REVISIONSRAPPORT Granskning av Primärvårdskostnader per invånare En jämförelse mellan samtliga vårdcentraler Norrbottens Läns Landsting Juni 2003 Carina Olausson Jan-Erik Wuolo www.pwcglobal.com/se www.komrev.se
Innehållsförteckning 1. Bakgrund, uppdrag och revisionsfråga... Fel! Bokmärket är inte definierat. 2 Metod... 4 3. Resultat... 8 4 Kommentarer... 11 (2)
1. Bakgrund, uppdrag och revisionsfråga Revisorerna har tidigare redovisat att primärvårdens uppdrag inom NLL är diffust och att det inte finns någon direkt koppling mellan uppdraget och resurstilldelningen per vårdcentral. Något tillspetsat kan det påstås att primärvården bedriver den verksamhet de har resurser till. Division Primärvård driver sedan en tid ett projekt som har benämningen Basåtagande och budgetfördelningsmodell med syfte att bl a tydliggöra primärvårdens arbetsuppgifter i basuppdrag och tilläggsåtagande. Inom Division Primärvård och i massmedia har det varit en diskussion om fördelningen av anslagen skett på ett rättvist sätt. Den diskussionen har främst initierats av läkarna vid Haparanda vårdcentral. Krav på förändring ställdes från deras sida i annat fall avsåg de att säga upp sina anställningar vid vårdcentralen. Det har även inom NLL och massmedia rapporterats om jämförelsevis höga kostnader vid Vittangi vårdcentral efter det att NLL överlåtit driften vid vårdcentralen till en privat entreprenör från 2002-05-01. Revisorerna har gett Komrev i uppdrag att i en första etapp beskriva: Hur fördelar sig vårdcentralernas kostnad per invånare (KPI) samt vilka skillnader kan ses mellan vårdcentralerna? I uppdraget ingår inte att analysera orsakerna till eventuella skillnader i kostnader mellan olika vårdcentraler. Eventuellt kommer revisorerna senare att lägga ut ett sådant uppdrag.
2. 2 Metod I undersökningen ingår samtliga trettiotre vårdcentraler i länet, inklusive entreprenaden Vittangi vårdcentral. Det bör observeras att Vittangi vårdcentral drevs av Division primärvård fram till och med april 2002, därefter har landstinget överlåtit driften till Praktikertjänst AB. Tiden före entreprenaden i Vittangi hade dåvarande ledningen för primärvården i Kiruna dragit ner på verksamheten av olika skäl. Entreprenaden har inneburit att vårdcentralen åter är i full drift och bemanningen motsvarar nu en relevant primärvårdsverksamhet. Vi har undersökt primärvårdens budget och kostnader per invånare dels avseende kostnadsutfall 2002 och för budget 2003. Grundinformationen är hämtat från NLLs ekonomisystem Raindance/Business objects. Invånarantal och åldersfördelning som använts i undersökningen har vi fått från Division Primärvård och det avser fjärde kvartalet 2002 (Bilaga 1). Underlaget för resultat och budget 2002 samt budget 2003 som har legat till grund för beräkningen av primärvårdskostnader per invånare har tagits fram i samarbete med ekonomerna vid Division Primärvårds stab och i vissa fall efter kontakter med ansvariga vid vårdcentralerna. Hur kostnader i denna granskning ska fördelas har Division primärvård haft ett stort inflytande över. I de principer som använts för totalkostnadsredovisningen per vårdcentral har vi utgått från de riktlinjer som tillämpats i Landstingsförbundets KPP-projekt (Kostnad Per Patient inom hälsooch sjukvård). Utgångspunkten för KPP-projektet är att ta reda på vad vården kostar för olika patienter. Den modell för kostnadsredovisning som där används är väl genomtänkt och kan därför i tillämpliga delar användas i denna studie. För den som vill fördjupa sig i KPPprojektets beräkningsprinciper hänvisas till projektets delarapport 1. Nedan redovisas vilka kostnadsposter och verksamheter som har exkluderats från våra beräkningar av primärvårdskostnad per invånare. Kostnadsposter som exkluderas ur beräkningen: Landstingsfullmäktige och landstingsstyrelsen med kansli Landstingsdirektören med stab Köpt vård där patienten vårdats på annan inrättning än den egna (riks- och regionsjukvård) Ambulanskostnader (p g a skillnader i ambulansorganisationen mellan vårdcentraler på sjukhusorter och övriga vårdcentraler). Engångsposter, t ex större nedskrivningar eller förlust vid avyttring Sjukresor Hjälpmedelskonsulenter
Verksamheter som exkluderas ur beräkningen: FoU (statlig och landstingsfinansierad) Externt finansierade projekt (externa medel till att utveckla en viss medicinsk metod, utvecklingsprojekt) Hälso- och sjukvård till flyktingar Flottarens sjukhemsboende i Gällivare Rebecka som avser särskild omvårdnad i Pajala. Medel kopplade till nationella/lokala handlingsplanen (15 Mkr) ingår inte i KPI-beräkningarna. Vi har även när det gäller beräkningen av totalkostnaden för resp. vårdcentral tagit hänsyn till lokala förhållanden av betydelse i sammanhanget. T ex på orter där flera vårdcentraler delar på resurser som dietist, MVC/BVC, ljusbehandling mm ligger hela kostnaden för resursen många gånger på en av vårdcentralerna. Där har vi fördelat ut kostnaden på berörda vårdcentraler. Porsöns vårdcentral har, som ett annat exempel, pga. närheten till Luleå Tekniska Universitet ett antal studenter som är patienter vilka vi tillfört vårdcentralens befolkningsunderlag. Av universitetets 10 000 studenter har 850 studenter, som ej är mantalsskrivna inom Porsöns upptagningsområde, lagts till vårdcentralens invånarantal i åldersgruppen 7 64 år. I dessa typer av frågor har vi rådgjort med ekonomerna vid Division Primärvårds stab och/eller med berörd vårdcentral. Kostnader för privata vårdgivare har fördelats ut lika på berörda vårdcentraler på orter där de privata vårdgivarna är etablerade. Principerna för fördelning av semesterlöneskulden har vi enats om tillsammans med ekonomienheten vid landstingsdirektörens stab. Semesterlöneskulden fördelas på vårdcentralerna utifrån andelen månadslön på årsbasis per vårdcentral. För Vittangi vårdcentral reglerades dock denna fråga via avtalet som tecknades med Praktikertjänst 2002. I budget 2003 är kostnaderna för läkemedel, till skillnad från 2002, fördelat med beaktande av åldersstrukturen i resp. vårdcentrals upptagningsområde. Tidigare fördelades läkemedelsbudgeten enbart utifrån invånarantal. På samma sätt har kostnader för hjälpmedel en förändrad fördelning i budget 2003 jämfört med 2002. När det gäller jourcentralerna i Piteå och Luleå har kostnaderna fördelats efter antal besök från resp. vårdcentrals upptagningsområde. Kostnaderna för jourcentralen i Boden har fördelats efter invånarantal för resp. vårdcentrals upptagningsområde eftersom besöksstatistik saknas avseende vilket vårdcentralsområde patienterna kommit från.
Kostnader för ST-läkare har för år 2002 för Kalix vårdcentral, Grytnäs och Haparanda varit fördelat i såväl budget som utfall på resp. vårdcentral. För övriga vårdcentraler har kostnaderna för ST-läkare fördelats ut per länsinvånare och därefter per vårdcentral med invånarantalet per upptagningsområde som grund. Kostnader för LSS (Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade) har fördelats per länsinvånare och därefter per vårdcentral med invånarantalet per upptagningsområde som grund. För primärvården i Luleå har kostnaderna för basenheten Rehab fördelats ut på samtliga vårdcentraler i Luleå med resp. vårdcentrals invånarantal som grund. För 2003 har primärvården i Kiruna (Malmen och Graniten) inga intäkter från kommunen för LAH (Lasaretts Anknuten Hemsjukvård) men däremot kvarstår kostnaderna för denna verksamhet. Vi har även en redovisning av primärvårdskostnader per invånare viktat med hänsyn till åldersfördelningen i resp. vårdcentrals upptagningsområde. Modellen för åldersviktningen är densamma som använts av landstinget i överenskommelsen med Praktikertjänst om driften av Vittangi vårdcentral. Enligt uppgift är modellen även använd av andra landsting i samband med avtal och ersättningar för drift av primärvård. Modellen är följande: Åldersgrupp Vikt 0 6 år 1,5 7 64 år 0,6 65 74 år 1,5 75 W år 3,0 Exempel, fiktivt upptagningsområde för en vårdcentral: Åldersgrupp Faktiskt invånarantal Vikt Viktat invånarantal 0 6 år 100 1,5 150 7 64 år 3 500 0,6 2 100 65 74 år 1 500 1,5 2 250 75 W år 150 3,0 450 Totalt 5 250 4 950
Om vi antar att denna fiktiva vårdcentral har en framräknad totalkostnad per år på 10 Mkr som grund för beräkning av KPI, kan man dels beräkna KPI med åldersviktat invånarantal (10 000 000 : 4 950 = 2 020 kronor per invånare) och dels med invånarantal utan hänsyn till åldersstruktur (10 000 000 : 5 250 = 1 904 kronor per invånare). Som framgår av ovan så ger tillvägagångssättet t ex ett högre befolkningsunderlag för den äldsta åldersgruppen med motivet att denna grupp, som bekant, konsumerar mest sjukvård.
3. Resultat Primärvårdskostnader per invånare (KPI) med och utan åldersviktning Resultat 2002 Budget 2002 Budget 2003 Vårdcentral Åldersviktat Åldersviktat Åldersviktat Ovanstående tabell sammanfattar resultatet av granskningen. I tabellen har vi separerat vårdcentraler med resp utan observationsplatser (OBS-platser observationsplatser/ slutenvårdsplatser inom primärvården). Vårdcentraler med OBS-platser får självfallet en högre kostnad Enheter med OBS-platser Antal per invånare jämfört med enheter utan vårdplatser. Vi har inte inom ramen för denna granskning analyserat vilka specifika kostnader som är att hänföra till OBS-platserna. Därför bör, i detta material, vårdcentraler med resp utan vårdplatser inte jämföras avseende kostnader per invånare. Jämförelser får istället göras inom resp grupp. Överkalix 6 7 420 6 872 7 530 6 974 8201 7596 Övertorneå 12 7 087 6 657 7 018 6 592 7685 7219 Arvidsjaur 12 6 951 6 544 6 500 6 119 7024 6613 Pajala 12 6 629 6 010 6 442 5 841 6989 6337 Arjeplog 8 6 580 6 273 6 764 6 449 7331 6990 Jokkmokk 8 5 818 5 822 5 772 5 776 6211 6216 Haparanda 12 5 552 5 757 5 354 5 551 5813 6028 Vårdcentraler med OBS-platser Överkalix har högst KPI för 2002 både avseende resultat och budget och såväl med som utan Enheter utan OBS-platser åldersviktning. Därefter följer Övertorneå. Noteras kan att Haparanda har lägst KPI av vårdcentraler med OBS-platser och det gäller såväl resultat som budget 2002. Åldersviktningen förändrar heller inte detta förhållande. Enligt uppgift kan det nämnas att Haparanda vårdcentral har en jämförelsevis hög lokal/ hyreskostnad. Harads 7 009 6 237 6 490 5 775 7211 6417 Vittangi 5 333 5 148 4 964 4 791 6034 5824 Råneå 5 012 4 764 4 913 4 671 5448 5180 Stadsviken 4 728 4 579 4 216 4 083 4641 4494 Älvsbyn 4 698 4 663 4 212 4 181 4628 4594 Skillnaden Malmbergetmellan högsta och lägsta 4 680 KPI är för: 5 227 4 507 5 033 4807 5368 - Forsen Resultat 2002 ej åldersviktat 14868 588 kronor 4 543 och åldersviktat 4 620 1 115 4 574 kronor (avser 4937 Överkalix 4889 och Björknäs Haparanda). 4 396 4 254 4 160 4 026 4448 4343 - Erikslund Budget 2002 ej åldersviktat 2 176 4 394kronor 4 och 448åldersviktat 4 139 1 423 4 190 kronor (avser 4499Överkalix 4554 Grytnäs 4 270 4 223 4 214 4 168 4608 4557 och Haparanda). Bergnäset 4 191 4 589 4 086 4 474 4380 4796 - Örnäset Budget 2003 - ej åldersviktat 2 388 4 191kronor 4 och 396åldersviktat 4 061 1 5684 260 kronor (avser 4362Överkalix 4575 och Haparanda). Hertsön 4 152 5 458 3 903 5 131 3976 5227 Mjölkudden 4 102 4 372 4 140 4 413 4485 4781 Norrfjärden 4 051 4 524 3 655 4 082 4098 4576 Åldersviktningen reducerar tydligt skillnaden för KPI mellan högsta och lägsta värdet. Kalix 3 973 4 031 3 909 3 967 4234 4296 Piteå 3 965 3 686 3 778 3 512 4203 3908 Graniten 3 837 4 242 3 564 3 941 3823 4227 Gammelstad 3 805 4 439 3 861 4 505 4074 4753 Björkskatan 3 779 4 657 3 901 4 807 4156 5122 Sanden 3 779 4 384 3 811 4 421 4030 4676 Malmen 3 765 4 162 3 590 3 970 3832 4237 Öjebyn 3 555 3 837 3 442 3 716 3827 4131 Medelvärdet avseende KPI för vårdcentraler med OBS-platser är för: - Resultat 2002 - ej åldersviktat 6 577 kronor och åldersviktat 6 277 kronor. - Budget 2002 ej åldersviktat 6 483 kronor och åldersviktat 6 186 kronor. - Budget 2003 - ej åldersviktat 7 036 kronor och åldersviktat 6 714 kronor. Avseende resultat 2002 påverkar åldersviktning Pajala mest där differensen är 619 kronor/invånare mellan ej åldersviktad och åldersviktad KPI. Därefter följer Överkalix med 548 Hortlax 3 377 3 799 3 369 3 790 3736 4204 Furunäset 3 293 3 908 3 189 3 785 3509 4164 kronor/invånare. Lägsta differensen mellan ej åldersviktad KPI och viktad har Jokkmokk med Porsön 3 100 4 518 3 361 4 898 3424 4990
4 kronor/invånare. Ett liknande förhållande avseende differenserna mellan ej åldersviktad KPI och viktad kan ses för budget 2002 och 2003. Vårdcentraler utan OBS-platser Avseende ej åldersviktad KPI beräknat på resultat 2002 ligger Harads och Vittangi högst och Porsön och Furunäset lägst. Med åldersviktning ligger fortfarande Harads i topp men nu tillsammans med Hertsön. Vittangi hamnar här på 4:e plats. Lägst KPI med hänsyn till åldersviktning har Piteå vårdcentral och Hortlax. Ser man på ej åldersviktad KPI beräknat på budget 2002 ligger Harads, Vittangi och Råneå högst. De är tre vårdcentraler, utan OBS-platser, som har lägst invånarantal i upptagningsområdet. Lägsta KPI har här Furunäset, Porsön och Hortlax. Tar vi hänsyn till åldersviktningen när det gäller KPI beräknat på budget 2002 ligger Harads fortfarande högst följt av Hertsöns och Malmbergets vårdcentraler. Lägst KPI i detta avseende har Piteå vårdcentral, Öjebyn och Furunäset. Skillnaden mellan högsta och lägsta KPI är för: - Resultat 2002 ej åldersviktat 3 909 kronor (Harads och Porsön) och åldersviktat 2 551 kronor (Harads och Piteå vårdcentral). - Budget 2002 ej åldersviktat 3 301 kronor (Harads och Furunäset) och åldersviktat 2 263 kronor (Harads och Piteå vårdcentral). - Budget 2003 ej åldersviktat 3 787 kronor (Harads och Porsön) och åldersviktat 2 509 kronor (Harads och Piteå vårdcentral) Medelvärdet avseende KPI för vårdcentraler utan OBS-platser är för: - Resultat 2002 - ej åldersviktat 4 232 kronor och åldersviktat 4 503 kronor. - Budget 2002 ej åldersviktat 4 086 kronor och åldersviktat 4 352 kronor. - Budget 2003 ej åldersviktat 4 439 kronor och åldersviktat 4 726 kronor. Studeras differenserna mellan ej åldersviktad och åldersviktad KPI avseende resultat 2002 framgår det att de största skillnaderna har Porsöns vårdcentral med 1418 kronor/invånare därefter kommer Hertsön med 1306 kronor/invånare. De vårdcentraler som p g a åldersviktningen får lägre KPI är främst Harads med 772 kronor/invånare följt av Piteå vårdcentral (279 kronor/invånare). Ser man på differenserna mellan ej åldersviktad och åldersviktad KPI avseende budget 2002 och budget 2003 har de nyss nämnda vårdcentralerna samma relationer som avseende resultat 2002. Övrigt
Vissa vårdcentraler (t ex Älvsbyn och Hertsön) tvingas anlita stafettläkare, vilket erfarenhetsmässigt är mer kostsamt jämfört med egna ordinarie läkare. Ur detta perspektiv kan därför KPI beräknad på resultat 2002 ge en delvis annan bild än KPI beräknat på budget, därför att utfallet för läkarkostnader p g a av stafettläkare blir högre än vad som är budgeterat. Detta är således en kostnadspost som inte budgeterats för. En vårdcentral utan stafettläkare har därför lättare att hålla sig inom tilldelad budget avseende kostnader för läkarlöner.
4. 4 Kommentarer Vi har haft revisorernas uppdrag att beskriva hur vårdcentralernas kostnader per invånare fördelar sig samt visa på vilka skillnader som kan ses. Detta har ovan redovisats och för denna studie är därmed vårt uppdrag slutfört. Men det resultat vi presenterat ger upphov till ett flertal antal frågor som faller inom den övergripande frågeställningen vad beror de ovan redovisade skillnader avseende KPI på? Vi kan konstatera att det finns skillnader mellan vårdcentralerna avseende KPI, i flera fall stora skillnader. Är dessa skillnader historiskt betingande från tiden före Division Primärvård bildades? Är redovisade skillnader avseende KPI motiverade? Behöver justeringar av budgetfördelningen göras? Dessa och andra frågor med anledning av vår granskning behöver belysas ytterligare, vilket främst bör vara av intresse för Division Primärvård. Resultatet från denna granskning kan t ex användas i divisionens pågående projekt, Basåtagande och budgetfördelningsmodell. Vill i detta sammanhang även uppmärksamma sambanden mellan primärvården och sjukhusvården och då främst patientflödena. Patientflödena till primärvården är starkt kopplade till t ex KPI per vårdcentral. Det är allmänt känt att primärvårdspatienter på sjukhusorter söker sig till fel vårdnivå, nämligen till sjukhusens akutmottagningar istället för till vårdcentralen. Det innebär att de kostnader som dessa patienter genererar hamnar hos Division Medicinska specialiteter m fl divisioner och inte hos primärvården där de borde. Vi föreslår revisorerna att avvakta resultatet av Division Primärvårds ovan nämnda projektarbete innan ställning tas till en eventuellt fortsatt och fördjupade studie med inriktning på primärvårdskostnader per invånare.
Vård- 00-06 % 07-64 % 65-74 % 75 - W % Totalt central Arjeplog 175 5,3 2 320 70,5 395 12,0 402 12,2 3292 Arvidsjaur 425 6,0 4 883 69,4 855 12,1 875 12,4 7038 Jokkmokk 325 5,6 4 270 73,0 643 11,0 610 10,4 5848 Älvsbyn 585 6,6 6 346 71,7 1 016 11,5 902 10,2 8849 Piteå 549 5,4 7 049 69,1 1 267 12,4 1 342 13,1 10207 Furunäset 592 7,4 6 429 80,1 669 8,3 339 4,2 8029 Öjebyn 746 7,2 7 865 76,0 966 9,3 765 7,4 10342 Norrfjärden 408 7,3 4 404 78,7 394 7,0 388 6,9 5594 Hortlax 579 9,0 5 039 78,2 430 6,7 397 6,2 6445 Graniten 759 7,5 7 800 77,0 912 9,0 658 6,5 10129 Malmen 759 7,5 7 800 77,0 912 9,0 658 6,5 10129 Vittangi 201 5,9 2 368 69,5 472 13,8 367 10,8 3408 Malmberget 561 6,2 7 024 77,8 876 9,7 573 6,3 9034 Forsen 576 5,6 7 359 71,6 1 279 12,5 1 059 10,3 10273 Pajala 433 6,0 4 778 66,3 1 037 14,4 959 13,3 7207 Övertorneå 325 6,0 3 721 68,9 686 12,7 666 12,3 5398 Överkalix 196 4,8 2 772 68,3 564 13,9 526 13,0 4058 Haparanda 629 6,1 7 716 74,4 1 106 10,7 925 8,9 10376 Kalix 722 6,2 8 524 73,0 1 317 11,3 1 110 9,5 11673 Grytnäs 444 7,2 4 407 71,7 651 10,6 642 10,4 6144 Björkskatan 605 8,6 5 795 82,0 437 6,2 232 3,3 7069 Råneå 241 5,7 2 963 70,4 485 11,5 520 12,4 4209 Stadsviken 497 4,1 8 801 72,2 1 402 11,5 1 484 12,2 12184 Mjölkudden 421 6,6 4 866 76,2 574 9,0 527 8,2 6388 Örnäset 604 6,0 7 623 75,2 1 028 10,1 880 8,7 10135 Porsön 343 5,6 5 657 91,8 111 1,8 51 0,8 6162 Bergnäset 723 7,6 7 236 76,4 878 9,3 636 6,7 9473 Gammelstad 905 8,5 8 463 79,3 807 7,6 502 4,7 10677 Hertsön 630 9,4 5 627 84,2 347 5,2 81 1,2 6685 Björknäs 554 5,7 7 052 72,5 919 9,4 1 204 12,4 9729 Sanden 733 8,1 7 144 79,3 684 7,6 452 5,0 9013 Erikslund 525 6,6 5 863 73,7 765 9,6 802 10,1 7955 Harads 85 5,1 1 081 64,8 271 16,3 230 13,8 1667