Pt Iohexolbelastning Berörda enheter Gemensam mottagning och Dialysmottagningen, Gällivare sjukhus Dialysmottagningen, Kiruna sjukhus Syfte och Medicinsk bakgrund Njurens glomerulära membran filtrerar varje dygn ca 180 L plasma till s k primärurin som mestadels återesorberas i njurens tubuli. Kvarvarande vätska (sekundärurin) med innehållande metaboliter utsöndras ur kroppen. Förändrad permeabilitet i glomeruli påverkar glomerulärt filtrations flöde, GFR. Minskning av filtrationsflöde, kan ske vid t ex glomerulonefrit p g a att filtret delvis kan vara igensatt av immunkomplex. En minskning av antalet fungerande nefron reducerar filteryta och därigenom filtrationsflöde. Filtrationsflöde kan öka om mikrostruktur bryts ned, vilket sker initialt vid t ex diabetesnefropati och nefros. Fastställande av filtrationsflöde är av värde för att värdera njurfunktion. S-Kreatinin och Pt-Kreatininclearance ger i bästa fall endast en ungefärlig uppfattning om filtrationsflöde. För en mer exakt värdering av njurfunktionen används exogena markörer som t ex iohexol. Funktionsprovning, princip Genom att administrera iohexol och mäta serumkoncentrationen av detta efter viss tid, kan ämnets eliminationshastighet uppskattas. Uppskattningen baseras på given dos iohexol, utspädningen av iohexol i kroppen beräknat ur patientens vikt och längd, samt hur lång tid som förflutit efter iohexoladministration. Beräkningen görs lämpligen via dator. Eftersom iohexol utsöndras enbart via glomerulär filtration kommer den sålunda framräknade eliminationsflödet att vara proportionell mot patientens njurfunktion. Flödet uttrycks som filtrerad volym per tidsenhet och standardiseras vanligen till kroppsytan, 1,73 m2 för att minska variation i referensvärde mellan individer med olika kroppsstorlekar därför att organfunktion korrelerar bra till kroppsyta. Ola Wulf 1 av 5
På begäran kan även resultatet för okorrigerat värde besvaras (okorrigerat värde har rapporterats ge bättre underlag för dosering av vissa cellgifter). Säkerhetsföreskrifter Biverkningar vid undersökning med iohexol är mycket sällsynta - även vid undersökning med angiografisk dos. Vid den dos som används för njur-funktionsundersökning (cirka 1/10 av en normal röntgendos) är biverkningar inte rapporterade. Försiktighet bör iakttas vid undersökning av patienter med jodallergi ( t.ex. tidigare överkänslighet mot kontrastmedel och atopi) Läkare skall gå att nå i samband med undersökningen. Patientens läkare skall om patienten omtalar tidigare överkänslighet mot jod alltid göra en bedömning huruvida undersökningen likväl ska utföras. Patientinstruktion Överkänslighet mot jod utgör kontraindikation. Patienten behöver inte vara fastande, men får inte ha genomgått undersökning med intravenös tillförsel av kontrastmedel under de senaste två dygnen (för patienter med GFR < 40 ml/min förlängs denna tid) eller intagit paracetamol senaste dygnet (acetylsalicylsyra påverkar ej analysen). Se patientinformation Patientförberedelse Patienten tillfrågas om eventuell överkänslighet mot jod (kontrastmedel, jodsalt eller skaldjur). Om patienten är överkänslighet mot jod ska läkare kontaktas före det att undersökning påbörjas 2 timmar före undersökningen bör intagande av föda undvikas 2 dygn före provtagningen får undersökning med kontrastmedel ej genomföras. Om GFR < 40 ml/minut gäller längre tid - läkare tillfrågas Utrustning och material Utrustning Klocka med datorstid. Material Omnipaque 180 mg/ml, motsvarande 180 mg iohexol/ml. Ola Wulf 2 av 5
Injektionssprutor, 2 st à 10 ml. Venflon Utförande Innan provtagning skall färskt S-kreatinin finnas. Översikt Standardrutinen för iohexolbelastning innebär 8,5 ml iohexol (Omnipaque 180 mg/ml) med provtagning efter nedanstående tider. GFR beräknas med Cockcroft-Gault ekvation Detta beräknade GFR värde används för att fastställa provtagningstillfälle enligt nedan. ml/min ml/min Prov tas efter GFR _>100 3 timmar +/- 10 minuter 40 GFR < 100 4 timmar +/- 10 minuter 20 GFR < 40 10 timmar +/- 2 timmar 10 GFR < 20 24 timmar +/- 4 timmar GFR < 10 48 timmar +/- 8 timmar Om något av nedanstående kriterier är uppfyllda skall en flerpunktsundersökning utföras. Tid för provtagning beräknas då ej enligt ovan. om patient har avvikande kroppskonstitution eller större vätskebalansrubbningar skall blodprov tas vid två olika tidpunkter. Kontakta medicinmottagningen/läkare för instruktioner. Utförande - enpunktsbestämning Utförande 1. Lägg in Venflon. 2. Injicera exakt 8,5 ml iohexol 180 mg/ml följt av 10 ml fysiologisk koksaltlösning. Observera på bilden sprutkolvens läge vid korrekt uppdragning. Exakt klockslag vid avslutad iohexolinjektion noteras på remissen Ola Wulf 3 av 5
Notera kolvens läge i förhållande till ml-markeringen 1. Iohexol är mycket visköst och sköljs inte bort av koksalt eller blod, varför en trevägskran som inte byts är en källa till gravt missvisande resultat. Om trevägskran använts vid injektionen skall denna ovillkorligen avlägsnas innan provdragning sker ur venflonen. 2. Patienten ska kvarstanna cirka 15 minuter för observation. Efter denna tid kan venflonen dras bort. Om patienten är mycket svårstucken kan man låta venflonen sitta kvar och dra proverna ur denna. Observera dock att detta kräver speciell omsorg (se nedan under punkt 5). Patienten kan sedan fritt disponera sin tid fram till provtagningen och vid behov även inta föda. 3. Provtagningen sker efter injektionen i enlighet med, se översikt föregående sida. Beroende av om nålen sitter kvar eller ej tas provet på olika sätt: vid nytt instick, ta ett fullt gelrör. om nålen sitter kvar, ta tre gelrör: ett slaskrör samt ytterligare två prov (A och B) för analys av iohexol (ca 3 ml vardera i serumrör). De båda proverna märks, förutom med streckkodsetiketter, även med A och B så att ordningsföljden framgår. (Slaskröret kasseras) I båda fallen noteras den exakta tidpunkten för provtagning (på en minut när) på remissen (samma klocka som vid injektionen)! 4. Kontrollera att remissen är rätt ifyllt och innehåller alla nödvändiga uppgifter inklusive namn på person ansvarig för belastningens utförande. Utförande flerpunktsbestämning Flerpunktsbestämning utförs för barn med en vikt som understiger 40 kg samt för patienter med avvikande kroppskonstitution eller större vätskebalansrubbningar. Flerpunktsbestämning för patienter med avvikande kroppskonstitution eller större vätskebalansrubbningar. Ola Wulf 4 av 5
Kontakta medicinmottagningen/läkare för instruktioner. Provomhändertagande Samtliga prov, även nollprovet, lämnas till Laboratoriemedicinska kliniken för vidare befordran till analyserande laboratorium. Konventionell sophantering. Avfall Referensintervall 20-50 år 80-125 ml/min relaterat till 1.73 m2 51-65 år 60-110 ml/min relaterat till 1.73 m2 66-80 år 50-90 ml/min relaterat till 1.73 m2 Medicinsk bedömning Pt-Iohexolclearance redovisas som flöde i ml/min relaterat till 1.73 m2. Medicinsk bedömning görs relativt ovanstående angivna referensintervall. Referenser 1. Bäck S-E. Contrast media as markers for glomerular filtration. Lund: Lund University, 1988. 48 pp. Dissertation. 2. Bröchner-Mortensen J.A simple method for the determination of glomerular filtration rate. Scand J Clin Lab Invest 1972; 30:271-274. 3. Uppgifter från Laboratoriet för klinisk kemi, Kristianstad. 4. Cockcroft DW, Gault MH, Prediction of creatinine clearance from serum creatinine, Nephron, 1976, 16, 31-41. 5. Labrutin Iohexol Västernorrland Sundsvall 2009-12-03. Ola Wulf 5 av 5