Sårläkning och nutrition

Vårdsamverkan FyrBoDal 1 Sårläkning och nutrition Innehållsförteckning Sid Inledning 2 Malnutrition 2 Nutritionsstatus och näringsbedömning 2 Olika näringsämnens betydelse för sårläkning 3 Nutritionsbehandling 3 Energi- och proteinrik kost 4 Förslag på matsedel 5 Kosttillägg 6 Diabetes och sårläkning 7 Referenser 7 Bilaga MNA Mini Nutritional Assessment 8 Sammanställt av: Leg. Dietist Charlotte Amnerud Wikström, Medicinmottagningen NÄL

Vårdsamverkan FyrBoDal 2 Inledning Nutrition har på senare år uppmärksammas mer och mer och forskningen om dess betydelse har intensifierats, så även när det gäller nutritionens betydelse för sårläkning (1/3). Flertalet studier visar på kostens och nutritionens betydelse för patienters tillfrisknande (1). Malnutrition Malnutrition, eller undernäring, har alltmer uppmärksammats och många studier visar på att i genomsnitt 30 % av patienter inneliggande på sjukhus är undernärda (1). Vanligast förekommande är undernäring hos den äldre befolkningen och prevalensen av undernäring är allra högst på äldreboenden med hög vårdtyngd (4). Eftersom de flesta effekterna av malnutrition leder till försämrad sårläkning är det viktigt att patienter med sår får en fullvärdig och allsidig kost (1). Att uppmärksamma och sätta in rätt åtgärder vid malnutrition är därför viktigt och en förutsättning för att övrig behandling ska ge bästa resultat. Ett gott näringstillstånd är en förutsättning för att undvika sjukdom och återvinna hälsa. Alla individer; friska, sjuka, unga och gamla har rätt att erhålla en adekvat, till individen och dennes (sjukdoms-) tillstånd anpassad näringstillförsel. (SoS) Diagnosen malnutrition kan ställas då det finns ett samband mellan otillräckligt näringsintag och patientens kliniska tillstånd (1). Bland de vanligaste komplikationerna vid malnutrition finns t ex ökad infektionsrisk och fördröjd sårläkning. Komplikationerna leder i sin tur till ökad sjuklighet, förlängda sjukhusvistelser, sämre förutsättningar till rehabilitering och ökade kostnader. Nutritionsstatus och näringsbedömning En näringsbedömning bör genomföras för alla patienter med svårläkta sår där malnutrition kan misstänkas (3). Vikt, viktutveckling samt aktuella ätsvårigheter bör ingå i bedömningen (5). Det finns även etablerade formulär som kan användas för att bedöma näringsstatus, t.ex. Subjektive Global Assessment (SGA) och Mini Nutritional Assessment (MNA). MNA är speciellt utformat för äldre. SGA och MNA går att hitta på Vårdalinstitutets hemsida www.vardalinstitutet.net. Utifrån vikt och längd räknas patientens Body Mass Index (BMI) ut. BMI = vikt (kg)/längd² (m²) Undervikt definieras som: BMI < 20 ( för yngre och medelålders) BMI < 22 ( för kroniskt sjuka och äldre över 70 år) Viktförlust > 10 % för medelålders individer och > 5 % för äldre (över 65 år) de senaste sex månaderna är en indikation för undernäring (2). All ofrivillig viktförlust är ett tecken på negativ energibalans (5). Ätsvårigheter som ökar risken för undernäring är t.ex. aptitlöshet, illamående, kräkning, munhåleproblematik, tugg- och /eller sväljsvårigheter.

Vårdsamverkan FyrBoDal 3 Olika näringsämnens betydelse för sårläkningsprocessen Tillförsel av energi och protein är av speciell betydelse för sårläkningen (3). Behovet av protein ökar kraftigt vid sårläkning. Det är därför viktigt att intaget av kött, fågel, fisk, ägg och mjölkprodukter är tillräckligt. Protein behövs bl.a. för cellnybildning, kärlnybildning samt kollagennybildning. Även det totala energibehovet är ökat vid sårläkning och tillräcklig tillförsel av både fett och kolhydrater är nödvändig för sårläkningsprocessen. Fett och kolhydrater ger dels energi till läkningen och sparar även protein. Fett utgör även viktiga byggstenar i cellmembranen. Ett antal andra näringsämnen har också en speciell betydelse för sårläkningen och därför ställs större krav på tillräcklig tillförsel av vitaminer, mineraler och spårämnen (3). Vitamin C har en viktig roll i sårläkningsprocessen och vid brist på vitamin C fördröjs sårläkningen (2,3). Därför rekommenderas extra tillskott av vitamin C hos patienter med trycksår. Bra C-vitaminkällor är färsk frukt, färska bär, grönsaker som blomkål, broccoli, brysselkål och i potatis. Vitamin A har en viktigt funktion i inflammationsprocessen och är därför en viktig del i immunförsvaret (1). Vitamin A ökar även styrkan hos ärret. Bra källor i kosten är lever, morot, fet fisk, ost och äggula. Zink har en rad viktiga funktioner för läkningsprocessen (3). Zink är bl.a. nödvändigt för omsättning av vitamin A och har en stabiliserande funktion i cellmembranen samt behövs för kollagenbildning (1). Brist på zink är vanligt förekommande vid energi- och proteinmalnutrition. Bristen fördröjer även läkningsprocessen. Goda zinkkällor i kosten är kött, lever, grönsaker och fullkornsprodukter. Järn är speciellt viktigt för syretransporten till såret (1). Järnbrist ger dåligt syresatt vävnad och ökar risken för sår. Bra järnkällor i kosten är kött, blodmat och gröna grönsaker. Nutritionsbehandling Alla patienter med svårläkta sår bör nutritionsbedömas (3). Grunden i nutritionsbehandlingen är energi och näring i form av vanlig mat. Då patienten har svårigheter att täcka energi- och näringsbehov rekommenderas en energi- och proteinrik kost. Att äta fler men mindre måltider kan underlätta om aptiten är nedsatt (6). Lämplig måltidsordning kan vara frukost, lunch och kvällsmat samt tre mellanmål. Nattfastan bör inte vara längre än maximalt 10-11 timmar. Ibland kan det kännas lättare att äta kall mat eller byta ut ett lagat mål mot en frukostliknande måltid med gröt, fil/yoghurt och smörgås med feta och proteinrika pålägg. Maten måste även göras mer energität, d v s en liten mängd mat bör ge mycket energi. Det kan uppnås genom att berika maten med extra fett och även med söta livsmedel. Nutritionsbehandlingen bör alltid vara individanpassad och ta hänsyn till flera faktorer såsom t.ex. patientens ålder, övriga sjukdomar, patientens önskningar och förutsättningar.

Vårdsamverkan FyrBoDal 4 Energi- och proteinrik kost Exempel på livsmedel som kan användas som berikning: Vispgrädde, crème fraiche, majonnäs, glass Feta pålägg som ost, levepastej, korv, kaviar, ägg Olja, margarin, smör Saft, juice, läsk, frukt- och bärsoppor, sylt, marmelad Nötter, mandel, chips och andra snacks Kaffebröd, kex Karameller, choklad EP-kost Grunden är vanlig mat (2) Förslag på olika sätt att göra maten mer energirik: Tillsätt grädde, creme fraiche eller en klick fett i såser, stuvningar, grytor och soppor. Lägg en klick smör/margarin på kokta grönsaker eller gör en oljedressing till salladen. Berika potatismoset med en äggula och en klick margarin/smör. Blanda gräddfil i filmjölken. Vispa ner ca 1 msk olja/margarin i den färdiga gröten och koka all gröt på mjölk istället för vatten. Ät efterrätt varje dag. Drick energirik dryck till maten, som t.ex. mjölk, saft, juice, läsk, lättöl. Undvik magra produkter, lätt- och lightprodukter! Exempel på proteinrika livsmedel: Ägg Kött, fisk, fågel Mjölk, filmjölk, yoghurt Ost, keso Förslag på olika sätt att göra maten mer proteinrik: Blanda ner äggula eller hackat ägg i såser Tillsätt en äggula i potatismoset Strö rikligt med riven ost över gratänger och pasta samt tillsätt ost i sås. Öka mängden av proteinrika pålägg som ost, kött- och fiskpålägg. Ät mjölkmat som pannkaka, puddingar, ostkaka och mjölkbaserade såser. Använd mjölk som måltidsdryck. Drick mjölkdrinkar se recept Vid nedsatt aptit kan det vara lättare att äta mellanmål än varm lagad mat (6). Det är då viktigt att mellanmålen både är energi- och näringsrika.

Vårdsamverkan FyrBoDal 5 Förslag på energirika mellanmål: Nyponsoppa med vispgrädde och mandelbiskvier Gräddglass med färsk eller konserverad frukt, sylt, chokladsås eller kolasås Ostkaka med sylt och grädde Delikatessyoghurt Risifrutti och Mannafrutti Kall risgrynsgröt blandad med vispad grädde, serveras med saftsås eller sylt Varm chokladdryck med grädde och vetebröd eller kaka Keso blandad med vispad grädde, serveras med frukt Chokladpudding med grädde Smörgåskex med dessertost Skorpor med margarin och marmelad Pulversoppa som berikas med 2 msk grädde, smörgås Varm smörgås (gjord i våffeljärn eller mikrovågsugn) Snacks: nötter, mandel, chips, ostbågar, torkad frukt Förslag på enkel mjölkdrink att göra hemma/på boende/på vårdavdelningen: Mjölkdrink 1 portion 1 dl mjölk/filmjölk/yoghurt (minst 3% fett) ½ dl vispgrädde/gräddglass 2 msk sylt/mos 1 dl bär ½ banan 1 tsk kakao eller vaniljsocker 1 msk socker Finfördela frukt/bär med gaffel, vispa ihop ingredienserna med visp eller blanda alla ingredienser i en mixer eller matberedare och kör några sekunder. Förslag på matsedel, 3 dagar Energi- och proteinrik mat Dag1 Frukost Lunch/Middag Efterrätt Middag/Kvällsmål Kvällsmål Havregrynsgröt kokt på mjölk och extra fett, äppelmos, mjölk, smörgås med fullfeta pålägg, juice. Ev kaffe/te med socker/grädde Ris á la Malta med sylt/saftsås eller Risifrutti Falukorv, potatismos med extra fett och äggula, kokta/stuvade morötter. Dryck: mjölk/lättöl/juice Kräm, grädde/gräddmjölk Kaffe/te med socker/grädde, smörgås med fullfeta pålägg Spenatsoppa med extra fett, ägg, smörgås med fullfeta pålägg, mjölk Mjölk, smörgås med fullfeta pålägg

Vårdsamverkan FyrBoDal 6 Dag 2 Frukost Lunch/Middag Efterrätt Middag/Kvällsmål Kvällsmål Dag 3 Frukost Lunch/Middag Efterrätt Middag/Kvällsmål Kvällsmål Mannagrynsgröt med extra fett, mjölk, smörgås med fullfeta pålägg, juice, kaffe/te med socker/grädde Ostkaka, sylt Kokt fisk, potatis, kokta ärtor, persiljesås med extra fett/grädde, mjölk/lättöl/juice Konserverad frukt, grädde Kaffe/te, kaffebröd Fläskpannkaka, sylt, mjölk Välling gjord på mjölk, berikad med extra fett, smörgås med fullfeta pålägg Filmjölk blandat med gräddfil, kokt ägg, smörgås med fullfeta pålägg, kaffe/te med socker/grädde Nyponsoppa med mandelbiskvier/kardemummaskorpor, glass eller vispad grädde Potatisbullar, bacon, lingonsylt, mjölk Äggvåffla med sylt och grädde Kaffe/te med socker/grädde, smörgås med fullfeta pålägg Stuvade makaroner, köttbullar, finrivna morötter, mjölk Delikatessyoghurt, smörgås med fullfeta pålägg Kosttillägg Om den vanliga maten inte räcker till för att täcka energi- och näringsbehovet kan kosttillägg vara ett komplement (6). Det finns ett stort utbud av kosttillägg och den näringsmässiga sammansättningen varierar. Olika kosttillägg passar vid olika diagnoser och i olika situationer och kan vara mindre lämpliga eller olämpliga i andra sammanhang. Det är därför viktigt att det görs en riktig bedömning av om kosttillägg behövs och vilken typ som är lämplig. Indikation, bedömning, ordination och utvärdering av kosttilläggets effekt ska alltid dokumenteras. Dietist bör medverka i ordinationen av kosttillägg. Det finns flera sätt att dela in kosttillägg. Nedan följer ett sätt: Kompletta balanserade näringsdrycker innebär att näringssammansättningen motsvarar de svenska näringsrekommendationerna. Dessa används vanligen som mellanmål/kvällsmål men kan även ersätta en måltid och kan även fungerar som enda näringskälla, förutsatt att mängden är tillräcklig. Proteinrika näringsdrycker kan användas vid ökat proteinbehov, t.ex. vid sårläkning. Icke kompletta, klara näringsdrycker innehåller kolhydrater och protein men inte fett. Kan användas vid illamående eller till personer som äter en fettreducerad kost. Dessa ska inte användas som enda näringskälla och är inte heller lämplig till diabetiker. Det finns även kosttillägg i pulverform som kan blandas i mat eller dryck, t.ex berikningspulver, energipulver, proteinpulver. Också flytande energitillskott förekommer som fettemulsioner (t.ex. Calogen) och sockerlösningar (t.ex. Nutrical). Dessa ska inte ses som näringsdryck utan rent energitillskott!

Vårdsamverkan FyrBoDal 7 Olika nutritionsföretag tar ständigt fram nya kosttillägg och på senare tid har det kommit ut många sjukdomsspecifika sorter på marknaden. Dessa behöver inte alltid vara förstahandsval vid en specifik diagnos. Fråga dietist! Då läkare eller dietist bedömt att det finns ett medicinskt behov av kosttillägg har patienten rätt att få dessa förskrivna som särnär (livsmedel för särskilda näringsändamål) till ett subventionerat pris. För ytterligare information kring särnär-förskrivning kontakta dietist. Diabetes och sårläkning Sårläkningen vid diabetes är bl.a. relaterad till personens blodsockervärden och näringstillstånd (7). Det är viktigt att se till att personen har så bra blodsockervärden som möjligt samtidigt som energi- och näringsbehovet täcks för att underlätta sårläkningen. Det är viktigt att betona att diabetiker med nedsatt aptit och risk för undernäring inte bör äta en fettsnål kost. Ofta krävs en energi- och proteinrik kost (se ovan) och då ingår användning av fetare livsmedel. Både diabetiker och friska rekommenderas dock att öka intaget av omättade fetter. Maten kan då med fördel berikas med t.ex. rapsolja, olivolja och flytande margarin. Diabetiker som har svårt att täcka energi- och näringsbehov med vanlig mat bör erbjudas kosttillägg/näringsdryck. Det finns sorter som är speciellt framtagna för diabetiker, Diasip, Diben drink och Diason. Dessa behöver dock inte vara förstahandsval då det finns billigare sorter som kan fungera lika bra. Klara näringsdrycker är däremot olämpliga vid diabetes. Kontakt med dietist bör ske för rätt ordination. Referenser 1. Sårvårdsboken. www.orebroll.se 2. SoS-rapport 2000:11 Näringsproblem i vård och omsorg. Prevention och behandling. 3. Lindholm, C. (2003). Sår Lund: Studentlitteratur 4. Mossberg T. Klinisk nutrition självklar del av modern sjukvård. Läkartidningen 2006; 21-22: 1697-1698. 5. Regionalt vårdprogram. Nutrition med inriktning undernäring. Stockholms läns landsting 2005 6. Andersen, M. Bosaeus I, Balknäs Nilsson U, Ellegård L, Rothenberg E. Mat och näring för sjuka inom vård och omsorg. Uppsala:Livsmedelsverket 2003 7. Andersen, M. Mat och kostbehandling för äldre. Problem & möjligheter. Livsmedelsverket. Uppsala 2001

Mini Nutritional Assessment MNA Efternamn: Förnamn: Kön: Datum: Ålder: Vikt (kg): Längd (cm): Personnummer: Fyll i poängsiffran i rutorna för initial bedömning och summera. Om poängen är 11 eller mindre fortsätt med den slutliga bedömningen. Initial bedömning A. Har födointaget minskat under de senaste tre månaderna på grund av försämrad aptit, matsmältningsproblem, tugg- eller sväljproblem? 0 = Ja, minskat avsevärt 1 = Ja, minskat något 2 = Nej, ingen förändring B. Viktförlust under de senaste tre månaderna 0 = Ja, mer än 3 kg 1 = Vet ej 2 = Ja, mer än 1 kg men mindre än 3 kg 3 = Nej, ingen viktsförlust C. Rörlighet 0 = Är säng eller rullstolsbunden 1 = Kan ta sig ur säng/rullstol men går inte ut 2 = Går ut med eller utan hjälpmedel D. Har varit psykiskt stressad eller haft akut sjukdom under de senaste tre månaderna? 0 = Ja 2 = Nej E. Neuropsykologiska problem 0 = Svår förvirring/demens eller depression 1 = Lätt förvirring/demens 2 = Inga neuropsykologiska problem F. Body Mass Index (BMI) = vikt (kg)/ längd (m 2 ) 0 = BMI mindre än 19 1 = BMI 19 till mindre än 21 2 = BMI 21 till mindre än 23 3 = BMI 23 eller mer Poäng för initial bedömning (max. 14) 12 poäng eller mer Normal, ingen risk för undernäring, behöver ej komplettera med slutlig bedömning 11 poäng eller mindre Risk för undernäring, fortsätt med den slutliga bedömningen Slutlig bedömning G. Har eget boende? (ej särskilda boendeformer/sjukhus) 0 = Nej 1 = Ja H. Intar mer än 3 ordinerade läkemedel dagligen? 0 = Ja 1 = Nej I. Har trycksår eller annan hudsår? 0 = Ja 1 = Nej J. Äter fullständiga huvudmål per dag? 0 = 1 fullständigt huvudmål 1 = 2 fullständiga huvudmål 2 = 3 fullständiga huvudmål K. Äter eller dricker vanligtvis Minst en mejeriprodukt dagligen (mjölk/ost/yoghurt)? Ja Nej Två eller flera ägg varje vecka? Ja Nej Fisk, fågel eller kött varje dag? Ja Nej 0.0 = Inget eller ett ja svar 0.5 = Två ja svar 1.0 = Tre ja svar, L. Äter minst två frukter eller två portioner med grönsaker dagligen? 0 = Nej 1 = Ja M. Dricker dagligen (vatten/juice/kaffe/te/mjölk/öl)? 0.0 = Mindre än 3 glas/muggar 0.5 = 3 till 5 glas/muggar 1.0 = Mer än 5 glas/muggar, N. Kan äta själv eller behöver hjälp vid måltiden? 0 = Behöver mycket hjälp/matas 1 = Behöver lite hjälp 2 = Äter själv utan några problem O. Bedömer själv sitt näringstillstånd som 0 = Svårt undernärd/felnärd 1 = Är osäker om sitt näringstillstånd/vet ej 2 = Har inga näringsproblem P. I jämförelse med andra i samma ålder uppfattar sitt hälsotillstånd som: 0.0 = Inte så bra som andras 0.5 = Vet ej 1.0 = Lika bra som andras 2.0 = Bättre än andras, Q. Överarmens omkrets i cm (Mid Arm Circumference, MAC) 0.0 = MAC mindre än 21 cm 0.5 = MAC 21-22 cm 1.0 = MAC mer än 22 cm, R. Vadens omkrets i cm (Calf Circumference, CC) 0 = CC mindre än 31 cm 1 = CC 31 cm eller mer Poäng för slutlig bedömning (max. 16 ), Poäng för initial bedömning Total poäng (max. 30 ), Ref.: Guigoz Y, Vellas B and Garry PJ. 1994. Mini Nutritional Assessment: A practical assessment tool for grading the nutritional state of elderly patients. Facts and Research in Gerontology. Supplement #2:15-59. Rubenstein LZ, Harker J, Guigoz Y and Vellas B. Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) and the MNA: An Overview of CGA, Nutritional Assessment, and Development of a Shortened Version of the MNA. In: Mini Nutritional Assessment (MNA): Research and Practice in the Elderly. Vellas B, Garry PJ and Guigoz Y, editors. Nestlé Nutrition Workshop Series. Clinical & Performance Programme, vol. 1. Karger AG, Basel: p. 101-116. 1998 Société des Produits Nestlé S.A., Vevey, Switzerland, Trademark Owners Gradering av näringstillståndet: 17-23.5 poäng risk för undernäring Mindre än 17 poäng undernärd 10.00 Sweden