TJÄNSTESTÄLLE, HANDLÄGGARE DATUM BETECKNING Örebro Läns Landsting, Erik Sjöberg 2011-03-31 Arbetsgrupp - psykiatrisk hemsjukvård Överenskommelse mellan Örebro läns landsting och kommunerna i Örebro län avseende ansvaret för hemsjukvård för personer med psykisk störning Bakgrund Vilgotgruppen har beslutat att uppdra till Vilmergruppen att utse en arbetsgrupp med uppdrag att utreda ansvaret för hemsjukvård för personer med psykisk störning. Det har sedan 1995 genomförts två utredningar om ansvarsfördelningen kring det som tidigare kallats psykiatrisk hemsjukvård i ordinärt boende. Utredningarna har bara delvis klargjort hur ansvaret ska fördelas mellan landsting och kommuner. Någon skatteväxling har inte gjorts för området psykiatrisk hemsjukvård i ordinärt boende varför resursfördelningsfrågan väntar på en hållbar lösning. Utredningens syfte och uppdrag Syftet är att skapa förutsättningar för landstinget och kommunerna att arbeta enligt en sammanhållen vårdkedja för brukarna och med tydlighet i huvudmännens ansvar och uppdrag. I uppdraget ingår att ge en lägesbeskrivning, inventera ev. problem med nuvarande ansvarsfördelning och arbetssätt. Vidare att föreslå en samverkansmodell som harmonierar med den generella hemsjukvårdsöverenskommelsen Överenskommelse avseende ansvar för den somatiska hemsjukvården mellan Örebro läns landsting och kommunerna i Örebro län. I uppdraget ingår att särskilt beakta behovet av arbetsterapeutiska insatser hos brukarna och hur dessa ska tillgodoses. Uppdraget begränsas till hemsjukvård för personer med psykisk störning i ordinärt boende. Ekonomiska konsekvenser av förslaget utreds separat. Utredningen ska mynna ut i ett förslag till överenskommelse mellan Örebro läns landsting och kommunerna i länet. Arbetsgruppens sammansättning Följande personer har ingått i arbetsgruppen: Erik Sjöberg, bitr. psykiatrichef (sammankallande) Jan Blomqvist, verksamhetschef, Närpsykiatrin Tommy Strandberg, verksamhetschef, Beroendecentrum Kristina Sandberg, Socialchef, Degerfors Lars Bäckman, förvaltningschef, Örebro Sara Olander, medicinskt ansvarig sjuksköterska, Örebro Maria Stenevang, medicinskt ansvarig arbetsterapeut, Hallsberg Lennart Svärd, vårdcentralschef, Kumla Hemsjukvård I Socialstyrelsens termbank definieras termen hemsjukvård enligt följande; hälso- och sjukvård när den ges i patients bostad eller motsvarande och där ansvaret för de medicinska åtgärderna är sammanhängande över tiden. I Socialstyrelsens kartläggning av hemsjukvården Hemsjukvård i förändring står vidare att hemsjukvård omfattar medicinska insatser, rehabilitering, habilitering samt omvårdnad som utförs av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal eller av annan vårdpersonal med delegering enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd. Med hälso- och sjukvårdspersonal avses även den som biträder legitimerad yrkesutövare.
2 Probleminventering En välfungerande hemsjukvård för personer med psykisk störning förutsätter en systematiserad samverkan mellan landstinget och kommunerna. Denna utredning har som ambition att fokusera på samverkan mellan landstingets och kommunernas insatser i ordinärt boende. En enkät har skickats ut till samtliga kommuner i länet där dessa fått svara på ett antal för utredningen relevanta frågor. Först kan konstateras att psykiatrin har det formella ansvaret för det som tidigare kallades psykiatrisk hemsjukvård i ordinärt boende, vilket också har konstaterats i tidigare utredningar. Psykiatrins möjligheter att svara upp mot detta ansvar är dock begränsade. Problemet handlar till stor del om bristande tydlighet i den praktiska tillämpningen av fördelningen av ansvar mellan psykiatrin och kommunerna. Mycket tyder också på att det över tid skett en förskjutning av det praktiska arbetet (inom ramen för hemsjukvård i ordinärt boende) från landstinget till kommunerna. Trots de oklarheter som råder beträffande den praktiska tillämpningen av ansvarsfördelningen har utredningen funnit att man oftast löser eventuella problem på ett pragmatiskt sätt. En vanlig lösning blir då att kommunpersonalen utför insatser som är att beteckna som hemsjukvård. Detta är också huvuproblemet, att medicindelning och närbesläktade uppgifter oftast faller på kommunens lott, trots att dessa inte ingår i det formella uppdraget. Kommunerna har svårt att kvantifiera de insatser som man ger i ordinärt boende och som ligger utanför givet uppdrag. I de enkätsvar som tidigare hänvisats till uppskattar man att det i Örebro finns c:a 50 personer med psykisk störning i ordinärt boende som får hemsjukvård av kommunal personal. Grovt räknat handlar det om samma procentuella numerärer i förhållande till befolkningsantalet i övriga kommuner i länet. Dock kan inte utredningen uttala sig om vilken resursmängd som detta kräver av kommunerna. År 2001 gjordes en inventering i länets kommuner av personer med allvarlig psykisk störning och/eller psykiskt funktionshinder. Man fann då att det fanns 296 personer i länet som passade in i kriterierna. Av dessa hade 80 personer kontakt med landstingets verksamheter och 246 personer med verksamhet i kommunerna. En stor grupp hade kontakt med både landstingets och kommunens personal. Man fann också att en mindre grupp personer föll mellan stolarna, mycket beroende på bristfälligt samarbete mellan aktörerna. Undersökningen inkluderade både ordinärt och särskilt boende. Dock framgår det inte i utredningen hur många av de 296 personerna som bor i ordinärt boende. Sammantaget indikerar de båda refererade undersökningarna ovan, att gruppen personer med psykiska problem i ordinärt boende är av betydande storlek även om några exakta siffror inte går att presentera. Utredningen kan ej uttala sig om hur många av dessa personer som får medicin och uppföljning av kommunal personal. Utredningen kan också konstatera att psykiskt funktionshindrade personer i ordinärt boende med psykiska problem har mycket liten tillgång till kommunala arbetsterapeuter. I uppdraget till Socialpsykiatrins arbetsterapeuter i Örebro framgår att de inte har något ansvar för personer i ordinärt boende. I de fall de behöver kognitiva hjälpmedel sköts förskrivningen av arbetsterapeut från Vård- och omsorgsförvaltningen. Uppdraget för psykiatrins arbetsterapeuter omfattar endast de patienter som är under behandling i psykiatrin. Om patienten inte har en allvarlig psykiatrisk problematik får han/hon ingen rehabilitering för sitt psykiska handikapp av arbetsterapeut.
3 FÖRSLAG TILL ÖVERENSKOMMELSE OM SAMVERKAN KRING HEMSJUKVÅRDEN FÖR PERSONER MED PSYKISK STÖRNING INOM ÖREBRO LÄNS LANDSTING OCH KOMMUNERNA I ÖREBRO LÄN Utgångspunkten för detta förslag till överenskommelse är den lagstiftning som trädde i kraft 1 januari 2010 som handlar om överenskommelser om samarbete. Överenskommelsen ska tydliggöra ansvarsfördelningen mellan landstinget och kommunerna i Örebro län i samband med hemsjukvård i ordinärt boende för personer med psykisk störning. Den primära målgruppen för denna hemsjukvård är personer med komplex problematik, med en allvarlig psykisk störning och eventuellt i kombination med missbruk. Gemensam målsättning En välfungerade hemsjukvård i ordinärt boende för personer med psykisk störning förutsätter en god samverkan mellan berörda aktörer. Många brukare behöver insatser från både hälso- och sjukvård och socialtjänst och ibland också från andra myndigheter för sin återhämtning och re/habilitering. Den övergripande ambitionen ska vara att ge insatser som förbättrar möjligheterna till att leva som andra och vara delaktiga i samhällslivet. Samordnad vårdplanering Den samordnade vårdplaneringen är ett utomordentligt viktigt redskap för att samordna vårdinsatserna, skapa en gemensam planering och optimera samarbetet mellan berörda aktörer. Detta stöds också av den lagstiftning som infördes den 1 januari 2010 i både HSL (3 f ) och SOL (2 kap. 7 ) som innebär att huvudmännen tillsammans ska upprätta en individuell plan när den enskilda har behov av insatser från båda huvudmännen. Av planen ska det framgå vilka insatser som behövs, vilka insatser respektive huvudman ska svara för, vilka åtgärder som vidtas av någon annan och vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen. Frågan om egenvård ska behandlas i vårdplaneringen. I den överenskommelse om samverkan mellan landstinget och kommunerna i Örebro län angående bedömning av egenvård framgår att om patienten/brukaren behöver praktisk hjälp ska den som bedömt egenvården samråda med närstående, socialtjänst eller annan aktör. Som en del i bedömningen ska det ingå en riskanalys som ska behandla bedömning, planering, uppföljning och omprövning samt dokumentation av egenvården. Kvalitén i den samordnade vårdplaneringen, i riskanalysen och i utfallet av insatta åtgärder ska säkras genom att bygga in moment av uppföljning och utvärdering i processen.
4 Sammanfattning av förslag till överenskommelse om hemsjukvård för personer med psykisk störning 1. En samordnad vårdplanering måste föregå alla insatser i hemsjukvård i ordinärt boende för personer med psykisk störning, när både landstinget och kommunerna är involverade i vården 2. Bedömning om egenvård ska uföras enligt rutin (Överenskommelse om samverkan vid bedömning av egenvård). Riskanalys inkluderas i handläggningen 3. Det kommunala uppdraget utökas till att omfatta även hemsjukvård i ordinärt boende för personer med psykisk störning. Det utökade uppdraget omfattar insatser upp till och med sjuksköterskenivå 4. För att kommunen ska kunna fullgöra sina uppgifter enligt ovan på ett säkert sätt förutsätts att läkarstöd finns tillgängligt 5. Den kommunalt anställda arbetsterapeuten ansvarar för specifik rehabilitering till personer med lättare och/eller okomplicerade psykiska funktionshinder (inkluderar allvarlig psykisk sjukdom som gått över i en lugnare fas). Rehabliteringsansvaret gäller både för personer i ordinärt boende och i särskilt boende. Förskrivning av alla typer av tekniska hjälpmedel samt stöd till baspersonal inkluderas i uppdraget 6. Psykiatrins arbetsterapeuter ansvarar för specifik rehabilitering till de personer som är inskrivna för behandling i psykiatrin eller på annat sätt har behov av specialistbehandling för sina psykiatriska funktionshinder. Dessa ansvarar också för förskrivning av kognitiva hjälpmedel samt stöd till baspersonal. Kommentarer och förtydliganden till ovanstående förslag Utredningens förslag syftar till att skapa en sammanhållen vårdkedja som på bästa sätt tillgodoser behoven hos den enskilda brukaren med psykiska problem i ordinärt boende. Samhällets resurser ska användas så effektivt som möjligt för att på bästa sätt svara mot medborgarens behov. Denna överenskommelse har tagit detta som utgångspunkt och förslagen syftar till att skapa en effektiv vård utifrån ett helhetsperspektiv. Konkret föreslås att kommunerna i länet får ansvaret för hemsjukvård i ordinärt boende för personer med psykisk störning på motsvarande sätt som de i dag har ansvar för särskilda boenden för personer med psykisk sjukdom. Förslaget överensstämmer med motsvarande överenskommelse avseende ansvaret för den somatiska hemsjukvården i länet. Med detta förslag skapas en ökad tydlighet beträffande ansvarsfördelningen mellan landsting och kommuner. Sannolikt kan förslaget i en del kommuner medföra ökat behov av sjuksköterskor, vilket kan kräva vissa förberedelser innan avtalet träder i kraft. Även frågan om behov av rehabilitering av arbetsterapeut eller förskrivning av hjälpmedel ska behandlas och beslutas vid den samordnade vårdplaneringen. Lite förenklat utför den kommunala arbetsterapeuten insatser inom ramen för det uppdrag som kommunen har för stöd i boende till personer med psykiska funktionshinder (specifik
rehabilitering). Konkret kan dessa insatser omfatta exempelvis förskrivning av tekniska hjälpmedel, upprättande av handlingsplaner för stöd i boende etc. Ett systematiserat samarbete mellan primärvården och kommunala arbetsterapeuter måste utvecklas, i de fall detta inte redan är etablerat. 5 Psykiatrins arbetsterapeuter erbjuder specifikt rehabiliterande insatser till personer med allvarlig psykiatrisk problematik och som är under behandling i psykiatrin. I dessa fall ansvarar de då också för förskrivning av kognitiva hjälpmedel. Till sist kan konstateras att arbetsterapeuterna i psykiatrin och kommunerna till vissa delar utför likartade insatser. Detta faktum innebär vissa svårigheter när man ska avgränsa huvudmännens olika ansvar inom rehabiliteringsområdet. Även i detta sammanhang blir den samordnade vårdplaneringen avgörande för hur ansvarsfördelningen ska se ut i det enskilda fallet. Den bedömning som görs vid vårdplaneringen avgör vem som ska göra vad. Den rehabilitering som arbetsterapeuterna bedriver förutsätter dessutom en nära samverkan mellan psykiatrin och kommunen både i enskilda ärenden och på organisatorisk nivå. Ansvarsfördelningen mellan kommunerna och psykiatrin när det gäller insats av arbetsterapeut är ett komplicerat område. Den skrivning som finns i detta förslag till överenskommelse (Sammanfattning av förslag - punkt 5 och 6) är en förenkling som trots sina brister tydliggör att också kommunens arbetsterapeuter har ett ansvar för rehabiliteringsinstatser till psykiskt sjuka i ordinärt boende. Detta är ett icke obetydligt steg framåt eftersom det medför att också kommunens arbetetsterapeuter får ett ansvar i ordinärt boende, vilket de inte haft tidigare. Dock kommer det sannolikt på sikt att krävas ytterligare översyn av samarbete och ansvarsfördelning kring de rehabiliterande insatserna. Det föreslagna utökade kommunala ansvaret får ekonomiska konsekvenser som denna utredning inte har i uppdrag att ta ställning till. Förslaget förutsätter dock att de ekonomiska konsekvenserna ses över och att kommunerna kompenseras för ett utökat ansvar för hemsjukvård i ordinärt boende för personer med psykisk störning. Referenser: 1. Ansvaret för psykiatrisk hemsjukvård i eget (ordinärt) boende (PM 1995-12-29) 2. Psykiatrisk hemsjukvård i ordinärt boende problem eller möjlighet? (februari 1999) 3. Cirkulär 4.2000, Kommunförbundet, Örebro län. 4. Psykiatrisk hemsjukvård (oktober 2003) 5. Överenskommelse avseende ansvar för den somatiska hemsjukvården mellan Örebro läns landsting och kommunerna i Örebro län, reviderad i augusti 2008 6. Överenskommelse om samverkan mellan landstinget och kommunerna i Örebro län angående bedömning av egenvård 7. En länsgemensam inventering av förekomst av personer med allvarlig psykisk störning och/eller psykiskt funktionshinder i T-län inventering-psyk störning 2001