Avvikelser i hälso- och sjukvården under perioden 1 januari 30 juni 2012

Relevanta dokument
Sammanställning av avvikelser i hälso- och sjukvården 1 juli 31 december 2009

Patientsäkerhetsberättelser 2018 för särskilda boenden i kommunal regi och på entreprenad

Patientsäkerhetsberättelse Postiljonen vård och omsorgsboende, egen regi. Postiljonen vård- och omsorgsboende. Dnr: /2019 Sid 1 (6)

Brukarundersökning 2018 inom vård- och omsorgsboende

Verksamhetsplan 2012 för Medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS och Medicinskt ansvarig för rehabilitering, MAR

Kvalitetsråd inom vård- och omsorgsboende

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Verksamhetsplan 2013 för Medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS och Medicinskt ansvarig för rehabilitering, MAR

Avvikelsehantering inom äldreomsorgen Yttrande till Stadsrevisionen

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Ny lagstiftning om vård för barn utan ena vårdnadshavarens samtycke Delegering till sociala delegationen av beslut enligt 6 kap 13 a föräldrabalken

Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

RUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE

HÄSSELBY-VÄLLINGBY STADSDELSFÖRVALTNING. Hässelgården och Skolörtens vård- och omsorgsboende- Patientsäkerhetsberättelse 2010

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA

Framtagen av: Charlotte Svessnon, MAR, Madeleine Bjurelid, enhetschef, Eva-Lott Jäghagen, enhetschef, Gunnel Rosenberg, MAS Gäller f.r.o.

Riktlinjer för hälso- och sjukvård inom Stockholms stads särskilda boenden, dagverksamheter och dagliga verksamheter. Läkemedelshantering

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

MAS redovisning av avvikelser inom Vård och Omsorg i Knivsta kommun för period 2 (maj - augusti) 2010 SN-2010/171

Rutin för hantering av avvikelser

Riktlinje och rutin för Avvikelser inom HSL, SoL och LSS

Patientsäkerhetsberättelse Humaniora hälso- och sjukvårdsteam LSS

Redovisning av avvikelser januari-juni 2016

Rapport om hälso- och sjukvårdsindikatorer på Solberga vårdoch omsorgsboende, Kristallgården och Älvsjö servicehus

Rapport om hälso- och sjukvårdsindikatorer på Solberga vård- och omsorgsboende, Kristallgården och Älvsjö servicehus 2015

Medicinsk ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom vård och omsorg för period tre samt årssammanställning för 2010 SN-2011/32

Den fortsatta driften av Postiljonens vård- och omsorgsboende

Framtida medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) och medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR) organisation i Stockholms stads äldreomsorg

Sektor Stöd och omsorg

RIKTLINJE FÖR UTREDNING AV AVVIKELSE inom vård- och omsorgsförvaltningen

Patientsäkerhetsberättelse

Avvikelsehantering enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) avseende Läkemedel/Specifik omvårdnad, Fall och Medicintekniska produkter

Patientsäkerhetsberättelse 2011 Postiljonens Äldreboende och Ängsö gruppboende Farsta Stadsdel

Denna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse.

Lingberga gruppbostad

Patientsäkerhetsberättelse Hagavägens Gruppbostad

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2016 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2017 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG

Patientsäkerhetsberättelse för Runby gruppbostad

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd

Riktlinjer för hälso- och sjukvård inom Stockholms stads särskilda boenden och dagverksamheter för äldre

Rapport om hälso- och sjukvårdsindikatorer på Solberga och Kristallgårdens vård- och. omsorgsboenden samt Älvsjö servicehus 2016 och

Utredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria

Rutin. Anmälan enligt Lex Maria. Diarienummer: Hälso- och sjukvård. Gäller från:

Patientsäkerhetsberättelse

Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall. Patientsäkerhetsberättelse för Morkullevägens gruppbostad.

Anmälan och utredning enligt Lex Maria

Patientsäkerhetsberättelse för. Daglig Verksamhet, Nytida AB. År Ewa Sjögren

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG

RIKTLINJE FÖR RAPPORTERING AV AVVIKELSE inom vård- och omsorgsförvaltningen

6.2. Rutin för avvikelsehantering enligt HSL, riskanalys och anmälan enligt Lex Maria

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd

Redogörelse till Socialstyrelsens angående egenkontroll av hälso- och sjukvårdens kvalitet

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för. Falkenberg LSS 2, Nytida AB. År Annika Hoffsten Hultén

Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun

Bilaga 4. Lagstiftning samt föreskrifter och allmänna råd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Rapport om hälso- och sjukvårdsindikatorer på Hemmet för Gamla och Hammarbyhöjdens servicehus 2009.

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse inklusive medicinskt ansvarig sjuksköterskas ( MAS) verksamhetsberättelse

Spånga-Tensta stadsdelsförvaltning. Patientsäkerhetsberättelse. Tensta servicehus och Dagverksamhet Hedvig 2015

Till dig som ska utföra arbetsuppgifter på delegering i kommunal hälso- och sjukvård

Patientsäkerhetsberättelse 2016 Gabriels gård

Ansvarig för innehåll: Verksamhetschef Anna-Karin Kullberg. Farsta stadsdelsförvaltning Dnr /2018 Sida 1 (13)

Indikatorer för uppföljning av hälso- och sjukvård inom vård och omsorgsboenden Yttrande til l Kommunstyrelsen

Rapport om hälso- och sjukvårdsindikatorer på Solberga och Kristallgårdens vård- och omsorgsboenden samt Älvsjö servicehus 2017

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård

Patientsäkerhetsberättelse 2017 Soltorps Äldreboende

Medicinsk ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom Vård och Omsorg i Knivsta kommun för period 2, maj aug 2012 SN-2012/321

Lingberga, gruppboende inom socialpsykiatrin

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering

Patientsäkerhetsberättelse Västravägens Stödboende

Ändrade övergångsbestämmelser för den föreslagna lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård

Patientsäkerhetsberättelse för Lenagården HVB

Patientsäkerhetsberättelse för Skärholmens stadsdelsnämnd

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 2011:9

År Kontakt med läkare + HSL Läkemedelshantering Delegering

Rutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från:

Patientsäkerhetsberättelse för Tallbohovs äldreboende

Patientsäkerhetsberättelse 2011 för Lingberga, verksamhetsår 2010, Carema Care

Avvikelsehantering inom socialtjänsten

Framtida Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) och Medicinskt ansvarig rehabilitering (MAR) organisation i Stockholms stads äldreomsorg

KUNGSHOLMENS STADSDELSFÖRVALTNING ÄLDRE- OCH FUNKTIONSHINDRADE

Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård

Annika Nilsson,

Riktlinjer för Avvikelsehantering

Verksamhetsuppföljning av vård- och omsorgsboendet Hemmet för Gamla

ENSKEDE-ÅRSTA-VANTÖRS STADSDELSFÖRVALTNING. Till Enskede-Årsta-Vantörs stadsdelsnämnd. Handläggare: Ann-Sophie Rüder Telefon: 08/

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun

Sektor Stöd och omsorg

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten- Liljeholmens stadsdelsnämnd

Stöd från socialtjänsten för att personer med LSS-insatser ska få vård i tid

Rutin för hantering av avvikelser och tillbud gällande hälso- och sjukvård

Avvikelsehantering HSL - Extern utförare

Kungälvs kommun Sektor vård- och äldreomsorg Sektor arbetsliv och stöd

Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria

Blås- och tarmdysfunktion

Transkript:

FARSTA STADSDELSFÖRVALTNING STADSDELSDIRE KTÖRENS STAB TJÄNSTEUTLÅTANDE SID 1 (6) 2012-12-03 Handläggare: Ingrid Wikström Telefon: 08-508 18 039 Till Farsta stadsdelsnämnd 2012-12-18 Avvikelser i hälso- och sjukvården under perioden 1 januari 30 juni 2012 Förslag till beslut Stadsdelsnämnden lägger förvaltningens redovisning av avvikelser i hälso- och sjukvården under perioden 1 januari 30 juni 2012 till handlingarna. Steinunn A Håkansson stadsdelsdirektör Sammanfattning Inom äldreomsorgen har antalet avvikelser minskat i alla verksamheter. Enhetschefer och hälso- och sjukvårdspersonal ska fortsätta arbetet med att förebygga att vårdskador och risk för vårdskador inträffar. Risker ska identifieras och en plan för åtgärder ska upprättas. Planen ska vara känd av all involverad personal som ska arbeta efter den. Inom verksamheterna för personer med funktionsnedsättning ska chefer och gruppchefer arbeta med att uppdatera rutiner, göra dem kända och se till att de följs av all personal. Samarbete med primärvård/distriktssköterska ska ske. Telefon 08-508 18 000 Fax 08-508 18 099 E-post farsta@stockholm.se Besöksadress Storforsplan 36. Farsta centrum Postadress Box 113, 123 22 Farsta www.stockholm.se/farsta

SID 2 (6) Ärendets beredning Ärendet har beretts av medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS. Bakgrund Enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) har vårdgivaren ett tydligt ansvar att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador. Vårdgivarna har också en skyldighet att utreda händelser som lett till eller hade kunnat leda till vårdskada. Förebyggande arbete för att förhindra läkemedelsavvikelser Vid delegering av läkemedelshantering ska sjuksköterska med formell och reell kompetens enligt en fastställd mall undervisa den som ska ta emot delegeringen. Undervisningen ska avslutas med en kunskapskontroll där delegeringsmottagaren ska ha alla rätt. Sjuksköterskan ska förvissa sig om att den som tar emot delegeringen har förutsättningar att utföra arbetsuppgiften och förstår innebörden i uppgiften. Delegeringsmottagaren är skyldig att säga till om hon/han inte förstår eller på annat sätt inte klarar av att ha en delegering. En delegering måste förnyas efter högst ett år. Då ska också kunskapskontroll utföras. Enhetschefen och sjuksköterskorna ska se till att det finns lokala rutiner för delegering och att dessa är kända och efterlevs av all personal. Förebyggande arbete för att förhindra fallavvikelser 1. Riskbedömningar ska göras för varje patient, till att börja med när hon/han flyttar in och därefter minst en gång per år, eller vid behov. Med riskbedömningen som underlag ska en plan göras där hälso- och sjukvårdspersonal planerar åtgärder, sätter upp mål och följer upp och utvärderar resultaten. 2. I dokumentationsprogrammet Vodok finns en modul för att rapportera avvikelser. Där ska hälso- och sjukvårdspersonal och chef dokumentera händelsen under sökord för vad som har hänt, vad som gjordes omedelbart, vilka som var inblandade, hur bemanningen var, vilka rutiner som finns och vilka åtgärder som ska vidtas för att förhindra upprepning. Samtliga avvikelser ska diskuteras på kvalitetsrådsmöten. De ska genomföras en gång per månad. På kvalitetsrådsmötet ska chef, representant för omsorgspersonal, rehabiliteringspersonal och sjuksköterskor diskutera och besluta om vilka åtgärder som ska vidtas för att förebygga att avvikelsen upprepas. Information från kvalitetsråden ska vidarebefordras till övrig personal på möten så att alla arbetar på samma sätt.

SID 3 (6) Vid allvarliga fallincidenter med skada och läkemedelsavvikelser ska åtgärder vidtas omedelbart. Inom verksamheterna för personer med funktionsnedsättning bearbetas avvikelserna på personalkonferenser, där samtlig personal deltar. Primärvården ansvarar för hälso- och sjukvården och distriktssköterskan får information om alla avvikelser. Hon/han deltar vid behov i personalkonferensen. Enhetschefen ansvarar för att regelbundet uppdatera rutiner och att all personal känner till dem. Olika former av avvikelser Fel i läkemedelshanteringen och olika former av fall är de vanligaste avvikelserna, men det finns även andra avvikelser som kan inträffa. Här är några exempel: Brister i specifika omvårdnads-/rehabiliteringsinsatser, till exempel att omsorgspersonal inte dokumenterar i ordinerad vätskelista, inte gångtränar enligt ordination, inte hjälper boende att vända sig enligt ordination. Det kan också vara brister i information till omsorgspersonal eller mellan hälso- och sjukvårdspersonal, vilket kan innebära att patienten inte fått den vård som hon/han skulle ha. Brister i hur personalen använder medicinteknisk utrustning, till exempel att rätt individuellt utprovat lyftskynke används. Brister i basala hygienrutiner, till exempel att handdesinfektion inte har utförts, vilket har inneburit risk för smittspridning. Brister i vårdkedjan handlar om brister i eller utebliven information från olika vårdgivare, till exempel landsting, primärvård eller privatläkare. Varje avvikelse är ett misstag, men det är oundvikligt att de inträffar. Det är många saker som kan bli fel. Varje patient intar i genomsnitt läkemedel tre gånger per dygn. Det blir många tillfällen under ett halvår. Trots det är varje avvikelse en negativ händelse för den det gäller. Läkaren ordinerar läkemedel och tror att patienten får det som är ordinerat. Han/hon utvärderar sin ordination utifrån det och måste alltså få veta om det har hänt något som avviker från ordinationen. En anledning till att antalet fallavvikelser varierar kan vara att det skiftar mellan vilka patienter som bor på boendet. Periodvis kan det vara patienter som är mycket svårt sjuka och har nedsatt både kraft och uppfattningsförmåga. Ibland är det samma patient som faller flera gånger samma dag. Under tiden pågår försök att vidta åtgärder för att förhindra det, till exempel översyn av läkemedelsbehandlingen, extra tillsyn och/eller hjälpmedel.

SID 4 (6) Samtliga hälso- och sjukvårdsavvikelser inom äldreomsorg och omsorg om personer med funktionsnedsättning rapporteras till MAS, som sammanställer en rapport till stadsdelsnämnden två gånger per år. Redovisning av avvikelser under perioden 1januari 30 juni 2012 Äldreomsorgen Edö vård- och omsorgsboende På boendet med somatisk inriktning bor 37 personer. Antalet läkemedelsavvikelser är tre stycken, samma som andra halvåret 2011. Antalet fallavvikelser som har lett till skada är sju, detsamma som föregående period. Ett fall har lett till sjukhusvård. Övriga skador har tagits omhand på boendet. På gruppboendet för personer med demenssjukdom bor 50 personer. Antalet läkemedelsavvikelser har minskat jämfört med föregående period, från 40 till 12. Enhetschefen och sjuksköterskorna arbetar vidare med att säkra rutiner för läkemedelshantering och delegering. Antalet fallincidenter har ökat från 34 till 38 under första halvåret 2012. Ett fall har lett till sjukhusvård. Övriga skador har kunnat tas omhand på boendet. Edö servicehus På servicehuset bor 160 personer. Antalet läkemedelsavvikelser har minskat, från 20 föregående period till sju under första halvåret 2012. Antalet fallincidenter som lett till skada har minskat från 34 till 19 under senaste halvåret. En patient har vårdats på sjukhus för lårbensfraktur. Övriga skador har tagits omhand på servicehuset. Farsta vård- och omsorgsboende På avdelning 3 bor 25 personer med demenssjukdom. Antalet läkemedelsavvikelser är nio stycken, samma som andra halvåret 2011. Antalet fallincidenter som lett till skada är tolv, samma som föregående period. Två fall har krävt sjukhusvård med anledning av lårbens-/höftfraktur. På avdelning 4 bor 27 personer med somatisk sjukdom. Antalet rapporterade läkemedelsavvikelser har minskat ytterligare, från 28 föregående period till 21 första halvåret 2012. Enhetschefen och sjuksköterskorna arbetar vidare med att säkra rutiner för läkemedelshantering och delegering.

SID 5 (6) På avdelning 5 bor 27 personer med somatisk sjukdom. Antalet läkemedelsavvikelser har minskat från tolv till fem. På avdelning 4 och 5 har antalet fall med skada ökat jämfört med föregående period, från elva till sjutton. Inget fall har krävt sjukhusvård, alla har tagits omhand på boendet. Ängsö gruppboende På Ängsö bor 13 personer med demenssjukdom. Boendet drivs på entreprenad av Attendo Care. Entreprenörens MAS har rapporterat sex läkemedelsavvikelser under första halvåret 2012. Det är färre än i förgående sammanställning. Vid fyra tillfällen har personalen glömt att signera/dokumentera givet läkemedel. Vid två tillfällen har personal glömt att ge läkemedel. Postiljonen vård- och omsorgsboende Postiljonen drivs på entreprenad av Attendo Care. Entreprenörens MAS har rapporterat läkemedels- och fallavvikelser. På enhet 1 finns plats för 48 boende. Entreprenörens MAS har rapporterat två läkemedelsavvikelser. Enheten har rapporterat 10 fallincidenter som lett till skada. En skada krävde sjukhusvård. På enhet 2 finns plats för 47 boende. Det finns fyra läkemedelsavvikelser rapporterade. Enheten har rapporterat 28 fallincidenter som lett till skada. 26 skador har tagits om hand på boendet och två har krävt sjukhusvård. Veckobo gruppboende På Veckobo bor 11 personer med demenssjukdom. Boendet drivs på entreprenad av Stora Sköndal. MAS som ansvarar för Veckobo har inte rapporterat några fall eller läkemedelsavvikelser under första halvåret 2012. En anmälan enligt lex Maria är gjord från boendet. Omsorgen om personer med funktionsnedsättning Varken Farsta strands gruppbostäder, Sköndals gruppbostäder, 1 och 2, Lingberga gruppbostad (socialpsykiatri, Hökarängens gruppbostad eller dagliga verksamheten har rapporterat några avvikelser.

SID 6 (6) Förvaltningens synpunkter och förslag Inom verksamheterna för personer med funktionsnedsättning ska verksamhetschefer/enhetschefer och gruppchefer fortsätta arbetet med att uppdatera rutiner, göra dem kända och se till att de följs av all personal. Samarbete sker med primärvård/distriktssköterska som ansvarar för hälso- och sjukvården inom verksamheterna för personer med funktionsnedsättning. Förvaltningen föreslår att stadsdelsnämnden lägger redovisningen av avvikelser inom hälso- och sjukvården under perioden 1 januari 30 juni 2012 till handlingarna.