STATENS BEREDNING FÖR MEDICINSK UTVÄRDERING Sigurd Vitols Medicinskt sakkunnig, SBU Adj. professor, Karolinska institutet 1
Nytta och risk med läkemedel för äldre: perorala antikoagulantia och trombocythämmare En systematisk litteraturöversikt SBU rapport 229, 2014 Nytta och risk med läkemedel för äldre: perorala antikoagulantia och trombocythämmare En systematisk litteraturöversikt Projektgrupp Johan Fastbom (ordförande) Kickan Håkanson (projektadministratör) Sten Landahl Jan Liliemark (bitr. projektledare) Carina Blomström Lundqvist Christer Norman Hanna Olofsson (informatiker) Sigurd Vitols (projektledare) 2
SBU:s slutsatser Inga skäl att på grund av hög ålder avstå från behandling med blodförtunnande läkemedel (perorala antikoagulantia eller trombocythämmare) Balansen mellan nytta och risk är minst lika bra hos äldre som hos yngre. OBSERVERA DOCK Studierna omfattar sällan uttalat sjuka äldre personer med många samtidiga läkemedelsbehandlingar Bedöm därför alltid den enskilda individens risk för blödning Ta hänsyn till annan läkemedelsbehandling som kan störa och påverka risker 3
PERORALA ANTIKOAGULANTIA LÄKEMEDEL Warfarin (Waran) NOAK Dabigatran (Pradaxa) ca. 85% via njurarna, 1X2 Rivaroxaban (Xarelto) 1/3 via njurarna 1x 1 Apixaban (Eliquis) 1/3 via njurarna 1x 2 Edoxaban (ej registrerat) MEKANISM K-vitaminantagonist Trombinhämning Koagulationsfaktor Xa Koagulationsfaktor Xa Koagulationsfaktor Xa TROMBOCYTHÄMMARE ASA (Trombyl m.fl) Dipyridamol (Persantin Depot, Dipyradimol..) Dipyradimol + ASA (Asasantin Retard, Diprasorin) Tiklopidin (Ticlid) Klopidogrel (Plavix, Grepid, Cloriocard, Clopidogrel ) Prasugrel (Efient) Tikagrelor (Brilique) Cilostazol, Pletal 4
Nuvarande praxis Ventrombos - lungemboli Heparin + Warfarin Sekundärprofylax under längre tid omdiskuterad 5
Strokeprofylax vid fm-flimmer och mekanisk hjärtklaff Risk för stroke: upp till 10% per år hos äldre Perorala antikoagulantia TIA Ischemisk stroke ASA 75-160 mg + eventuellt dipyridamol Klopidogrel som singeldos 6
Stabil kranskärlssjukdom ASA 75 mg Klopidogrel vid ASA allergi Akuta koronara syndrom ASA + ADP hämmare 7
Perifer artärsjukdom ASA 75-160 mg/dygn Frågeställning Finns det vetenskapligt underlag för att personer 65 års ålder har en positiv nytta/risk kvot av perorala antikoagulantia inklusive trombocythämmare vid de olika indikationer som de är godkända för i Sverige? 8
Inklusionskriterier (1) Population. Personer med indikation för perorala antikoagulantia inklusive trombocythämmare 65 års ålder. Studien måste innefatta bara personer 65 år eller det ska finnas subgruppsanalys på effekter/biverkningar för personer 65 år. Inklusionskriterier (2) Intervention. Behandling med perorala antikoagulantia inklusive trombocythämmare för alla i Sverige godkända indikationer. Korrigering i samband med operation inkluderades inte. Studier över läkemedel godkända i Sverige 2013 (warfarin, dabigatran, rivaroxaban, apixaban, ASA, dipyramidol, tiklopidin, klopidogrel, prasugrel, ticagrelor, cilostazol). Studier med andra läkemedel i kumaringruppen inkluderades också. 9
Inklusionskriterier (3) Kontrollbehandling. Endast studier med relevant kontrollgrupp inkluderades. (Andra perorala antikoagulanta, trombocythämmare eller placebo). Inklusionskriterier (3) Utfallsmått. Kliniskt relevanta utfallsmått såsom mortalitet, morbiditet och biverkningar (blödningar) samt INR ratio inkluderades. Också komplikationer vid kirurg i form av blödningar, dock ej tandkirurgiska ingrepp. 10
Studiedesign Randomiserade läkemedelsprövningar och observationella studier (kohort, fall-kontroll, ej tvärsnittstudier). Litteratursökning PubMed (NLM), EMBASE (Elsivier), Cochrane Library (Wiley), Cinahl (EBSCO). Ytterligare studier har sökts via de vetenskapliga artiklarnas referenslistor samt i översiktsartiklar. De flesta databassökningarna gjordes i januari 2013. Några kompletterande sökningar gjordes i juni 2013. 11
Flödesschema sökning och granskning Sökning totalt abstracts 7196 (5337 + 1590 + 269) 789 beställdes i fulltext 124 relevanta 71 artiklar kvar efter kvalitetsbedömning Evidensstyrka i fyra nivåer Starkt vetenskapligt underlag (xxxx ) studier med hög eller medelhög kvalitet utan försvagande faktorer Måttligt starkt vetenskapligt underlag (xxx) studier med hög eller medelhög kvalitet med försvagande faktorer Begränsat vetenskapligt underlag (xx) studier med hög eller medelhög kvalitet med kraftigt försvagande faktorer Otillräckligt vetenskapligt underlag ( x) studier saknas, studier har låg kvalitet eller motsägande resultat Ju starkare evidens desto mindre sannolikt är det att redovisade resultat kommer att påverkas av nya forskningsrön inom överblickbar framtid. 12
Ventrombos - lungemboli Förmaksflimmer 13
FF och stroke prevention FF och stroke prevention 14
Resultat av granskning av transitorisk ischemisk attack (TIA)/ischemisk stroke med kardiell embolikälla (förmaksflimmer, mekanisk hjärtklaffprotes mm) Van Walraven et al, Stroke 2009 Individual patient data meta-analysis 12 RCT stroke prevention FF, 8932 patienter Den relativa nyttan av orala antikoagulantia jämfört med placebo eller trombocythämmare varierade inte med åldern för något utfallsmått Eftersom den absoluta risken för stroke ökar med åldern stödjer studien slutsatsen att den absoluta nyttan av orala antikoagulantia ökar med åldern. Stroke, FF och ålder 15
2015-02-10 FÖRMAKSFLIMMER 16
2015-02-10 17
2015-02-10 ÅTERINSJUKNANDE ISCHEMISK STROKE 18
2015-02-10 AKUTA KORONARA SYNDROM AKUTA KORONARA SYNDROM 19
2015-02-10 TRITON-TIMI 38 N Engl J Med 2007;357, 2001-15 TRITON-TIMI 38 20
2015-02-10 TRITON-TIMI 38 TRITON-TIMI 38 21
2015-02-10 TRITON-TIMI 38 TRITON-TIMI 38 22
2015-02-10 TRITON-TIMI 38 TRITON-TIMI 38 23
2015-02-10 TRITON-TIMI 38 PERIFERA KÄRL 24
2015-02-10 KARDIOVASKULÄR PREVENTION BIVERKNINGAR 25
2015-02-10 Etisk sammanfattning Konsekvensanalys för sjukvården 26