Vad är stroke - Vad göra?

Vad är stroke - Vad göra? Docent Mia von Euler Neurolog och klinisk farmakolog Ordförande Regionala strokerådet Stockholm-Gotland Ordförande i SLLs Expertråd för neurologiska sjukdomar Karolinska Universitetssjukhuset

Stroke-begreppet Apoplexy 400 f Kr, Hippocrates Stroke 1689, William Cole i A Physico-Medical Essay Concerning the Late Frequencies of Apoplexies. Stroke Definition, 1970-talet, WHO, Aho et al. Bull World Health Organ. 1980;58:113 130 TIA Transitorisk ischemisk attack - myntades på 1950-talet Definition, A classification and outline of cerebrovascular diseases II. Stroke.1975;6:564 616. AHA, ny def., Sacco et al. Stroke.2013; 44: 2064-2089

Stroke Plötsligt påkommen fokal störning av hjärnans funktion Vaskulär orsak mest sannolik Symptom varar >24 h / leder till döden J Clin Epidemiol. 1988:41;105-114 Om symptom varar <24 h - transitorisk ischemisk attack (TIA) Stroke Cerebral infarction 85 % ICH 10 % SAH 5 %

TIA/stroke - lokalisation Supratentoriellt: Hemisymptom kontralaterala sidan Central facialispares kontralateralt Ipsilateral Horner (ICA) Infratentoriellt: Yrsel Kräkning Nackhuvudvärk Ataxi

Siffror Stroke: är den tredje vanligaste dödsorsaken i I-världen (10-12%) vanligaste orsaken till neurologiskt handikapp hos vuxna 25.000 i Sverige insjuknar/år 80% överlever medelålder 75 år 20% är yngre än 65 år 1/3 har haft TIA/Stroke tidigare TIA 10 000 i Sverige insjuknar/år Riksstrokes Årsrapport 2015. http://www.riksstroke.org

Mortaliteten i stroke sjunker 1600 Antal avlidna inom 1 år 1400 1200 1000 800 600 18-44 45-54 55-64 400 200 0 1987-1992 1993-1998 1999-2004 2004-2010 Rosengren et al. Stroke. 2013;44:2388-2393

Ökad strokeincidens ffa hos yngre kvinnor Rosengren et al. Stroke. 2013;44:2388-2393

Hur går det på längre sikt? Monitoring Trends and Determinants of Cardiovascular Disease (MONICA), ett strokeincidensregister från norra Sverige för patienter 25-74 år. Totalt 6 700 patienter och 26 597 personår. Under uppföljning hade 928 (14 %) återfall i stroke Prediktorer för återfall i stroke: Ålder (hazard ratio, 1.03) Diabetes mellitus (hazard ratio, 1.34) Jämfört med första tidsperioden (1995 1998) och sista (2004 2008) minskade risken för återfall (hazard ratio, 0.64 [95% CI, 0.52 0.78]). På 5 år hade 1/3 endera dött eller fått en ny stroke. Pennlert et al. Stroke. 2014;45:1839-1841 Mia von Euler 14 november 2016 9

Stroke 85% 15% Primär blödning 67% 33% Intraparenkymal Subaraknoidal 75% 10% Aneurysm AVM Ischemisk stroke 20% 25% 20% 30% 5% Atheriosklerotisk storkärlssjuka Lakunär småkärlssjuka Kardiogen embolism Förmaksflimmer Klaffsjukdom Tromb... Kryptogen stroke Ovanliga orsaker Dissektion Protrombotisk Arterit/vaskulit Migrän/spasm Hypoperfusion mm..

Riskfaktorer för stroke Infarkt Hypertension Kardiella embolier, flimmer Rökning Midje-höftmått Diet Frånvaro av fysisk aktivitet Diabetes mellitus Alkoholkonsumtion >30/mån ökad risk 1-30/mån minskad risk Depression Psykosocial stress Höga blodfetter Blödning Hypertension Alkoholkonsumtion >30/mån ökad risk Rökning Midje-höftmått Diet Frånvaro av fysisk aktivitet Psykosocial stress Ref: O Donnell för INTERSTROKE investigators Lancet 2010: 376; 112 23

Hitta stroke tidigt Prehospital identifiering av stroke ökar chansen för effektiv behandling Chansen för trombolys är större för patienter som kommer till akutmottagningen som strokelarm Prabhakaran et al, JAMA Neurol 2013 Nagaraja et al, J Neurol Sci. 2012 Berglund et al, Stroke 2012 Puolakka et al, Acad Emerg Med. 2010 Quain et al, Med J Aust. 2008 Foto: Annika Berglund

Akut behandling av stroke Klinisk bedömning: anamnes/status Akut DT/MRT ndt DT-angiografi Alla stroke Strokeenhet Ischemisk stroke Trombolys Trombektomi Preventiv behandling Intracerebral blödning Om AK ev reversera effekten Blodtrycksbehandling? Subarachnoidalblödning Neurokirurgi och neurointensivvård Foto: Berglund 2015

Reversering av antikoagulantia Få studier oklart evidensläge FAST: FVII 841 pat med ICH <6h Mindre volym men ingen påverkan på funktion eller död Mayer et al. N Engl J Med. 2008;358:2127-37. Subgrupp yngre, volym <60ml, beh inom 2,5 h Mayer et al. Stroke 2009;40:833-40. Waran : PCC och Konakion Pradaxa - antidoten Praxbind Faktor Xa hämmare (Wliquis, Xarelto ) antidot på G Mia von Euler 14 november 2016 16

Blodtrycksbehandling vid ICH INTERACT II 2 839 pat ICH <6h och >2 bt 150-220 mmhg Bt <140 mmhg eller <180 mmhg 3 månader mrs 3-6: 52% i låg bt, 56% i högre gruppen ej signifikant Dock mrs ordinalskala signifikant fördel för intensivare bt-sänkning ATACH Anderson et al. N Engl J Med 2013;368:2355-65. 1 000 pat ICH <4,5 h och >1 bt >180 mmhg Bt <140 mmhg eller <180 mmhg Låg bt gruppen 120 mmhg, standard 145 mmhg 3 månader mrs 4-6: 39% i låg bt, 38% i högre gruppen ej signifikant Studien stoppad i förtid Qureshi et al. N Engl J Med. 2016;375:1033-43.

Sekundärprevention Antihypertensiv behandling Levnadsfaktorer

r-tpa alteplas (Actilys ) Rekombinant human vävnadsplasminogenaktivator Aktiverar plasminogen till plasmin Binder till fibrin => plasminogen omvandlas till plasmin Löser upp fibrintromber Metaboliseras i levern T 1/2 i plasma: 4-5 min, terminalt: 40 min Vid ischemisk stroke om inga kontraindikationer Visad effekt och rekommenderas inom 4,5h efter debut N Engl J Med. 1995;333:1581-7. N Engl J Med. 2008; 359:1317-29. N Engl J Med. 1999;340:1781-7. Lancet. 2008; 372:1303-9. Startas så snabbt som möjligt (inom 30 )

Numbers needed to treat vid trombolys Modifierad graf från Lees K, et al. Lancet 2010;375:1695-1703

Trombolys Indikation >18 år Klinisk ischemisk stroke Intracerebral blödning utesluten med DT Symptomdebut inom 4,5h

Kontraindikationer Absoluta Blodtryck 185/110 trots akutbehandling med iv antihypertensiva Misstanke om annan diagnos än ischemisk stroke (SAB, malign hjärntumör, metastas, hög feber) Tidigare genomgången spontan intracerebral blödning Pågående antikoagulantiabehandling. Relativa Klar misstanke om annan diagnos än ischemisk stroke (P-glukos <3 mmol/l, postiktal) Inga/mycket ringa kvarvarande symtom Medvetandesänkning (GCS<12 / RLS>2) ej beroende av stroken Stroke, intrakraniell operation eller svårt skalltrauma <6 veckor Tidigare känt, obehandlat AVM eller aneurysm intrakraniellt GI- el UV-blödning <3 v Större operation <2 v Ökad blödningsrisk, pågående större blödning

Trombolys Vikt Actilys, 0.9 mg/kg, Max 90 mg 10 % snabbt som bolus Resterande 1 h infusion Kontroll puls, blodtryck, vakenhet, NIH B-glukos Om DT-angiografi Kontrollera krea Ge ej metformin på 2d

Risker Symptomatisk blödning: 5% r-tpa jmf 1% placebo: Blodtryck Infarktstorlek Dubbel trombocythämning Angioödem Ovanligt! ACE-hämmare Allvarligt Lansberg et al Cerebrovasc Dis 2007;24:1-10

Intrakraniell blödning vid trombolys Avbryt Actilysinfusion om den fortfarande pågår Lab: tpk, pk-inr, APTT, fibrinogen, hematocrit Färskfrusen plasma 10 ml/kg Cyklokapron (tranexamsyra) Trombocyter 1-2 E vb (om pat medicinerar med Trombyl el Plavix) Kontakt koagulationsjour Evidens saknas

När starta antitrombotisk behandling efter trombolys? 24 h efter trombolys DT skalle Om ingen blödning sätt in laddningsdos ASA Om AK-indikation Bedöm infarktstorlek Risk blödning om insättning i akutskedet vid stor stroke? Rothwell et al Lancet. 2016. pii: S0140-6736(16)30468-8. Antithrombotic Trialists' Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.

Trombektomi

Om synlig tromb i centralt cerebralt kärl Trombektomi DT-angio+perfusion Neurointerventionist Görs vanligen i lätt sedering

Meta-analys av trombektomistudier Fargen et al. J Neurointerv Surg. 2015 Feb;7(2):84-9.

Acetylsalicylsyra (ASA) Akut Ej blödning och ej aktuellt med reperfusionsbehandling Ge ASA direkt! ASA Poolad analys av 15 778 pat, 12 RCT 60 % minskad 6 veckorsrisk för återfall, HR=0,42 Störst effekt hos patienter som insjuknat i TIA eller minor stroke Liten effekt av bara ASA efter 12 veckor Kombinationen ASA+dipyridamol hade effekt 12 veckor och senare Rothwell et al. Lancet. 2016;388:365-75. Mia von Euler 14 november 2016 32

Karotiskirurgi Stenosgrad >79 % och ej ocklusion Ultraljudsundersökning av halskärlen 80-99% stenos => infarkt/tia opereras snarast (6 op förebygger 1 fall) Operation inom 2 veckor! Rerkasem K, Rothwell PM. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(4):CD001081.

Behandling inför karotisoperation ASA Clopidogrel Kombination? Metaanalyser Zhou et al. PLoS One. 2012;7:e31642 Palacio et al. Stroke 2012;43:2157-62 Geeganage et al- Stroke 2012;43:1058-66 Små studier med kort uppföljning Markus et al Circulation 2005;111:2233-40 Lågmolekylärt heparin? Namn Efternamn 14 november 2016 35

Behandling efter karotisoperation ASA eller clopidogrel Kombinationsbehandling i 3 månader om stentning Statin Blodtrycksbehandling och kontroll Namn Efternamn 14 november 2016 36

Medicinsk behandling att föredra - nuförtiden

Metaanalys 11 studier med medicinsk behandling jmf kirurgisk åtgärd 3724 patienter Medelålder 66 år 61 % män Medicinsk behandling enbart: 1,4 % minskad andel ipsilateral stroke1985-2007 7,0 % minskad andel ipsilateral TIA/stroke1985-2007 Från 2001 mindre risk med medicinsk behandling än med åtgärd

Antitrombotisk behandling ASA (ev + dipyridamol) Klopidogrel Stroke, sekundärprofylax Blodtrycksbehandling ACE-hämmare eller ARB Diuretika Calciumantagonist Statinbehandling vid ischemisk stroke/tia Simvastatin 20-40 mg Atorvastatin 10-20 mg Livsstilsråd: inte röka, undvika fysisk inaktivitet

CHANCE - ASA+klopidogrel i 30 dagar ASA 75 mg x 1 + klopidogrel 75 mig x 1 (laddningsdos 300 mg) i 30 dagar jämfört med ASA 75 mg Primär endpoint: stroke inom 90 dagar, ITT Stroke Klopidogrel+ASA: 8.2% ASA: 11.7% hazard ratio, 0.68; 95% CI:0.57 to 0.81; P<0.001 Säkerhet, ICH Klopidogrel+ASA: 7 (0,3%) ASA: 8 (0,3%)

CHANCE Wang Y et al. N Engl J Med 2013;369:11-19

Vid TIA/ ischemisk stroke med kardiell embolikälla ska antikoagulantia alltid övervägas.

Stroke med förmaksflimmer Sekundärprofylax vid kardiell embolikälla Antihypertensiv behandling Antitrombotisk behandling Non-vit K orala antikoagulantia: Pradaxa, Xarelto, Eliquis, Lixiana Warfarin: Statin Waran, Warfarin Orion

Antitrombotisk behandling ASA (ev + dipyridamol) Klopidogrel Stroke, sekundärprofylax Blodtrycksbehandling ACE-hämmare eller ARB Diuretika Calciumantagonist Statinbehandling vid ischemisk stroke/tia Simvastatin 20-40 mg Atorvastatin 10-80 mg Livsstilsråd: inte röka, undvika fysisk inaktivitet

Carotis/vertebralis dissektion Heparin dropp följt av AK/ trombocythämmare Lågmolekylärt heparin följt av AK/ trombocythämmare Oral AK Trombocythämmare (NICE, ESO) Försiktighet med AK vid stor cerebral infarkt! Cochrane rapport (inga RCT): Vertebralisdissektion rekanaliserar i något högre grad Ingen skillnad i stroke, död, rekanalisering carotis Lyrer P, Engelter S. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003;CD000255

Sekundärprevention vid TIA/ischemisk stroke Stroke Blodtrycksbehandling ACE-hämmare eller ARB Diuretika Calciumflödeshämmare Sluta röka Metabol kontroll Undvik fysisk inaktivitet Bra diet Ischemisk stroke/tia Antitrombotisk behandling Trombocythämmare om ej kardiell emboli Antikoagulantia om kardiell emboli Statinbehandling Simvastatin Atorvastatin

Socialstyrelsens målnivåer för livslångt förebyggande av stroke Målnivå för primärprevention, riskfaktorer enligt CHA 2 DS 2 VASc score Antikoagulantia vid förmaksflimmer och riskfaktor för stroke 80 % Målnivåerna som Socialstyrelsen satt upp mäter uthämtning av läkemedel 12-18 månader efter stroke (TIA) som indikation på att behandlingen fortsätter inom primärvården Blodtryckssänkande behandling 80 % Antikoagulantia vid förmaksflimmer efter ischemisk stroke 80 % Statinbehandling, 12 18 månader efter stroke 75 % Rökstopp, 3 månader efter stroke 75 % https://www.socialstyrelsen.se/publikationer2014/2014-2-19 Karolinska Institutets Strokeforskningsnätverk vid Södersjukhuset och Akademiskt Primärvårdscentrum 52

SLL 2015 enligt Riksstroke Riksstroke. Årsrapport-TIA-och-akut-stroke-2015 Karolinska Instiutets Strokeforskningsnätverk vid Södersjukhuset

Sena effekter av stroke

Depression efter stroke 1/3 av alla strokepatienter Sämre fysisk återhämtning Sämre livskvalitet Samma symptom som vid endogen depression Fatigue skillnad TIA-stroke Slagrördhet Gaete och Bogousslavsky. Expert Rev Neurother 2008;8:75-92.

Varför? Psykosocialt Drabbad av allvarlig sjukdom kris Handikapp Neurokemiskt Ändrad receptorkänslighet/täthet Ändringar i transmittorsubstanser Vaskulärt Ändrad genomblödning

Diagnos Beck Depression Inventory Hamilton Rating Scale for Depression Clinical Global Impression assessment by professionals + DSM-IV Jämförbara Berg et al Stroke 2009;40:523-9.

Behandling Viss evidens för farmakoterapi komplett remission minskade poäng på depressionsskalor Hackett et al. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD003437 Studier positiva för: Sertralin Citalopram Nortriptylin Starkstein et al Expert Opin Pharmacother 2008;9:1291-8.

Fatigue Vanligt Mer hos stroke patienter utan sequele än hos TIA patienter Ej samma sak som depression Går över, tar tid Winward et al Stroke 2009;40:757-61

Kan det förebyggas? Ingen skillnad mellan grupper med olika intensiv rehabilitering och uppföljning De Witt et al. Disabil Rehabil 2008;30:1858-66.

Kom ihåg - strokepatienter Sekundärpreventiv läkemedelsbehandling Ischemisk stroke/tia Antihypertensiva Antitrombotika Statin Hemorrhagisk stroke Antihypertensiva Depression Kognition Rehabilitering Behov av ny period syfte med denna?