REVISIONSRAPPORT Uppföljning av tidigare granskning Information och samverkan mellan vårdgivare inom kommuner och landsting i södra Hälsingland December 2003 Ove Lindholm www.pwcglobal.com/se www.komrev.se
Innehållsförteckning 1. Bakgrund, uppdrag och revisionsfråga... 1 2. Metod... 1 3. Resultat av uppföljningen... 2 3.1 Har styrgruppen respektive vårdkedjegruppen återupptagit sitt arbete? Har gruppernas ansvar och befogenheter klarlagts?... 2 3.2 Har bristerna som uppmärksammades när det gäller inskrivnings- och utskrivningsrutinerna åtgärdats, bl a problemet med faxmeddelanden till primärvården och att de medicinska epikriserna inte lämnas i tid?... 3 3.3 Har rutinerna för att förbättra möjligheterna till gemensam vårdplanering förbättrats?... 4 3.4 Hur säkerställs att ny personal får kännedom och lär sig de rutiner som gäller?... 4 3.5 Hur fungerar informationen till patienten och anhöriga?... 5 3.6 Det förebyggande arbetet när det gäller t ex utvecklad hjärtskola?... 5 3.7 Vad har hänt när det gäller skapandet av närvård i syfte att avlasta akutvården och göra det enklare för patienten?... 5 3.8 Har lagförändringen från 1 juli 2003 påverkat något?... 6 4. Sammanfattande bedömning... 6
1. Bakgrund, uppdrag och revisionsfråga Lanstingets, Bollnäs och Söderhamns revisorer har gett Komrev inom Öhrlings PricewaterhouseCoopers uppdraget att göra en uppföljning av tidigare genomförd granskning, Information och samverkan mellan vårdgivare inom kommuner och landsting i södra Hälsingland. Den tidigare granskningen avrapporterades januari 2002. De patientgrupper som då ingick i granskningen var stroke, hjärtsvikt, och höftledsfraktur. Den revisionsfråga som skall besvaras i denna uppföljning är om något sker eller har skett när det gäller att eliminera de brister som uppmärksammades i den förra granskningen. Utifrån detta har följande frågor behandlats i uppföljningen: 1. Har styrgruppen respektive vårdkedjegruppen återupptagit sitt arbete? Har gruppernas ansvar och befogenheter klarlagts? 2. Har bristerna som uppmärksammades när det gäller inskrivnings- och utskrivningsrutinerna åtgärdats, bl a problemet med faxmeddelanden till primärvården, och att de medicinska epikriserna inte lämnades i tid? 3. Har rutinerna för att förbättra möjligheterna till gemensam vårdplanering förbättrats? 4. Hur säkerställs att ny personal får kännedom och lär sig de rutiner som gäller? 5. Informationen till patient och anhörig? 6. Det förebyggande arbetet när det gäller t ex utvecklad hjärtskola? 7. Vad har hänt när det gäller skapandet av närvård i syfte att avlasta akutvården och göra det enklare för patienten? 8. Har lagförändringen från 1 juli 2003 påverkat något? 2. Metod I enlighet med projektplanen har uppföljningen genomförts genom intervjuer med personal inom landstinget och de båda berörda kommunerna. Vissa relevanta dokument har också studerats. Totalt har 12 personer deltagit i intervjuerna: Bollnäs kommun Söderhamns kommun Socialchef Medicinskt ansvarig sjuksköterska Äldreomsorgschef Vårdkoordinator, kommunen Medicinskt ansvarig sjuksköterska Vårdkoordinator, primärvården 1
Landstinget, Bollnäs sjukhus Verksamhetschef med/ger, omvårdnad Vårdkoordinatorer (2), primärvården Avdelningschef avd 4 T f Avdelningschef avd 5 Sjuksköterska avd 4 Intervjuerna har genomförts genom tre gruppintervjuer och en telefonintervju. 3. Resultat av uppföljningen 1 juli 2003 ändrades lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. I propositionen, 2002/03:20, framhålls att det är angeläget att samarbetet förbättras mellan vårdgivare och att en samordnad vårdplanering verkligen sker. I den nya lagtexten har begreppet medicinskt färdigbehandlad, ersatts av begreppet utskrivningsklar. Som förutsättning för att kommunerna ska ta över betalningsansvaret anges i den nya lagtexten, patienten är utskrivningsklar och en vårdplan är upprättad. Den stora skillnaden jämfört med tidigare är att en skriftlig vårdplan, som ska justeras av samtliga berörda vårdgivare, ska vara upprättad innan betalningsansvaret går över till kommunerna. Förändringarna innebär också ett förtydligande av läkarnas ansvar. 3.1 Har styrgruppen respektive vårdkedjegruppen återupptagit sitt arbete? Har gruppernas ansvar och befogenheter klarlagts? Styrgruppen har nu återupptagit sitt arbete, efter att under ca ett år med utökad representation från Gävle och Hudiksvall, ha fungerat som styrgrupp för närsjukvårdsprojektet. I samband med detta ändrades också bemanningen i styrgruppen, vad gäller södra Hälsinglands del, till socialchef i Bollnäs och förvaltningschef omvårdnadsförvaltningen i Söderhamn samt verksamhetscheferna för primärvården i Söderhamn och i Bollnäs (kommunsamordnare). Verksamhetschefen för medicin-geriatrik-omvårdnad vid Bollnäs sjukhus är sammankallande. Avsikten med bemanningsförändringen är att gruppens beslutsmässighet ska ökas, genom att verksamhetsansvariga från landstinget och kommunerna ingår i gruppen. Till styrgruppen finns vårdkedjegrupp och palliativ grupp kopplade. För vårdkedjegruppen finns sedan tidigare en skriftlig beskrivning av gruppens uppgifter. Dessa ska omarbetas. Vårdkedjegruppen tar upp praktiska frågor, problem mm som uppstår i vårdkedjan. Rutinen för avvikelserapportering utgör därvid ett viktigt underlag. Utifrån de förändringar som sker är avsikten att skapa en vårdkedjegrupp för hela Hälsingland. 2
Samtliga intervjuade anser att organisationen med styrgrupp, vårdkedjegrupp och palliativ grupp är bra. Att styrgruppen nu blir mer beslutsmässig ses som positivt och bör innebära att dess uppgift och roll blir tydligare. Gruppens roll och arbetssätt skall diskuteras när gruppen nu återtar sitt arbete. 3.2 Har bristerna som uppmärksammades när det gäller inskrivnings- och utskrivningsrutinerna åtgärdats, bl a problemet med faxmeddelanden till primärvården och att de medicinska epikriserna inte lämnas i tid? Med anledning av förändringarna i lagen, som beskrivits ovan, har en arbetsgrupp med representanter för kommunerna och landstingets sjukvård i Hälsingland, under hösten tagit fram nya rutinbeskrivningar för informationsöverföring när det gäller utskrivningsklar patient. Rutinerna är gemensamma för Hälsingland. I samband med detta genomförs informationsinsatser i de olika verksamheterna. Nya blanketter har tagits fram, som avses bättre kvalitetssäkra rutinerna. Rutinerna ska utvärderas efter ca sex månader. De tidigare problemen, att primärvården inte fick in- och utskrivningsmeddelanden som skickades med fax, anses av samtliga intervjuade nu fungera bättre. Kontroll har genomförts i Söderhamn. Från att tidigare ha mätt att endast 25 procent av utskrivningsmeddelandena nådde berörd primärvård, var nu siffran uppe i 60 procent. Vissa positiva förändringar anses även ha skett när det gäller tiden för delgivning av den medicinska epikrisen från sjukhuset till primärvården. Bristande läkarresurser och kontinuitet anses vara ett hinder för att få denna viktiga del i informationsöverföringen att fungera på ett tillfredsställande sätt. I den nya rutinbeskrivning framgår att medicinsk epikris, under vissa förutsättningar, ska skickas utskrivningsdagen till ansvarig läkare i primärvården och för patient som bor hemma, samt ska medfölja patient som bor i särskilt boende. Enligt de intervjuade är det ännu inte möjligt att bedöma om de nya rutinerna, som tagits fram utifrån lagförändringarna, givit någon effekt. Man anser att lagförändringarna är bra, och att det också är positivt att man i samband med framtagandet av nya rutiner fått tillfällen till information och dialog med personal i de olika verksamheterna. Tydliga rutiner är naturligtvis oerhört viktigt för att säkerställa patientens rätt, men vårdkedjeproblematiken hänger också starkt samman med tillräckliga resurser, kompetens, motivation och kontinuitet när det gäller bl a läkarresurserna. Strukturförändringarna inom landstingets sjukvård, som innebär att Hudiksvalls och Gävle sjukhus i stor omfattning blir involverade i vårdkedjan, har inneburit ytterligare påfrestningar när det gäller informationsöverföringen. Dels på grund av att fler instanser är inblandade, men också beroende på olika rutiner. Ett mål måste vara att ha samma rutiner i hela Gävleborg. 3
3.3 Har rutinerna för att förbättra möjligheterna till gemensam vårdplanering förbättrats? Rutinerna för gemensam vårdplanering anses ha förbättrats och lagförändringen innebär tydligt krav på att vårdplanering ska ha skett innan betalningsansvaret för en utskrivningsklar patient övergår till kommunen. Praktiska problem finns dock fortfarande. Fler vårdinstanser (Gävle och Hudiksvall) är nu inblandade. Gemensam vårdplanering sker oftast per telefon. Justeringen av vårdplanen sker oftast per telefon. Gemensam och väl genomförd vårdplanering är oerhört viktig ur flera synpunkter. Givetvis ur patientperspektivet, men också för att förebygga ny inläggning, som åter kräver resurser. Det är ännu för tidigt att säga om skärpningen i lagen och de utifrån denna omarbetade rutinerna får något praktiskt genomslag. Att vårdplanering ofta sker per telefon är acceptabelt i många fall enligt de intervjuade. Det är dock viktigt att prioritera hur och vilka som ska vara inblandade i vårdplaneringen utifrån patientens fortsatta behov av sjukvårds-, rehabiliterings- och omvårdnadsinsatser. Det har i intervjuerna påpekats att det är svårigheter att få med rehabiliteringsresurserna, men kanske främst kurator och dietist i den gemensamma vårdplaneringen. Delvis beroende på resursskäl, men när det gäller primärvårdens sjukgymnaster anses det också bero på att de prioriterar andra patientgrupper. 3.4 Hur säkerställs att ny personal får kännedom och lär sig de rutiner som gäller? Både inom de två kommunerna, Bollnäs sjukhus och primärvården finns rutiner för introduktion av personal. Bl a förekommer faddersystem. Införandet av de nya rutinerna har också varit ett bra tillfälle att åter informera personalen om gällande rutiner, vikten av att rutinerna tillämpas mm. Vårdkoordinatorerna är också ute i verksamheten en hel del vilket ger möjligheter att informera om och diskutera rutinerna mm. Samtliga inblandade organisationer har utarbetade rutiner för introduktion av personal. En viktig del i den interna kontrollen är att också systematiskt följa upp att rutinerna tillämpas och att de får avsedd verkan. I det här sammanhanget kan påpekas vikten av att på något sätt öka kunskapen och förståelsen om varandras olika verksamheter och de olika verkligheter som man lever i inom kommunerna, primärvården och slutenvården. Ökad sådan kunskap minskar säkert risken för missar i informationsöverföringen mm. Något som ytterst gagnar patienten. 4
3.5 Hur fungerar informationen till patienten och anhöriga? Vid den förra granskningen framkom att det fanns brister i informationen till patienten och anhöriga. En av koordinatorteamens tjänster är att ge patienten och anhörig information om vad de kan få hjälp med från primärvården när de kommer hem och hur man går till väga när man ansöker om insatser hos kommunen. De intervjuade anser också att de nya rutinerna för informationsöverföring mm, innehåller moment som syftar till att bättre säkra informationen till patienten. Det som överenskoms i den gemensamma vårdplaneringen mellan berörd personal, patient och anhörig, ska dokumenteras. I den utvärdering som ska göras av de nya rutinerna bör också ingå hur patienterna upplever den information de får. 3.6 Det förebyggande arbetet när det gäller t ex utvecklad hjärtskola? De intervjuade har inte haft någon uppfattning på frågan om det skett någon utveckling av hjärtskolan och vilka effekter den har i förebyggande syfte. Den kommentar som lämnades var från de intervjuade i Söderhamn som ansåg att hjärtskolan fungerar bra. 3.7 Vad har hänt när det gäller skapandet av närvård i syfte att avlasta akutvården och göra det enklare för patienten? Det finns inte någon entydig definition av begreppet närsjukvård. Det man pekat på i intervjuerna är åtgärder som syftar till att avlasta akutsjukvården och göra det enklare för patienten. Palliativt team t ex, har funnits i Söderhamn sedan en tid tillbaka och har nu också inrättats inom primärvården i Bollnäs. Teamet består av läkare och sjuksköterska. Ansvariga läkare för särskilda boenden och gruppbostäder finns i Söderhamn och planeras också i Bollnäs kommun. Korttidsboendet Västerbacken i Söderhamn med den bemanning som finns innebär också en avlastning för sjukvården. Vårdkoordinatorernas uppgifter påverkar också positivt i det här sammanhanget. Finansieringen av ovanstående sker till viss del med de medel som staten tillskapats i den s k Nationella handlingsplanen. I Söderhamn finns sedan några år tillbaka möjligheter för slutenvården att få kontakt med kommunen dygnet runt, även lördag-söndag, genom att enhetscheferna har beredskapstjänstgöring. Detta underlättar kontakterna och informationsöverföringen mellan 5
huvudmännen, vilket gagnar patienten. Från Bollnäs sjukhus uttrycks ett önskemål att Bollnäs kommun också skapar den möjligheten. Inom det vida närsjukvårdsbegreppet sker en hel del i syfte att avlasta sjukvården och underlätta för patienten. Fortfarande anses dock det skilda huvudmannaskapet och huvudmännens olika plånböcker utgöra ett visst hinder för att patienten alltid ska ses som det centrala. I Söderhamn syns det som man hittills kommit längst med att överbrygga detta. Rehabiliteringen/habiliteringen är viktig ur förebyggande synpunkt. Det verkar som om ansvarsfrågorna mellan huvudmännen i mycket nu klarats ut, även om vissa gråzoner fortfarande finns. Frågor som tagits upp i intervjuerna är t ex att hemreab borde ha en högre prioritet från primärvårdens sida, eftersom vårdtyngden även hos de som bor hemma har ökat betydligt. Även fler läkarbesök hemma hos de äldre, istället för att de, ofta rätt dåliga äldre, ska ta sig till hälsocentralen, syns som en utveckling mot en mer patienten i centrum - inriktad verksamhet. 3.8 Har lagförändringen från 1 juli 2003 påverkat något? I den nya lagtexten har begreppet medicinskt färdigbehandlad, ersatts av begreppet utskrivningsklar. Som förutsättning för att kommunerna ska ta över betalningsansvaret anges i den nya lagtexten, patienten är utskrivningsklar och en vårdplan är upprättad. Den stora skillnaden jämfört med tidigare är att en skriftlig vårdplan, som ska justeras av samtliga berörda vårdgivare, ska vara upprättad innan betalningsansvaret går över till kommunerna. Förändringarna innebär också ett förtydligande av läkarnas ansvar. En arbetsgrupp har under hösten utarbetat nya rutiner utifrån lagförändringarna. De nya rutinerna har trätt i kraft från 1 oktober, varför det är svårt att ännu uttala sig med säkerhet om vilka effekter förändringarna får. En utvärdering ska göras efter ca sex månader. 4. Sammanfattande bedömning Revisionsfrågan var, om något sker eller har skett när det gäller att eliminera de brister som uppmärksammades i den förra granskningen. Utifrån denna översiktliga uppföljning är min uppfattning att kommunerna och landstinget sedan den förra granskningen fortsatt att utveckla samarbetet runt de i rapporten behandlade frågorna. Den lagändring som kom från 1 juli 2003 bedöms som positiv och har också snabbt omsatts i nya gemensamma rutiner för kommuner och landsting i Hälsingland. Positivt är att en utvärdering planeras inom det närmaste året. Avslutningsvis kan det vara värt att upprepa det som redan sagts i rapporten, att tydliga rutiner är oerhört viktigt för att säkerställa patientens rätt, men att vårdkedjeproblematiken också starkt hänger samman med tillräckliga resurser, kompetens, motivation och kontinuitet när det gäller personalresurserna. 6