UPPSALA UNIVERSITET HT2007 Institutionen för medicinsk cellbiologi 2007-12-01 Enheten för anatomi TENTAMEN ANATOMI II (KLINISK ANATOMI) Kod Poäng... Skrivningen har x blad med y frågor Max. z poäng, godkänt a poäng. Skriv din kod på alla blad ---Inga hjälpmedel är tillåtna ---Lycka till 1. En läkare får på sin mottagning en patient med en böld i halsens regio colli posterior på höger sida. Läkaren lägger först en bedövning, och öppnar sedan bölden för att låta varet rinna ur. a. En bedövning kan läggas på ett sådant sätt att man med en injektion kan bedöva större delen av huden över halsen (unilateralt). Vad heter det stället där man lägger bedövningen, och var ligger stället? (2 poäng) b. Vilka hudnerver bedöver man på detta sätt? (2 poäng) c. Vid återbesök klagar patienten över att han har svårt att lyfta höger arm för att t.ex. kamma håret. Vilken nerv har skadats under ingreppet och vilken muskel har som en följd därav blivit påverkad? (1 poäng) 2. På grund av en malign tumör i sköldkörteln tvingas man till en total thyroideactomi, dvs hela sköldkörteln tas bort. Vid en sådant ingrepp måste bisköldkörtlarna sparas, och kirurgen försöker därför fastställa läget av bisköldkörtlarna men han hittar endast två av dessa, på baksidan av sköldkörtellobernas övre pol. a. Vad kan ha hänt med de två andra? (1 poäng) b. Kirurgen ligerar två artärer som försörjer sköldkörteln. Vilka artärer menas och från vilken närmast större artär är respektive artär en gren? (1,5 poäng) c. Trots att dessa artärer är ligerade börjar sköldkörteln blöda mycket vid ingreppet. Vad är den sannolika orsaken till detta? (0,5 poäng) d. Ingreppet kompliceras av denna blödning. När patienten vaknar upp märks att han är hes. Vad är den sannolika orsaken till detta? Vad är den anatomiska bakgrunden till detta? (1 poäng) 3. Du ska utföra en pleurapunktion på en på en patient med pleurit. Var i intercostalrummet (i förhållande till revbenen) och var på kroppen går du in med nålen? Motivera ditt svar! (2 poäng) 4. Vilka kärl och nerver påträffas i den övre thoraxaperturen? (3 poäng) 5. V. azygos ansvarar, tillsammans med vv. hemiazygos, för större delen av den venösa dräneringen av thoraxväggen. a. Mellan vilka två stora vener förlöper v. azygos? (1 poäng) b. Genom vilken öppning i diaphragma går v. azygos in i thoraxcaviteten? (0,5 poäng) c. Vilka intercostalrum dräneras vanligtvis direkt av v. azygos? (1 poäng) d. I nivå med vilken kota tömmer sig vv. hemiazygos i v. azygos? (0,5 poäng)
6. Vilka tre bäckenmått är relevanta vid en undersökning av en gravid kvinna och hur definieras respektive bäckenmått? (3 poäng) 7. Beskriv det venösa avflödet från rectum. Patienter med skrumplever (p.g.a. alkoholmissbruk) drabbas ofta av hemorrhoider. Beskriv den anatomiska bakgrunden till detta! (3 poäng) 8. I anslutning till urinblåsan återfinns två ligament. Vad kallas dessa ligament och från vilken struktur uppstår respektive ligament? (2 poäng) 9. N. pudendus avger tre slutgrenar. Vad kallas dessa slutgrenar och från vilka kroppsområden förmedlar respektive slutgren sensoriska intryck? (2 poäng) 10. Ange namnet på alla artärer/artärgrenar som försörjer musklerna i regio scapularis! (3 poäng): 11. Vilka nerver innerverar de ytliga ryggmusklerna? (1,5 poäng)? 12. Ange namnet på de två delar av discus intervertebralis som spelar en roll i framkallande av diskbråck! (1 poäng) 13. Från vilka strukturer uppkommer lig. denticulatum? (0,5 poäng): 14. I nivå med vilken kota slutar medulla spinalis hos vuxna respektive hos barn? (1 poäng) 15. Vilka hjärnhinnor penetreras av nålen under en lumbalpunktion? (1 poäng) 16. En 55 år gammal patient som länge har lidit av magsår (ulcer) utvecklar en perforering av magsäcken. Du tar en röntgenbild av thorax och buk med patienten stående och ser fri luft under diaphragma. Hur heter platsen där luften har samlat? (0,5 poäng) 17. Det finns tre strukturer i den fria randen av omentum minor. Vilka är de? (1,5 poäng) 18. En 43 år gammal man som länge har lidit av magsår kommer till akuten med en blödning frän den övre gastrointestinaltrakten. Vid endoskopi ser du ett sår i den bakre väggen i duodenums första del (pars superior). Vilken artär finns där och riskerar en massiv blödning? Från vilken större artär är denna en gren? (1 poäng) 19 En alkoholist utvecklar livercirrhos och kommer in på akuten med en blödning förorsakad av ett esophagealt venöst bråck. Ange namnet på alla kärl (i tur och ordning) i vilka blodet går från vena porta till det systemiska venösa avflödet genom denna kollateral! (2 poäng) 20. a. I bilden nedan, ange namnet på strukturena 1-5! (3 poäng) 1-2- 3-4- 5-
b. Vilket lager av bukväggen återfinns inte i funiculus spermaticus? 21. I vilken skallgrop ligger foramen ovale? Vilka strukturer passerar genom denna öppning och vart leder foramen ovale? (2 poäng) 22. Mellan vilka strukturer samlas blödet vid ett kranialt subduralt hematom? Vilken typ av kärl är mest sanolikt skadad? (1,5 poäng) 23. Det är känd att cancer eroderar den tunna venösa väggen i en tumör och cellerna kan på detta sätt sprida sig vidare i kroppen. Hur kan metastaser från prostata komma direkt till hjärnan utan att först kommit till lungorna? Ange namnen på strukturerna som tumörcellerna använder sig av i detta fall. (2 poäng) 24. En patient kommer till sjukhuset med huvudet lutande mot höger och klagar över att han börjat se dubbel för en dag sedan, när han fick ett kraftigt slag med en volleyball i huvudet. Du undersöker honom och ser att hans vänstra öga tittar uppåt, medan det högra tittar normal rakt fram. Patienten berättar att dubelseendet är värst, speciellt när han ska titta nedåt och gå i trappor. Vilken muskel är ansvarig för symptomen? Vilken nerv innerverar muskeln? Läkaren förklarar att hjärnskanningen har mest sannolikt orsakat skada av den oskyddade nerven inne i skallen. Beskriv den intrakraniella förloppet av nerven från dess ursprung till muskeln (2 poäng). 25. Vilken kranialnerv innerverar parasympatiskt glandula parotis? Var finns dess ganglion? Vilken nerv använder de postganglionära fibrerna som skjuts för att komma fram till glandula parotis? (1,5 poäng) 26. Ange namnen på de muskler som innerveras av n trigeminus! (3 poäng) 27. Bilden nedan visar en frisk trumhinna. Är den från vänster eller från höger öra? Vilket ben syns i mitten av trumhinnan? Ska en frisk trummhinna bukta innåt eller utåt i hörselgången? (1,5 poäng) 28. Vilka artärer försörjer näshålan? (1,5 poäng) 29. Ett barn kommer till sjukhuset med sin mor, som berättar att barnet är jämnt täppt i näsan och andas genom munnen. Du undersöker barnet med hjälp av en liten spegel och ser att i barnets nasopharynx finns en förstörad tonsilla pharyngea (adenoid). Du bestämer dig för att operera bort den, men först vill du bedöva slemhinnan. Vilken nerv är ansvarig för känseln här? Vilket kärl försörjer tonsilla pharyngea? (1 poäng)
1. Eva som ådrog sig en allvarlig och omfattande högersidig axelskada i samband med en trafikolycka för tre månader sedan inkommer för ett uppföljande återbesök. Din uppgift är att kontrollera axelns och armens funktioner för att se om patienten har några kvarstående besvär. (4p) a) Patienten har stora svårigheter att abducera sin arm och har även nedsatt hudkänsel i regio deltoidea. Vilken är perifer nerv är påverkad? b) Därtill är patienten uttalat svag när du ber henne att sträcka i armbågsleden. Vilken perifer nerv är påverkad? c) Vidare kan patienten inte adducera fingrarna. Vilken perifer nerv är påverkad? d) Slutligen noterar du att hudkänseln är nedsatt på handryggens tumsida. Vilken perifer nerv är påverkad? e) Eva berättar också att känseln på underarmens insida (mediala del) är nedsatt. Vilken perifer nerv är påverkad? f) Tumgreppet är försvagat, i synnerhet tum-lillfinger-greppet. Vilken perifer nerv är påverkad? g) Eva har även noterat att hon har svårt att skruva upp en hårt sittande skruvkork. Vilken perifer nerv är påverkad? h) Inte nog med detta, vid kontroll av muskelkraften i överarmens böjare konstaterar du nedsatt kraft. Vilken perifer nerv är påverkad?
2. En patient inkommer akut efter en trafikolycka med en pulserande kraftig blödning från ett sår i anslutning till mellersta delen av höger clavicula. (4p) a) Vilket kärl blöder? (0,5p) b) Du anlägger ett tryckförband men det hjälper inte långt och patienten risker att förblöda varför du bestämmer dig för att ligera (knyta av) kärlet omgående. Var kan du ligera kärlet utan att riskera armens blodförsörjning? (1p) c) Vidare har patienten ett stort tvärgående skarpkantat sår på överarmens anteriora och mellersta del. Du konstaterar den ytligast muskeln är av. Vilken är denna? (0,5p) d) Dessutom är nerven under muskeln ifråga skadad. Vilken är nerven? (0,5p) e) Överarmssåret når ned till fåran mellan m brachioradialis och m brachialis. Blottad djupt i såret ser du en nerv. Vilken? (0,5p) f) På patientens motsatta arm har ambulanspersonalen satt en venflon (nål) i underhudsvenen på underarmens tumsida. I vilken ven är nålen satt? (0,5p) g) Därtill har ambulanspersonalen även satt en artärnål för att mäta blodtrycket och kontrollera patientens blodgaser i artären på underarmens tumsida. I vilken artär är nålen satt? (0,5p) 3. Vilket är kärlet eller nerven eller strukturen som: (4p) a) penetreras av ramus profunda nervus radialis? b) penetreras av n musculocutaneus? c) utgör mediala begränsningen på mediala axelluckan? d) innerverar axelleden? e) palperas pulserande i snusgropen? f) bildas gemensamt av fasciculus medialis och lateralis? g) följer m flexor digitorum superficialis i underarmen? h) ligger mest medialt i fossa cubitii?
4. Thomas 42 år har ett kliande och ojämnt begränsat mörkbrunt födelsemärke som sitter på fotryggen. Han är bekymrad och kommer till dig på vårdcentralen för att ta bort födelsemärket. Du inspekterar förändringen och fot. (4p) a) Omedelbart framför mediala malleolen löper en ytlig ven. Vilken? b) På fotryggen palperar du även en artär? Vilken? c) Bakom mediala malleolen palperar du ävenledes en artär. Vilken? d) Du exstirperar födelsemärket i lokalbedövning. Vilken nerv försörjer fotryggens hud? e) Du får PAD-svaret där det står malignt melanom med tveksam radikalitet. Utvidgad resektion rekommenderas. Du remitterar patienten till plastikkirurg för ingreppet men passar också på att kontrollera de lymfkörtelstationer som tumören möjligen skulle kunna sätta metastaser i. Vilka är dessa? f) När plastikkirurgen utför den utvidgade resektionen ser hon i såret en nerv som går till fotryggens muskler. Hon aktar sig för skära av den. Vilken är nerven? g) När hon följer nerven proximalt ser hon att nerven löper in under ett tvärgående bindvävsstråk över anteriora delen av vristen. Vad heter denna bindvävsstruktur? 5. Agda 77 år har en grav knäartros och det är nödvändigt att göra en knäplastik där både ledpanna och ledhuvud byts ut. Som ortoped är du väl förtrogen med anatomin och ingreppet. Du börjar med att öppna leden både lateralt och medialt. (4p) a) Medialt ligger en ytlig ven du helst vill slippa ligera. Vilken? b) Under ligamentum patellae ligger en bursa. Vilken? c) En annan bursa ligger under tendo m quadriceps femoris. Vilken? d) När du avlägsnat ledband och menisker börjar du kapa distala delen av femur. På baksidan av knäleden finns det distalt ett antal vertikalt löpande djupa ledningsbanor du inte vill skada. Ange i tur och ordning, från medialt till lateralt vilka dessa är (rita gärna!)?