Prognosrapport. Kostnadsutvecklingen för läkemedel i Region Skåne Maj Carlsson, Läkemedelsenheten Linda Staaf, Läkemedelsenheten

Transkript

1 Prognosrapport Kostnadsutvecklingen för läkemedel i Region Skåne Maj Carlsson, Läkemedelsenheten Linda Staaf, Läkemedelsenheten

2 Inledning För att kunna ge en adekvat uppskattning av läkemedelskostnadsökningen bl a inför budgetarbete i Region Skåne har Läkemedelsenheten inlett utveckling av ett systematiskt arbetssätt för prognostisering. Denna rapport som avser kostnadsutveckling är den första i ordningen och inledningen till ett arbete med kontinuerlig uppföljning och vidareutveckling. Ambitionen är att årligen under våren presentera en prognosrapport för innevarande och nästkommande år. Sammanfattning prognos Prognosen baseras på trendframskrivningar med justering för förväntad utveckling inom enskilda terapiområden. Svårigheten att förutsäga när patentutgångar för kostnadstunga läkemedel faktiskt infaller har stor inverkan på bedömningen av kostnadsutveckling. Likaså är det i nuläget svårt att bedöma effekter av omreglering på apoteksmarknaden samt TLV:s arbetssätt och regelverk. Vår förhoppning är att nedanstående prognos därför kommer att visa sig ligga någon procent för högt, framför allt vad gäller förmånsdelen. Prognosen tyder på en total kostnadsökning på 4,0 procent för 2010 resp 4,1 procent för 2011, vilket motsvarar ca 152 miljoner kr 2010 resp 163 miljoner kr Vår bedömning är att kostnadsökningstakten för receptläkemedel (förmån) kommer att vara 2,5 procent 2010 resp 3,0 procent Motsvarande ökning för rekvisitionsläkemedel uppskattas till 9,1 procent 2010 resp 7,7 procent Kostnadsutveckling & prognos RS - förmånskostnad & rekvisition Miljoner kronor Mage-tarm & diabetes Blod Hjärta-kärl Hud Urin-könsorgan Hormoner Infektion exkl smittskydd Tumörer/immunsyst Rörelseapparaten Nervsystemet Parasitsjukd Andningsorganen Ögon och öron Varia Handelsvaror inom förmånen PAH Kostnadsdrivande ATC grupper för 2010 och 2011: L-immunsystemet: Förutom onkologiska läkemedel, finns i denna grupp många biologiska läkemedel för behandling av inflammatoriska sjukdomar (RA, psoriasis, Crohns sjukdom och Ulcerös kolit) och för multipel skleros (MS). Användningen P2010 P2011 2

3 inom dessa terapiområden förväntas fortsätta öka och bidra till kostnadsökningar trots en del stora patentutgångar. N-nervsystemet: Utökade indikationer för neuroleptika, en ökad behandling av ADHD hos vuxna, ökad behandling av beroendesjukdomar och en äldre befolkning där kostnaderna för demensläkemedel ökar är bidragande faktorer till att gruppen är kostnadsdrivande. B- blod: Under 2011 förväntas nya perorala antikoagulantia bli godkända som strokeprofylax vid förmaksflimmer (alternativ till Waran). Därtill kommer sannolikt nya trombocythämmare (efterföljare till klopidogrel (Plavix)) att introduceras på marknaden och detta kan tillsammans förväntas få en stor påverkan på kostnaderna. Bakgrund och metodbeskrivning Under 2009 har ett samarbete för horizon scanning på läkemedelsområdet etablerats mellan Stockholms läns landsting, Västra Götalandsregionen, Landstinget i Östergötland samt Region Skåne. Detta arbete sker i samverkan med SKL. Inom ramen för samarbetet har ett omfattande material om nytillkommande läkemedel samlats in bl a via information från läkemedelsindustrin. Samarbetet mellan de fyra landstingen/regionerna har även inneburit jämförelser av prognoser för läkemedelskostnaderna. Grundmetodiken för det skånska prognosarbetet har hämtats från Stockholms läns landsting och Västra Götalandsregionen. Arbetssättet grundas på en analys av försäljningsdata inom både öppen och sluten vård för tidigare år. Baserat på dessa data görs trendframskrivningar. Trendframskrivningarna måste naturligtvis justeras med avseende på nytillkommande läkemedel/indikationer, patentutgångar, myndighetsbeslut, organisationsförändringar, riktlinjer etc. Hänsyn bör även tas till demografiska förändringar. Befolkningen i Region Skåne ökade under 2009 med personer eller 1,3 procent. Befolkningsökningen i Region Skåne utgjorde 19,3 procent av den totala befolkningsökningen i riket (källa SCB). Enligt Befolkningsprognosen för Skåne förväntas en befolkningsökning i storleksordning 1,2 procent för år 2010 resp 1,1 procent för år För att hamna så rätt som möjligt i justeringsarbetet har olika expertgrupperingar (t ex Läkemedelsrådets terapigrupper) tillfrågats kring sina läkemedel. För läkemedel med flera användningsområden har inkomna kommentarer från berörda expertgrupper vägts samman. I underlaget ingår Region Skånes kostnader inom läkemedelsförmånen för läkemedel och handelsvaror samt bruttokostnaden för rekvisitionsläkemedel utan avdrag för eventuella upphandlingsrabatter eller fakturering för utomlänspatienter. Vidarefakturering utanför läkemedelsförmånen (t ex kostnader för förskrivning enligt Smittskyddslagen eller tonåringars patientavgift för preventivmedel) ingår ej. Vaccinkostnader ingår enbart då vaccin distribueras via sjukhusapotek. Då landstingens kostnad för pneumokockvaccination av barn finansieras via särskilt statsbidrag ingår inte heller denna kostnad i prognosen. Det bör poängteras att prognosen görs på uppskattat värde vilket inte alltid är detsamma som det önskade läget. Stora förändringar på läkemedelsområdet sker just nu genom omreglering av apoteksmarknaden och TLV:s arbetssätt och regelverk. Som exempel kan nämnas nya regler för generikautbyte på apotek samt en utveckling av prissättningsmodellen för originalläkemedel. Då effekterna av omregleringarna inte står klara är det svårt att bedöma vilken påverkan detta kommer att få på kostnadsutvecklingen för läkemedel. 3

4 Läkemedelskostnader i Region Skåne 2009 Läkemedels andel av den totala kostnaden för Vård och Hälsa i Region Skåne har under talet stabilt utgjort omkring 15 procent. Under 2009 var andelen 14,4 procent vilket är det lägsta värdet under 2000-talet, se nedanstående diagram. Läkemedlens andel av sjukvårdskostnaderna i Region Skåne under 2000 talet läkemedel övrig vård o hälsa läkemedel % 18,0% 16,0% ,0% 12,0% Mkr ,0% 8,0% 6,0% % av total ,0% 2,0% Kostnad H1N1 exkl 0,0% Region Skånes läkemedelskostnad är i princip summan av läkemedelsförmånskostnad och rekvisitionskostnad. Läkemedelsförmånen är benämningen på subventionssystemet för läkemedel, förbrukningsartiklar och speciallivsmedel som förskrivs inom öppen vård. Patienten betalar själv högst 1800 kronor per tolvmånadersperiod medan övriga kostnader betalas av Region Skåne. I Region Skåne har kostnadsansvaret sedan 2004 delvis varit decentraliserat. Med den budgetmodell som infördes 2009 minskade andelen regional finansiering väsentligt. Budgetmodellen bygger på en indelning i basläkemedel respektive klinikläkemedel samt ytterligare klassificeringar. Basläkemedel är vanligt förekommande läkemedel som i huvudsak används i primärvården. Klinikläkemedel är läkemedel som i huvudsak skrivs ut på sjukhus eller av specialister (ej allmänmedicin). Kostnadsansvaret för basläkemedel fördelas befolkningsbaserat och budgeteras per Hälsovalsenhet efter listade patienter, oberoende av vem som förskrivit läkemedlet. Införande sker successivt med 50 procent kostnadsansvar för Hälsovalsenheter under Kostnadsansvaret för klinikläkemedel fördelas förskrivarbaserat på sjukhusförvaltningarna med 100 procent kostnadsansvar för den egna förskrivningen. Klinikläkemedel som förskrivs av andra budgeteras regionalt. Region Skånes totala kostnader för läkemedel inom förmån och på rekvisition samt handelsvaror inom förmånen uppgick 2009 till miljoner kronor, vilket var en ökning 4

5 med 2,37 procent jämfört med Jämfört med motsvarande kostnadsökning 2008 (+4,6 procent) och 2007 (+5,0 procent) förefaller ökningstakten ha dämpats. Motsvarande ökningstakt 2009 för riket var 1,92 procent. Totalkostnaden per invånare i Skåne var kr (ökning 1,07 procent) medan den i Sverige var kr per invånare (ökning 1,11 procent). Av Region Skånes kostnader avsåg 838 miljoner kronor rekvisitionsläkemedel (slutenvård) och ökningen motsvarade 10,38 procent, att jämföra med rikets ökningstakt för samma varor som var 7,28 procent. Beloppen för rekvisitionsläkemedel är här vare sig korrigerade för upphandlingsrabatter eller för vård av utomlänspatienter. Rekvisitionsläkemedlens upphandlingsrabatter för 2009 uppgick till knappt 130 miljoner kr för Region Skåne, dvs 15,5 procent av kostnaden. Förmånskostnaden 2009 för Region Skåne var miljoner kr, en ökning med 0,37 procent. Ökningen för Sverige var 0,34 procent. Kostnaden för basläkemedel sjönk med 4 procent medan volymen i dagliga definierade dygnsdoser (DDD) ökade med 3 procent. Patentutgångar med sjunkande generikapriser samt en ökad följsamhet till Skånelistan och måltal kan förklara kostnadsminskningen för basläkemedel. För klinikläkemedel ökade kostnaden med 4 procent med en lika stor ökning i volym. Kostnaden för klinikläkemedel, miljoner kr, passerade under 2009 kostnaden för basläkemedel som var 1303 miljoner kr. Topplista över preparat med högst totalkostnad (förmån och rekvisition) för Region Skåne under 2009 samt kostnadsförändring jämfört med 2008: Prodnamn Beskrivning Kostnad LtKr Förändring % ENBREL TNFα-hämmare % HUMIRA TNFα-hämmare % REMICADE TNFα-hämmare % SYMBICORT TURBUHALER astma&kol % ARANESP medel vid anemi, epo-likn % ADVATE faktor VIII % SYMBICORT FORTE TURBUHALER astma&kol % LIPITOR blodfettsänkande % ZYPREXA psykosmedel % NEXIUM protonpumpshämmare % PLAVIX trombocytagg.hämmare % LANTUS insulinanalog % GLIVEC cancerläkemedel % LYRICA mot epilepsi, neurogen smärta, GAD % Topplistan visar en allt mer uttalad förskjutning mot specialläkemedel som TNFα-hämmare, men innehåller också t ex astma- och KOL-läkemedel, blodfettsänkare, protonpumpshämmare och insulin. Det antidepressiva läkemedlet Efexor (venlafaxin) som tidigare legat högt på topplistan har förlorat sitt patent vilket medfört att kostnaden för venlafaxin sjönk från nästan 40 mkr år 2008 till drygt 10 mkr (-73 procent) år Kostnadsminskningen för Remicade orsakades främst av switch till rekvisitionshantering. Minskningen för Plavix berodde till största delen på patentutgång med följande tillgång till klopidogrelgenerika från november. 5

6 Nedanstående två diagram visar läkemedelsgrupper på treställig ATC-kodsnivå med störst kostnad 2009 resp störst kostnadsökning 2009 jämfört med På x-axeln visas kostnaden medan kostnadsförändring framgår av y-axeln. Läkemedelsgrupper ATC3 med störst kostnad 2009 kostnadsförändring i miljoner kr L L01 R03 10 B02 A10 0 N02 Y N05 C N06-30 Kostnad 2009 i miljoner kr Läkemedelsgrupper ATC3 med störst kostnadsökning kostnadsökning miljoner kr 60 L L01 20 R03 J07 J06 L03 10 S01 B02 A10 Y80 N03 B Kostnad 2009 miljoner kr L04 = immunsuppressiva medel. L01 = cytostatika. R03 = medel vid obstruktiv luftvägssjukdom. A10 = diabetesmedel. B02 = hemostatika. N02 = analgetika. Y82 = förbrukningsartiklar diabetes. N05 = neuroleptika, lugnande medel och sömnmedel. C09 = medel som påverkar renin-angiotensin-systemet. N06 = psykoanaleptika. J07 = vacciner. 6

7 J06 = immunsera och immunglobuliner. L03 = immunstimulerande medel. S01 = medel vid ögonsjukdomar. N03 = antiepileptika. B05 = blodsubstitut och infusionsvätskor. Y80 = förbrukningsartiklar stomi. Nedan följer två motsvarande diagram på fyrställig ATC-kodsnivå: Läkemedelsgrupper ATC4 med störst kostnad Kostnadsförändring miljoner kr N03A R03A L03A B02B A10A L01X N05A 0 N02A B01A 0 50 C10A 100 Y82F Kostnad 2009 miljoner kr L04A Läkemedelsgrupper ATC4 med störst kostnadsökning 70 Kostnadsförändring miljoner kr L04A L01X J07A R03A J06B L03A N06B B05B B02B L01B N03A A10A S01L Kostnad 2009 miljoner kr L04A = immunsuppressiva medel. L01X=övriga cytostatika (bl a monoklonala antikroppar samt proteinkinashämmare). R03A=adrenergika inhalationer inkl komb. L03A=immunstimulerande medel. B02B=koagulationsfaktorer. N03A=antiepileptika. 7

8 A10A=insuliner och analoger. B01A=antikoagulantia. N05A=neuroleptika. N02A=opioider. C10A=Blodfettsänkare. Y82F=blodanalysmaterial diabetes. J07A=vacciner mot bakt inf. J06B=immunglobuliner. N06B=psykostimulantia, medel vid ADHD. B05B=infusionsvätskor. L01B=antimetaboliter. S01L=medel vid vaskulära ögonsjukdomar. Bilagor 1. Kostnadsutveckling och prognos för olika terapiområden Patentutgångar 3. Övriga händelser med påverkan på läkemedelsanvändningen i urval 4. Exempel på förväntade kommande nya läkemedel eller indikationer viktiga att uppmärksamma

9 Bilaga 1 Kostnadsutveckling och prognos för olika terapiområden Kostnadsutveckling och prognos mage-tarm, RS - förmånskostnad & rekvisition 120 Miljoner kronor P2010 P Mun-tandsjukdomar Ulcusmedel Antiemetika Laxantia Antidiarroika & tarminflammationer Obesitasmedel Insuliner Perorala diabetesmedel Vitaminer & mineraler Övriga medel A Matsmältningsorgan och ämnesomsättning A02 Ulcusmedel Gruppen innehåller läkemedel för behandling av syrarelaterade symtom (magsår och refluxsjukdom), protonpumpshämmare (PPI) dominerar i både kostnad och volym. Enligt SoS Läkemedelsregister var det totalt drygt skåningar som någon gång under 2009 hämtat ut PPI, detta motsvarar knappt 9% av den skånska befolkningen. Den stora volymökningen ligger på omeprazol och baserat på historiska data förutspås en fortsatt 10% volymökning per år. Att patentet på Nexium går ut kan få effekt på kostnaderna redan under 2010 men det råder stor osäkerhet om när patentet går ut ( ). TLV genomför en begränsad genomgång av Nexium som beräknas vara klar under våren 2010, utgången av denna kan eventuellt resultera i ytterligare minskade kostnader. A03 Antiemetika I denna grupp har patentutgångar för ondansetron (Zofran) och granistron (Kytril), samtidigt som de nya alternativen palonosetron (Aloxi) och aprepitant (Emend) introducerats gjort att kostnaderna legat ganska stabilt och kan förväntas göra så även A06 Laxantia I denna grupp står Movicol för den största kostnaden och användningen ser ut att öka, samtidigt minskar kostnaderna för Laktulos och övriga bulkmedel. Ett nytt läkemedel prukaloprid (Resolor), 5 HT4-agonist, godkändes i EU hösten 2009 för behandling av kroniskt förstoppade kvinnor. Ännu inget pris eller marknadsföring i Sverige. Metylnaltrexon (Relistor) som är godkänt för opioidorsakad förstoppning används endast i begränsad omfattning. 9

10 A07 Antidiarroika och tarminflammationer Mesalazin (Pentasa, Asacol) står för största delen av kostnaden och den uppåtgående trenden ser ut att fortsätta Även budesonid (Entocort, Budenofalk) ökar i kostnad och en uppmaning från TG Mage-tarm är att förskriva Budenofalk eftersom det är 16 % billigare än Entocort men inte utbytbart på apoteken (se LM-bulletinen nr 3, 2010). Flera monoklonala antikroppar mot Crohns sjukdom och Ulcerös kolit ligger i pipeline men bedöms inte finnas på marknaden förrän efter Flera läkemedel är under utveckling vid irritable bowel syndrome (IBS) men hittills har inget läkemedel nått fram till godkännande och försäljning. A08 Obesitasmedel Under större delen av 2008 fanns tre antiobesitasmedel registrerade och tillgängliga i Sverige: orlistat (Xenical), sibutramin (Reductil) och rimonabant (Accomplia). I oktober 2008 avregistrerades Accomplia efter att studier och rapporter som tillkommit efter godkännandet visade på risker med psykiska biverkningar. I januari 2010 rekommenderade EMA att försäljningstillståndet för Reductil skulle dras tillbaka eftersom nyttan med läkemedlet inte uppvägde riskerna. Det innebär att endast Xenical finns kvar på den svenska marknaden och kostnaderna för hela gruppen beräknas därmed bli kraftigt minskade Eventuellt kan en ny 5-HT 2C agonist, lorcaserin, bli godkänd för behandling av obesitas i slutet av 2010, men det är oklart om och när eftersom företaget inte är representerat i Europa. A10A Insuliner De långverkande preparaten insulin glargin (Lantus) och insulin detemir (Levemir) liksom kortverkande NovoRapid och mixinsulin (NovoMix) står för både störst kostnad och ökning i denna grupp. Nya nationella riktlinjer från Socialstyrelsen och Läkemedelsverket rekommenderar insulinbehandling i ett tidigare skede vid behandling av typ 2 diabetes, vilket kan förväntas öka volymen. Kostnaderna för gruppen kan därmed förväntas öka enligt samma trend som A10B Perorala diabetesläkemedel (inkl GLP-1 analoger) Metformin dominerar volymmässigt i denna grupp och trenden är uppåtgående. Även i kostnad är metformin störst men följs tätt av repaglinid (NovoNorm) och sitagliptin (Januvia). Patentutgång för repaglinid (NovoNorm) beräknas ske under Vår prognos är att kostnaderna för NovoNorm under 2011 (och ev 2010 beroende på när generika finns tillgängligt för utbyte på apoteken) blir ca hälften av kostnaderna För rosiglitazon (Avandia) är trenden redan nedåtgående och patentutgång beräknas under Under kommer sannolikt fler DPP4-hämmare och GLP1-analoger att registreras, dessa grupper har emellertid fått en låg prioritering i Socialstyrelsens nationella riktlinjer och det torde inte bli någon dramatisk kostnadsökning. Även en ny grupp av läkemedel, sk SGLT2-hämmare, förväntas finnas på marknaden under Sammantaget kan kostnaderna för gruppen förväntas öka enligt samma trend som

11 A11 Vitaminer och mineraler I denna grupp står kalciumpreparat och vitamin-b komplex (TrioBe) för de största kostnaderna. Från 2007 till 2009 har dock kostnaden för TrioBe tack vare måltal minskat med ca 2 miljoner kr per år (2007:9,6 milj till 2009:5,6 milj kr). TLV:s beslut om att TrioBe från augusti 2010 ej längre ska ingå i läkemedelsförmånen kommer med säkerhet att medföra en omfattande kostnadsminskning. Övriga medel I denna grupp dominerar medel för sällsynta enzymbristsjukdomar (ex idursulfas (Elaprase) vid Hunters sjukdom och imiglukeras (Cerezyme, solidarisk finansiering) vid Gauchers sjukdom). Det är svårt att förutse kostnadsutvecklingen eftersom den drivs av enstaka patienter men flera nya läkemedel är på väg under T ex taliglucerase alfa och velaglukeras alfa vid Gauchers sjukdom och sapropterin (Kuvan, ej subventionerat men beslutet är överklagat) för behandling av fenylketonuri (PKU). Kostnaderna bedöms därför kunna öka under Kostnadsutveckling blod (exkl PAH), RS - förmånskostnad & rekvisition Miljoner kronor P2010 P Antikoagulantia Koagulationsfaktorer mm Medel vid anemier Blodsubstitut/infusionsvätskor Övriga hematologiska medel B Blod och blodbildande organ B01 Antikoagulantia I denna grupp har klopidogrel (Plavix) och de lågmolekylära heparinerna (Klexane, Fragmin, Innohep och Arixtra) stått för de största kostnaderna. Patentet för Plavix har nyligen gått ut och generika till ca en tiondel av originalpriset finns tillgängligt. Prasugrel (Efient) finns sedan 2009 tillgängligt som ett alternativ till Plavix för behandling vid akuta koronara syndrom, och har sedan april 2010 fått en mindre begränsad subvention vilket kan ge ökade kostnader Ytterligare ett trombocythämmaralternativ som sannolikt lanseras och kan bidra till ökade kostnader under 2011 är ticagrelor (Brilinta). 11

12 Under 2011 kommer sannolikt dabigatran (Pradaxa) att lanseras på indikationen strokeprofylax vid förmaksflimmer och flera andra p.o antikoagulantia är på väg (rivaroxaban (Xarelto), apixaban). Sammantaget tror vi på en tillfällig kostnadsminskning i gruppen antikoagulantia under 2010 tack vare Plavix patentutgång men under 2011 ökar kostnaderna kraftigt igen pga av flera nya läkemedel. B02 Koagulationsfaktorer I denna grupp dominerar preparat med faktor VIII (solidarisk finansiering) som används vid blödarsjuka. Kostnaderna för gruppen kan komma att påverkas av den genomgång som TLV nu gör för läkemedel vid blödningsrubbningar, någon fastställd tidsplan för när genomgången ska vara klar finns dock inte. Kostnadsutvecklingen kan förväntas fortsätta enligt trend. B03 Medel vid anemier I gruppen dominerar EPO preparaten som huvudsakligen används till patienter med njursvikt. Så kallade biosimilars finns till erytropoietin (Retacrit och Binocrit) men användningen är i Skåne mycket låg. Metoxi-polyetylenglykol-epoetin (Mircera) är en ny EPO-produkt som introducerats under Under 2009 har kostnaderna för det nya preparatet dextriferron (Ferinject) ökat från ca kr till 2,8 miljoner, vilket är den största kostnadsökningen i gruppen. Sammantaget kan kostnadsutvecklingen för hela gruppen ändå förväntas följa en svagt neråtgående trend. B05 Blodsubstitution/infusionsvätskor Många av produkterna i gruppen används uteslutande i slutenvård och är upphandlade, för oss känd information talar för fortsatt kostnadsutveckling enligt trend. Övriga hematologiska medel Här återfinns kostnaderna för hematin (Normosang). 12

13 120 Kostnadsutveckling hjärta-kärl (exkl PAH), RS - förmånskostnad & rekvisition 100 Miljoner kronor P2010 P Medel vid hjärtsjukdomar Diuretika Betablockerare Kalciumantagonister ACE-hämmare inkl komb ARB inkl komb Lipidsänkare Övriga C Hjärta och kretslopp C01 Medel vid hjärtsjukdomar I denna grupp ingår bl.a medel för rytmreglering och kärlvidgande medel. Under våren 2010 kommer ett nytt rytmreglerande medel i form av dronedaron (Multaq), preparatet godkändes i december 2009 och beslut om beviljad förmån förväntas innan sommaren Användningen förutspås handla om ungefär samma patientpopulation som idag behandlas med amiodaron (Cordarone) men till en betydligt högre kostnad. Ytterligare ett nytt läkemedel som beräknas nå marknaden under slutet av 2010 är vernakalant för konvertering av förmaksflimmer. Det kan tänkas att detta läkemedel leder till kortare vårdtider på akutmottagningar och ett minskat behov av elkonverteringar. C03 Diuretika Gruppen vätskedrivande som helhet har haft en stillaliggande trend som förväntas bestå. Ett nytt läkemedel för behandling av hyponatremi sekundärt till SIADH har godkänts under 2009, tolvaptan (Samsca), behandlingen förväntas dock bli begränsad. C07 Betablockerare Betablockerarnas användning och plats i terapin vid hypertoni har begränsats efter nya riktlinjer samt TLV beslut om begränsning av subvention. Vid kronisk hjärtsvikt kvarstår betablockerare tillsammans med RAAS blockad som basbehandling. Betablockerarna har också en fortsatt plats i terapin vid ischemisk hjärtsjukdom. Patentutgångar och prispress förväntas ge en fortsatt nedåtgående kostnadsutveckling enligt trend. C08 Kalciumantagonister Kalciumantagonister används huvudsakligen för behandling av hypertoni och för symtomatisk behandling av stabil angina pectoris (kärlkramp). Patentutgångar för amlodipin och felodipin har de senaste åren gett en kostnadsminskning för gruppen men priserna har förmodligen nått 13

14 lägsta nivå och med en intensivare hypertonibehandling av en allt större och äldre befolkning kan kostnaderna förväntas öka något under 2010 och C09A+ B ACE-hämmare inkl kombinationer ACE-hämmare används för behandling av hypertoni och hjärtsvikt, gruppen rekommenderas som förstahandsalternativ på dessa indikationer. Patentutgångar och prispress har de senaste åren gett en kostnadsminskning för gruppen men priserna har förmodligen nått lägsta nivå och med en viss volymökning kan kostnaderna förväntas öka något under 2010 och C09C+D ARB inkl kombinationer Angiotensinreceptorblockerare (ARB) används för behandling av hypertoni och hjärtsvikt och står för de största kostnaderna i inom hela ATC grupp C Hjärta och kretslopp. TLV-beslut om att endast subventionera ARB för patienter som tidigare provat ACE-hämmare samt ökad följsamhet till Skånelistan och måltal har brutit den tidigare uppåtgående trenden för kostnader i denna grupp. Under våren 2010 går patentet för losartan (Cozaar/Cozaar Comp) ut och betydligt billigare generika förväntas ge kraftigt minskade kostnader under 2010 och Även patenten för valsartan (Diovan/Diovan Comp) och irbesartan (Aprovel, tilläggspatent finns dock) förväntas gå ut under TLV:s pågående omprövning av subvention för ARB kan också bidra till en kostnadsminskning. C10 Lipidsänkare I denna grupp dominerar generiskt simvastatin i volym men atorvastatin (Lipitor) i kostnad. TG Hjärta-kärls rekommendation om att använda högre styrkor av Lipitor vid otillräcklig effekt av simvastatin förväntas ge en viss kostnadsökning i gruppen innan Lipitors patent går ut i slutet av Kostnadsutveckling PAH, RS - förmånskostnad & rekvisition Miljoner kronor P2010 P Tracleer Volibris Thelin Flolan Ventavis Remodulin Revatio Medel vid Pulmonell Arteriell Hypertension (PAH) Denna grupp ligger inte samlad under en ATC-kod utan är sammanställd utifrån indikation. 14

15 Antalet patienter är litet men behandlingarna kostsamma, det är därför svårt att förutse kostnadsutvecklingen eftersom ett enstaka patienter kan ha stor inverkan. Med dagens indikationer, incidens och ökad kombinationsbehandling kan kostnaderna för PAH medel förväntas öka enligt trend. 25 Kostnadsutveckling hud, RS - förmånskostnad & rekvisition Miljoner kronor P2010 P antimykotika hudskyddande och uppmjukande m medel vid psoriasis medel vid bakteriella och vira glukokortikoider för utvärtes antiseptika och sårmedel medel mot akne Calcineurinhämmare D övrigt D Hud D02 Mjukgörare Inom denna gruppen hud som helhet dominerar kostnaderna för mjukgörare, riktlinjer för när dessa ska förskrivas på recept inom förmånen finns sedan en längre tid i Region Skåne. Användningen av något dyrare preparat innehållande propylenglykol ökar och därmed kan kostnadsutvecklingen förväntas fortsätta enligt trend. D05 Medel vid psoriasis Medel vid psoriasis innefattar endast lokal behandling där kombinationspreparatet Daivobet driver kostnaderna, de biologiska läkemedel som används vid psoriasis ligger under ATC-kod L och diskuteras längre fram. Flera läkemedel finns i pipeline och kostnaderna kan förväntas öka enligt trend. D06 Medel vid bakteriella och virala infektioner I denna grupp har användningen av imikvimod (Aldara) vid behandling av aktiniska keratoser ökat under Kostnadsutvecklingen förväntas öka enligt trend till följd av kraftig marknadsföring och ökad förskrivning i primärvården. D08 Antiseptika och sårmedel Kostnaderna i denna grupp utgörs nästan uteslutande av klorhexidin (ex Descutan) på rekvisition. 15

16 D11 Calcineurinhämmare Under 2009 har takrolimus (Protopic) blivit godkänt för underhållsbehandling, kostnaderna kan därför förväntas öka enligt trend. 35 Kostnadsutveckling urin-könsorgan, RS - förmånskostnad & rekvisition Miljoner kronor P2010 P2011 Antiinfektiva Obstetriska medel Antikonceptionella Ovalutionsstimulerande medel Övr könshorm, t.ex östradiol och testo... Inkontinensmedel Potensmedel Övr urologiska medel Prostatamedel Övriga medel G Urin och könsorgan inklusive könshormoner G03A Antikonceptionella medel En stor andel av kostnaderna betalas av patienterna själva därför återspeglar denna statistik inte den verkliga volymen. En ökad användning av nya, mer miljövänliga och dyrare preventivmedel bidrar till att kostnaderna förväntas öka enligt trend. G03G Ovalutionsstimulerande medel Ett fortsatt ökat behov av IVF-behandlingar gör att kostnadsutvecklingen för denna grupp förväntas fortsätta uppåt enligt trend. G04BE Medel vid impotens Endast förmånskostnad och därmed syns bara injektionspreparatet Caverject. Sildenafil med indikation PAH (Revatio) redovisas ej i detta diagram. Kostnadsutvecklingen förväntas ligga stabilt även G04BD Medel vid inkontinens En svagt uppåtgående trend förväntas med tanke på en ökad äldre befolkning. TLV förväntas komma med beslut av sin genomgång av medel vid Inkontinens, prostatabesvär mm under 2010, detta kan få betydelse för kostnadsutvecklingen. G04C Medel vid benign prostatahyperplasi (Prostatamedel) Patentutgång för finasterid (Proscar) gav en kraftig kostnadsminskning Patentutgång för alfuzosin (Xatral) och en begränsad TLV-genomgång med prissänkning som följd har gett ytterligare kostnadsminskning i denna grupp Xatral OD är dock inte utbytbart till billigare generika på apoteken och därför finns ytterligare besparingar att göra genom att direkt förskriva Alfuzosin på recepten. 16

17 Under 2010 beräknas TLV komma med beslut angående sin genomgång för gruppen Inkontinens, prostatabesvär mm, detta kan få betydelse för kostnadsutvecklingen då dutasterid (Avodart) i dagsläget är ca tre gånger dyrare än generiskt finasterid och genomgången borde generera en viss prispress. Något som på sikt kan leda till stora kostnadsökningar är att Avodart under 2010 förväntas få ny indikation som profylaktisk behandling för riskreduktion mot prostatacancer hos män med förhöjd risk. Kostnadsutveckling hormoner, RS - förmånskostnad & rekvisition Miljoner kronor P2010 P Hypofys- och hypotalamushormon Kortikosteroider Tyreoideahormoner Pankreashormoner Medel som regl kalcium exkl Forsteo Övriga medel H Hormoner exkl könshormoner och insulin H01 Hypofys och hypotalamushormoner samt analoger Kostnadsutvecklingen i denna grupp drivs till största del av tillväxthormonet somatropin. Under har biosimilar i form av Omnitrope introducerats och gjort att kostnaderna bromsats upp. För 2010 och 2011 kan därför i stort sätt oförändrade kostnader förväntas. H02 Kortikosteroider Prednisolon dominerar i denna grupp och beviljades av TLV en prishöjning under våren 2009, detta gav en kostnadsökning som förväntas ha nått stabila nivåer 2010 och H05 Medel som reglerar kalcium Vi har exkluderat teriparatid (Forsteo), detta preparat redovisas längre fram tillsammans med bisfosfonater (M05). Kostnadsdrivande i denna grupp är cinacalcet (Mimpara) som används för behandling av hyperkalcemi vid både primär och sekundär hyperparatyreoidism, trenden förväntas fortsätta

18 Kostnadsutveckling infektion, RS - förmånskostnad, rekvisition & smittskydd Miljoner kronor P2010 P2011 Antibiotika Antimykotika Mykobakterier Antivirala exkl smittskydd Immunglobuliner Vacciner J Infektionssjukdomar J01 Antibakteriella medel för systemiskt bruk Totalt sett förväntas en stabil kostnadsökning eftersom man byter till dyrare antibiotika i syfte att minska resistensen, även om det finns generika för Tazocin (tazobaktam + piperacillin) så kommer kostnaden att öka. Enstaka patienter som står på långtidsbehandling av linezolid (Zyvoxid) på grund av protesinfektioner genererar stora och oförutsägbara kostnader. Doripenem (Doribax) är en ny penem som ännu inte syns i förskrivningen men som kan komma att öka. Patentet för levofloxacin (Tavanic) beräknas gå ut under 2011 (dock liten kostnad redan nu) J02 Antimykotika för systemiskt bruk Preparaten i denna grupp används vid svåra systemiska svampinfektioner. Intensiva cancerbehandlingar och organtransplantationer där immunförsvaret sätts ner ökar risken för dessa svampinfektioner. Kostnaden kan under 2010 och 2011 förväntas öka enligt trend. J05 Antivirala medel för systemiskt bruk Kostnaderna för HIV och hepatit-medel går enligt smittskydd, alltså ej inom förmånen och redovisas därför inte i detta diagram. Patenttiden för valaciklovir (Valtrex) har gått ut under 2009, tillgängliga generika kostar ungefär hälften så mycket som originalet. Detta borde kunna halvera kostnaderna för Valtrex under J06 Immunsera och immunoglobuliner Preparaten i denna grupp används vid immunbristtillstånd och flera andra sjukdomar. Kostnadsutvecklingen bedöms vara mycket beroende av prissättning, utökade indikationer och kraftig marknadsföring, Kostnaderna förväntas öka enligt trend. J07 Vacciner Diagrammet redovisar enbart kostnaden för vacciner distribuerade via apoteken. Pneumokockvaccinet Prevenar/Prevenar 13 ingår sedan 2009 i allmänna vaccinationsprogrammet och utgör en stor del av kostnaden. Eftersom landstingen får ett 18

19 särskilt statligt bidrag för pneumockvaccination ingår inte Prevenar i vår slutgiltiga prognos, kostnaderna finns däremot redovisade i diagrammet. HPV vaccin (Gardasil, Cervarix) kan förskrivas inom förmånen för flickor år och kommer från och med hösten 2010 att ingå i det allmänna vaccinationsprogrammet. Däremot kan en fortsatt catch up för de som vill ha HPV vaccin men är födda före 1998 göra att förmånskostnaderna ökar, detta förutsatt att förslag om upphandling även för catch up inte realiseras. Kostnadsutveckling immunsystemet, RS - förmånskostnad & rekvisition Miljoner kronor Onkologiska medel (exkl. L01X) Särskilda onkologiska medel (L01X) Endokrin terapi Kolonistimulerande faktorer Betainterferon Övriga interferoner Övriga cytokiner TNF-antagonister Immunsuppressiva P2010 P2011 L Immunsystemet L01 Onkologiska medel I denna grupp finns läkemedel som används för behandling av cancer, gruppen har haft en kraftig kostnadsutveckling de senaste åren men denna kan nu förväntas att mattas av något under De tre dyraste preparaten (trastuzumab (Herceptin) vid bröstcancer, rituximab (Mabthera) vid lymfom och imatinib (Glivec) vid leukemi och GIST har nått sina populationer och förväntas inte öka markant. Under 2010 och 2011 förväntas flera stora patentutgångar (t.ex docetaxel och temozolamid). Det finns emellertid många preparat och indikationer i pipeline men de är framförallt inriktade på relativt smala indikationer med relativt små patientgrupper. Nedan följer en mer detaljerad beskrivning av undergrupper inom L01. 19

20 Kostnadsutveckling för onkologiska medel L01, RS- förmånskostnad & rekvisition Miljontal P2010 P L01A - alkylerande medel L01B - antimetaboliter L01C - mitoshämmare L01D - cytotoxiska antibiotika och nä L01X - övriga cytostatiska/cytotoxisk L01Ö - cytostatiska/cytotoxiska medel L01A Alkylerande medel I denna grupp står temozolamid (Temodal), som används för behandling av elakartade hjärntumörer, för den största kostnaden men patenttiden för produkten har nyligen gått ut och kostnaderna för gruppen kan därför förväntas minska under 2010 och L01B Antimetaboliter I denna grupp är pemetrexed (Alimta), som används för behandling av lungcancer, den produkt som kostar mest. I gruppen finns även gemcitabin (Gemzar) som under 2009 förlorade sitt patent och därmed bidrog till en viss kostnadsminskning. Under 2009 har azacitidine (Vidaza) tillkommit för behandling av myelodysplastiskt syndrom (elakartad blodsjukdom). Metotrexat i injektionsform (Metoject) används för behandling av RA och har en uppåtgående trend, generiska alternativ finns (Ebetrex) och en ökad användning av dessa skulle kunna minska kostnaderna framöver. Kostnaderna för gruppen som helhet förväntas öka enligt trend 2010 och L01C Mitoshämmare I denna grupp finns paklitaxel (Taxol) vars förlorade patenttid gett en kraftig kostnadsminskning Docetaxel (Taxotere) är kostnadsmässigt störst i gruppen och används för behandling av flera stora cancersjukdomar (bröst, lunga, prostata m fl). Patentet för Taxotere förväntas gå ut under slutet av 2010 och resultera i stora kostnadsminskningar L01X Särskilda onkologiska medel Många av de nyare läkemedlen som används och är kostnadsdrivande inom onkologin finns i denna grupp bl.a monoklonala antikroppar (L01XA) t ex trastuzumab (Herceptin), bevacizumab (Avastin), rituximab (Mabthera, som även används inom reumatologin) proteinkinashämmare (L01XE) t ex imatinib (Glivec), sunitinib (Sutent), nilotinib (Tasigna) 20

21 övriga cytotoxiska medel (L01XX) ex bortezomib (Velcade), ironotekan (Campto), topotekan (Hycamtin) I denna grupp finns det också många substanser och nya indikationer i pipeline se bilaga 4, kostnaderna kan därför förväntas öka enligt trend. L02 Endokrin terapi Patentutgång för bikalutamid (Casodex) som används vid prostatacancer har gett en halvering av kostnader mellan Under 2010 och 2011 kommer patentutgångar för anastrozol (Arimidex), letrozol (Femar) och exemestan (Aromasin) som används vid bröstcancer att ge ytterligare kostnadsminskningar i gruppen. L03 Immunostimulerande medel I denna grupp finns hematopoetiska tillväxtfaktorer (L03AA), interferoner (L03AB) och övriga immunomodulerande medel (L03AX). Pegfilgrastim (Neulasta), står för den största kostnaden och även den största ökningen i gruppen hematopoetiska tillväxtfaktorer. Det finns två biosimilars till Neulastas föregångare filgrastim (Neupogen) tillgängliga (Ratiograstim och Zarzio). En övergång till dessa skulle dämpa kostnadsutvecklingen. Bland interferonerna är det Interferon beta-1a (Avonex, Rebif) och Interferon beta-1b (Extavia, Betaferon) som är kostnadsdrivande, dock på en jämn nivå runt 50 miljoner kr per år de senaste åren. Preparaten används vid MS, en indikation där nya perorala alternativ förväntas introduceras under 2010 och 2011 (cladribin, fingolimod). Detta förväntas ge en kostnadsökning men det är ännu inte klart vilken ATC-kod de nya preparaten kommer att tillhöra. Vi bedömer därför att kostnaderna för gruppen interferoner kommer att följa en relativt oförändrad trend åtminstone under Glatirameracetat (Copaxone) används också vid MS och tillhör gruppen övriga immunomodulerande medel (L03AX) vilka benämns övriga cytokiner i diagrammet. Kostnaden för Copaxone var under 2009 ca 18 miljoner kr vilket är en ökning med ca 2 miljoner kr, vi förutspår en fortsatt kostnadsökning för Copaxone under 2010 som eventuellt mattas av när nya perorala alternativ (cladribin, fingolimod) introduceras under senare delen av L04 Immunosuppressiva medel L04 AB TNF α-hämmare I gruppen ingår etanercept (Enbrel), infliximab (Remicade) och adalimumab (Humira). TNF α-hämmare används för behandling av svår reumatisk sjukdom, svår psoriasis och svår inflammatorisk tarmsjukdom. Enligt en undersökning från 2008 så är fördelningen av kostnad för TNF α-hämmare i Skåne ungefär 70% reumatiska indikationer, 20 % inom gastroindikationer, 4-5% inom hudindikationer och resten övriga indikationer. Inom reumatologin följs användningen i kvalitetsregister sedan dessa läkemedel introducerades för ett tiotal år sedan. För hudindikationen har Skåneövergripande riktlinjer för insättning av biologiska läkemedel tagits fram av Läkemedelsrådet. För gastroindikationerna pågår ett arbete med att ta fram regionala riktlinjer för insättning, uppföljning och utsättning av biologiska läkemedel vid inflammatorisk tarmsjukdom. 21

22 Inom reumatologin är patientens genomsnittliga sjukdomsduration vid start av biologisk behandling ca 10 år. Enligt behandlingsriktlinjer finns potential till fortsatt stor kostnadsökning då data tyder på bättre effekt vid tidigare insättning. Under 2010 kommer ytterligare två TNF α-hämmare att finnas tillgängliga för reumatiska indikationer, certolizumab (Cimzia) och golimumab (Simponi). Sammantaget förväntas den kraftiga kostnadsökningen bestå under 2010 och Beteckningen Immunosuppressiva i diagrammet innefattar följande grupper: L04AA Selektiva immunosuppressiva medel I denna grupp är natalizumab (Tysabri) kostnadsdrivande. Tysabri är indicerat som monoterapi för behandling av svår MS när patienterna ej svarar på interferonbehandling. Kostnaden för Tysabri under 2009 var ca 21 miljoner kr vilket är en ökning med ca 6 miljoner kr. Vi förutspår en fortsatt kraftig kostnadsökning för Tysabri under 2010 som eventuellt mattas av när nya perorala alternativ (cladribin, fingolimod) introduceras under senare delen av I gruppen ingår även särläkemedlet eculizumab (Soliris) som introducerats under 2009 och används till ett fåtal patienter med den sällsynta sjukdomen paroxysmal nocturn hemoglobinuri (PNH). L04AC Interleukinhämmare Kostnaderna i denna grupp drivs av toclizumab (RoActemra) som introducerats vid RA under 2009 och förväntas fortsätta öka. RoActemra är liksom Mabthera och Orencia indicerat till patienter som antingen inte har haft tillräcklig effekt av eller som inte tolererat tidigare behandling med DMARDs eller TNF α -hämmare. Även ustekinumab (Stelara) som nyligen har introducerats vid psoriasis finns i denna grupp men har inte genererat några större kostnader under Under 2010 och 2011 förväntas ytterligare läkemedel i denna grupp nå marknaden t ex briakinumab vid psoriasis och canakinumab (Ilaris) vid den sällsynta sjukdomen cryopurin induced periodic syndrom (CAPS) L04AD Kalcineurinhämmare I denna grupp finns ciklosporin (Sandimmun Neoral, Cilosporin IVAX) och takrolimus (Prograf, Advagraf) som används för att trycka ner immunologiska reaktioner vid autoimmuna sjukdomar och organtransplantationer. En ökad användning av de generiska produkterna Ciklosporin IVAX och Advagraf skulle kunna dämpa kostnadsutvecklingen. L04 AX Övriga immunosuppressiva medel I denna grupp drivs kostnaderna av lenalidomid (Revlimid) och thalidomide (Thalidomide Pharmion) som används för behandling av myelom (elakartad blodsjukdom). Kostnadsökningen förväntas fortsätta enligt trend. 22

23 Kostnadsutveckling rörelseapparaten, RS - förmånskostnad & rekvisition 60 Miljoner kronor P2010 P NSAID Glukosamin Utvärtes NSAID mm Muskelavslappnande Giktmedel Bisfosfonater inkl Forsteo Övriga M Rörelseapparaten M01 Antiinflammatoriska och antireumatiska medel I denna grupp finns NSAID som används vid smärta och inflammation. Kostnaderna för NSAID har legat stabilt runt 20 miljoner kr per år och kan förväntas fortsätta enligt denna trend. Kostnadsmässigt störst i gruppen är diklofenak, följt av etoricoxib (Arcoxia) och ibuprofen. Kostnadsutvecklingen för glukosamin har varit neråtgående de senaste åren och efter TLV:s beslut om att ta bort subventionen som gäller från första maj 2010 förväntar vi oss att landstingets kostnader för detta halveras under 2010 för att sedan försvinna helt. TLV gör för närvarande en genomgång av smärtstillande, inflammationsdämpande läkemedel. Beslut förväntas i i juni Detta kan komma att minska kostnaderna ytterligare. M03 Muskelavslappande medel I denna grupp står botulinumtoxin för den överlägset största kostnaden, knappt 11 miljoner 2009 vilket är en ökning med ca 1 miljon. Trenden förväntas fortsätta. M05 Medel för behandling av skelettsjukdomar I denna grupp finns bisfosfonater som används vid osteoporos och i vissa fall hos patienter med skelettmetastaser. Patentutgång för alendronat har under 2009 gett minskade kostnader på nära 10 miljoner kr jämfört med Denna trend bedöms dock inte kunna fortsätta i samma takt under 2010 och Under 2010 kommer den nya substansen denosumab (Prolia), för behandling av postmenopausal osteoporos samt till män som på grund av behandling av prostatacancer har fått en ökad frakturrisk, att nå marknaden och detta förväntas bidra till en viss kostnadsökning för gruppen. Patenttiden för risedronat (Optinate/Optinate S) förväntas gå ut i slutet av 2010 och bidra till en dämpad kostnadsutveckling under TLV:s genomgång av läkemedel mot benskörhet 23

24 planeras vara avslutad sommaren 2011 och kommer därmed inte att få någon större betydelse för denna prognosperiod. 120 Kostnadsutveckling nervsystemet, RS - förmånskostnad & rekvisition 100 Miljoner kronor P2010 P Anestetika Analgetika Migränmedel Antiepileptika Parkinsonmedel Neuroleptika Lugnande & sömnmedel Antidepressiva Psykostimulantia Demensmedel Beroendemedel mm Övriga medel N Nervsystemet N01 Anestetika I denna grupp ingår bedövningsmedel för såväl systemiskt som lokalt bruk. Kostnadsutvecklingen är beroende av volymen operationer och andra ingrepp och kan förväntas fortsätta enligt trend. N02A & B Analgetika I denna grupp ingår analgetika av opioidtyp t.ex fentanyl och lätta analgetika t.ex paracetamol. Kostnadsdrivande i gruppen som helhet är paracetamol och då framförallt i injektionsform (Perfalgan). Kostnaderna för fentanyl har minskat något under 2009 sedan en del av plåsterberedningarna blev utbytbara på apotek. Nya beredningsformer (nässpray, buckaltablett, resoriblet) av fentanyl för användning vid genombrottssmärta skulle kunna bidra till ökad användning av denna substans. Kostnaderna för oxykodon (OxyContin, OxyNorm) har ökat med 2-3 miljoner kr per år sedan 2007, generiskt alternativ finns i form av Oxycodon Ratiopharm men preparaten är i dagsläget inte automatiskt utbytbara på apotek. En patenttvist pågår och under tiden får generika säljas. Det av Läkemedelsrådet inför 2010 formulerade måltalet för morfin och oxykodon kan öka morfinandelen och därmed bidra till kostnadsminskning. TLV gör för närvarande en genomgång av smärtstillande, inflammationsdämpande medel. Beslut förväntas i juni 2010 och kan komma att påverka kostnaderna Sammantaget förväntas kostnadsutvecklingen för denna grupp att följa trend. 24

25 N02C Medel vid migrän I denna grupp är triptanerna kostnadsdrivande, sumatriptan står för den största kostnaden men patentutgång och generikabyte har lett till en kostnadsminskning En ny substans, telcagepant, med annan verkningsmekanism än triptanerna är under utveckling och kan komma att introduceras under TLV har inlett en begränsad genomgång och omprövning av subvention för läkemedel vid migrän. Sammantaget förväntas kostnadsutvecklingen för migränmedel följa en svagt nedåtgående trend. N03 Antiepileptika En del av preparaten i denna grupp är godkända på fler indikationer än epilepsi, i diagrammet redovisas all förskrivning oavsett indikation. Kostnadsdrivande är pregabalin (Lyrica) som används inom psykiatri (godkänt för behandling av generaliserat ångestsyndrom, GAD), neurologi (epilepsi) och smärta (godkänt för perifer och central neuropatisk smärta hos vuxna). Retigabine är en ny substans som sannolikt kommer att introduceras på marknaden under 2010 som tilläggsbehandling vid partiell epilepsi. Patentutgång för levetiracetam (Keppra) förväntas under 2010, dock råder osäkerhet om tidpunkt. Det finns generiska alternativ till lamotrigin (Lamictal), gabapentin (Neurontin), topiramat (Topimax) men antiepileptika byts inte automatiskt på apoteken. Information och en ökad medvetenhet hos förskrivare att skriva generika direkt på recepten har gett en viss kostnadsminskning En TLV-genomgång för antiepileptika startar i april 2010 men kommer inte att påverka prognosen Vi förutspår att kostnaderna för gruppen antiepileptika fortsätter öka enligt trend, främst på grund av ökad förskrivning av Lyrica på andra indikationer än epilepsi. N04 Medel vid parkinsonism Vissa Parkinsonläkemedel har även indikationer vid Restless Legs. Pramipexol (Sifrol) är godkänt på båda indikationerna och kostnadsdrivande i gruppen. Patenttiden för substansen förväntas gå ut december 2010 och ge en viss minskning av kostnaderna under Även ropinorol (Adartrel, Requip) är godkänt på båda indikationerna, generika finns. Kostnaderna för kombinationspreparatet Stalevo (levodopa + dekarboxylashämmare + COMT-hämmare) liksom rasagilin (Azilect) ökar med 0,5-1 miljoner kr per år, en trend som kan förväntas fortsätta 2010 och Under 2010 förväntas en ny substans safinamide, vid avancerad Parkinsons sjukdom, nå marknaden. Sammantaget förväntas kostnaderna för gruppen öka enligt trend 2010 och minska något under 2011 till följd av patentutgång för Sifrol. N05A Neuroleptika I denna grupp ingår läkemedel som huvudsakligen används för behandling av schizofreni och maniska tillstånd. En utvidgning av indikationer de senaste åren för behandling av ungdomar och behandling av bipolära tillstånd har genererat en del kostnadsökningar. Ytterligare indikationer vid GAD och som tillägg vid egentlig depression, kan bli aktuellt för quetapin (Seroquel XR) under En ny substans för behandling av schizofreni, asenapin (Saphris) och ny injektionsberedning för olanzapin (ZypAdhera) kan förväntas nå marknaden under Patentet för risperidon (Risperdal) i vanliga tabletter har gått ut och gett en kostnadsminskning 2009, däremot används den patentskyddade depotinjektionen Risperdal Consta. Patentet för olanzapin (Zyprexa) upphör i september 2011 och för quetiapin (Seroquel) 2012, detta får dock inte betydelse för denna prognosperiod och vi förväntar oss en kostnadsutveckling enligt trend. 25

26 N05B Lugnande medel och ataraktika I denna grupp ligger kostnaden stabilt med en svagt nedåtgående trend som kan förväntas fortsätta, oxazepam (Sobril) och diazepam (Stesolid) är störst kostnadsmässigt. N05C Sömnmedel I denna grupp driver generiskt zolpidem och zopiklon kostnaderna. Ökad uppmärksamhet kring missbruk av zolpidem samt tydligare rekommendationer att till äldre använda zopiklon skulle kunna bidra till ett skifte mellan preparat. För gruppen som helhet förändrar det inte vår prognos för kostnadsutvecklingen som bedöms ha en svagt neråtgående trend 2010 och N06A Antidepressiva medel Under 2009 skedde en kraftig kostnadsminskning i denna grupp till följd av patentutgång för venlafaxin (Efexor). En fortsatt ökad volym av antidepressiva medel och kvarvarande patent (duloxetin (Cymbalta), escitalopram (Cipralex), bupropion (Voxra)) samt om agomelatin (Valdoxan) får subvention, förväntas ge en viss kostnadsökning under 2010 och TLV har genomfört en begränsad genomgång för Cymbalta och begränsat förmånen till patienter som har prövat minst två andra antidepressiva läkemedel utan att ha fått tillräcklig effekt. Om inte särskilda skäl föreligger ska ett av alternativen vara venlafaxin, som bedöms ha minst lika god effekt men till ett betydligt lägre pris. I Skåne står Cymbalta för den tredje största kostnaden i gruppen antidepressiva och denna förmånsbegränsning borde åtminstone dämpa ökningstakten. N06B Psykostimulantia, medel vid ADHD och nootropika Metylfenidat (Concerta) och atomoxetin (Strattera) som har indikation ADHD driver kostnaderna i denna grupp. Sammantaget förväntas kostnadsökningar med upp till 5 miljoner kronor per år i takt med att behandlingen av ADHD hos vuxna ökar. N06D Medel vid demens Befolkningsökning av äldre personer och därmed demenssjukdomar kommer att fortgå de närmaste 5 åren. Plåsterberedningen av rivastigmin (Exelon) har fått ökad popularitet trots att studierna visade biverkningar för högdosplåstret i paritet med tablettbehandling för de högre doserna, medan plåstret med lägre dos visade sämre effekt (ej mätbart) men mindre biverkningar. Indikationsglidning mot behandling för beteendesymtom kan medföra att förskrivningen av memantin (Ebixa) ökar påtagligt. Nya demensriktlinjer från Socialstyrelsen kan också förväntas leda till mer läkemedelsbehandling. Nya medel som är under utveckling, t.ex bapineuzumab, beräknas inte vara aktuella på marknaden under 2010 och Exelon kapslar förväntas förlora sitt patent under Sammantaget bedömer vi att kostnadsutvecklingen för gruppen kommer att öka något mer än trend. N07B Medel vid beroende Antalet patienter i behandling för opiatberoende fortsätter att öka. Kostnaderna i gruppen drivs av metadon, kombinationspreparatet Suboxone (buprenorfin + naloxon) och buprenorfin (Subutex). Patentet för Subutex har gått ut, generika finns och dämpar kostnaderna något. TG Psykiatri bedömer att det föreligger en underförskrivning av medel vid alkoholberoende och det verkar fortsatt svårt att få skåningar/svenskar att förskriva naltrexon (Revia, Naltrexon Vitaflo) och acamprosat (Campral). Vareniklin (Champix) som används vid rökavvänjning har minskat i kostnad 2009, möjligtvis beroende på de biverkningsvarningar som kom under året. Sammantaget förväntas kostnadsutvecklingen i denna grupp att öka något mer än trend. 26