Rehabilitering, habilitering och hjälpmedel i Dalarnas län särskild överenskommelse och anvisning

Rehabilitering, habilitering och hjälpmedel i Dalarnas län särskild överenskommelse och anvisning SLUTVERSION 120928 GUNILLA LILLHAGER 1

1 BAKGRUND... 3 2 STYRANDE OCH STÖDJANDE DEFINITIONER... 4 2.1 REHABILITERING- OCH HABILITERINGSPROCESS... 4 2.2 FUNKTIONSNEDSÄTTNING... 4 2.3 SPECIFIK REHABILITERING OCH HABILITERING... 4 2.4 VARDAGSREHABILITERING... 4 2.5 HEMREHABILITERING, DAGREHABILITERING, DAGLIG VERKSAMHET, DAGVERKSAMHET... 5 2.6 HJÄLPMEDEL... 5 2.7 FÖRSKRIVARE AV HJÄLPMEDEL... 5 2.8 UPPFÖLJNINGSANSVAR... 5 3 YRKESANSVAR... 6 3.1 ARBETSTERAPEUTENS OCH SJUKGYMNASTENS YRKESANSVAR... 6 3.2 ÖVRIGA AKTÖRER I REHABILITERINGSPROCESSEN... 6 4 SAMVERKAN OCH SAMARBETE... 7 4.1 MÖTESPLATSER FÖR SAMVERKAN... 8 4.1.1 CENTRAL SAMVERKAN... 8 4.1.2 LOKAL SAMVERKAN... 8 4.2 SAMVERKAN VID IN- OCH UTSKRIVNING AV PATIENTER I SLUTENVÅRD... 8 4.2.1 ÖVERRAPPORTERING/INFORMATION... 8 5 REHABILITERING OCH HABILITERING I DALARNAS LÄN... 9 REHABILITERING... 9 HABILITERING... 9 5.1 REHABILITERINGSNIVÅER... 10 5.1.1 EGENVÅRDSNIVÅ... 10 5.1.2 PRIMÄRVÅRDSNIVÅ... 10 5.1.2.1. KOMMUNAL REHABILITERING... 11 5.1.2.2. VÅRDCENTRALERS REHABILITERING... 11 5.1.3 SPECIALISTVÅRDSNIVÅ... 11 6 HJÄLPMEDEL... 12 6.1 HJÄLPMEDELSANSVAR... 12 6.2 FÖRSKRIVNINGSPROCESS... 13 6.3 KOSTNADSANSVAR... 13 6.3.1 SPECIALISTSJUKVÅRD... 14 6.3.1.1 HJÄLPMEDELSHANTERING DÄR SPECIALISTSJUKVÅRDENS ARBETSTERAPEUT ELLER SJUKGYMNAST INTE ÄR INKOPPLAD... 15 6.3.1.2 HJÄLPMEDELSHANTERING VID LÄNGRE REHABILITERINGSPROCESS PÅ SJUKHUS... 15 6.3.2 VÅRDCENTRAL... 15 6.3.3 KOMMUN... 16 6.3.4 EGET ANSVAR... 16 7 METOD OCH KOMPETENS... 17 7.1 METODUTVECKLINGSPLAN... 17 7.2 KOMPETENSUTVECKLINGSPLAN... 17 REFERENSER 18 2

Rehabilitering, habilitering och hjälpmedel i Dalarnas län särskild överenskommelse och anvisning Denna särskilda överenskommelse och anvisning berör i första hand områdena arbetsterapi, sjukgymnastik samt hjälpmedel och utgår från Avtal om övertagande av hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende mellan landstinget och kommunerna i Dalarnas län i kapitel 6.4. Text i rutor är direkt kopierade från det avtalet. 1 Bakgrund I Dalarna har det sen 1999 funnits ett avtal mellan landstinget och kommunerna Alla Vinner 2 som har reglerat ansvaret inklusive kostnader för hjälpmedel. I och med det pågående arbetet med kommunaliseringen av hemsjukvården i Dalarna ska detta dokument ses som ersättning för det gamla avtalet. Innehållet tydliggör det gemensamma ansvaret för re/habilitering och hjälpmedel samt anvisning för genomförande. Uppdraget har getts av projektledningen för arbetet med kommunaliseringen av hemsjukvården i Dalarna. Arbetsgruppen har utsetts av den gemensamma LOKgruppen (landsting och kommuner i samverkan). Deltagare: Eva Krifors, enhetschef Ludvika kommun Moa Nordlund, medicinsk ansvarig för rehabilitering Falu kommun Lars Bergquist, distriktsarbetsterapeut primärvårdsrehab Borlänge Annelie Haglind, bitr enhetschef/ Carina Anteskog enhetschef LD Hjälpmedel Gunilla Lillhager, verksamhetschef Arbetsterapi och kuratorsenhet Falun, Ludvika, Mora Anvisningen bör följas upp i slutet av 2013 och om behov finns revideras. Därefter behövs regelbunden uppföljning vart annat år. En utsedd gemensam grupp ansvarar för detta. Avvikelser från denna överenskommelse hanteras inom sedvanlig avvikelsehantering för respektive huvudman i avvaktan på övergripande anvisning från Region Dalarna. Anvisningen är till för att tydliggöra ansvarsfördelning gällande re/habilitering och hjälpmedel, när en patient rör sig mellan landstingets och kommunernas ansvarsområde. Den är avsedd att användas av samtliga vårdgivare och deras rehabiliteringspersonal så att personer med behov av re/habilitering och hjälpmedel får detta utan onödiga avbrott. 3

2 Styrande och stödjande definitioner 2.1 Rehabilitering- och habiliteringsprocess Både rehabilitering och habilitering står för tidiga, samordnade och allsidiga insatser från olika kompetensområden och verksamheter samt gäller alla åldrar. Insatserna kan vara av arbetslivsinriktad, medicinsk, pedagogisk, psykologisk, social och teknisk art. Dessa kombineras utifrån den enskildes behov, förutsättningar och intressen. Det är fråga om målinriktade insatser som förutsätter att den enskildes möjligheter till inflytande vid planering, genomförande och uppföljning beaktas och säkras. Insatserna fortsätter så länge individens behov kvarstår. (1) Med rehabilitering avses insatser som ska bidra till att en person med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, återvinner eller bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet.(2) Habilitering är insatser som ska bidra till att en person med medfödd eller tidigt förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, utvecklar och bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet. (2) Hjälpmedelsförskrivning är en integrerad del i hälso- och sjukvårdens processer och kan vara en av flera insatser för att uppnå uppsatta mål i en rehabiliteringshabiliterings- eller vårdplan. 2.2 Funktionsnedsättning Med funktionsnedsättning avses nedsättning av fysisk, psykisk eller intellektuell funktionsförmåga. 2.3 Specifik rehabilitering och habilitering Specifik rehabilitering innebär riktad träning som utförs av arbetsterapeut och sjukgymnast med flera. De specifika rehabiliteringsinsatserna är målinriktade och tidsbestämda och skiljer sig från ett generellt, individstärkande arbetssätt som ges oavsett sjukdom eller funktionsnedsättning.(3) Specifik habilitering innebär återkommande stöd av arbetsterapeut och sjukgymnast med flera över tid, till personer med medfödda sjukdomar/skador och deras närstående där övrig hälsooch sjukvårds habiliterande åtgärder är otillräckliga. 2.4 Vardagsrehabilitering Det finns en mängd olika begrepp som beskriver stödjande och uppehållande insatser som ges till individer men ingen konsensus om ett enhetligt begrepp. Exempel på detta är vardagsrehabilitering, rehabiliterande förhållningssätt, aktiverande, stärkande eller funktionsbevarande arbetssätt med flera. För att 4

specifik rehabilitering ska kunna genomföras måste man ta tillvara individers egna resurser och aktivt stödja dem i vardagssituationer, det vill säga, ett hälsofrämjande/resursstärkande arbetssätt. Likaså måste kompetens och handledning av arbetsterapeut och sjukgymnast finnas tillgänglig för att ett hälsofrämjande arbetssätt ska kunna bedrivas. Då begreppet vardagsrehabilitering är mest brukligt i länet används det i detta dokument. (3) 2.5 Hemrehabilitering, dagrehabilitering, daglig verksamhet, dagverksamhet Inom specialistsjukvård finns på några orter specialiserade team för hemrehabilitering främst för personer med stroke, samt dagrehabilitering vid länets sjukhus. Inom kommuner finns daglig verksamhet enligt LSS och dagverksamhet enligt socialtjänstlagen för äldre och funktionshindrade. Orden beskriver plats och miljö där rehabilitering eller daglig sysselsättning utförs. 2.6 Hjälpmedel Med personliga hjälpmedel avses de produkter som kräver hälso- och sjukvårdens kompetens för bedömning och/eller utprovning och som används för att påvisa, förebygga, övervaka, behandla, lindra eller kompensera en skada eller en funktionsnedsättning. Här ingår även inkontinenshjälpmedel och medicinska behandlingshjälpmedel. 2.7 Förskrivare av hjälpmedel Förskrivare är den hälso- och sjukvårdspersonal som i samverkan med patient och eventuellt anhörig/närstående mot bakgrund av genomförd behovsbedömning väljer lämplig specifik produkt. En förskrivare utses av verksamhetschefen som också ansvarar för att förskrivaren har den kompetens som behövs för att utföra uppgiften. Av lokala regelverk kan det framgå vilka yrkesgrupper som har möjlighet att förskriva hjälpmedel och om verksamhetschefen kan besluta om personlig förskrivningsrätt utöver dessa yrkesgrupper. 2.8 Uppföljningsansvar I slutrapporten om hemsjukvårdens innehåll beskrivs uppföljningsansvaret sålunda: Uppföljningsansvar ingår i hälso- och sjukvårdsuppdraget och innebär uppföljning av insatt behandling, rehabilitering samt förskrivna hjälpmedel. Uppföljningsansvaret kan via överrapportering och bekräftelse av övertagande övergå till annan ansvarig vårdgivare. 5

3 Yrkesansvar Enligt Socialstyrelsen är rehabilitering tidiga, samordnade och allsidiga insatser från olika kompetensområden och verksamheter. Här ingår även hjälpmedelsförskrivning. 3.1 Arbetsterapeutens och sjukgymnastens yrkesansvar Patientsäkerhetslagen (4)är den grundläggande lagstiftning som styr personal inom hälso- och sjukvård. Där framgår att både arbetsterapeuter och sjukgymnaster är legitimerad personal. Med utgångspunkt från etiska principer i hälso- och sjukvårdslagen samt vetenskap och beprövad erfarenhet inom sitt yrkesområde ska arbetsterapeut och sjukgymnast genomföra yrkesspecifika åtgärder utifrån sitt yrkesansvar. Se socialstyrelsens kompetensbeskrivningar för leg arbetsterapeut (5) och leg sjukgymnast (6). Yrkesansvaret innebär att de undersöker, bedömer behov av åtgärd, planerar/genomför åtgärd och utvärderar. utför specifik rehabilitering/habilitering, som i vissa fall kan överlåtas enligt ordination och/eller delegering till annan personal. instruerar i egenvård handleder i vardagsrehabilitering utvecklar kompetens och metoder samt medverkar till att utarbeta rutiner för kvalitet och patientsäkerhet Medverkan i framtagandet av rutiner skapar förutsättningar för att patientens rehabilitering/habilitering sätts i fokus och inte ansvarsgränserna mellan huvudmännen. Kommunerna kan även välja att använda arbetsterapeut eller sjukgymnast i frågor/uppdrag kopplat till ytterligare lagrum än Hälso- och sjukvårdslagen (7) och Patientsäkerhetslagen (4), t.ex. Socialtjänstlagen (8) och Lagen om stöd och service till vissa funktionshinder, LSS (9). Patient och dennes anhöriga samt personal kan kontakta arbetsterapeut och sjukgymnast på egen hand både i primärvård och i Dalarnas kommuner, ingen remiss krävs. 3.2 Övriga aktörer i rehabiliteringsprocessen Biståndshandläggare fattar beslut enligt socialtjänstlagen och LSS. Enhetschefer inom äldre- och handikappomsorg verkställer beslutet. Vårdpersonal inom hemtjänst, korttidsboende och särskilt boende utför insatser beslutade enligt socialtjänstlagen, LSS samt delegerade uppgifter enligt hälsooch sjukvårdslagen och har en viktig roll i vardagsrehabilitering. 6

I omvårdnadsansvaret inom den specialiserade slutna och öppna vården, inom primärvård och kommunens hälso- och sjukvård ingår för sjuksköterska/distriktssköterska också förskrivning av personliga hjälpmedel t.ex. inkontinenshjälpmedel och antidecubitusmadrasser. Ansvarig läkare har ett övergripande medicinskt ansvar vilket också innebär förskrivning av läkemedel och medicinska behandlingshjälpmedel. LD Hjälpmedels personal skall genom att tillhandahålla varor och tjänster vara ett stöd till hälso- och sjukvården oavsett var patienten befinner sig i vårdkedjan. Det finns fler aktörer än de som är beskrivna ovan, som har en roll i en patients rehabiliteringsprocess. Många gånger är teamsamverkan och inte enskild yrkesutövares insatser, den evidensbaserade metoden för rehabilitering, exempelvis multimodal rehabilitering för patienter med långvarig smärta samt strokerehabilitering. Att koordinera alla inblandade aktörer är en stor utmaning som kräver dialog och en förståelse för och kunskap om helheten i rehabiliteringsarbetet runt patienten. 4 Samverkan och samarbete De äldre vilka är svårast sjuka och har ett omfattande omvårdnadsbehov skall erbjudas en individanpassad, samordnad och kontinuerlig vård och omsorg. Det ställer stora krav på samarbete mellan vårdenheter och vårdgivare. Den dagliga vården och omsorgen ska säkerställa och förebygga att den enskilde inte drabbas av sjukdomstillstånd som kan leda till onödig inläggning i slutenvård. Kommunerna, slutenvården och primärvården ska utveckla samverkan för att följa upp konsekvenserna av huvudmannaskapsförändringen. Politiskt ansvar för fortsatt samverkan mellan huvudmännen inom vård- och omsorgssektorn är Region Dalarnas Välfärdsberedning. Vårdprocessen för individers rehabilitering ska styras via tydliga rutiner och kommunikationsvägar, där vårdplanering och kollegial dialog är två viktiga verktyg. Dessutom krävs samverkan med stöd av dessa rutiner och kommunikationsvägar. Men vad är samverkan? Samverkan kan betyda eller tolkas som - att handla eller fungera gemensamt för ett visst syfte - icke hierarkiska aktiviteter där aktörer möts på lika villkor och med gemensamt syfte - aktiviteter som överskrider gränser inom eller mellan organisationer I Socialstyrelsens skrift Samverkan i re/habilitering en vägledning finns ytterligare bra beskrivet kring bl. a. vikten av samverkan och samarbete inom rehabiliteringsområdet. (10) 7

En gemensam överenskommelse är framtaget av Region Dalarna och Landstinget Dalarna Riktlinjer för samordning av insatser för habilitering och rehabilitering mellan kommunerna och landstinget i Dalarnas län. (14) 4.1 Mötesplatser för samverkan För att förbereda övergången samt genomförandet av kommunaliseringen av hälso- och sjukvårdsansvaret från landstinget till kommunerna föreslås att ett genomförandestöd utformas. Syftet är även att hjälpa till med tolkningar av den överenskommelse som nåtts liksom att ta fram kompletterande avtal och rutiner/riktlinjer på länsnivå. Ansvaret för genomförandestödet bör ligga på Region Dalarna. ( enl slutrapport från arbetsgrupp Hemsjukvårdens innehåll 120426) 4.1.1 Central samverkan För att arbeta vidare med rehabiliterings- och hjälpmedelsfrågor anser arbetsgruppen att det behövs en länsövergripande grupp med det ansvaret. Förslag till uppdrag kan vara: Formulera samsyn kring gränssnitt inom rehabiliterings- och hjälpmedelsområdet Ta fram gemensam struktur för metod- och kompetensutveckling (se kapitel 7) Ta fram gemensamma riktlinjer för hjälpmedelsförskrivning Uppföljning och vid behov revidera detta dokument I dag finns LOK-gruppen där tjänstemän inom kommun och landsting samverkar kring hjälpmedelsfrågor. 4.1.2 Lokal samverkan Lokal samverkan underlättas av fasta och strukturerade mötesplatser för verksamhets- och yrkesutveckling samt för kollegial dialog i enskilda patientärenden. Chefer och medarbetare hos båda huvudmännen har ett gemensamt ansvar för att skapa lämpliga mötesplatser för lokal samverkan. Den lokala samverkan sker utifrån lokala och geografiska förutsättningar och med stöd av överenskomna övergripande riktlinjer. 4.2 Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvård Vårdplanering regleras i Betalningsansvarslagen samt Socialstyrelsens föreskrift Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård. SOSFS:27 En rutin för hur detta ska gå till i Dalarna finns framtagen: Samordnad vårdplanering rutiner för samverkan mellan kommunerna och landstinget i Dalarna kring utskrivningsklara patienter reviderad 120308 (13). 4.2.1 Överrapportering/information Adekvat information skall framkomma vid vårdplaneringen samt vid kollegial överrapportering utifrån professionens bedömning av funktions- och aktivitetsnivå. 8

I de fall arbetsterapeut/sjukgymnast inom specialistsjukvården är involverad i patientens vård och behov av dialog/överrapportering finns utöver den information som framkommer vid vårdplaneringen, ansvarar man för att överrapportera om fortsatta åtgärder/uppföljning till kommunens och i förekommande fall vårdcentralens arbetsterapeut/sjukgymnast. Ett behov av dialog för tidig information kan finnas innan vårdplaneringen har påbörjats, lokala rutiner kan förekomma. 5 Rehabilitering och habilitering i Dalarnas län Såväl rehabilitering som habilitering är målinriktade insatser som förutsätter att individens möjligheter till inflytande beaktas och säkras. Det gäller såväl vid planering som vid genomförande och uppföljning. Bland annat Socialstyrelsens föreskrifter om samordning av habilitering och rehabilitering mellan kommunerna och landstinget ger vägledning(2). Rehabilitering Kommunens ansvar Rehabiliteringsinsatser som utförs av arbetsterapeuter och sjukgymnaster i såväl ordinärt som särskilda boenden, bostäder med särskild service samt dagverksamhet och daglig verksamhet. Avser alla åldrar. Kommunen ansvarar även för insatser i samband med utfärdande av medicinskt intyg för bostadsanpassning. Landstingets ansvar Rehabilitering för inneliggande patienter på sjukhus samt rehabilitering på enheter/mottagningar och vårdcentraler. Landstinget/vårdcentralen ansvarar för bedömning av funktionsförmågan hos patienter anslutna till vårdcentralens rehabiliteringsteam för sjukskrivna. Landstinget ansvarar även för specialiserade rehabiliteringsinsatser från syncentral och/eller hörcentral. Ett nära samarbete behöver även fortsättningsvis etableras mellan huvudmännen i enlighet med de vårdprogram som utarbetats (t.ex. demens, stroke) Habilitering Habilitering är att betrakta som en plusresurs till den övriga hälso- och sjukvården oavsett vilken huvudman som driver den. Den grupp som kan komma att få del av Habiliteringsverksamhetens insatser skall i första hand få sina behov tillgodosedda på samma sätt som befolkningen i övrigt. Men om dessa insatser är otillräckliga skall man erbjudas att få del av Habiliteringsverksamhetens insatser. Habiliteringen ingår i specialiserad hälso- och sjukvård. Kommunens ansvar: Kommunen ansvarar även fortsättningsvis för habiliteringsinsatser inom särskilda boendeformer samt dagverksamhet (sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast). I ovanstående inkluderas utprovning, förskrivning och kostnader för hjälpmedel. Landstingets ansvar: Landstinget ska även fortsättningsvis ansvara för habiliteringsinsatser i ordinärt boende. Landstinget ansvarar för dessa habiliteringsinsatser i alla åldrar. I insatserna inkluderas utprovning, förskrivning och kostnader för hjälpmedel. 9

Arbetsterapeuter och sjukgymnaster med habiliterande arbetsuppgifter från både landstingets habiliteringsverksamhet och kommunernas habilitering har alltid möjlighet att konsultera varandra vid komplexa frågeställningar. Frågeställaren äger alltid ärendet och ansvarar för journalföring och för eventuella hjälpmedelskostnader som kan uppstå som följd av konsultationen. För särskilda konsultationsinsatser vid ortopediska frågeställningar som härrör från funktionsnedsättningen finns en överenskommelse mellan landstingets habiliteringsverksamhet och kommunernas representanter som uppdateras årligen. 5.1 Rehabiliteringsnivåer Hälso- och sjukvård inkluderat rehabilitering, utförs på olika vårdnivåer oavsett huvudman; *egenvårdsnivå *primärvårdsnivå (kommun/landsting/privat) *specialistsjukvård (lasarettens sluten- och öppenvård inklusive psykiatri samt specialiserad palliativ vård) *regionvårdsnivå *nationell nivå (vissa nationella centra är under uppbyggnad t ex för cancersjukdomar, hjärttransplantationer m.fl.) Rehabilitering i Dalarnas län bedrivs i huvudsak på de tre första nivåerna samt inom rättspsykiatri som finns på regionvårdsnivå. Primärvårdsnivån innefattar kommunens rehabiliteringsansvar och landstingets ansvar för vårdcentralens rehabilitering. Här ingår också privata vårdcentraler och privata sjukgymnastikmottagningar. Vårdnivåer ska inte blandas ihop med specialistkompetens för arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Deras specialistkompetens kan finnas på alla vårdnivåer. Arbetsterapeuternas och sjukgymnasternas yrkesansvar inkluderat samverkan skapar förutsättningar för att patientens rehabilitering sätts i fokus och inte ansvarsgränserna mellan huvudmännen. Den enskilde kan få sin rehabilitering på olika vårdnivåer/ansvarsområden parallellt. En patient kan t.ex. genomföra rehabilitering både inom primärvårdsrehabilitering och inom kommunens rehabilitering i hemmet parallellt. 5.1.1 Egenvårdsnivå Egenvårdsnivån innefattar dels de åtgärder den enskilde själv kan vidta vid enkla och vanliga sjukdomar och skador och dels de hälso- och sjukvårdsåtgärder som legitimerad personal bedömer att en patient själv kan utföra. (12) 5.1.2 Primärvårdsnivå Primärvårdsnivån innefattar kommunal hälso- och sjukvård samt hälso- och sjukvård på vårdcentraler. 10

5.1.2.1. Kommunal rehabilitering Kommunen som vårdgivare ansvarar för rehabiliteringsinsatser som utförs av arbetsterapeut och sjukgymnaster i hemmet, oavsett boendeform, samt i dagverksamhet och daglig verksamhet. Ansvaret innebär också stöd i vardagsrehabilitering oavsett boendeform samt insatser i samband med medicinska intyg för bostadsanpassning. Här gäller inte enbart tröskelprincipen utan också att när bedömning/träning av rehabiliteringsbehov inklusive hjälpmedel behöver ske i hemmet ska det göras av kommunens rehabiliteringspersonal. T.ex. kan det gälla bedömning/träning av gångförmåga där åtgärden bl. a. kan bli förskrivning av rollator. Detta bör ske i hemmet med tanke på bostadens/närmiljöns utformning och fallrisk. Kommunen övertar rehabiliteringsansvar samt uppföljning efter utskrivning från specialistsjukvårdens olika vårdformer enligt överrapportering och/eller vårdplanering. 5.1.2.2. Vårdcentralers rehabilitering Landstinget som vårdgivare ansvarar för rehabiliteringsinsatser av arbetsterapeut och sjukgymnast vid länets vårdcentraler och privata sjukgymnastikmottagningar. T.ex. kan detta gälla: ansvar för bedömning av funktionsförmågan hos patienter anslutna till vårdcentralens rehabiliteringsteam för sjukskrivna, teambaserad multimodal rehabilitering, poliklinisk utredning och behandling inom rörelse-stödje området inklusive handskador, basal utredning och behandling av minnesproblematik mm. I undantagsfall kan enstaka insatser göras i hemmet av arbetsterapeut och/eller sjukgymnast i de fall det är medicinskt motiverat för att bättre kunna belysa det enskilda fallet. Övertagande av rehabiliteringsansvar sker efter utskrivning från specialistsjukvårdens olika vårdformer enligt överrapportering och/eller vårdplanering. Privata vårdcentraler har samma ansvar som landstingsdrivna avseende hälsoval. 5.1.3 Specialistvårdsnivå Lasarettens olika kliniker och mottagningar inom somatisk och psykiatrisk vård utgör specialistnivån i Landtinget Dalarna. Här ingår också specialiserad palliativ vård, samt specialiserad rehabilitering för syn- och hörselskadade samt Habiliteringen. Sjukhusen ser olika ut i fråga om antalet vårdplatser och verksamheter. Landstinget som vårdgivare ansvarar för rehabiliteringsinsatser för de patienter som är inneliggande på lasarettens slutenvård samt för de som går på klinikernas öppenvårdsmottagningar samt de som vårdas inom specialiserade palliativa team. Specialiserade insatser kan också ges i hemmet av arbetsterapeut och/eller sjukgymnast i de fall det är medicinsk motiverat. Vid utskrivning överlämnas i förekommande fall rehabiliterings- och eller uppföljningsansvaret till annan vårdgivare. 11

6 Hjälpmedel Hjälpmedelsförskrivning är en integrerad del i hälso- och sjukvårdens processer, där hjälpmedlet ska kompensera för en persons aktivitetsbegränsningar, underlätta behandling eller förebygga komplikationer. Hjälpmedel ska inte ersätta en rehabiliterings- eller habiliteringsinsats. Kommunens ansvar: * Förskrivning och kostnader för personliga hjälpmedel (inklusive därtill hörande tjänster som utförs inom LD Hjälpmedel) i såväl ordinära som särskilda boenden, bostäder med särskild service samt i dagverksamhet och i daglig verksamhet. * Förskrivning och kostnader för personliga hjälpmedel (inklusive därtill hörande tjänster som utförs inom LD Hjälpmedel) till personer inom habiliteringens målgrupp som bor i särskilda boenden, bostäder med särskild service samt i dagverksamhet och i daglig verksamhet. * Personliga hjälpmedel som förskrivs inom landstinget och där uppföljningsansvaret (inkl. kostnadsansvaret) övergår till kommunen. Uppföljningsansvar ingår i hälso- och sjukvårdsuppdraget och innebär uppföljning av t.ex. insatt behandling, rehabilitering samt förskrivna hjälpmedel. Uppföljningsansvaret kan via överrapportering och bekräftelse av övertagande övergå till annan vårdgivare. Landstingets ansvarar: * Förskrivning och kostnader för personliga hjälpmedel till patienter på sjukhus, öppenvårdsmottagningar och vårdcentraler. * Personliga hjälpmedel där uppföljningsansvaret och kostnadsansvaret finns kvar inom landstinget. * Alla personliga hjälpmedel som förskrivs av läkare och logoped oavsett boendeform. * Förskrivning och kostnader för personliga hjälpmedel (inklusive därtill hörande tjänster som utförs inom LD Hjälpmedel) till personer inom Habiliteringens målgrupp som bor i ordinärt boende. * Förskrivning och kostnader för personliga hjälpmedel inom den specialiserade vården som bedrivs inom syn- och hörcentralens verksamhet. 6.1 Hjälpmedelsansvar Avgränsning Särskilda boenden, korttidsboenden, dagverksamheter, sjukvårdsinrättningar m.fl. oberoende av huvudmannaskap och driftsform, ska vara inredda och utrustade så att miljön motsvarar normala behov för den verksamhet som bedrivs. Grundutrustning bekostas av vårdgivaren eller den som ansvarar för verksamheten. Det finns inget krav på grundutrustning hos person i eget boende med personlig assistans, oavsett vem som är arbetsgivare för assistenterna. Efter bedömning/utprovning förskrivs hjälpmedlen som personliga hjälpmedel. Hjälpmedel, som en person på grund av funktionsnedsättning behöver på sin arbetsplats, bekostas av arbetsgivaren, försäkringskassan eller arbetsförmedlingen. För barn i förskola och elever i grundskola, studerande i gymnasieskola och kommunal vuxenutbildning, högskola och vid universitet svarar landstinget för de personliga hjälpmedlen och utbildningsansvarig för pedagogiska hjälpmedel, läromedel, lokalanpassning och anpassning av skolans egen utrustning. I skolor där man regelbundet undervisar elever med funktionsnedsättning har skolhuvudmannen ansvar för att miljön utformas och utrustas så att individuell 12

hjälpmedelsservice inte behöver ordnas återkommande. Förskolor ska vara inredda och utrustade så att miljön motsvarar behoven för dem som vistas där. Elever som går i statlig specialskola får hjälpmedel för skolbehovet via respektive skola. Specialpedagogiska skolmyndigheten ansvarar för specialpedagogiskt stöd och för utbildning i specialskolan. Frågan om ansvaret för hjälpmedel i skolan är under utredning. 6.2 Förskrivningsprocess Förskrivningsprocessen är generell och ska tillämpas vid förskrivning av olika typer av hjälpmedel eller tjänster. Hjälpmedel som förskrivs är ofta medicintekniska produkter men processen ska tillämpas oavsett om hjälpmedlet är en medicinteknisk produkt eller inte. Förskrivningsprocessen, så som den beskrivs här, följer Socialstyrelsens föreskrifter om användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården (16). Viss förändring kan ske om övergripande beslut fattas som möjliggör fritt val av hjälpmedel för patient/brukar grupper. När ett hjälpmedel förskrivs innebär det att hjälpmedlet ska användas av en namngiven patient, ensam eller med hjälp av någon annan, exempelvis anhörig/närstående eller någon annan person. En god vård förutsätter att patienten och, när det behövs, annan användare är delaktig. Efter behovsbedömningen är faserna i förskrivningsprocessen följande: Prova ut, anpassa och välja lämplig specifik produkt Specialanpassa vid behov initiera och utfärda anvisning Informera Instruera och träna Följa upp och utvärdera funktion och nytta En namngiven hälso- och sjukvårdspersonal, förskrivaren, är ansvarig för att alla faserna i förskrivningsprocessen utförs. Det är dock möjligt att olika hälso- och sjukvårdspersonal hos en eller flera vårdgivare eller vårdansvariga verksamheter kan ansvara för en eller flera faser i processen. För att patienten ska få en god och säker vård måste det finnas rutiner i vårdgivarens ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet som tydliggör de olika personernas ansvar (17). 6.3 Kostnadsansvar Riktlinjen är att den förskrivande verksamheten - oavsett huvudman - står för alla hjälpmedelskostnader inklusive tjänster (från t.ex. LD Hjälpmedel) vid förskrivning. Fortsatta kostnader för hyreshjälpmedel efter vårdtidens slut bekostas av den verksamhet som har uppföljningsansvar. Undantag till denna riktlinje gäller när behov av hyreshjälpmedel (inkl tillbehör) bedöms behövas enbart efter specialiserad slutenvårdsperiod, då bekostas de av 13

kommunen direkt. Med fördel görs också förskrivningen (beställningen) från kommunen. Exempelvis då en säng inkl madrass eller rullstol inkl dyna (som ej har nyttjas under vårdtiden) förskrivs för personligt bruk i hemmet så startar hyran vid leverans till hemmet eller i förekommande fall till avdelningen, i samband utskrivningen. Den betalas direkt av den verksamhet som har uppföljningsansvaret. 6.3.1 Specialistsjukvård De patientvårdande klinikerna inom specialistsjukvården (somatiska och psykiatriska) svarar för samtliga kostnader vid förskrivning av alla personliga hjälpmedel och därtill hörande tjänster under en slutenvårdsperiod, öppenvård på mottagning och palliativ vård. Ansvaret gäller för hjälpmedel så att patientens primära behov första veckan inomhus efter utskrivning tillgodoses (se nedan). Då hyreshjälpmedel t.ex. säng eller rullstol inkl tillbehör förskrivs i anslutning till utskrivning från slutenvården bekostas de direkt av kommunen, se undantag 6.3 ovan. Försäljningshjälpmedel bekostas av förskrivande enhet. Specialistsjukvården har kvar hyreskostnader för insatta åtgärder då uppföljningsansvaret för rehabinsats/hjälpmedlet kvarstår inom verksamheten efter utskrivning. Exempel på hjälpmedel som kan vara aktuella inom specialistsjukvård: Försäljningshjälpmedel, t.ex. toalettstolsförhöjare, rollator Hyreshjälpmedel, t.ex. rullstol för tillfälligt behov där uppföljningsansvaret är kvar inom landstinget Ortopedtekniska hjälpmedel (OTA), t.ex benprotes, skor. Inkontinenshjälpmedel Medicinska behandlingshjälpmedel där oftast uppföljningsansvaret kvarstår hos förskrivande enhet, t.ex. respiratorer, hemdialys Behandlingshjälpmedel, t.ex. arm/handortoser Hjälpmedel i samband med läkemedelsförskrivning t.ex. inhalationsapparat Hårersättning Hjälpmedel förskrivna av logoped samt inom syn och hörselrehab Hjälpmedel (exklusive hyreshjälpmedel) som förskrivs vid utomlänsvård Se riksavtal för utomlänsvård. (15) Primärt hjälpmedelsbehov Gäller de hjälpmedel som krävs för att klara sina primära behov under första veckan inomhus. Här avses hjälpmedel som behövs för att uträtta toalettbehov, ta sig i och ur säng samt förflytta sig inomhus. Då bedömning av rätt hjälpmedel i de flesta fall inte kan göras på sjukhuset, krävs överrapportering till mottagande enhets arbetsterapeut och/eller sjukgymnast för snabb uppföljning och eventuell ny/ytterligare förskrivning i patientens hem. Patientens totala behov av hjälpmedel kan enbart bedömas i hemmet och är inte ett ansvar för specialistsjukvården. Kommun, annan specialistklink eller vårdcentral tar över uppföljnings- och betalningsansvaret för hyreshjälpmedel efter överrapportering. 14

6.3.1.1 Hjälpmedelshantering där specialistsjukvårdens arbetsterapeut eller sjukgymnast inte är inkopplad Inom specialistsjukvårdens akuta kliniker, t.ex. klinikerna för kirurgi, infektion och kardiologi samt vissa medicinavdelningar är bedömningen att inte alla patienter har behov av att ha kontakt med arbetsterapeut eller sjukgymnast. Därför träffar de inte alla patienter för bedömning av behov. Då finns enbart den vårdplanering som avdelningen tillsammans med biståndsbedömare genomför. Vissa kommuner har vårdplaneringsteam som deltar. Det primära behovet av försäljningshjälpmedel (t.ex. toaförhöjning) ansvarar akutklinikerna för att patienten får med sig hem medan hyreshjälpmedel inkl tillbehör som förskrivs i direkt anslutning till hemgång bekostas av kommunen från början. (se kap 6.3 undantag) Uppföljningsansvaret för insatserna har kommunen. Se vidare dokument Samordnad vårdplanering rutiner för samverkan mellan kommunerna och landstinget i Dalarna kring utskrivningsklara patienter rev 12 0308(13). 6.3.1.2 Hjälpmedelshantering vid längre rehabiliteringsprocess på sjukhus Gäller de patienter som har behov av hjälpmedel under och efter sin vistelse inom specialistsjukvården och där rehabiliteringspersonal gör en insats. En patient som läggs in på sjukhus med en tidigare känd funktionsnedsättning, tar med eget bassortiment (ex. rullstol) alternativt lånar (ex. rollator) under vårdtiden och återvänder hem utan nya hjälpmedel (har ett oförändrat hjälpmedelsbehov). För en patient som läggs in på sjukhus med förändrat funktionsstatus bekostar landstinget hjälpmedel i rehabiliteringen under sjukhusvistelsen samt tillser det primära behovet inomhus upp till en vecka efter utskrivning. Kostnader för hyreshjälpmedel förs över till kommunen i samband med hemgång. Kollegial dialog förs kring kommande hjälpmedelsbehov efter utskrivningen för att klargöra vem som gör vad i det enskilda fallet. Bedömning i hemmet kan enbart undantagsvis göras av arbetsterapeut/sjukgymnast från specialistsjukvården. 6.3.2 Vårdcentral Den vårdcentral vid vilken patienten är listad svarar för samtliga kostnader vid förskrivning av alla personliga hjälpmedel och därtill hörande tjänster som förskrivs/beställs inom primärvården. Ansvaret gäller även hjälpmedelskostnader för hyror och förbrukningsartiklar då uppföljningsansvaret finns inom primärvården. Formerna för hantering av kostnadsansvar fastställs senare. Exempel på hjälpmedel som kan vara aktuella inom primärvård är: Försäljningshjälpmedel Hyreshjälpmedel för dem med ett övergående hjälpmedelsbehov Ortopedtekniska hjälpmedel (OTA). Inkontinenshjälpmedel Behandlingshjälpmedel Hjälpmedel i samband med läkemedelsförskrivning Hårersättning 15

Personliga hjälpmedel som förskrivs av privata läkare/sjukgymnaster med vilka landstinget har vårdavtal till ett belopp av max 3000 kr? (Här pågår en utredning) Hjälpmedelskostnader för patienter (boende i Dalarnas län) som uppstår i samband med akutbesök på annan vårdcentral inom länet, förskrivs i samråd med listad vårdcentral. Förskrivning/beställning vid akut vård utomläns, se riksavtal för utomlänsvård (15) 6.3.3 Kommun Kommunen ansvarar för förskrivning och samtliga kostnader för personliga hjälpmedel för vilka arbetsterapeut, sjukgymnast och sjuksköterska har förskrivningsrätt i såväl ordinära som särskilda boenden, bostäder med särskild service samt inom dagverksamhet och i daglig verksamhet Exempel på hjälpmedel som kan vara aktuella i kommunen: Försäljningshjälpmedel Hyreshjälpmedel Inkontinenshjälpmedel Ansvaret gäller fortsatta hyreskostnader för personliga hjälpmedel som förskrivs inom specialistsjukvård och vårdcentral och där uppföljningsansvaret för rehabilitering och hjälpmedel övergår till kommunen. Ansvaret gäller kostnader vid förskrivning av hyreshjälpmedel i direkt anslutning till hemgång vid slutenvårdstillfälle (se kap 6.3 undantag). Hjälpmedlet har enbart en funktion i hemmet t.ex. säng, lyft, rullstol. I de fall där patient skrivs in på sjukhusklink eller specialiserad palliativ vård, kvarstår kostnadsansvaret för de hyreshjälpmedel som redan finns i hemmet. Kommunen ansvarar inte för de personer i ordinärt boende som har kontakt med Habiliteringen och har ett habiliteringsbehov. Kommunen ansvarar inte för sådan hälso- och sjukvård som ges av läkare och ansvarar därför ej för hjälpmedel som har en koppling till förskrivning av läkemedel t.ex. inhalationsapparat, eller medicintekniska behandlingshjälpmedel som kräver läkarkompetens, t.ex. respirator, urinkatetrar, ortopedtekniskt hjälpmedel (OTA). 6.3.4 Eget ansvar Det finns också hjälpmedel som benämns egenansvarsprodukter som även personer utan funktionsnedsättning använder i sin dagliga livsföring. Produkterna är särskilt anpassade för personer med funktionsnedsättning men kräver inte hälso- och sjukvårdens kompetens för bedömning och utprovning. Dessa produkter köps och ägs av brukaren. Eftersom produkterna kan var svåra att köpa på den öppna marknaden tillhandahålls de via landstingets tre butiker samt till viss del även på vårdcentraler och i kommuner. Målet är att dessa produkter efter hand ska finnas tillgängliga på öppna marknaden för alla. 16

7 Metod och kompetens En gemensam övergripande struktur och innehåll vad gäller kompetens- och metodutveckling för arbetsterapeuter och sjukgymnaster krävs för att kunna säkerställa kvalitet och patientsäkerhet för patienter med behov av hemsjukvård och rehabiliteringsinsatser i hemmet. Det är ett gemensamt ansvar för berörda vårdgivare att bygga upp denna struktur. Denna framtida struktur och dagens befintliga lokala riktlinjer bör finnas tillgängliga för samtliga arbetsterapeuter och sjukgymnaster i Dalarnas län. I socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (11)ställs tydliga krav på att varje sjukvårdhuvudman ska ha ett ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet. Ledningssystemet ska skapa en grundläggande ordning och reda i verksamheten så att vårdens kvalitet kontinuerligt och långsiktigt kan utvecklas och säkerställas. Här bör även öppna prioriteringar ingå. 7.1 Metodutvecklingsplan Socialstyrelsen skriver att dokumenterade rutiner ska styra och utvärdera introduktion, tillämpning och avveckling av metoder för diagnostik, vård och behandling.(11). Detta inkluderar självklart arbetsterapi och sjukgymnastik. Socialstyrelsen menar dessutom att vårdprogram, lokala vårdplaner, PM samt checklistor av olika slag kan beskriva ansvar, mål, riktlinjer, rutiner, mätpunkter och mått samt behandlingsprocesser. Ett led i styrning och utvärdering är en analys av förändrade behov, ny teknologi och resurskrav. I lämplig ordning bör, gemensamma över ansvarsgränser, metodstöd/behandlingsriktlinjer för arbetsterapi och sjukgymnastik tas fram. Metodstödet grundas i evidens och beprövad erfarenhet med särskilt stöd i nationella riktlinjer och vårdprogram etc. 7.2 Kompetensutvecklingsplan Socialstyrelsen skriver att de enskilda medarbetarna är vårdens viktigaste tillgång. (11) Det är därför viktigt att deras kompetens utvecklas kontinuerligt. Genom att identifiera medarbetarnas utbildningsbehov och ge möjligheter för regelbunden fortbildning och kompetensutveckling kan verksamhetens kontinuerliga utveckling säkras. Kompetensutvecklingsplan ska formas utifrån de olika verksamheternas behov. God introduktion av all ny personal samt personal som varit ledig under längre tid är av största vikt och bör särskilt uppmärksammas. 17

Referenser 1. Socialstyrelsens termbank http://app.socialstyrelsen.se/termbank 2. SOSFS 2008:20 Socialstyrelsens föreskrifter om ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2007:10) angående samordning av insatser för habilitering och rehabilitering 3. Ättestupa eller folkhälsomål ett manifest för alla äldre medborgares rätt till specifik rehabilitering okt 2011 LSR, FSA 4. SFS 2010:659 Patientsäkerhetslagen 5. Kompetensbeskrivningar för arbetsterapeuter: socialstyrelsen 2001 6. Kompetensbeskrivningar för sjukgymnaster: socialstyrelsen 1999 7. SFS 1982:763 Hälso- och sjukvårdslagen 8. SFS 2001 Socialtjänstlagen 9. SFS 1993:387 Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade(lss) 10. Samverkan i re/habilitering en vägledning: socialstyrelsen 2008 126-4 11. SOSFS 2011:9 Socialstyrelsens nya föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 12. SOSFS 2011:23 Socialstyrelsens föreskrifter om ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2009:6) Socialstyrelsens föreskrifter om bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård 13. Samordnad vårdplanering rutiner för samverkan mellan kommunerna och landstinget Dalarna kring utskrivningsklara patienter, rev 120308 14. Riktlinjer för samordning av insatser för habilitering och rehabilitering mellan kommunerna och landstinget i Dalarnas län enligt föreskrift SOSFS 2008:20 15. Sveriges kommuner och landsting (SKL), Riksavtal för utomlänsvård110501 16. SOSFS 2008:1 Socialstyrelsens föreskrifter om användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvård 17. Förskrivningsprocessen, fritt val av hjälpmedel, egenansvar - tre olika vägar till hjälpmedel, Hjälpmedelsinstitutet 2011 18