Primärvård, psykiatri och habilitering Version nr Diarie nr År/löp nr ÖREBRO LÄNS LANDSTING 3 Sidan 1 av 9 Rubrik specificerande dokument Omfattar område/verksamhet/enhet Reviderat datum Habiliteringen 091103 Upprättad av (befattning, namn) Godkänd av (befattning, namn) Sign Gäller från datum Marie Matérne, verksamhetschef Marie Matérne, verksamhetschef 070924 Håkan Hjelm, verksamhetschef BUH Håkan Hjelm, verksamhetschef BUH Överenskommelse om samverkan mellan Barn- och Ungdomshabiliteringen och Vuxenhabiliteringen Dokumentet beskriver former för samverkan mellan Barn- och Ungdomshabiliteringen och Vuxenhabiliteringen. Gemensam målgrupp - De ungdomar som är på väg över från Barn- och ungdomshabiliteringen till - Vuxenhabiliteringen. Gemensam resurs - Upplevelsen, som organisatoriskt finns i Vuxenhabiliteringen, ger insatser till barn, ungdomar och vuxna. Samverkan syftar till - Att ungdomarnas övergång till Vuxenhabiliteringen görs på ett sätt som fungerar bra för ungdomarna, deras anhöriga och för verksamheterna. - Att genom gemensamt forum ge möjlighet till diskussion, utveckling och uppföljning av gemensamma frågeställningar. Övergripande samverkan - Verksamheternas ledningsgrupper träffas två gånger/år. Träffarna innehåller övergripande samverkansfrågor enligt syftet, samt information om förändringar i respektive verksamhet. I samband med de årliga träffarna uppdateras den skriftliga överenskommelsen. - Vid behov hålls samverkansträffar yrkesvis eller geografiskt. - Upplevelsen har en samverkansgrupp med representation från Barn- och Ungdomshabiliteringen och Vuxenhabiliteringen. Gruppen träffas 2-3 gånger/år.
Sidan 2 av 9 Riktlinjer vid ungdomarnas övergång till Vuxenhabiliteringen - Riktlinjer finns för överlämnande vid ungdomarnas övergång från Barn- och ungdomshabiliteringen till Vuxenhabiliteringen (bilaga 1). - Riktlinjer finns för den sammanfattning som överlämnas från BUH till (bilaga 2). - Riktlinjer finns för den medicinska uppföljningen vid ungdomarnas övergång från BUH till (bilaga 3). - Vuxenhabiliteringens målgrupp (bilaga 4). - Remissblankett (bilaga 5). Örebro 07 09 24, rev 08 10 20 rev 091103 Håkan Hjelm verksamhetschef Barn- och ungdomshabiliteringen Marie Matérne verksamhetschef Vuxenhabiliteringen
Sidan 3 av 9 BILAGA 1 Riktlinjer för överlämnande vid ungdomarnas övergång från Barnoch ungdomshabiliteringen (BUH) till Vuxenhabiliteringen () INFORMATION OM VUXENHAB. Ungdomar bjuds in tillsammans med föräldrar för information av Vuxenhabiliteringen (vad kan erbjuda) vid någon form av öppet hus en gång per år. BUH bjuder in. Vuxenhabiliteringen svarar för innehållet. Verksamheternas kuratorer är planeringsansvariga. Informationstillfällena hålls i respektive länsdel. Vuxenhabiliteringen behöver i god tid få veta från BUH vilka team/enheter som bör vara representerade. TIDPUNKT FÖR REMISS Remissen ska skickas när det är lämpligt att påbörja överlämningen. Under det sista skolåret för gymnasieelever. Övriga vid 18 år, myndighetsålder. När det gäller ungdomar med Asperger syndrom/högfungerande autism samarbetar BUH och då personerna är mellan 16 och 20 år. I dessa fall skickas ett samtycke till samarbetet till då ungdomen fyllt 16. INOM BUH 1. Regelbundna genomgångar i arbetslaget av vilka som är aktuella för utskrivning och remiss till Vuxenhabiliteringen. Eventuellt initiera kontakt professioner emellan (t ex skolbesök). 2. I arbetslaget bestäms vem / vilka som gör sammanfattningen / remissen. Riktlinjer för sammanfattning, se bilaga 1a. 3. Inför överremittering görs också översyn av behov av läkarintyg och vid behov utfärdande/förlängning av dessa. Utprovningar av hjälpmedel som påbörjats inom BUH ska slutföras innan överföring till. Det finns skillnader mellan BUH och gentemot kommunens arbetsterapeuter i fördelning av hjälpmedelsansvar 1. 1 På vuxensidan har kommunens arbetsterapeuter enligt uppgjord fördelning med Vuxenhabiliteringen ansvar för bostadsanpassning och omvårdnadshjälpmedel. Det innebär att ska förmedla en del uppgifter till kommunens arbetsterapeuter.
Sidan 4 av 9 4. Sammanfattningen/remissen, och vid behov de yrkesspecifika sammanfattningarna, skrivs i samråd med ungdomarna och föräldrarna. Remissen dateras då den sänds till. Av remissen bör framgå planerad fortsatt medicinsk uppföljning inom primärvården och specialistsjukvården. Där det är aktuellt med medicinsk uppföljning av vuxenhabiliteringens läkare, sänds även läkarremiss. Riktlinjer för medicinsk uppföljning, se bilaga 1b. ÖVERGÅNG 1. Remissen skickas till remissgruppen på Vuxenhabiliteringen i Örebro för bedömning och beslut. Vid beslut om aktualisering vid fördelas remissen till aktuellt team. En samordnare utses i teamet. Remissvar sänds till BUH. Aktualisering innebär att personen listas, skrivs in vid men överlämning sker från BUH i enlighet med riktlinjerna i detta dokument. 2. Samordnaren på Vuxenhabiliteringen tar snarast kontakt med BUH för planering av övergången. 3. Övergången kan ske på olika sätt, i form av enskilda kontakter och/eller gemensamma möten med deltagare från båda teamen, beroende på vad som är lämpligast i varje enskilt fall. När överlämningskonferenser ska genomföras är det BUH som kallar deltagarna, men mötena sker på. Vid Asperger syndrom/högfungerande autism så har BUH och vanligen samarbetat från personen fyllt 16 år om ungdomen och förälder samtycker till detta. 4. I remissen från BUH anges om personen inte har några aktuella behov, och om personen själv kan ta initiativ till kontakt med då behov uppstår.
Sidan 5 av 9 BILAGA 2 Riktlinjer för sammanfattning från BUH Anpassning efter ärendets art SAMMAN- FATTNING/ REMISS: Skrivs i sidojournalen: KONFERENS Använd kontakttypen: Anteckning En del av de gemensamma sökorden är en grund. Se nedan: Kompletteras vid behov med yrkesspecifika sammanfattningar, status till kollega - skriftligt eller muntligt. TYP AV KONF KONTAKTOR- SAK AKTUELLA KONTAKTER Sammanfattning för överlämning till vuxenhab. Haft kontakt med BUH sedan. Remitterad från. Kontakter som barnet/familjen har inom och utom hab. Kontaktperson BUH. Inblandade yrkesgrupper. Intensitet i kontakterna. Ange även tidigare kontakter med Team Autism och Upplevelsen, som även verkar inom Vuxenhab. FYSISK OCH Ungdomens fysiska och psykiska tillstånd. PSYKISK HÄLSA Diagnos (inkl. fastställd när, var och av vem). MATVANOR Här tas upp om kost, måltider, hjälpmedel i matsituationen. Ev. oralmotoriska svårigheter. PERSONL VÅRD Här tas upp hygien, toalett, klädsel, egenvård. KOMMUNIKA- TION RÖRLIGHET Hur man meddelar sig med andra, tar emot meddelanden. Skriv- och läsförmåga. Kommunikationshjälpmedel. Handledning / utbildning av föräldrar och personal. Förflyttning i rummet, inne och ute. Handfunktion och arbetsställning. Förflyttningshjälpmedel,
Sidan 6 av 9 ADL- hjälpmedel. PSYKISK UTV SYN HÖRSEL BOENDE EKONOMI FAMILJ / NÄT- VERK Intellektuell, emotionell och social utveckling. Rums- och tidsuppfattning. Synförmåga, synhjälpmedel, kontakter med synvård, ögonklinik m.m. Hörsel, hörselhjälpmedel, kontakter med hörselvård, audiolog m.m. Boendeform ( föräldrahem, familjehem, bostad med särskild service ). Handikappanpassning. Här tas vid behov upp om familjens/ungdomens ekonomiska situation. Bidrag ( t.ex. sjukbidrag, handikappersättning, bilstöd ). Ungdomens ev. behov av stöd för att hantera egen ekonomi. Här skrivs om föräldrar, syskon och andra för ungdomen viktiga personer. UTBILDNING / Vilka skolor och skolformer har ungdomen gått i. SYSSELSÄTTN FRITID SAMHÄLLS- SERVICE Fritidsaktiviteter. Intressen. Förmåner / rättigheter personen har, t.ex. personlig assistent enl. LSS/ LASS, korttidsvistelse, färdtjänst, god man. GRUPPVERK- Som personen deltar i / har deltagit i. SAMHET REMISSER/ INTYG PLANERING Remisser och intyg skrivna / planerade att skriva till t.ex. specialkliniker för fortsatt uppföljning. Vad som är planerat. Kan personen själv ta kontakt då behov uppstår.
Sidan 7 av 9 BILAGA 3 Riktlinjer för den medicinska uppföljningen vid ungdomarnas övergång från Barn- och Ungdomshabiliteringen till Vuxenhabiliteringen Allmänt om övergången: Se huvuddokumentet Läkare vid har behörighet att elektroniskt ta del av journalen vid BUH:s medicinska mottagning. Primärvården: Primärvården är till för alla. Ungdomarna och deras anhöriga bör få information om detta i samband med överföringen. En remiss/sammanfattning från BUH till respektive vårdcentral är viktig för att underlätta kommande kontakter. Den är ett nödvändigt underlag för fortsatt uppföljning av medicinering, bedömning av arbetsförmåga osv. Av remissen bör framgå om personen behöver kallas, eller vid behov själv kan ta initiativ till kontakt. Primärvårdens läkare kan vända sig till vuxenhabiliteringens läkare för konsultation. Andra remisser: 1. Ungdomar med utvecklingsstörning utan omfattande medicinsk problematik - Vanlig remiss/sammanfattning till Vuxenhabiliteringen (ingen separat läkarremiss). 2. Ungdomar med epilepsi, hydrocefalus (shuntop), neuromuskulära sjukdomar och andra tillstånd som föranleder behov av kontakt med neurologspecialist - Remiss även till Neurokliniken för fortsatt uppföljning. 3. Ungdomar med myelomeningocele - Medicinsk uppföljning hos Vuxenhabiliteringens läkare. - Separat läkarremiss från BUH till Vuxenhabiliteringen. - Remiss även till urologen. 4. Ungdomar med komplicerad/omfattande medicinsk problematik, udda syndrom med behov av långsiktig medicinsk uppföljning - Medicinsk uppföljning hos Vuxenhabiliteringens läkare. - Separat läkarremiss från BUH till Vuxenhabiliteringen. - Förutom skriftligt svar även vid behov direkt kontakt mellan överlämnande läkare på BUH och mottagande läkare på Vuxenhabiliteringen för planering av samordnat mottagningsbesök eller ev annat kompletterande informationsutbyte. - Remiss/sammanfattning från BUH (ev från Barnmedicinska kliniken) till övrig specialistvård i förekommande fall, t ex lungkliniken, övre gastromottagning för stomiuppföljning, vuxendietist osv. 5. Ungdomar med autismspektrumtillstånd - Vid behov av psykiatrisk kompetens remiss till vuxenpsykiatrin. - I enstaka fall efter särskild överenskommelse uppföljning hos läkare/psykiater på Vuxenhabiliteringen. - Huvudsaklig uppföljning sker inom primärvården (se inledande kapitel).
Sidan 8 av 9 BILAGA 4 VUXENHABILITERINGENS UPPDRAG MÅLGRUPPER 1. PERSONERNA ska vara vuxna, d.v.s. över 18 år ska ha någon av de diagnoser som uppdraget omfattar (se nedan) och funktionsnedsättningen ska vara bestående ska ha behov av insatser från flera kompetensområden ska ha behov av planerad och återkommande re-/habilitering ska ha en funktionsnedsättning som medför en komplicerad livssituation Diagnoser / funktionsnedsättning: Personer med utvecklingsstörning Avses personer som utretts enligt antagna riktlinjer och där diagnos fastställts enligt kriterierna i DSM:IV eller ICD 10. (Personer med svagbegåvning och personer med kognitiva problem till följd av psykisk sjukdom tillhör ej målgruppen.) Personer med autismspektrumtillstånd Avses personer som utretts enligt antagna riktlinjer och där diagnosen fastställts enligt kriterierna i DSM:IV eller ICD 10. (Personer med andra neuropsykiatriska funktionsnedsättningar, t ex Tourettes syndrom eller ADHD, tillhör ej målgruppen om inte autism samtidigt föreligger.) Personer med förvärvad hjärnskada Avses personer som pga. trauma eller sjukdom har en funktionsnedsättning av en sådan karaktär och omfattning att den starkt påverkar flera livsområden samtidigt. (Personer med huvuddiagnosen demens och personer med funktionsnedsättning orsakad av snabbt progredierande sjukdom t ex elakartad hjärntumör tillhör ej målgruppen) Personer med dövblindhet Avses personer som har en allvarlig grad av kombinerad syn- och hörselskada att den förorsakar behov av särskilda metoder för att kommunicera och klara sig i det dagliga livet. Personer med rörelsehinder Avses personer med funktionsnedsättning av en sådan karaktär och omfattning att den starkt påverkar flera livsområden samtidigt.
Sidan 9 av 9 Funktionsnedsättningen kan ha sin grund i cerebral pares eller ryggmärgsbråck. Personer med neurologisk sjukdom Avses personer med funktionsnedsättning av en sådan karaktär och omfattning att den starkt påverkar flera livsområden samtidigt. Funktionsnedsättningen ska ha sin grund i diagnosen MS eller neuromuskulär sjukdom. Tillägg: Personer med utvecklingsstörning som går i gymnasiesärskola får sitt stöd från BUH även efter 18 år. Remiss till sker under sista skolåret. Personer med Aspergers syndrom/högfungerande autism aktualiseras formellt vid vid 18 år men BUH och arbetar tillsammans under ungdomstiden 16 20 år. Remisser tas emot på personer upp till 65 år. För den som vid 65 års ålder har en pågående kontakt med Vuxenhabiliteringen gäller att denna avslutas i den takt andra insatser tar över. Vid remiss från BUH finns möjlighet till beslut om vilande listning när inget aktuellt behov finns. (För närvarande finns det ingen teknisk lösning). 2. PERSONERNAS NÄRA NÄTVERK ska ha en privat relation till personen och som denne/denna upplever som betydelsefull eller ska inom ramen för sitt arbete/uppdrag ha till uppgift att stödja personen i vardagen, t ex i boende eller sysselsättning. Insats som ges till nära nätverket ska alltid ha en tydlig koppling till personens funktionsnedsättning.