Urban Säfwenberg Akutsjukvården Akademiska sjukhuset

Urban Säfwenberg Akutsjukvården Akademiska sjukhuset

Djup Ventrombos 150-200 /100 000 Vanligare hos män än kvinnor ( 1,2:1) Mortalitet : 21% inom 1 år ( VTE= riskmarkör) Lungembolirisk: 10-15% 15% med påvisad DVT har symtom på LE 50% har LE - fynd vid scint

Virchows Triad Kärlskada Venstas Hyperkoagulation

Riskfaktorer 1) Förvärvade: Aktiv cancer Nyligen eller pågående p gipsning Tidigare haft DVT Sjukhusvårdad de senaste 2 månadernam Nyligen trauma mot det affekterade benet Hög ålder Ulcerös s colit, CVL, AMI, hjärtsvikt, vaskulit, Nefrotiskt syndrom

Riskfaktorer 1) Förvärvade: Graviditet, puerperium Inflammatorisk bindvävssjukdom, vssjukdom, Trombocytos, polycytemi IV. narkotikamissbruk Kirurgi inom 4 veckor. Neuroleptikabehandling Pares Nyligen inmobiliserad > 3 dagar Östrogenbehandling Övervikt

Riskfaktorer 2) Ärftliga: Antitrombinbrist, Protein C-brist, C Protein S-brist, S Aktiverat protein C(APC)-resistens mfl

DVT - symtom Svullnad, Ömhet, Rodnad, Konsistensökning, Ökad venteckning och Värmeökning OBS!Endast 20 30 % av patienterna med symtom på DVT visar sig ha DVT

Hohmans tecken <1/3 av pat med DVT har + Homans tecken > 50% av patienter utan DVT har positiv Homans tecken = Tveksamt medicinskt värde

Sannolikhet för DVT Att prediktera utifrån riskfaktorer har större diagnostisk säkerhet än utifrån fynd. ANAMNESEN VIKTIG!!!!

Biokemiska markörer för DVT D-dimer - sensitivitet 90-95% 95% - specificitet 40 85%

Sannolikhet DVT + D- Anamnes/fynd: Dimer Poäng Aktiv canser ( pågående beh.. Senaste 6 mån) 1 Pares/ gipsad i nedre extr.. el. kirurgi (inom 4 v) 1 Nyligen immobiliserad > 3 dgr.. El. tidigare DVT 1 Ömhet över djupa vensystemet 1 Vadsvullnad > 3cm ( 10 cm ned. tibia periost) 1 Ensidigt pittingödem 1 Svullna ytliga vener ( jfrt med andra benet) 1 Alternativ diagnos mer trolig än DVT Alternativ diagnos mer trolig än DVT -2 (Wells et al. J Thrombosis and Haemostasis 1:645-651)

Poängbedömning 1. Hög sannolikhet 2. Intermediär 3. Låg sannolikhet > 2 p 1 eller 2 p < 1 p

Ginsberg JS. Arch Intern Med 1997;157:1077-1081 Beslutsträd Neg prediktivt värde > 98 % DVT- poäng < 1 p 1-2 p > 2 p Neg D-dimer Pos D - dimer Neg D-dimer Pos D-dimer Utred STOP Utred Klinisk upföljning Utred STOP

DVT - diagnostik Flebografi- högt negativt prediktivt värde U-ljud - högt positivt prediktivt värde - sämre ju mer distalt - utmärkt på armvenstrombos

Diagnostik Flebografi och Ultraljud (kompressionstest) Tromben hindrar kontrastfyllnad Venen icke komprimerbar

10 9 8 7 % 6 5 4 3 2 1 0 26 Svullet ben vanligt Svullet ben vanligt 7,89 7,21 6,06 5,52 5,46 4,78 4,74 3,67 Vanligt symtom 3,53 3,23 2,51 2,48 (%) 2,11 2,06 1,95 1,89 0,85 1,32 0,84 Bröstsmärta Dyspnoe Förlamning Svullet ben Dåligt AT Andnöd (astma) Yrsel intox Huvudvärk Övrigt Allergi Arytmi Syncope Ep.anfall Hosta Hyperglukemi Ospec. Värk Feber Hypoglukemi Ödem

1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 1030 med symtom Bröstsmärta Förlamning Dåligt AT Yrsel Huvudvärk Allergi Syncope Hosta Ospec. Värk Hypoglukemi En kostsam diagnos

1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 1030 med symtom Bröstsmärta Dyspnoe Förlamning Svullet ben Dåligt AT Andnöd (astma) Yrsel intox Huvudvärk Övrigt Allergi Arytmi Syncope Ep.anfall Hosta Hyperglukemi Ospec. Värk Feber Hypoglukemi Ödem En kostsam diagnos 800 flebografier

1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 1030 med symtom Bröstsmärta Dyspnoe Förlamning Svullet ben Dåligt AT Andnöd (astma) Yrsel intox Huvudvärk Övrigt Allergi Arytmi Syncope Ep.anfall Hosta Hyperglukemi Ospec. Värk Feber Hypoglukemi Ödem En kostsam diagnos 800 flebografier 250 DVT = > 5000 kr per diagnostiserad DVT

DVT - Behandling LMH + Waran Distala och proximala Mobilisering efter stödstrumpa Kateterburen Trombolys Massiv svullnad, svår smärta V. Cavatrombos Isolerad Ileofemoral trombos + symtom Subclavia/axillarvenstrombos axillarvenstrombos

Varför kateterburen Trombolys Vid konventionell behandling får ca 20-50% PTS Ca 50 000 patienter har DVT- orsakade bensår i Sverige

Kateterburen trombolys Fördelar: 1. Ringa systempåverkan, styrbart. 2. Stentning i efterförloppet 3. Venkalffarna bevaras När: 1. Inom 2 veckor, ju tidigare dess bättre 2. Dagtid ( sätt patienten på LMH/ heparin i väntan på åtgärd, ej Waran) 3. Remittera till trombolyscenter (angiolab)

DVT- Behandlingslängd Förstagångs- trombos Temporär riskfaktor avlägsnad Okänd orsak Distal DVT 1,5 mån 6 mån Proximal DVT 6 mån 6 mån

DVT- Behandlingslängd 2:a gångs trombos Temporär riskfaktor avlägsnad Okänd orsak Distal DVT 1,5 6 mån Långtidsbeh. Proximal DVT Långtidsbeh. Långtidsbeh.

Varför olika behandlingstid Risk för waranorsakad död ca 0,3-0.4% / år Mortalitet vid re-dvt ca 2 4% DVS. När risken för ny DVT < 10%/ år är risken för död pga. Waranbehandling större än dödsrisken vid ny DVT

(Douketis et al. 98) Recidivlokalisation vid VTE Primärlokalisation DVT 79% får DVT som recidivlokalisation Primärlokalisation LE 81% får LE som recidivlokalisation