Förstärkt läkartillgång i ordinärt boende Upprättad Ansvarig: Bertil Siöström Förvaltning: Kirseberg stadsdelsförvaltning Enhet: Kirsebergs stadsdelsförvaltning projektavslutsrapport
Innehållsförteckning 1. BASFAKTA... 3 1.1 Godkännande... 3 2. Sammanfattning... 3 3. Jämförelse med ursprungligt uppdrag... 5 4. Projekterfarenheter... 8 5. Underskrift... 8 2 (8)
1. BASFAKTA 1.1 Godkännande Projektavslutningrapport godkänd av: Styrgrupp för projekt Susanne Jordal Projektledare Bertil Siöström 2. Sammanfattning Genom stimulansbidrag för vård och omsorg om äldre personer genomför Malmö stad projekt för nya arbetsmetoder inom äldrevården. Förstärkt läkartillgång för äldre i ordinärt boende är ett av de områden där de ekonomiska medlen har möjliggjort ett projekt. Kirseberg stadsdelsförvaltning har i samverkan med Primärvården Skåne sydväst arbetat tillsammans i detta projekt under perioden 811 till 81231, ursprunglig planering var att projektet skulle fortgå till 91231. Projektet har omfattat hela Malmö stad både avseende stadsdelar och primärvårdens vårdcentraler. Utgångspunkt för projektet var att allt fler äldre bor kvar hemma med omfattande vårdomsorgsinsatser med krav på ett fungerande samarbete mellan yrkesgrupper och olika vårdgivare. För många äldre med sammansatta och/eller snabbt föränderliga vårdbehov skulle kvalitén kunna ökas genom en hög tillgänglighet till läkare i primärvården. En ökad tillgänglighet kan skapa trygghet för den äldre, en annan tänkbar effekt är ett minskat behov av besök på sjukhusets akutmottagning. Enligt officiell befolkningsstatistik för Malmö stad (hämtat från statistiska centralbyrån,avser 61231) fanns det 45743 personer 65 år och äldre. Dessa uppgifter har använts i planeringen av projektet för att jämföra med befolkningsunderlag i Uppsala kommun där arbetssätt med mobil läkare dagtid startade år 2, i Uppsala är ca 24 personer 65 år och äldre. Totalt i Malmös samtliga stadsdelar beräknas det finnas cirka 75 äldre (>65 år) i eget boende som har hemtjänst och/eller hemsjukvård. Vidare var utgångspunkt i projektet att det fanns ett behov av sjukvårdsinsatser till äldre kroniskt sjuka personer som bor kvar i ordinärt boende. En hypotes var att dessa för närvarande ej blir tillgodosedda i den omfattning som vore önskvärt. Många äldre drar sig av olika skäl för att ringa och ta kontakt med sjukvården, en del äldre har också svårt att ta sig till sin vårdcentral eller till annan sjukvårdsinrättning. Projektets infallsvinkel var att fler hembesök till äldre personer som blir akut sjuka skulle gagna den enskilde Malmöbon. En del akuta sjukdomstillstånd skulle på ett bra och effektivt sätt kunna klaras av genom ett besök av läkare i hemmet tillsammans med distriktssköterska från den kommunala hemsjukvården. En utökad hembesöksverksamhet till äldre kroniskt sjuka personer som tillhör våra svårast sjuka patienter inom primärvården och med störst vårdbehov antogs vara uppskattat hos de äldre som oftast vill få vård hemma och undvika att åka till akuten. 3 (8)
Erfarenheter med mobil läkare i Uppsala har visat att man gjort ekonomiska besparingar genom att man kunnat förhindra ambulanstransporter samt besök och inläggningar inom akutsjukvården. Detta projekt skulle syfta till att ge en bättre livskvalitet och ökad trygghet för de äldre i ordinärt boende vid behov av vård och omsorg. Kvaliten skulle förbättras genom en ökad tillgänglighet men också genom en högre medicinsk säkerhet. Arbetssätt med mobil läkare dagtid skulle inom ramen av projektet utvecklas till att nå synergieffekter med den pågående utvecklingen av närsjukvård och NISSE- avdelningar (NISSE står för Närsjukvård I Samverkan ger Starka Effekter). Projektet startade 811 med en anställd projektledare på 5 %, assistent på 5 % samt läkare från Primärvården anställd på 5 %. Projektplansarbete påbörjades under 27 med en dialog om projektet som fördes i en partsammansatt styrgrupp för projektet. Malmö stad ansvarade för anställning av projektledare, assistent, leasingbil med tillhörande kostnader, kontor för läkare. Primärvården ansvarade för anställning av läkare, läkarsekreterarresurser samt för inköp av teknisk utrustning som var behövlig för att läkare skulle kunna arbeta mobilt. Under januari-mars 28 pågick förberedelser inför det att läkare skulle börja göra hembesök 841. Under dessa månader besökte projektledare och läkare gemensamt vårdcentraler och alla stadsdelars hemsjukvård för att informera om projektet och dess tänkta arbetssätt. Vid dessa informationsträffar fördes en dialog om hur detta projekt skulle kunna utvecklas. I stort var verksamheter positiva till projektets ide. Stadsdelarnas Vård och omsorgschefer och medicinskt ansvariga sjuksköterskor blev också informerade muntligt eller skriftligt. Under dessa förberedelsemånader fick hemsjukvården via utskickad enkät svara på följande frågeställningar; Då du som sjuksköterska bedömer att behov finns för rådgivning eller akut hembesök av läkare dagtid och av detta skäl kontaktar vårdcentralen Får du kontakt med läkare? Får du stöd och hjälp med rådgivning? Kommer läkaren, om du tycker att behov finns för hembesök? Svar på dessa frågor skulle ge en uppfattning om hur det fungerade med hembesök i ordinärt boende, ett utgångsläge. Hemsjukvården fick också i uppdrag att under perioden 824-8316 föra pinnstatistik när de kontaktat primärvården för ett ev behov av hembesök. Pinnstatistiken blev inte helt tillförlitlig eftersom svar ej inkom från alla stadsdelar. Svaren visade på att man överlag tyckte att man fick god kontakt med läkaren på vårdcentralen samt att man kände sig nöjd med den rådgivning som skedde. Det var dock mer blandat resultat avseende om läkaren kom på hembesök då de som sjuksköterskor ansåg att det fanns behov av det. Svar från sjuksköterskorna återges i diagramform se bilaga 1 1:e april startar hembesöksverksamheten med läkare anställd på 5 %, planering är att läkare från och med 1/7 till och med 31/8 ska arbeta 8 % och därefter från den 1/9 ska arbeta 1 % i projektet. Under projektets gång har statistik förts vid hembesök för att kunna redogöra för vilka stadsdelar som besökts, antal körda mil, antal hembesök, antal rådgivningskontakter, eventuella aktiviteter samt en av läkaren subjektiv bedömning om hembesöket kan anses ha förhindrat en remittering in till slutenvården. 4 (8)
Under september meddelar anställd läkare att efter 81231 så finns det önskemål från hans sida att endast arbeta varannan vecka i projektet. Det beslutas i projektets styrgrupp att det ej är optimalt med att projektet fortgår varannan vecka. Primärvården försöker få projektet att fortgå med heltid läkarstöd. Svårighet med att rekrytera läkare till projektet samt en del svårigheter med att finansiera en heltidsanställd läkare till att endast utföra hembesök i den omfattning som hittills visat sig vara behovet ger ett gemensamt beslut att avsluta projektet 81231. Under projektets första tre månader med hembesök, med läkare anställd på 5 %, genomfördes i genomsnitt 1,22 hembesök och cirka 1, rådgivningskontakt per dag. Under juli och augusti var läkare i projektet till en del på semesterledighet och antal hembesök dessa månader var få. Under september till december gjordes i genomsnitt 1,42 hembesök och cirka,5 rådgivningskontakt per dag. Sammanställning av antal hembesök per månad, antal rådgivningskontakter per månad, förhindrande av inremittering till slutenvården och antal hembesök per stadsdel redovisas i diagramform, bilaga 2. Under hösten var projektledare ute i stadsdelarnas hemsjukvård för en dialog om hur projektet skulle kunna utvecklas. Efter ett par besök så övergick dessa besök till att omfatta information om att projektet skulle avslutas. 3. Jämförelse med ursprungligt uppdrag Projektet riktade sig till personer 65 år och äldre och som hade insatser av hemtjänst och/eller var inskrivna i hemsjukvård. Endast vid ett par tillfällen uppstod frågeställning om vi kunde göra undantag och göra hembesök till person som var yngre än 65 år, detta gjordes ej. Projektets läkare utfärdade ej vårdintyg och konstaterade inte dödsfall, dessa uppgifter fanns kvar för den ansvariga vårdcentralen dagtid. En synpunkt från primärvårdsläkarna vid den inledande informationen om projektet var att just uppgiften att konstatera dödsfall var något som hade varit önskvärt att projektets läkare hade utfört. Projektet möjliggjorde initialt fram till 863 oplanerade läkarbesök vardagar 9.-13.. Under sommarmånaderna juli-augusti då läkare hade semester var projektet vilande. Övrig tid under dessa månader då läkare arbetade 8 % var projektet aktivt 4 av 5 dagar per vecka mellan klockan 8.-17.. Från september arbetade läkare måndag fredag mellan 8.- 17.. Mobil läkare från primärvården och den vid varje besök ordinarie ansvariga sjuksköterska från kommunens hemsjukvård genomförde hembesöken, den mobila läkaren var den ordinarie patientansvariga läkarens förlängda arm. Det arbetssätt som bestämdes var att tjänstgörande sjuksköterska i kommunens hemsjukvård initierar hembesök. I första hand skulle ordinarie patientansvarig läkare tillfrågas om han/hon kan göra ett hembesök, detta arbetssätt upplevdes fungera bra. Först därefter på uppdrag av ordinarie läkare kontaktades den mobila läkarresursen. Projektets läkare var även möjlig att kontakta för att ge råd och instruktion om behandlingsåtgärder till den sjuksköterska som tog kontakt. Vid hembesök skulle alltid sjuksköterska från kommunens hemsjukvård närvara och ha med den journaldokumenatation som var behövlig, detta fungerade för det mesta. Ansvaret för uppföljning av hembesök låg kvar hos ordinarie patientansvarig läkare på vårdcentralen. 5 (8)
Projektets läkare ansvarade för dokumentation i primärvårdens journalsystem och för att information om hembesök överlämnas till ordinarie patientansvarig läkare på vårdcentral. Sjuksköterska i kommunal hemsjukvård ansvarade för dokumentation i den kommunala hälsooch sjukvårdsjournalen. Mobil läkare skulle ha en bärbar dator med internetuppkoppling till primärvårdens journalsystem med sig vid hembesöket. Detta var en viktig del i projektet för att läkaren därigenom skulle ha tillgång till journalanteckningar, medicinlista, uppgifter om ev överkänslighet etc. Tyvärr så var det en hel del bekymmer med den dator som fanns tillgänlig och inte förrän långt fram i projektet blev en ny dator inköpt. Tanken var vidare att remisser skulle skickas till röntgen (via KundRad) samt elektroniska recept till apoteket (sk e-recept), med hjälp av den bärbara datorn. På grund av att detta inte fungerade optimalt fick läkare återgå till ett innekontor för att koppla upp sig till en stationär dator. Kontorsfrågan var också något som inte blev helt löst under projekttiden, läkaren hade möjlighet att disponera lokal på sin tidigare arbetsplats, detta blev en lösning initialt. Orsaken till att lokalfrågan ej blev klar var att det väcktes en ide om att hyra en lägenhet som kunde dels användas av projektet som kontor men även som övernattninglägenhet till beredskapsjouren samt som konferensrum. Projektet skulle då stå för en del av hyreskostnaden motsvarande kontorskostnad för projektets läkare. Den hyrda lägenheten blev inte klar att använda förrän sent in i projektet och då fanns det ett beslut att projektet skulle avslutas 81231, detta medförde att kontoret inte blev klart att användas. Projektets läkare fortsatte att använda andra lokaler på sin tidigare arbetsplats. Projektmedel ersatte dessa verksamheter för motsvarande hyreskostnader. I projektet fanns en styrgrupp som hade regelbundna möten, deltagarna i styrgruppen var, representanter från primärvårdsledning, vård- och omsorgschef Kirsebergs stadsdel, medicinskt ansvarig sjuksköterska Kirsebergs stadsdel och projektledare i Kirsebergs stadsdelsförvaltning. Det fanns också planerat att det skulle finnas en projektgrupp med projektledare Kirsebergs stadsdel, ansvarig läkare i projektet samt resursperson från NISSE utbyggnaden. Denna projektgrupp blev aldrig bildad på detta sätt, en namngiven införandeansvarig för NISSE utbyggnaden fanns att tillgå som resurs. En dialog skedde inför uppstarten för att säkerställa ett rätt arbetssätt för läkare i projektet då det skulle uppstå behov av att remittera in patient till NISSE avdelning. Vid överenskommelse om att avsluta projektet i förtid beslutades att under november och december göra en ovetenskaplig undersökning för att försöka få belyst en del av nedanstående mål för projektet. Ge en bättre livskvalitet för den enskilde Ökad trygghet för de äldre i ordinärt boende Förhöjd kvalitet genom ökad tillgänglighet av läkarstöd Förstärka samarbetet mellan primärvårdens organisation och personal i kommunens hemsjukvård Avlastning av primärvårdens ordinarie verksamhet på vårdcentraler Minska behovet av att inremittera personer till akutmottagning Öka tryggheten för sjuksköterskan i den kommunala hemsjukvården 6 (8)
Behjälplig till att ta fram denna enkät var primärvårdens FoUU avdelningen. Projektet hade under projekttiden två kontaktpersoner inom denna FoUU avdelning. Dessa var planerade att vara en resurs till aktiviteter under andra året av projekttiden då ett mer utvärderande arbete skulle genomföras. Det togs fram förslag och delar av detta användes till den slutliga enkäten. Enkäten som bestod av två delar lämnades av läkaren till sjuksköterskan vid hembesöket. En del var för sjuksköterska att besvara och den andre delen var frågor riktade till patienten att besvara. Frågor till patienten var sjuksköterska behjälplig med att få besvarad, genom att några dagar efter hembesöket gå igenom frågorna med patienten och inhämta svaren. Frågor för sjuksköterska att besvara var följande; Hur uppfattar du att projekt med hembesök av läkare upplevs - jämfört med hur det fungerade tidigare? Vad tror du att patienter upplever som mest positivt respektive negativt med hembesök av läkare? Vad upplever du själv som mest positivt respektive negativt med hembesök av läkare? Projektet med hembesök av läkare avslutas vid årsskiftet - hur skulle du vilja ha det efter denna tidpunkt? Frågeställningar till patient var förutom, ålder och kön; Om han/hon var nöjd med läkarbesöket? Om läkaren verkade ha kunskap att hjälpa mig med mina problem samt om läkaren och patienten hade samma uppfattning om hur problem skulle behandlas Från sjuksköterskor inkom 24 besvarade enkäter och från patienter inkom 19 besvarade enkäter. Svaren är att betrakta mer som en tendens om vad projektet kan ha uppnått utifrån mål och syfte. Det finns ingen vetenskaplig ambition i hur denna undersökning har gått till eller hur detta har sammanställts. Utifrån de inkomna svaren från patienter så är 5 från män och 14 från kvinnor, åldersspannet är mellan 72-95 år varav 9 stycken är 9 år eller äldre. Samtliga är nöjda med läkarbesöket, majoriteten ansåg att läkaren hade kunskap för att kunna hjälpa patienten med problemet samt hade samma uppfattning om hur problem skulle behandlas. Svaren från sjuksköterskorna visar på att de anser att projekt med hembesök har varit bättre jämfört med hur det tidigare har fungerat. Av det som framkommer som positivt kan följande lyftas fram; god tillgänglighet, bra läkare, undvikandet av att patienten annars hade fått skickats in till slutenvården, att kunna få ett läkarbesök samma dag som behov finns, bra med besök i patientens hemmiljö då inte akutsjukvård bedöms vara nödvändig, tryggt för sjuksköterska att kunna få snabb rådgivning då behov finns. Det som lyfts fram som negativt är relaterat till de tekniska problem som funnits avseende uppkopplingen till primärvårdens journal via den bärbara datorn. Alla har svarat att de helst skulle vilja att projektet hade fortsatt. Utifrån de svar som lämnats så kan man anta att projektet till stor del kan uppnå sitt mål och syfte. Det anses dock vara för kort tid som projektet har pågått i full omfattning för att kunna göra någon verklig utvärdering. 7 (8)
4. Projekterfarenheter Mobil läkare dagtid skulle i ett framtida scenario även kunna göra oplanerade hembesök i särskilt boende. Projektets läkare vill framhålla att det har varit ett mycket gott samarbete med distriktssköterskor och övrig hemsjukvård. De allra flesta hembesöken initierades av distriktssköterska, endast vid enstaka tillfällen av sjuksköterska/läkare från vårdcentral. I stort sett var samtliga hembesök medicinskt motiverade. En del av patienterna var så sjuka att de bedömdes behöva vård på sjukhus och fick därför remitteras in akut, i en del fall direkt till en NISSE-avdelning. Vid ett flertal hembesök kunde man förhindra inläggning i slutenvården, vilket annars sannolikt hade blivit följden om inte ordinarie läkare från vårdcentralen hade haft möjlighet att göra hembesök. Genom att göra hembesök hos den sjuke i hemmet hade man möjlighet att studera hemmiljön och initiera åtgärder för att t ex förhindra fallolyckor. På så vis fanns det även ett förebyggande inslag i projektet. Det förebyggande arbetet skedde i samarbete med distriktssköterska och i en del fall med sjukgymnast och arbetsterapeut från hemsjukvården. Läkemedel ur basförråd kunde användas vid besöket för att påbörja en behandling. Journal förd av läkare i projektet dokumenterades i en specifik databas i primärvårdens journalsystem. I samtliga fall skickades kopia av journalanteckning till ordinarie läkare på vårdcentral för kännedom. I de fall uppföljning var påkallad bifogades en remiss till ordinarie läkare på vårdcentralen. Patienternas vanligaste diagnoser var följande, i bokstavsordning: absess, anemi, arteriell insufficiens, buksmärta, depression, demens, diabetes, djup ventrombos, fraktur och andra skador efter fall, herpes zoster, hjärtsvikt, hudinfektioner (erysipelas, infekterade bensår), hypotyreos, KOL, krisreaktion, pneumoni och andra luftvägsinfektioner, pyelonefrit inkl urosepsis, smärttillstånd i rörelseapparaten bl a knä-och höftartros, svimning, sårskador, trötthet, urtikaria, yrsel och ångesttillstånd. Ofta förelåg flera sjukdomar samtidigt vilket försvårade diagnos och behandling En förutsättning för projektet var tillgång till mobil dator dels för att kunna ta del av journaler, aktuella mediciner mm från ordinarie läkare på vårdcentralen, dels för att kunna skriva e- recept, röntgenremisser etc. Det dröjde emellertid ända till oktober innan en fungerande dator fanns tillgänglig. Mindre lyckad logistik: som också bör nämnas är det ej direkta inrättandet av kontor till läkaren med tillhörande kontorsutrustning (fax, kopiator etc), detta medförde att läkaren hade postfack på olika adresser. Läkarsekreterarresurserna var inte helt enkla att lösa på ett bestående sätt, fick lösas fortlöpande. En sista reflektion är att med tanke på det stora antal personer som ingick i målgruppen för projektet var efterfrågan på akuta hembesök förvånansvärt liten. 5. Underskrift Uppdragsgivare... [Namn] 8 (8)
Malmö stad Kirsebergs stadsdelsförvaltning Bilaga 1 Redovisning av enkät besvarad av hemsjukvården utifrån frågeställningar; Då du som sjuksköterska bedömer att behov finns för rådgivning eller akut hembesök av läkare dagtid och av detta skäl kontaktar vårdcentralen Får du kontakt med läkare? Får du stöd och hjälp med rådgivning? Kommer läkaren, om du tycker att behov finns för hembesök? Enkätsvaren gav en nulägesbild att utgå ifrån och att jämföra med. Får du kontakt med läkare? 18 16 14 12 1 8 6 4 2 Hu Hy VI Li/Bu Fo Ce Ro Ox SI Ki ej svarat 3 1 4 1 1 2 ej behövt 1 aldrig sällan 1 5 6 1 1 1 ofta 7 7 8 13 8 7 3 8 4 alltid 1 4 1 3 4 1 3 4 bila ga 1
Får du stöd och hjälp vid rådgivning? 18 16 14 12 1 8 6 4 2 HU HY VI Li/Bu Fo Ce Ro Ox SI KI ej svarat 3 1 4 1 1 2 ej behövt aldrig 1 1 sällan 3 5 6 1 3 ofta 8 9 9 11 3 8 4 6 1 alltid 4 1 5 3 3 7 Kommer läkaren om du tycker behov finns? 2 15 1 5 HU HY VI Li/Bu Fo Ce Ro Ox SI Ki ej svarat 3 1 1 2 ej behövt 3 1 1 1 aldrig 2 1 5 2 2 sällan 2 5 6 1 13 6 2 2 2 2 ofta 5 1 5 3 1 6 2 6 2 alltid 1 2 1 2 2 3
Malmö stad Kirsebergs stadsdelsförvaltning Bilaga 2 En sammanställning av antal hembesök, rådgivningskontakter samt läkares subjektiva bedömning om hur många hembesök som förhindrat inremmitering av patient till slutenvård. För att få en samlad bild så redovisas även läkares arbetstid. Antal arbetsdagar för läkare samt tjänstgöringsgrad 12 1 8 6 4 2 April Maj Juni Juli Aug Sep Okt Nov Dec Antal arbetsdagar 21 2 11 7 8 22 19 19 17 Tjänstgöringgrad i projekt % 5 5 5 8 8 1 1 1 1 Antal hembesök och rådgivningskontakter 4 3 2 1 April Maj Juni Juli Aug Sep Okt Nov Dec Hembesök 24 27 13 3 8 34 29 26 2 Rådgivningskontakter 19 21 11 3 3 2 12 4 5 bila ga 2
2 (2) Antal hembesök per stadsdel 45 4 35 3 25 2 15 1 5 Ce Fo Hu Hy Ki Li/Bu Ox Ro SI VI Serie1 35 27 9 12 5 32 5 1 39 19 Förhindrade inremmiteringar 12 1 8 6 4 2 April Maj Juni Juli Aug Sep Okt Nov Dec Förhindrade inrem. 1 1 5 2 3 8 5 5 6