Protokoll från Nämnden för Kostsamverkans sammanträde. Tid: 2014-05-27 kl 10.00-12.00 Plats: Konferensrummet entreplanet, Gamla kommunhuset Mora

I II ~ Landstinget DALARNA PROTOKOLL Nämnden för Kostsamverkan Landstingsservice Sammanträde 2014-05-27 10-18 Sida 1 (11) Protokoll från Nämnden för Kostsamverkans sammanträde Tid: 2014-05-27 kl 10.00-12.00 Plats: Konferensrummet entreplanet, Gamla kommunhuset Mora Beslutande Anna Hed (c), ordförande Elin Noren (s), vice ordförande Björn Hammarskjöld (DSP) Gunnel Söderberg (m) Ersättare Föredragande Martin Ekberg, T f förvaltningschef Johanna Niklasson, T f ekonomichef Alexander Klein Storm, T f personalchef Inger Gyllner, T f kostchef Anders Roos, utredare Inbjuden Urban Mårtensson, fastighetschef Mora kommun, 17

Landstinget Dalarna Landstingsservice Protokoll Nämnden för Kostsamverkan~ Sammanträde 2014-05-27 Sida 2 (11) Innehållsförteckning Inledning och protokollsjustering... 3 10 Justering av närvarolistan 3 11 Godkännande av dagordning 3 12 Protokollsjustering 3 Informations- och anmälningsärenden... 4 13 Information 4 14 Anmälan av delegeringsbeslut 6 15 Övriga anmälningsärenden 6 Beslutsärenden... 7 16 Period rapport FV 84, kvartal 1 17 Utredningsuppdrag om kostförsörjning i Mora 7 8 18 Skrivelse angående krav på sjukhusmat. Komplettering av kosthandbok Landstinget Dalarna 2013 9 Protokollsjustering... 11

Landstinget Dalarna Landstingsservice Protokoll Nämnden för Kostsamverkan Sammanträde 2014-05-27 Sida 3 (11) Inledning och protokollsjustering 10 Justering av närvarolistan Nämnden för Kostsamverkans beslut 1. Närvarolistan fastställs. 11 Godkännande av dagordning Nämnden för Kostsamverkans beslut 1. Godkännande av föreliggande dagordning. 12 Protokollsjustering Nämnden för Kostsamverkans beslut 1. Björn Hammarskjöld utses att jämte ordföranden justera protokollet. Ordföranden överlämnar efter egen justering till justeringsmannen. Justering ska vara klar inom 14 dagar.

Landstinget Dalarna Landstingsservice Protokoll Nämnden för Kostsamverkan Sammanträde 2014-05-27 Sida 4 (11) Informations- och anmälningsärenden 13 Information Nämnden för Kostsamverkans beslut 1. Informationen antecknas till protokollet. Information lämnas om: A) Verksamhet Brickdukning En enkät har genomförts på Mora lasarett som en uppföljning av de brickdukade måltiderna. Alla avdelningar med bricksystem fick ta del av enkäten, totalt 11 avdelningar. Enkäten lämnades ut 2014-02-11 och Aromköket mottog svar t.o.m. 2014-02-24. Patienter, anhöriga och personal fick svara på 21 frågor som berörde portionsstorlek, temperatur och smak på frukost, lunch och middag. Även allmän upplevelse och intryck av den levererade maten berördes. 90 svar som kom in. En fråga gällde upplevelse av maten överlag, svaren visar att 60% tycker att maten är jättebra eller bra, 22% tycker att maten är OK, 12% tycker att den är mindre bra, resterande 6% har svarat vet ej. Vid mötet redovisas diagram över resultatet från enkätundersökningen. Hyresavtal Den 5 mars genomfördes ett möte med representanter från Morastrand, tekniska förvaltningen i Mora, Landstingsfastigheter och Aromköket gällande hyresavtal för mottagningsköken. Vi väntar på gränsdragningslistan som ska tas fram för vad som ingår i hyran. Vid mötet informeras om att hyresavtalet med gränsdragningslistan är klart. Livsmedelsupphandling Landstinget Dalarnas livsmedelsupphandling annonseras under maj månad. Nytt avtal träder i kraft i januari 2015. I pågående livsmedelsupphandling efterfrågas fler ekologiska livsmedel.

Landstinget Dalarna Landstingsservice Protokoll Nämnden för Kostsamverkan Sammanträde 2014-05-27 Sida 5 (11) Förlängning av avtal Förlängning av avtal med Samhall gällande transport av matlådor till brukare i deras bostad. Nuvarande avtal gäller tom 2014-05-31, med möjlighet till ett års förlängning. Kostnämndens tjänstemän har varit i kontakt med Mora kommuns äldreomsorgschef Linda Gref och socialchef Anders Ludvigsson som meddelar att de ser positivt på en förlängning. Rekrytering En ny kostekonom har anställt vid Aromköket, Lisa Eriksson, hon börjar sin anställning i mitten av maj. Emelie Eriksson slutar sin anställning som driftchef 2014-05-18. Rekrytering av ny driftchef till Aromköket påbörjas under maj månad. Inger Gyllner kommer att överta driftansvaret tills ny driftchef har kommit på plats. B) Personal Arbetsmiljöutredningen Flertalet arbetsgrupper arbetar med föreslagna förbättringar som framkom i den utredning som presenterades under 2013. Schema- och rotationsförändringar har genomförts, med hänsyn tagen till personalens önskemål. Målet är även att kostekonomen ska fortsätta arbeta med kökets produktionsplanering för att ge medarbetarna bättre förutsättningarna att arbeta "smartare". Resterande föreslagna förbättringar ser kostledningen över vilka förutsättningar det finns för att genomföra dessa. Bemanning Utökningen ifrån 30 till 35 anställda består i närmare detalj av, två arbetstagare för brickdukningsuppdraget, en arbetstagare som ersättare för samordnarens tidigare kocktjänst, anställningen aven kostekonom samt en arbetstagare för att ersätta en deltidspensionär. Planeringen för Kostservice sommarsemester 2014 är klar, semestervikarier är rekryterade och introduktionen för dem påbörjas i maj och juni. Kontakt är tagen med flertalet bemanningsföretag för att försöka lösa semesterplaneringen för nuvarande tf. Kostchef Inger Gyllner. Sjukfrånvaro På Produktionsköket och restaurang La Rätt så är korttidsfrånvaro 3,3 % och den totala sjukfrånvaron är 8,3 %. 2013, för perioden januari - april, var siffrorna 4,2 % och 10,7 %. Den totala sjukfrånvaron beror delvis på ett par långtidssjukskrivna arbetstagare, i deras fall så är rehabiliteringspianering genomförd och åtgärder pågår. Detta kommer att innebära förväntade ökade kostnader omkring 100 Tkr.

Landstinget Dalarna Landstingsservice Protokoll Nämnden för Kostsamverkan Sammanträde 2014-05-27 Sida 6 (11) 14 Anmälan av delegeringsbeslut Nämnden för Kostsamverkans beslut. 1. Antecknar de anmälda delegeringsbesluten till protokollet. Anmäldes följande enligt delegeringsbestämmelser fastställda av Landstingsstyrelsen 114/2011 och Servicenämnden 67/2011 fattade beslut. - Av förvaltningschefen fattade beslut. Inga delegeringsbeslut har inkommit till dagens sammanträde. 15 Övriga anmälningsärenden Nämnden för Kostsamverkans beslut. 1. Antecknar övriga anmälningsärenden till protokollet. A) Protokollsutdrag Kommunfullmäktige 48/2014 1. Kommunfullmäktige beslutar i enlighet med revisorernas rekommendation bevilja kommunstyrelsen ansvarsfrihet för 2013 års förvaltning. 2. Kommunfullmäktige beslutar i enlighet med revisorernas rekommendation bevilja nämnderna och enskilda förtroendevalda i dessa organ ansvarsfrihet för 2013 års förvaltning. B) Protokollsutdrag från Landstingsfullmäktige 33/2014 1. Landstingsstyrelsen, övriga nämnder och deras ledamöter samt Landstinget Dalarnas ledamöter i de gemensamma nämnderna beviljas ansvarsfrihet för 2013 års verksamhet.

Landstinget Dalarna Landstingsservice Protokoll Nämnden för Kostsamverkan Sammanträde 2014-05-27 Sida 7 {11} Beslufsärenden 16 Periodrapport FV 84, kvartal 1 Diarienummer LD14/01353 Nämnden för Kostsamverkans beslut 1. Godkänna redovisad period rapport FV84, kvartal 1 Sammanfattning av ärendet Det ekonomiska resultatet uppgår till -0,3 Mkr efter det första kvartalet 2014 för Nämnden för kostsamverkan. Under den ekonomiska uppföljningen konstaterades att Nämnden för Kostsamverkan felaktigt påförts kostnader på motsvarande 0,4 Mkr. Efter att detta rättats till har. verksamheten en god budgetföljsamhet. Se period rapporten i sin helhet i bifogat dokument. Samverkansavtalet mellan Landstinget Dalarna och Mora kommun har sedan årsskiftet kompletterats med ett tilläggsavtal där en ny prissättningsoch kostnadsfördelningsmodell har implementerats. En av de största förändringarna i tilläggsavtalet är att sam- och särkostnader införts. Samkostnaderna utgör de gemensamma kostnaderna för produktionsköket och särkostnaderna utgör respektive parts efterbehandlingskostnad. För Mora Kommuns del är särkostnaden driften av mottagningsköken och Landstinget Dalarnas särkostnad är hanteringen av brickdukning. Utifrån sam- och särkostnaden har Kostnämnden fastställt ett portionspris för lunch och middag för respektive part med utgångspunkt från planerad volym. Tabellen nedan visar det ackumulerade resultatet till och med period 4, och inkluderar rättningar som gjorts av de felaktigheter som upptäcktes i samband med den ekonomiska analysen efter kvartal 1. I enlighet med samverkansavtalet skall enbart Landstinget Dalarna stå för eventuellt underskott av Restaurang LaRätt, för närvarande -209 tkr. Kostnadsställe Verksamhet Ack. utfå II (tkr) 60001 Nämnden för kostwrksamhet -9 60002 Produktionskök Mora -71 60003 Mottagningsköket Mora 182 60004 Restaurang La Rätt -209 60005 Brickdukning Mora 403 Resultat, 294,>

Landstinget Dalarna Landstingsservice Protokoll Nämnden för Kostsamverkan Sammanträde 2014-05-27 Sida 8 (11) I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Periodrapport FV 84, kvartal 1 17 Utredningsuppdrag om kostförsörjning i Mora Diarienummer LD14/01620 Nämnden för Kostsamverkans beslut 1. Att godkänna utredningen och överlämna den till Mora kommun för vidare handläggning. 2. Att kopia på utredningen lämnas till Landstinget Dalarna Sammanfattning Nämnden för kostsamverkans tjänstemän har utrett förutsättningarna att tillföra skolportioner från Noretskolan till Aromköket. Slutsatsen är att detta är möjligt oavsett produktionsmetod. Vid mötet redovisas "Utredningsrapport utökad produktion vid Aromköket" daterad 2014-05-12. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Utredningsrapport utökad produktion vid Aromköket 2014-05-12

Landstinget Dalarna Landstingsservice Protokoll Nämnden för Kostsamverkan Sammanträde 2014-05-27 Sida 9 (11) 18 Skrivelse angående krav på sjukhusmat. Komplettering av kosthandbok Landstinget Dalarna 2013 Diarienummer LD14/00565 Nämnden för Kostsamverkans beslut 1. Att avslå Björn Hammarskjölds begäran om att Kostenheten ska göra om sina menyer 2. Att avslå Björn Hammarskjölds begäran om att ändra i Landstinget Dalarnas Kosthandbok Björn Hammarskjöld reserverar sig mot beslutet - se bilaga 18 e Sammanfattning Enligt Livsmedelsverkets tabell för referensvärden för energiintag, baserade på de nordiska näringsrekommendationerna, beräknas en kvinna i åldern 61 till 74 år med låg energiförbrukning behöva 1700 kcal per dag, motsvarande för en man är 2000 kcal. Aromköket har 2200 kcal som grund för beräkning av sina måltider. 50% av energimängden ska komma från lunch och middag. Aromköket levererar frukost till lasarettets vårdavdelningar, samt lunch och middag till lasarettet och Moras äldreboenden. Frukost till äldreboenden samt mellanmål ansvarar vårdpersonalen för, livsmedel till dessa beställs från köket på Falu lasarett. En frukost med välling och smörgås som levereras från Aromköket har ett energiinnehåll på 436 kcal, vilket är 20% av dagsbehovet beräknat på 2200 kcal Energiinnehåll i snitt för en A-kost under en vecka är 1032 kcal för lunch och middag, vilket är 48% av dagsbehovet. För E-kost är motsvarande 1005 kcal för lunch och middag, vilket är 47% av dagsbehovet. Den kontroll som gjordes vid Aromköket i februari 2014 visade att vissa måltider har ett lågt energiinnehåll. Det är ett pågående arbete att se över menyer och recept för att höja energiinnehåll i de måltider som är för låga. För E-kosten gäller att det ska vara en mindre volym, men samma energiinnehåll.

Landstinget Dalarna Landstingsservice Protokoll Nämnden för Kostsamverkan Sammanträde 2014-05-27 Sida 10 (11) Rekommendation från Livsmedelsverket: Måltidspusslet, består av områdena God, Integrerad, Trivsam, Hållbar, Näringsriktig och Säker. "Aptiten är ofta försämrad vid sjukdom, vilket gör att maten på sjukhus behöver vara mer näringstät. Patienten ska få tillräckligt med energi, protein och andra näringsämnen även om portionen är liten." Det står inte hur många kcal det ska vara per gram. Se bifogade länkar till Livsmedelsverkets vägledning om mat till äldreomsorgen och sjukvården http://www.slv.se/upload/dokumentlmatlkompetenscentrum maltiderlsamm anfattning bra mat i aldreomsorgen.pdf http://www.slv.se/upload/dokumentlmatlmat sjukhus/sjukhusm%c3%a5itide n%20s%c3%a4rtrvck.pdf I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Skrivelse 2014-01-29 c) Skrivelse 2014-02-11 d) Skrivelse 2014-05-11 e) Skrivelse 2014-05-18 Reservation

Landstinget Dalarna Landstingsservice Protokoll Nämnden för Kostsamverkan Sammanträde 2014-05-27 Sida 11 (11) Protokollsjustering Vid protokollet ~aff;/hf~ Lena Wikström Sekreterare Anna tted Ordförande I Björn Hammarskjöld Justering Justeringen har genom anslag tillkännagivits på Landstingshusets anslagstavla, Vasagatan 27, Falun. Förvaringsplats för protokollet: Landstingshuset, Vasagatan 27, Falun. Protokollet finns även tillgängligt på landstingets webbsida www.ltdalarna.se Anslagstid: cdua2{~ Nämndadministratör

I II ~ Landstinget DALARNA BESLUTSUNDERLAG Nämnden för Kostsamverkan Landstingsservice Datum 2014-05-27 Sida 1 (2) LSD Förvaltningsledning/stab Dnr LD14/01353 Uppdnr 778 Ärende 16 a Periodrapport FV 84, kvartal 1 Ordförandens förslag 1. Godkänna redovisad periodrapport FV84, kvartal 1 Sammanfattning Det ekonomiska resultatet uppgår till -0,3 Mkr efter det första kvartalet 2014 för Nämnden för kostsamverkan. Under den ekonomiska uppföljningen konstaterades att Nämnden för Kostsamverkan felaktigt påförts kostnader på motsvarande 0,4 Mkr. Efter att detta rättats till har verksamheten en god budgetföljsamhet. Se period rapporten i sin helhet i bifogat dokument. Samverkansavtalet mellan Landstinget Dalarna och Mora kommun har sedan årsskiftet kompletterats med ett tilläggsavtal där en ny prissättningsoch kostnadsfördelningsmodell har implementerats. En av de största förändringarna i tilläggsavtalet är att sam- och särkostnader införts. Samkostnaderna utgör de gemensamma kostnaderna för produktionsköket och särkostnaderna utgör respektive parts efterbehandlingskostnad. För Mora Kommuns del är särkostnaden driften av mottagningsköken och Landstinget Dalarnas särkostnad är hanteringen av brickdukning. Utifrån sam- och särkostnaden har Kostnämnden fastställt ett portionspris för lunch och middag för respektive part med utgångspunkt från planerad volym. Tabellen nedan visar det ackumulerade resultatet till och med period 4, och inkluderar rättningar som gjorts av de felaktigheter som upptäcktes i samband med den ekonomiska analysen efter kvartal 1. I enlighet med samverkansavtalet skall enbart Landstinget Dalarna stå för eventuellt underskott av Restaurang La Rätt, för närvarande -209 tkr. KostnadsstäIIe 60001 60002 60003 60004 60005 Resultat Verksamhet Nämnden för kostverksamhet Produktionskök Mora Mottagningsköket Mora Restaurang La Rätt Brickdukning Mora Ack. utfall (tkr) -9-71 182-209 403 294 Postadress 791 82 Falun \ Besöksadress Söderbaumsväg 5 Falun Kontakt 023-490000 Personal.LsD@ltdalarna.se Org.nr: 232100-0180 f Handläggare Ekberg Martin 023-49 09 03 Ekonomichef 070-2701253 martin.ekberg@ltdalarna.se

Landstinget Dalarna Landstingsservice BESLUTSUNDERLAG Nämnden för Kostsamverkan Datum Dnr Sida 2014-05-27 LD14/01353 2 (2) I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Period rapport FV 84, kvartal 1 Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Periodrapporten efter det första kvartalet 2014 har framtagits i samverkan mellan Ekonomienheten, HR-enheten och driftverksamheten. Samverkan med fackliga organisationer Presenterat vid Central samverkan 2014-05-14. Patientperspektiv, Finansiering och ekonomiska konsekvenser, Miljö, Likabehandling, Barnkonsekvens, Juridik, Folkhälsa, Konsekvensbedömning enligt systematiskt arbetsmiljöarbete, Uppföljning Icke relevant.

Nämnden för kostsamverkan Mora Kostsamverkan Mora Verksamhet Landstinget Dalarna och Mora kommun har bildat en gemensam nämnd med ansvar för att producera mat till patienterna vid Mora lasarett samt till vårdtagare och boende inom kommunens äldreomsorg. Maten produceras i Aromköket, Mora lasarett och levereras till äldreboenden och lasarettets avdelningar. Samverkan startades fullt ut när samtliga mottagningskök blev färdigställda i slutet av 2011. Kommunens produktionskök inom äldreomsorgen har byggts om till mottagningskök. Följande äldreboende är berörda: Saxnäs, Spanskgården, Noretgården och Hanslinden. De viktigaste händelserna i och omkring verksamheten under årets första kvartal anges nedan i punktform: Redan under det första verksamhetsåret 2011 konstaterades att det fanns praktiska svårigheter i tillämpningen av samverkansavtalet mellan Landstinget Dalarna och Mora Kommun. Landstingsservice tjänstemän fick under 2012 i uppdrag av nämnden att göra en översyn och utvärdering av samverkansavtalet. Landstingsservice presenterade i början av 2013 en rapport "Utvärdering av samverkansavtalets tillämpning" där svårigheter i och omkring samverkansavtalet beskrevs. I rappolien gavs förslag på en ny prissättnings- och kostnadsfördelningsmodell. Detta mynnade ut i ett tilläggsavtal som ska komplettera det tidigare samverkansavtalet mellan parterna Mora kommun och Landstinget Dalarna. Under 2013 års slutskede beslutades tilläggsavtalet i respektive fullmäktige. Tilläggsavtalets nya prissättnings- och kostnadsfördelningsmodell implementeras i verksamheten fr.o.m. årsskiftet 2013/2014. Efter ett utredningsarbete av Landstingsservice beslutade landstingsledningen att kostförsörjningen på Ludvika lasarett fortsätter i Landstinget Dalarnas egen regi tillsvidare. Nuvarande kostlösning med att transportera mat från Mora till Ludvika är dyr men inget alternativ har hittills kunnat redovisas som kostnadseffektivare. Kostnämnden har givit Landstingsservice tjänstemän i uppdrag att tillsammans med Mora Kommun utreda förutsättningarna för produktions- och samverkansmöjligheter med en skolverksamhet i Mora. Ett första utkast bedöms kunna presenteras under maj månad. En arbetsmiljöutredning genomfördes under 2013 till följd av bl.a. hög sjukfrånvaro och att många förändringar har skett i verksamheten. De huvudsakliga slutsatserna är att personalen anser att rotationen och schemat behöver ses över, köket uppfattas som trångt och svårjobbat, delade meningar om stämningen i arbetsgruppen, personalen efterfrågar mer arbetsledning i köket. Åtgärder och aktiviteter pågår kring detta. Produktionsköket Aroms kostchefemelie Eriksson har sagt upp sig och lämnar sin tj änst under maj månad. Emelie blir ny kostchefför Sala kommun. Inger Gyllner blir tillförordnad kostchefunder rekryteringsförfarandet. Kostekonomen har också sagt upp sig och avslutar sin tjänst under april månad, rekryteringsarbetet pågår. Uppföljning besparingsåtgärder Det har tidigare konstaterats att de garanterade volymerna är för optimistiska för Landstinget Dalarna när Samverkansavtalet skrevs 2009. Mora Kommuns faktiska volym överstiger de avtalade garantivolymerna. Under 2013 tillfördes stora portionsvolymer genom kostförsörjningen av lunch/middag på Ludvika lasarett. Enligt upprättat tilläggsavtal skall en genomlysning av kostverksamheten/ produktionen genomföras under 2014. Syftet med genomlysningen är att söka effektiviseringsåtgärder som kan sänka parternas kostnader för tillhandahållna tjänster. Produktionssättet sker enligt de kravspecifikationer som beställaren fastställt. Orsaken till att brickdukning valts av landstinget är att vården ska avlastas så långt som möjligt. Mottagningskökens bemanning sju dagar i veckan påverkar den totala kostnadsbilden. Genom den nya Produktionssättet och driften av mottagningsköken i kombination med den avtalade prissättningsmodellen gör det svårt att nå upp till det initialt ingångna samverkansavtalets kalkylerade resultat. Ekonomi Resultaträkning 2014 2013 (ml<r) Ack utfall Prognos Budget Resultat Intäkter 8,2 33,7 33,7 30,5 Kostnader -8,6-33,7-33,7-30,5 varav persona/- kostnader Verksamhetens resultat -3,8-15,5-15,5 -/3,7-0,3 0,0 0,0 0,0 Landstingsbidrag 0,0 0,0 0,0 0,0 Över/ Underskott -0,3 0,0 0,0 0,0 Investeringar 0,0-0,3-0,3-0,5 Det ekonomiska utfallet på -0,3 Mkr efter det första kvartalet är inte helt rättvisande. Under den ekonomiska uppföljningen konstaterades att Nämnden för Kostsamverkan felaktigt påfötis kostnader på motsvarande 0,4 Mkr. Efter att detta rättats till har verksamheten en god budgetföljsamhet. Tilläggsavtalets tillämpning har förenklat den ekonomiska administrationen på flera sätt, exempelvis debiteras parterna månadsvis för måltidsportioner och kolonialvaror. Vidare har sam- och särkostnader införts. Samkostnadema utgör de gemensamma kostnaderna för produktions köket och särkostnaderna utgör respektive parts efterbehandlingskostnad. För Mora Kommuns del är särkostnaden driften av mottagningsköken och Landstinget Dalarnas särkostnad är hanteringen av brickdukning. Utifrån sam- och särkostnaden fastställer Kostnämnden ett portionspris för lunch och middag för respektive part med utgångspunkt från planerad volym.

Personal Definitioner Antal anställda är antalet personer, vilka innehar en månadsavlönad anställning. Antal faktiska årsarbetare beräknas som antal anställda x anställningens sysselsättningsgrad minus tjänstledigheter utan lön, sjukledigheter> 14 dagar och grund/vidareutbildning med lön. Arbetad tid anger antalet arbetade timmar för samtliga anställda. Inhyrd personals arbetade tid ingår inte. Redovisas med en månads fördröjning. Helårsekvivalent är lika med 1 700 arbetade timmar. Antal anställda 2014 2013 2012 Antal faktiska årsarbetare 30,62 26,49 27,35 Antal anställda 35 30 32 Antal faktiska årsarbetare och anställda mäts periodens sista dag Den totala avvikelsen mellan faktisk och garanterad volym för Landstinget Dalarna uppgår till -4% efter årets första kvartal. Orsaken till den ökade volymen är att stora portionsvolymer tillförts genom kostförsörjningen av lunch/middag på Ludvika lasarett fr.o.m. 2013. Mora kommuns faktiska volymer överstiger de garanterade volymerna med totalt 18% efter årets första kvartal. Differensen ligger i det närmaste på samma nivåer som tidigare. Det nya tilläggsavtalet medför att mellanmål och kvällsmål inte beräknas utifrån måltidsvolymer utan debiteras efter faktiskt förbrukning av kolonialvaror/råvaror. Martin Ekberg T.F. Förvaltningschef Landstingsservice Arbetad tid Ack2014 Ack 2013 Ack2012 Arbetad tid timmar, anställda 9718 9289 8714 - varav timanställda* 1152 1529 832 - varav mertid/övertid samtlig personal* 54 108 86 Preliminära värden för innevarande år. Personalstyrkan är utökad med ca två tjänster ifrån sommaren 2013 p.g.a. uppdraget att duka fi'ukostbrickor till Mora Lasarett. Utökning aven kocktjänst p.g.a. ett utökat \ uppdrag för en medarbetare som samordnare samt rekrytering aven kostekonom under hösten. Brickdukning förutsätter en bestämd bemanningsnivå vatje dag, detta medför att produktionen måste ersätta eventuell fi'ånvaro för att säkra den dagliga driften. Motsvarande gäller för bemanning av mottagningsköken där frånvaro måste ersättas för att klara den dagliga driften. Valda personalkostnader 2014 2013 (mkr) Budget Prognos Resultat Löner exklusive sociala avgifter -10,7-10,7-9,8 Verksamhetsstatistik (jan-mars) Landstinget Dalarna 2014 M:iltidstyp Garanterad Faktisk Avvikelse Avv. (%) Frukost 14944 10743-4201 -28% Lunch och middag 31388 33936 2549 +8% TotalLD 46331 44679-1 652-4% Mora Kommun 2014 Måltidstyp Garanterad Faktisk Avvikelse Avv.(%) Frukost 14874 14389-485 -3% Lunch och middag 38508 50715 12208 +32% Matlådor 5250 3962-1288 -25% Total MK 58631 69066 10435 +18%

I II ~ Landstinget DALARNA BESLUTSUNDERLAG Nämnden för Kostsamverkan Landstingsservice Datum 2014-05-27 Sida 1 (2) LsO Kostsamverkan Mora Dnr LO 14/01620 Uppdnr 812 Utredningsuppdrag om kostförsörjning i Mora Ordförandens förslag Ärende 17 a 1. Att godkänna utredningen och överlämna den till Mora kommun för vidare handläggning. Sammanfattning Nämnden för kostsamverkans tjänstemän har utrett förutsättningarna att tillföra skolportioner från Noretskolan till Aromköket. Slutsatsen är att detta är möjligt oavsett produktionsmetod. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Vid senaste nämndsmötet 2014-02-26 ( 9) gav nämnden i uppdrag till förvaltningschefen för Landstingsservice att utreda om det finns förutsättningar att producera cirka 1000 skolportioner per dag till Noret skolan i Mora kommun. En utredning är genomförd och slutsatserna är: Vårt uppdrag har varit att göra en översyn och förutsättningslöst se på frågan om Aromköket kan producera erforderligt antal portioner till Noretskolan. Svaret är ja, oavsett vald produktionsmetod. Någon ombyggnation av Aromköket är inte nödvändig men vissa omdisponeringar måste göras företrädesvis vid dieten och i förråden. Valet av metod, kyld mat alternativt varm mat har betydelse när det gäller produktionsplaneringen. Oavsett vald metod krävs en förstärkning av bemanningen och utökad produktionstid vid Aromköket. Två tjänster behöva rekryteras för att täcka upp den erforderliga utökade produktionstiden i köket. Oavsett vald metod krävs en investering på cirka 500 tkr. Postadress 791 82 Falun \ Besöksadress Söderbaumsväg 5 Falun Kontakt 023-490000 PersonaI.LsD@ltdalarna.se Org.nr: 232100-0180 1 Handläggare Martin Ekberg Ekonomichef martin.ekberg@ltdalarna.se

Landstinget Dalarna Landstingsservice BESLUTSUNDERLAG Nämnden för Kostsamverkan Datum Dnr Sida 2014-05-27 LD14/01620 2 (2) Nästa steg i utredningsarbetet är att analysera hur arbetet på Noretskolans mottagningsköket skall utföras samt kartlägga vilka lokalanpassningar som krävs, denna del av utredningen måste utföras av Mora kommun. Patientperspektiv, Ekonomi och finansiering, Miljö, Likabehandling, Barnperspektiv, Juridik, Folkhälsa, Medarbetarperspektiv och arbetsmiljö, Samverkan med fackliga organisationer, Uppföljning Ej relevant

f3/~1~ f I?- ~ UT~EDNINGSRAPPORT.. / UTOKAD PRODUKTION VID AROM KOKET LANDSTINGSSERVICE NÄMNDEN FÖR KOSTSAMVERKAN UTREDNINGSRAPPORT UTÖKAD PRODUKTION VID AROMKÖKET ANDERSROO~INGERGYLLNER EMELlE ERIKSSON & MARTIN EKBERG UTREDNINGSRAPPORT UTÖKAD PRODUKTION VID AROMKÖKET

BAKGRUND Landstinget Dalarnas kök vid Mora lasarett var under mitten av 2000-talet i behov av omfattande ombyggnation efter anmärkning från Arbetsmiljöverket och Miljö- och hälsoskyddskontoret. Mora Kommun drev under samma tid fem olika produktionsenheter för äldreomsorgen, vilka krävde stora upprustnings- och renoveringsbehov. Det tillskapades en projektgrupp med representanter från Landstinget Dalarna, Mora Kommun och facklig medverkan för att samordna parternas kostverksamheter och minska det totala antalet produktionskök i Mora. Projektgruppen arbetade med sju olika alternativa lösningar för produktionen. Det slutgiltiga förslaget blev ett renoverat produktionskök med kyld mat på Mora lasarett med fyra tillhörande mottagningskök för äldreomsorgen i Mora Kommun samt brickdukning till Mora lasarett. Vid tre av Mora Kommuns mottagningskök finns restaurangliknande verksamhet där även externa kunder erbjuds möjlighet att äta. Produktion av matlådor för vidaredistribution till hemmaboende ingick även i överenskommelsen. Det projekterade produktionsköket medgav inte tillräcklig yta för att hantera livsmedlen för övriga måltider utöver lunch och middag. Den av Mora Kommun planerade distributionscentralen skulle kunna inrymma ytor för livsmedelshanteringen, förslag på lösning finns inte i dagsläget. Landstinget Dalarna och Mora Kommun bildade 2009-06-01 en gemensam nämnd för gemensam kostproduktion. Ett gemensamt reglemente och samverkansavtal upprättades mellan parterna för att reglera samverkansformerna. Landstinget Dalarna är värd för och den gemensamma nämnden ingår i Landstingets organisation. Avsikten med den gemensamma nämnden var att samordningen skulle medföra stordriftsfördelar, minska sårbarheten och minska de långsiktiga kostnaderna. Produktionsköket Arom driftsattes 4 april 2011. UTREDNINGSUPPDRAG Utredning av kostförsörjning till Noretskolan i Mora kommun Diarienummer LD14/01620 Sammanfattning av ärendet Mora kommun har i muntlig framställan till Kostnämnden efterhört möjligheterna att producera varm skolmat till Noretskolan. Skolan är i stort behov av upprustning och ett alternativ till nybyggnad av produktionskök kan vara att producera och leverera varm mat från Aromköket. Mora kommun kommer att utse en kontaktperson som kommer att ge erforderlig information och fakta kring dessa eventuella leveranser. Frågan är prioriterad och en utredning bör presenteras innan halvårsskiftet 2014. LANDSTINGSSERVICE I UTÖKAD PRODUKTION VID AROMKÖKET

, Nämnden för kostsamverkans beslut Att ge uppdraget till förvaltningschef att snarast utreda om det finns förutsättningar att producera cirka 1000 skolportioner per dag till Mora kommun. Att tillsvidare avvakta tidigare beslut om genomlysning och effektivisering av kostverksamheten enligt tilläggsavtal - se bilaga 6 a, 6. PRODUKTIONSVOLYMER VID AROMKÖKET Landstinget Dalarna 2013 Måltidstyp Garanterad Faktisk Avvikelse Avv. (%) Frukost 59775 48251-11524 -19% Lunch och middag 125550 127877 2327 +2% Mellanmål 179325 155683-23642 -13% Total LO 364650 331811-32839 -9% Den totala avvikelsen mellan faktisk och garanterad volym för Landstinget Dalarna uppgår under 2013 till -9%, detta är en förbättring jämfört med 2012. Orsaken till den ökade volymen är att stora portionsvolymer tillförts genom kostförsörjningen av lunch/middag på Ludvika lasarett fr.o.m. årsskiftet 2013. Mora Kommun 2013 Måltidstyp Garanterad Faktisk Avvikelse Avv. (%) Frukost 59495 64619 5124 +9% Lunch och middag 154030 202129 48099 +31% Mellanmål 160965 192454 31489 +20% Matlådor 21000 14979-6021 -29% Total MK 395490 474181 78691 +20% Mora kommuns faktiska volymer överstiger de garanterade volymerna med totalt 20% under året. Differensen ligger i det närmaste på samma nivå som under 2012. Kommentar: Vi summerar och konstaterar att under 2013 producerades vid Aromköket 50.000 fler lunch- och middagsportioner än vad som planerades i det ursprungliga Samverkansavtalet från 2009. LANDSTINGSSERVICE I UTÖKAD PRODUKTION VID AROM KÖKET

PRAKTISKA FÖRUTSÄTTNINGAR FÖR UTÖKAD PRODUKTION 1 Noretskolan ~ Noretskolan har behov av 700 lunchportioner under läsårets 178 dagar. Av dessa portioner utgörs drygt 100 stycken av önskekost, specialkost m.m. Variation av antalet portioner är cirka 50 stycken per dag. Fritids har öppet även under skollov och behöver därför leveranser av cirka 50 portioner under lov. ~ Önskemål finns att endast huvudkomponent levereras från Aromköket. ~ Skolan beställer själva varor till frukost, mellanmål och hemkunskapens behov av varor. ~ Lunchen skall serveras mellan 10.20 fram till 12.00. ~ Mora kommuns gemensamma matsedel för skola och förskola ska gälla. ~ Transporter av mat fram till kaj sköts av Aromköket och skolan tar hand om de inre transporterna själva. Aromköket ~ Varm mat: Ger till följd att två leveranser måste ske per dag på grund av varmhållningstiden. Inga extra kylutrymmen krävs. ~ Kyld mat: Kylutrymmen på Noretskolan måsta skapas då kylutrymmen på Aromköket ej går att utökas. Aromköket är byggt för att producera kyld mat. ~ Oberoende av vilken produktionsmetod som väljs måste tiden i Aromköket utökas. ~ Förskjutning/utökad produktionstid 3-4 timmar/dag mån-fre, 2 tjänst behöver rekryteras. ~ Antal produktionsdagar är fem, måndag till fredag under 36 veckor per år. Det tillkommer produktion för fritids även under loven. ~ Investeringar vid alternativet varm mat: Matvagnar 15 stycken (100 tkr), blandningsmaskin (200 tkr), två mindre ugnar (150 tkr), bleck, kantiner m.m. (100 tkr). Totalt 450 tkr. ~ Investeringar vid alternativet kyld mat: Matvagnar 30 stycken (150 tkr), blandningsmaskin (200 tkr), bleck, kantiner m.m. (100 tkr). Totalt 450 tkr. LANDSTINGSSERVICE I UTÖKAD PRODUKTION VID AROMKÖKET

~ Aromkökets lokaler: Nuvarande lokaler behöver ej byggas om. En omdisponering av produktionsytorna måste göras. För att klara förrådshållningen måste leveranser av råvaror ske dagligen. Vi leverans av kyld mat måste kylutrymme skapas på Noretskolan. ~ Önskemål har framkommit att följa Mora kommuns gemensamma skolmatsedel. För att uppnå en optimal produktion vid Aromköket bör om möjligt menyplanering ske i samråd. SLUTSATSER ~ Aromköket i Mora kan med vissa tillkommande investeringar klara att producera behovet av mat till Noretskolan. ~ Någon ombyggnation av köket är ej nödvändigt men vissa omdisponeringar måste göras företrädesvis vid dietdelen och i förråden. ~ Valet av metod, kyld mat alternativt varm mat har betydelse när det gäller produktionsplaneringen. Oavsett vald metod krävs en förstärkning av bemanningen och utökad produktionstid vid Aromköket. Två tjänster behöva rekryteras för att täcka upp den erforderliga utökade produktionstiden i köket. Om valet är leverans av varm mat kommer det att krävas två leveranser per dag till mottagningsköket. Detta med hänsyn till att varmhållningstiden ej får överstiga 120 minuter. Detta påverkar i sin tur själva produktionen då det varje dag måste produceras två batcher till Noretskolans luncher. Nackdelen blir att vi måste besöka skolan två gånger per dag med lastbil under skoltid vilket kan upplevas. som störande. ~ Oavsett vald metod krävs en investering på cirka 500 tkr. ~ Vårt uppdrag har varit att göra en översyn och förutsättningslöst se på frågan om Aromköket kan producera erforderligt antal portioner till Noretskolan. Svaret är ja, oavsett vald produktionsmetod. ~ Nästa steg i utredningsarbetet, för att se helheten av dessa leveranser, är att analysera hur arbetet på mottagningsköket skall utföras. En viktig del är att anpassa mottagningsköket till dessa eventuella leveranser och se över produktionsutrustning samt komma med förslag tilllokalanpassning. Denna del av utredningen utföres av Mora kommun. ~ För att få en ekonomisk kalkyl och pris för måltiderna bör dessa två utredningar därefter samordnas för att presentera en gemensam kalkyl. LANDSTINGSSERVICE I UTÖKAD PRODUKTION VID AROMKÖKET

I II ~ Landstinget DALARNA BESLUTSUNDERLAG Nämnden för Kostsamverkan Landstingsservice Datum 2014-05-27 Sida 1 (2) LsD Kostsamverkan Mora Dnr LD14/00565 Uppdnr 813 Ärende 18 a Skrivelse angående krav på sjukhusmat. Komplettering av kosthandbok Landstinget Dalarna 2013 Ordförandens förslag 1. Att avslå Björn Hammarskjölds begäran om att Kostenheten ska göra om sina menyer 2. Att avslå Björn Hammarskjölds begäran att ändra i Landstinget Dalarnas Kosthandbok Sammanfattning I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Skrivelse 2014-01-29 c) Skrivelse 2014-02-11 d) Skrivelse 2014-05-14 Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Inlaga från Björn Hammarskjöld, 2014-01-29; Kosthandbok, Landstinget Dalarna. Inlaga från Björn Hammarskjöld, 2014-02-11; Falu sjukhus vann tävlingen om Sveriges bästa sjukhusmat 2013. Inlaga från Björn Hammarskjöld, 2014-05-11; Dalarnas sjukvårdsparti begär att Landstinget Dalarnas Kostservice senast den 1 juli 2014 till fullo följer avtalet mellan Landstinget Dalarna och Mora kommun och serverar tillräckligt med riktig mat. Svar: Landstinget Dalarnas Kostpolicy, Handlingsplan och Kosthandbok är utformade efter rekommendationer från Livsmedelsverket och Socialstyrelsen. Kosthandboken är formulerad utifrån Kostpolicyn som är fastställd av fullmäktige i Landstinget Dalarna 2012-11-19. Maten som levereras från Aromköket följer denna policy. "Maten ska uppfylla Livsmedelsverkets rekommendationer gällande såväl Postadress 791 82 Falun \. Besöksadress Söderbaumsväg 5 Falun 1. Kontakt Handläggare 023-490000 Gyllner Inger PersonaI.LsD@ltdalarna.se Områdeschef 070-2548963 Org.nr: 232100-0180 inger.gyllner@ltdalarna.se

Landstinget Dalarna Landstingsservice BESLUTSUNDERLAG Nämnden för Kostsamverkan Datum Dnr 2014-05-27 LD14/00565 Sida 2 (2) måltidsordning som energi- och näringsinnehåll." (LD kostpolicy) Kostenheterna i Landstinget kommer att anpassa sina menyer om det kommer ändrade rekommendationer från Livsmedelsverket eller Socialstyrelsen. Patientperspektiv Patientperspektivet är uppfyllt i och med att Livsmedelsverkets och Socialstyrelsens riktlinjer följs. Folkhälsa Folkhälsoperspektivet är uppfyllt i och med att Livsmedelsverkets och Socialstyrelsens riktlinjer följs. Ekonomi och finansiering Miljö Likabehandling Barnperspektiv Juridik Medarbetarperspektiv och arbetsmiljö Samverkan med fackliga organisationer Uppföljning Ej relevant

;3/~14 f // ~' LANDSTINGET DALARNA Till Nämnden för kostsamverkan Kosthandbok, LantistingetDalarna 2013 Komplettering av handboken Arbetsgrupp LD Kosthandbokhar gjort ett gediget arbete och mycket i Kosthandboken är alldeles utmärkt. Kosthandboken är enligt författarna ett levande dokument och kan därför lätt förändras till förmån ny kunskap. Jag har läst igenom hela Kosthandboken och har därvid funnit en del smärre felaktigheter och kompletteringar som jag förväntar mig införs. Bakgrund Livsmedelsverkets Expertgrupp föl' Samordnad Sjukhuskosl(ESS-gruppen) gav 1993 ut en rapport om sjukhuskost. Rapporten reviderades 2003 och gavs ut som enny rapport. Under hösten 2011 har Livsmedelsverket dragit in ESS-gruppens rapport. Detta innebär att underlaget till kostrekommendationerna för Kosthandboken saknas. Kostrekommendationerna måste därför baseras på en sammanvägning av Socialstyrelsens beslut av 2008-01-16 och Socialstyrelsens rapport Kost vid diabetes samttill Livsmedelsverkets normala rekommendationer förutom att Patientsäkerhetslagens 6 kapitel 1,. Detta innebär smärre nunieriska och andra förändringar som dock måste beaktas. Exempelvisökarenergimängdema till patienterna från 2 200kcal(9MJ) tm2 500 kcal (10,5 MJ) för kvinnor och 3 200 kcal(13,3 MJ} för män. Likaså ökar mängden energi till frukost,. lunch och middag till att sammanlagt utgöra mellan 70 och 95 % av dagens energibehov och mellanmålens energitillförsei reduceras till mellan 5 och30e%. Även energitätheten måste ökas för dem som är sjuka och inte orkar äta sa stora portioner liksom att även energimängden till sjuka kan mångdubblas på grund av sjukdomen. F öreliggande förslag till ändringar tar hänsyn till alla dessa nytillkomna faktorer och senast kända fakta baserade på den gamla fysiologin, biokemin, endokrinologin och nutritionsläran från före senaste millennieskiftet. Den ursprungliga texten på respektive sida är grå medan ny- och omskriven text är svart.

Sidan 1 Sidan 2 Inga kompletteringar. Principer för kosthållning inom vården Kosten bör vara energität för att patienterna ska slippa äta for stora portioner. Vanlig mat brukar innehålla ungefiir 1 kcallg mat, en så energifattig mat duger inte inom vården. A-kosten bör innehålla minst 2 kcal/g mat och E-kosten minst 3 kca1!g mat. Maten ska innehålla tillräckligt mycket energi, protein, fett, mineraler och vitaminer for att tillgodose den enskilda patientens behov på både kort och lång sikt. Maten ska se aptitlig ut och maten ska smaka gott. Maten ska serveras i en trevlig miljö Sidan 3 Sidan 4 Sidan 5 Sidan 6 Sidan 7 Sidan 8 Alla dessa principer är en utmaning for den som tillagar och serverar maten vid alla måltider. Inga kompletteringar. Inga kompletteringar. Inga kompletteringar. Inga kompletteringar. Inga kompletteringar. Måltidsordning Som de individer vi är har vi olika måltidsvanor. Medan någon vill hoppa över sin frukost, vill någon annan inte ha mellanmål. Några kanske inte vill äta lunch, men vill ha en stor portion till middag. Dock kan de flesta patienter få hela sitt näringsbehov tillgodosett genom att äta de måltider de önskar när vården anpassar maten efter patientens önskemål, man ska inte behöva äta varje mål. Därfor måste personalen se till att portionsstorleken och näringsinnehållet anpassas till patientens behov. DärfOr ska vårdpersonalen erbjuda näringsanpassade måltider efter den enskilda patientens behov och önskemål. Det är lättare att äta måltider med hög energitäthet, då har patienten möjlighet att få i sig matportionen som dessutom bör vara smakrik. På så vis kan energi- och näringsintaget öka utan att vara baserade på att mellanmålen och kvällsmål utgör större delen av dygnets energitillrorsel. Genom att basera kosten på liten mängd kolhydrater hålls blodglukosnivån på en jämnare nivå ror att undvika risken for svängande blodglukosnivå. Patienten bör enligt odontologisk expertis inte äta mer än fem gånger per dygn med det är patienten som bestämmer måltidsstorlek och frekvens. Denna måltidsordning foreslås av Livsmedelsverket och baseras på ett dagligt energibehov om 10,5 MJ (2 500 kcal) for kvinnor och 13,3 MJ (3200 kcal) för

män: Källa: Livsmedelsverket Rekommendation Kvinnor Kvinnor Män Män Energi per mål E%min E%max Kcal min Kcal max Kcal min Kcal max Frukost 20 25 500 625 640 800 Lunch 25 35 625 875 800 1120 Middag 25 35 625 875 800 1120 Mellanmål 10 O 250 O 320 O Mellanmål 10 O 250 O 320 O Mellanmål 10 5 250 125 320 160 Summa 100 100 2500 2500 3200 3200 Ansvarig läkare ansvarar för att patienten erbjud tillräckliga mängder mat för att säkerställa tillräckligt näringsinnehåll för att slippa ens risk för undernäring. Vårdpersonalen ansvarar för att måltiderna serveras kompletta och enligt patientens önskemål följer lämplig måltidsordning.

Sidan 9 Mellanmål Man kan säga att dagens måltider är som ett pussel bestående av bitarna frukost, lunch, middag och mellanmål. De tre huwdmålen är viktigast. Ett lämpligt mellanmål kan hjälpa den patient som har svårt att få i sig tillräckligt med mat under huwdmålen. Syftet med ett mellanmål är dels ur nutritionssynpunkt och dels ur social funktion och synpunkt. Personalen kan genom mellanmålet fylla ett pedagogiskt syfte där personalen kan visa vad ett sunt mellanmål består av. Respektive mellanmål bör bestå av 0-15 EOfc, 0-480 kcal. Alla behöver inte alla mellanmål, beror på aptit och behov. Energitätheten bör vara hög även rör mellanmålen mr att öka patientens möjlighet att få tillräckligt med näring. Ansvarig läkare ansvarar för att patienten erbjud tillräckliga mängder mat för att säkerställa tillräckligt näringsinnehåll rör att slippa ens risk mr undernäring. Vårdpersonalen ansvarar för att måltiderna serveras kompletta och enligt patientens önskemål följer lämplig måltidsordning. Se tabell på sidan 9.

Sidan 10 Näringsguide Energi Energibehovet definieras som den mängd energi som individen behöver for att upprätthålla energibalans. Kroppen är förunderligt duktig på att hålla kroppsvikten konstant trots olika energiintag olika dagar. Energibehovet styrs av många hormonella faktorer som insulin, enda anabola, kroppsbyggande, hormonet, och många andra katabola, nedbrytande, hormoner som kortison, könshormoner, sköldkörtelhormoner, stresshormoner med flera. Vidare ställer sjukdom och fysisk aktivitet krav på extra energitillforsel. En elitidrottare använder upp till 1 000 kcalltimme då den tränar, annars använder den lika mycket som en normal person i normalt ganska stillasittande arbete bara omkring 100 kcal/timme. En promenad ökar energibehovet med omkring 70 kcalltimme. En nyopererad eller brännskadad patient behöver ofta omkring 500 kcal/timme eller mer, liksom även patienter med allvarliga infektionssjukdomar. Så sjuka patienter kan ha ett energibehov på 10 000 kcal eller mer per dygn. Energi uttrycks i någon av enheterna joule (J) eller kalorier (cal) med ett lämpligt prefix. Prefixen k= kilo=1 000 och M=mega=1 000000 är de vanligaste inom nutritionsläran. Så kj (kilojoule = 1 000 J), MJ (megajoule =1 000 kj), kcal (kilokcalorier =1 000 cal) eller Mcal (megakalorier =1 000 kcal) är de vanligaste måtten på energi inom näringsläran Bedömning av dagligt energibehov Beräkning av uppskattat dagligt energibehov = kcallkg kcal/kg MJ/kg Kritiskt sjuka, ej metabolt stabila 150 0,60 Ateruppbyggnadsfas 60 0,25 "Vanlig" patient kvinna 35 0,15 nvanlig" patient man 45 0,19

Sidan 11 Näringsämnen Ibland sätts likhetstecken mellan näring och energi. Detta är fullt förståeligt då det gäller makronäringsämnen som protein, fett och kolhydrater som har två olika funktioner, dels funktionen som byggnadsmaterial med också funktionen som energigivare. Mikronäringsämnen är bara byggstenar och hjälpmedel. Energi kan lättast beskrivas som kroppens bränsle, som bensin för en bil. Protein Protein är i första hand ett byggnadsmaterial som består av omkring 20 olika aminosyror, byggstenar, för att vi ska kunna bygga våra egna proteiner. Atta till tolv av dessa aminosyror är livsnödvändiga eller essentiella för människa. De essentiella aminosyrorna kan människan inte tillverka själv varför hon måste äta proteiner med alla essentiella aminosyror. Våra egna proteiner fungerar som större strukturbyggstenar i celler och i kroppen, andra fungerar som transportmolekyler, enzymer eller hormoner. Protein finns i animaliska livsmedel som kött, fisk, mjölk och ägg men också i vegetabiliska livsmedel, dock i betydligt lägre mängd och vissa essentiella aminosyror i mycket små mängder. Människan kan inte lagra aminosyror och överskottet används som bränsle och via njurarna utsöndras överskottet av kväve i form av ammoniak och urinämne. l gram protein kan innehålla upp till 4 kcal eller 17 kj. l gram protein finns i omkring 5 g kött eller 10-20 g spannmål, ärter eller bönor. Fett Fett är vårt främsta energigivande näringsämne. Fett består av dels fria fettsyror och dels 1-3 fettsyror kopplade till glycerol. Fetter behövs för att bygga cellmembraner, för att transportera signalmolekyler, fettlösliga vitaminer och annat. Men det mesta fettet i kroppen finns som underhudsfett och som skyddande kuddar runt ömtåliga organ som ögon, njurar, hjärta och bröstkörtlar. Även hjärnan innehåller mycket fett. Allt fett i kroppen fungerar som energiförråd, den mängd som finns brukar räcka mer än en månad om man rar tillräckligt med vatten och salt. Det finns tre principiella former av fettsyror, mättade fettsyror, enkelomättade fettsyror och fleromättade fettsyror. Ju fler omättnader desto lägre smältpunkt. Alla dessa fettsyror finns i olika längder från en kolatom till 24 kolatomers längd. Ju längre fettsyror desto högre smälttemperatur. Alla animaliska fetter har en gemensam smälttemperatur på omkring 37 C. Det kan uppnås genom en lagom blandning av mättade, enkelomättade och fleromättade fettsyror av varierande längder.

Ister innehåller 5-10 % fleromättade fettsyror och bröstmjölk enbart 2-3 % medan bröstmjölken innehåller i gengäld mera kortare mättade fettsyror för att uppnå samma smälttemperatur. Fisk som lever i en betydligt kallare miljö har därför betydligt mer fleromättade fettsyror. Men alla fetter innehåller en blandning av olika fettsyror och olika mättnadsgrad. Kokosolja innehåller mycket mer mättade fettsyror än animaliskt fett, ister innehåller mer fleromättat fett än rapsolja. Fleromättat fett av omega-6-typ är cancerframkallande i större mängder än 20 g per dag enligt forskningen 1 1 g fett kan innehålla upp till 9 kcal. Rekommendationen är: Totalmängden fett bör utgöra 50-80 E% (140-285 g/dag) Fett bör vara av animaliskt ursprung Fleromättat fett av omega-6-typ ska begränsas till max 20 g per dag. l Wirfålt E, Mattisson I, Gullberg B, Johansson U, Olsson H, Berglund G. Postmenopausai breast cancer is associated with high intakes of omega6 fatty acids (Sweden). Cancer Causes Control. 2002 Dec; 13(1 0):883-93. Malmö Diet and Cancer Study: Department of Medicine, Surgery and Orthopedics, Lund University, Sweden. elisabet. wirfalt@smi.mas.lu.se "LfY1!r"

Sidan 12 Kolhydrater Kolhydrater behövs i mycket begränsad omfattning, i blodet hos en 70 kg person finns det normalt 1,5-3,0 g glukos i hela blodvolymen. Alla sockerarter människan behöver kan levern alltid leverera, den kan tillverka upp till 2 kg per dag om så behövs. Kroppens reglerområde för glukos ligger på mellan 3 och 6 mmolll. Alla former av kolhydrater består av enkla sockermolekyler. Stärkelse består av sammansatta glukosmolekyler som i kroppen kan brytas ned till små enskilda glukosmolekyler som alltid höjer blodglukosnivån. Cellulosa består också av polymeriserade glukosmolekyler men cellulosa kan inget djur bryta ned till glukos. Mikroorganismer har möjlighet att bryta ned cellulosa till korta fettsyror. Men dessa mikroorganismer finns hos hästar och kor och alla andra gräsätare men saknas hos människan. Cellulosa kallas för fibrer eller kostfibrer och kan inte brytas ned till socker. Socker i alla dess former är giftiga i större mängder. För en människa om 70 kg så innebär att om man äter 5 gram glukos att nivån av P-glukos kan stiga från 5 till 15 mmolll. Då måste kroppen producera insulin för att normalisera P-glukosnivån. Mer än 15-25 g glukos i hela blodvolymen är en dödlig koncentration av glukos i blodet. Fruktos eller fruktsocker är omkring 5-10 gånger giftigare än glukos. Fruktos finns i frukt och i vanligt strösocker. 1 g kolhydrater kan ge upp till 4 kcal Rekommendationen är: Mängden fruktos bör begränsas till max log per dag (motsvarar 20 g strösocker per dag). Mängden kolhydrater i kosten bör begränsas till maximalt 100 g per dag. Vatten Kroppen består till ungefär 2/3 av vatten. Mängden vatten är noga reglerat i kroppen, vi har inga stora lager av vatten så därför ska man lyssna på de signaler om törst som kroppen ger. Njurarna reglerar mycket noga den mängd vatten som finns i kroppen, det enda man behöver göra är att mäta urinfrekvens och urinvolym. Man måste också påminna sig att även maten innehåller stora mängder vatten. Mer än 3 L vatten per dygn ger oftast inkontinens. Rekommendationen är: Drick tillräckligt med vatten utan att dricka för mycket. Vitaminer Idag känner vi till 13 vitaminer som är livsnödvändiga för människan. Vitaminerna

A, D, E och K2 är fettlösliga och vi behöver äta fett tillsammans med dessa vitaminer för att kroppen ska ta upp dem. Det ftnns risk for överdosering om man äter för mycket fettlösliga vitaminer men alltför många har en brist på vitamin D3 vilket måste observeras. Nio av de livsnödvändiga vitaminerna, åtta B-vitaminer och C-vitamin, är vattenlösliga och dessa är helt ofarliga eftersom överskott går ut via urinen.