Smärt- och värkmedicinering åt hjärtpatienter Kenth Vikström bitr. överläkare, inre medicin, Jakobstad Inre medicin- och kardiologspecialistläkare 24.10.2014 Smärtimpulser vid nervsynapsen Värkmediciner Opioider Steroider Icke-steroidala anti-inflammatoriska läkemedel(nsaid) Paracetamol Antiepileptiska(gabapentin, karbamazepin) Tricykliska antidepressiva Pregabalin 1
Opioider Opioider Ofta morfinderivat, namnet kommer från opiumblomman. -både perifert och centralt effektiva preparat. Angriper speciella receptorer. Sederande(lugnande), smärtstillande, ångestdämpande. Andningsdämpande, motilitetssänkande med ofta illamående och obstipation, utvecklande av tolerans och beroende. Enskilda studier tyder också här på viss ökad mortalitet för kardiovaskulära sjukdomar. Försiktighet rekommenderas. Används främst vid akut bröstsmärta som vid t.ex. hjärtinfarkter, lungödem, lungembolier samt som smärtstillande då NSAID-preparat är kontraindicerade. Kan ges på intravenöst, intramuskulärt, subkutant, peroralt, rectalt eller via huden med plåster. Morfin Kodein Tramadol Oxanest Petidin Rapifen Oxicontin Oxynorm Temgesic Steroidala antiinflammatoriska Preparat som efterliknar kroppens egna glukokortikoider utgående från binjurarna. Smärtlindrande effekt. Inflammationsdämpande Delvis febernedsättande Kan ges både intravenöst, intramuskulärt, intraartikulärt, intraspinalt/tekalt, peroralt, rektalt, lokalt på huden eller slemhinnor. Steroider I kliniskt bruk används steroider vid inflammationer relaterade till omfattande hjärtinfarkt sk. Dresslers syndrom med perikardievätska. Vid postperikardiotomisyndrom efter bl.a. CABGoperationer. Vid aktiveringar av astmatiska lungsjukdomar eller andra reumatiska autoimmuna sjukdomar vid eventuella pausningar i annan anti-inflammatorisk medicinering under akut skede. Viktigt då att minnas magprofylax samt kontroller av blodsockerbalansen i akut skedet. 2
Steroider Kortisonförorsakade biverkningar; ökad ulkustendens, försämrad blodsockerbalans, försämrad sårläkning, nedsatt immunförsvar, ökad hematombenägenhet, Cushingoid habitus med viktuppgång och vätskeretention, osteoporos. P.g.a. ovanstående påverkas hjärtpatientens riskprofil, i övrigt ingen direkt påvisbar interaktion med antitrombotiska mediciner eller andra hjärtmediciner på cell- eller receptornivå. Försiktighet rekommenderas, helst också korta behandlingar i lägsta möjliga doser. Steroider Prednisolon Prednison Hydrocortison Medrol Dexametason SoluCortef SoluMedrol Paracetamol Välkänt preparat med relativ mild smärtstillande och febernedsättande effekt som kan ges, intravenöst, rektalt, peroralt. Saknar inflammationsdämpande effekt. Hör således inte till NSAID-gruppen. Påverkar inte via cyklo-oxygenashämmande effekten och via prostaglandinsyntesen. Såldes ingen märkbar effekt på trombocyter, magslemhinnan eller bronkerna. Har dock lindrig vätskeretenterande effekt, påverkar således hjärtsvikt, blodtrycksmedicineffekterna något. Levertoxiskt vid högre doser! Klart säkraste preparatet vid medicinering av hjärtpatient med antitrombotiska, antikoagulanter, hjärtsviktpreparat med bl.a. diuretika, ACE-hämmare eller likande pågående medicinering. NSAID(Non-Steroidal Anti- Inflammatory Drug) Febernedsättande, smärtlindrande och inflammationsdämpande. Inhiberar reversibelt cyclo-oxygenasenzymet som påverkar prostaglandinsyntesen och därav bl.a. Tromboxan A-mängden Uppdelas delvis i hur COX-1 eller COX-2- selektiva preparaten är. De flesta NSAID-preparat är oselektiva, fungerar alltså på båda enzymtyperna. Vanliga preparat: aspirin(disperin, Primaspan), ibuprofen(burana), ketoprofen(orudis), naproxen(naprometin), diklofenak(voltaren), piroxikam(felden), indometacin(indometin), meloxikam(mobic), celecoxib(celebra), etoricoxib(arcoxia). 3
NSAID 25% av långtidsanvändare får magbesvär med bl.a. gastrit och ulcus. Ca. 12% av sjukhusintagningar beräknas bero på NSAIDläkemedelsbiverkningar. Ökad blödningsbenägenhet, hematom. Astmabesvär förvärras. Allergiska reaktioner med ansiktsvullnad och t.o.m. anafylaxi. Vätskeretention. Minskar blodtrycksmedicinernas effekt(diuretika, ACEhämmare, angiotensinreceptorblockare, betablockare) Interaktion med delvis synergistiska effekter på trombocyterna, men också direkt motverkande effekter på endotelfunktionerna. Kan således leda till förvärrad hjärtsvikt, hypertension, stroke, hjärtinfarkt, förmaksflimmer, njursvikt, akuta blödningar. Värkmediciner Upptill 100 miljoner dygnsdoser av ovannämnda NSAIDpreparat säljs och tas dagligen i Finland. 1miljoner finländare använder. 200-300 dödsfall årligen i Finland tros bero på dessa läkemedels biverkningar. Motsvarar dödligheten i trafiken. Oftast beroende på gastrointestinala akuta blödningar, men en betydande del också kardiovaskulära. För 5-8 år sedan uppdagades detta problem i studier hos främst sk. Cox-2-hämmare( bl.a.rofecoxib/vioxx). I senare studier har man sett likande problem hos de gamla NSAID-preparaten, alltså också hos de oselektiva med undantag av acetylsalicylsyra i lågdos. Vissa skillnader sinsemellan ses, men vidare studier krävs.(naproxen, ibuprofen, ketoprofen, meloxicam, diklofenak) Studier 2009 i en dansk studie av 84000 i genomsnitt 68år fyllda danska patienter som fått hjärtinfakt och där man konstaterade av över hälften hade använt åtminstone ett NSAID-preparat. Vanligaste prepraraten var ibuprofen och diklofenak. Alla mediciner hade utskrivits av läkare på recept. Hjärtinfakt och dödlighetsrisken ökade hos dessa 1,5.2-gånger. Högst var risken med diklofenak. Undantaget var naproxen där ingen ökad risk sågs. Risken ökade redan efter en veckas regelbunden användning. Redan 2004 drogs rofecoxib(vioxx) snabbt bort från marknaden av ovannämnda orsaker. VIGOR-studien. En del andra coxiber kom aldrig ut på marknaden p.g.a. detta. I USA utkom 2009 en studie av nästan 50000 patienter, där konstaterades att naproxen är neutral, celecoxib svårbedömbar, men diklofenak och ibuprofen klart skadliga. Ibuprofen via acetylasalicylsyra-inhibition.(ta alltså ASA åtm. 30min före NSAID!) 4
Studier 2011 igen dansk studie, ca1000000 friska i genomsnitt 39åriga. Sågs endast på NSAID användningen eftersom den oftast är receptfri i Europa. Uppföljdes i 9år. Rofecoxib ökade risken 66% för att dö i stroke och hjärtinfarkt, motsvarande var 91% för diklofenak, alltså nästan 2gånger högre risk. Strokerisken ökade 29% av ibuprofen, ingen klar ökning i denna studie av varken celecoxib eller naproxen. OBS! Överlag var den allmänna risken i denna studie låg, alltså ett relativt litet antal händelser trots allt. 1/1000 som använde Diklofenak dog. Dels NSAID användning av fel orsak?.axelsmärta som faktiskt var angina? Inga uppgifter om de andra riskfaktorerna hos dödsfallen(rökning, diabetes o.s.v.) Endast få preparat med i studien, säkraste preparaten alltså inte möjligt säga! Fler studier behövs, trots allt effektiva preparat. Antiepileptiska Kronisk smärta(karbamazepin, gabapentin) Karbamazepin har flera interaktioner med vanliga mediciner via cytochrom P450 leverenzymet(aktivator) bl.a. varfarin. Gabapentin kan öka hjärtfrekvensen, palpitationer. Oklart om eventuellt förmaksflimmer? Försiktighet rekommenderas åt hjärtsjuka patienter. Tricykliska antidepressiva Gamla beprövade preparat, påverkar synapsöverföringen och därmed smärtmodulerande lindrande effekt. Antikolinerg effekt. Nedbryts också via leverenzymet CYP2D6, därav interaktionsproblem. Oftast dock inte med varfarin i betydande omfattning. Förorsakar lätt palpitationer, takykardier, men också AB-block och övriga retledningsstörningar. Rekommenderas inte vid akuta hjärtproblem. Rekommenderas inte heller i övrigt till hjärtsjuka patienter där arytmier kan lätt uppstå. 5
Pregabalin Pregabalin är ytterst effektiv vid neuropatisk kronisk smärta. Kan förorsaka vätskeretention och förvärra hjärtsvikt, hypertoni samt njursvikt. Mer studier behövs. Rekommenderas helst inte åt akut hjärtsjuka patienter, åtminstone inte i akutfasen. Oklart om man eventuellt bör pausa pågående medicinering vid akut hjärtinsjuknande. Viktigt att minnas att plötsligt avbrytande av pregabalin kan förorsaka besvärliga abstinenssymptom. Sammanfattning Paracetamol är förstahandspreparat om ingen leverskada. Säkert, inga klarar interaktioner. Oftast effektiv i tillräckliga doser(max. 3g/dygn) Opioider möjliga vid akut svår smärta. Inga större interaktionsproblem, men långvarigt bruk framkallar tolerans, beroende, motilitetsproblem. Andningsdämpandet kan också öka kardiovaskulära risken.paracetamol-codein. Steroider effektiva främst vid inflammationstillstånd helst i kortvarigt bruk. Biverkningar kan vara fatala vid långvarigt bruk och öka riskerna och bidra till ökat lidande. NSAID-preparaten ska helst undvikas hos hjärtpatienten med känd koronarsjukdom, genomgångna ingrepp, använder antitrombotiska eller antikoagulanter, hjärtsvikt, njursvikt, förmaksflimmer, svårbehandlad hypertoni, rökare. Om trots allt behov, i lägsta möjliga dos, kort behandlingstid, helst Naproxen, avsluta inte ASA(120min-regeln!), minns magprofylaxen. Enstaka NSAID-tabletter för huvudvärk, feber påverkar inte riskerna Antiepileptiska, pregabalin, tricykliska läkemedl bör oftast undvikas! Att ta eller inte ta. Det är frågan Trevlig höst! 6