Principer för RRT Akut nefrologi och dialys inom intensivvården, 2016 Max Bell MD, PhD Karolinska University Hospital/Karolinska Institutet
CRRT Modaliteter SCUF CVVH CVVHD CVVHDF Namn Efternamn 24 november 2016 2
CRRT Behandlingsprinciper Vid njurersättningsterapi används fyra principer: 1. Ultrafiltration 2. Diffusion 3. Konvektion 4. Adsorption Namn Efternamn 24 november 2016 3
CRRT Behandlingsprinciper Vid njurersättningsterapi används fyra principer: 1. Ultrafiltration 2. Diffusion 3. Konvektion 4. Adsorption Namn Efternamn 24 november 2016 4
1. Ultrafiltration Ultrafiltration : Förflyttning av vätska över en membran med hjälp av en tryckgradient (TMP) (används för vätskeborttag) Positivt tryck Negativt tryck Osmotiskt tryck Namn Efternamn 24 november 2016 5
1. Ultrafiltration Namn Efternamn 24 november 2016 6
1. Ultrafiltration Transmembrantryck TMP Tryck - Blodpump Membran Uf Uf Uf Namn Efternamn 24 november 2016 7
1. Ultrafiltration Transmembrantryck TMP Membran Uf Uf Undertryck Avflödespump Namn Efternamn 24 november 2016 8
1. Ultrafiltration Transmembrantryck TMP Tryck - Blodpump Membran Uf Uf Uf Undertryck Avflödespump Namn Efternamn 24 november 2016 9
1. Ultrafiltration Transmembrantryck TMP TMP = ΔP Δπ = (Pb Pd) Δπ Pb π Pd Hydrostatiskt Onkotiskt Namn Efternamn 24 november 2016 10
1. Ultrafiltration Filterrelaterade faktorer High-flux membran 1,0 Ultrafiltration ml/min K f = 40 ml/h/mm Hg m 2 Low-flux membran K f = 6 ml/h/mm Hg m 2 Sieving coefficient (S) 0,8 0,6 0,4 0,2 Low-flux High-flux TMP mm Hg 0,0 10 10 2 10 3 10 4 10 5 MW (Daltons) Namn Efternamn 24 november 2016 11
SCUF Slow Continuous UltraFiltration UF control pump Blood pump Namn Efternamn 24 november 2016 12
1. Ultrafiltration Hur skulle man kunna förvandla detta till en njurersättningsterapi? Namn Efternamn 24 november 2016 13
1. Ultrafiltration Hur skulle man kunna förvandla detta till en njurersättningsterapi? Namn Efternamn 24 november 2016 14
1. Ultrafiltration Hur skulle man kunna förvandla detta till en njurersättningsterapi? Namn Efternamn 24 november 2016 15
1. Ultrafiltration Hur skulle man kunna förvandla detta till en njurersättningsterapi? Namn Efternamn 24 november 2016 16
1. Ultrafiltration Namn Efternamn 24 november 2016 17
1. Ultrafiltration Namn Efternamn 24 november 2016 18
1. Ultrafiltration Namn Efternamn 24 november 2016 19
1. Ultrafiltration Namn Efternamn 24 november 2016 20
1. Ultrafiltration Namn Efternamn 24 november 2016 21
1. Ultrafiltration Namn Efternamn 24 november 2016 22
1. Ultrafiltration Namn Efternamn 24 november 2016 23
1. Ultrafiltration Om Q uf = 200 ml/tim = 4800 ml/dygn K = C uf Q uf = S Q uf C b Om S = 1 blir K = 200 ml/tim = 3,33 ml/min ELLER: om 75kg: 2,7ml/kg/timme Ingen njurersättningsterapi Namn Efternamn 24 november 2016 24
CRRT Behandlingsprinciper Vid njurersättningsterapi används fyra principer: 1. Ultrafiltration 2. Diffusion 3. Konvektion 4. Adsorption Namn Efternamn 24 november 2016 25
2. Diffusion Transport från ett område med hög koncentration till ett område med låg koncentration Transporten sker från vänster till höger på bilden Transporten sker pga en koncentrationsgradient Namn Efternamn 24 november 2016 26
2. Diffusion Diffusion : Molekyler (osmoler) förflyttar sig från område med hög till område med låg koncentration ev. Över en membran Effektivast för små molekyler ex. Urea och elektrolyter ex. K + joner Namn Efternamn 24 november 2016 27
Blodflöde 2. Diffusion Koncentrationsgradient Koncentrationsgradient Dialysatflöde Namn Efternamn 24 november 2016 28
2. Diffusion Koncentrationsgradient Blodflöde Hög koncentration Låg koncentration Membran Dialysatflöde Namn Efternamn 24 november 2016 29
2. Diffusion Osmos Namn Efternamn 24 november 2016 30
Reversed Osmosis Används som vattenreningsprincip Namn Efternamn 24 november 2016 31
CRRT Behandlingsprinciper Vid njurersättningsterapi används fyra principer: 1. Ultrafiltration 2. Diffusion 3. Konvektion 4. Adsorption Namn Efternamn 24 november 2016 32
3. Konvektion Interna strömmar i ett medium Temperatur i luft Temperatur i vätska Molekyler i en vätska Namn Efternamn 24 november 2016 33
3. Konvektion Temperatur i luft Namn Efternamn 24 november 2016 34
3. Konvektion Temperatur i en vätska Namn Efternamn 24 november 2016 35
3. Konvektion Molekyler i en vätska Molekyler förflyttar sig tillsammans med ett vattenflöde över en membran, solvent drag, t.ex. Förflyttning av molekyler i ultrafiltrerat vatten Bättre för borttagande av medelstora/stora molekyler Namn Efternamn 24 november 2016 36
3. Konvektion Tryckgradient Blodflöde Hög koncentration Låg koncentration Ultrafiltrat Högt tryck Solvent drag Transmembrantryck (TMP) Lågt tryck Namn Efternamn 24 november 2016 37
Blood flow 3. Konvektion Tryckgradient Högt tryck Tryckgradient Lågt tryck TMP (transmembrantryck) Namn Efternamn 24 november 2016 38
3. Konvektion - Hemofiltration Med hjälp av konvektion kan hämofiltration ta bort slaggprodukter med hög molekylvikt genom en semipermeabel membran Start Vätska avlägsnas med ultrafiltration Osmoler flyttar med konvektion Vätska ersätts Resultat Namn Efternamn 24 november 2016 39
CRRT Behandlingsprinciper Vid njurersättningsterapi används fyra principer: 1. Ultrafiltration 2. Diffusion 3. Konvektion 4. Adsorption Namn Efternamn 24 november 2016 40
4. Adsorption Adsorption: Molekyler adhererar till membranet (Inne i membranet eller på ytan) Gäller fr.a. stora molekyler Namn Efternamn 24 november 2016 41
Principer Dialys Hemofiltration 1. Diffusion 2. Inget vatten passerar membranen (i princip) 3. Osmoler passerar med hjälp av en koncentrationsgradient 4. Effektivast för små molekyler (porstorlek) 1. Ultrafiltration och konvektion 2. Bygger på att plasmavatten med sina slaggprodukter avlägsnas och byts ut mot en ersättningslösning 3. Osmoler transporteras med konvektion i ultrafiltrerat vatten med hjälp av en tryckgradient (TMP) 4. Effektivare än diffusion för större molekyler Namn Efternamn 24 november 2016 42
Molekylvikter molecular weight, daltons 100,000 50,000 10,000 5,000 1,000 500 100 50 10 5 0 Albumin (55,000-60,000) Myoglobin (17,800) Beta 2 Microglobulin (11,800) Inulin (5,200) Vitamin B 12 (1,355) Aluminum/Desferoxamine Complex (700) Glucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Potassium (35) Phosphorus (31) Sodium (23) } large } } small middle Namn Efternamn 24 november 2016 43
Dysekvilibrium Na + 115 vatten Na + 140 Na i blod stiger snabbt Den i.c. miljön är hypoosmolär I.c. dehydrering Na + Namn Efternamn 24 november 2016 44
Dysekvilibrium Na + 160 vatten Na + Na + 140 Na i blod sjunker snabbt Den i.c. miljön är hyperosmolär I.c. hyperhydrering Risk för hjärnödem Namn Efternamn 24 november 2016 45
Dysekvilibrium Urea 80 vatten Urea Urea 0 Na i blod sjunker snabbt Den i.c. miljön är hyperosmolär I.c. hyperhydrering Risk för hjärnödem Namn Efternamn 24 november 2016 46
Dysekvilibrium Koncentrationsskillnad av urea m.fl. osmoler Namn Efternamn 24 november 2016 47
Dysekvilibrium Koncentrationsskillnad av urea m.fl. osmoler Ökning av intracellulärt ph Kapillär CSF Hjärna Kapillär CSF Hjärna Dialysstart Urea Urea Urea HCO 3 - HCO 3 - Urea Urea Urea HCO 3 - HCO 3 - Under dialys HCO 3 - Dialysslut Urea Urea Urea Idiogena osmoler ph ph ph H + Osmolalitet H 2 O Osmolalitet H 2 O Osmolalitet H 2 O + CO 2 H 2 O+ CO 2 Idiogena osmoler ph H + Idiogena osmoler Namn Efternamn 24 november 2016 48
Dysekvilibrium Kapillär CSF Hjärna Dialysstart Urea Urea Urea Under dialys Urea Urea Urea Urea Osmolalitet Urea Osmolalitet Urea Idiogena osmoler Osmolalitet Dialysslut H 2 O H 2 O Koncentrationsskillnad av urea m.fl. osmoler Namn Efternamn 24 november 2016 49
Dysekvilibrium Kapillär CSF Hjärna Dialysstart HCO 3 - HCO 3 - Under dialys HCO 3 - HCO 3 - HCO 3 - ph ph ph H + Idiogena osmoler Dialysslut CO 2 + H 2 O CO 2 + H 2 O ph H + Idiogena osmoler Ändring av intracellulärt ph Namn Efternamn 24 november 2016 50
Dysekvilibrium Ökning av intracellulärt ph Namn Efternamn 24 november 2016 51