgrupper utom antidepressiva. Volymerna av antidepressiva har dock ökat under många år. Under första halvåret i år uppgick användningen till 58 DDD/TID. Ökningar har skett i alla åldersgrupper. Att kostnaderna har minskat förklaras framför allt av patentutgången för citalopram (Cipramil). Att de totala kostnaderna för gruppen inte har minskat mer beror på att fler patienter behandlas med de nyare dyrare antidepressiva läkemedlen venlafaxin (Efexor), mirtazipin (Remeron) och det nya läkemedlet duloxetin (Cymbalta, Yentreve) samt att en stor del av SSRI-förskrivningen utgörs av de väsentligt dyrare preparaten sertralin (Zoloft) och escitalopram (Cipralex). Patentutgången för sertralin i början av 26 kan förväntas minska kostnaderna ytterligare. Ökningarna inom antiepileptika, parkinsonmedel och neuroleprika förklaras främst av övergång till nyare dyrare läkemedel. Inom gruppen psykostimulantia återfinns två nya läkemedel metylfenidat (Concerta) vid behandling av ADHD och modafinil (Modiodal) vid behandling av narkolepsi. Kostnadsökningarna för demensmedel har avstannat. Den pågående debatten kring läkemedlens bristande effektivitet kan ha bidragit till detta. Demensmedlen är ett av de få områden där förskrivningen i SLL är lägre än i övriga riket. Det största enskilda läkemedlet inom gruppen beroendemedel är missbruksmedlet buprenorfin (Subutex). Andningsorganens sjukdomar (ATC-kod R) Andningsorganen domineras av medel vid obstruktiva lungsjukdomar (Figur 19). Introduktionen av kombinationspreparaten har satt tydliga spår i statistiken inom astma-kolområdet. Kostnaderna för kombinationerna har ökat snabbt de senaste åren och närmar sig den samlade kostnaden för övriga medel inom gruppen. 9(1) 12 1 Kostnadsutveckling andningsorganen, jan-juni 2-25 8 6 4 2 Nässjukdomar Antiastmatika kombinationspreparat Antiastmatika Övrigt Hostmedel Antihistaminer Övriga medel Läkemedelsstatistik hämtad från www.janusinfo.se Publicerat 25-11-9

1(1) Kostnaderna för antihistaminer har minskat något, vilket kan förklaras av patentutgångar och prissänkningar för cetirizin och loratidin. Volymerna receptförskrivna antihistaminer har varit relativt oförändrade över åren. Den receptfria försäljningen har dock ökat. Förbrukningsartiklar Inom gruppen har kostnaderna för diabeteshjälpmedel fortsatt att öka. En upphandling planeras nu och det är angeläget att följa utvecklingen framöver. Läkemedelsstatistik hämtad från www.janusinfo.se Publicerat 25-11-9