En friskare sjukvård. Att ge och få vård på lika villkor. Kristian Johansson, Anders Morin, Monica Renstig Oktober 2011

En friskare sjukvård Att ge och få vård på lika villkor Kristian Johansson, Anders Morin, Monica Renstig Oktober 2011

1 Innehåll 1 Det svenska sjukvårdssystemet...3 1.1 Bakgrund...3 2 Produktivitetsskillnader i svensk sjukvård...5 2.1 Produktivitet, effektivitet och resurser...5 2.2 Vad är DRG och hur fungerar det som produktivitetsmått?...5 2.3 Produktivitetsskillnader mellan svenska sjukhus och kliniker.... 6 2.4 Hur mycket vård går vi miste om?... 10 2.5 Vårdkostnader för 10 diagnoser vid 11 sjukhus... 11 3 Hur kan systemet förbättras?....21 3.1 Strategier för den somatiska slutenvården...21 3.2 Reformen av det tyska sjukvårdssystemet Vad finns att lära?...23 4 Öppenvård i Stockholms läns landsting.... 26 5 Vägen framåt hur uppnår vi en produktiv vård i världsklass?... 30

Det svenska sjukvårdssystemet 3 1 Det svenska sjukvårdssystemet 1.1 Bakgrund Svensk sjukvård beskrivs ofta vara av hög kvalitet och utföras till relativt måttliga kostnader. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har i flera olika rapporter konstaterat att vården håller en hög nivå jämfört med andra länder inom OECD. 1 Det är trots detta inte så att sjukvården i Sverige saknar utmaningar. Kostnaderna för vården har ökat markant och trots detta har man inte fullt ut lyckats möta det ökande vårdbehovet. 2 Köer och väntetider för besök och behandling inom vissa specialistområden är fortfarande ett problem av dignitet. Med tanke på den demografiska utvecklingen är behovet av att fortsätta öka vårdproduktionen utan att kostnaderna ökar i motsvarande takt alltjämt mycket angeläget. Skall hälso- och sjukvårdens övergripande mål om god hälsa och vård på lika villkor kunna uppnås även i framtiden är det av största vikt att ständigt sträva efter förbättringar. 3 Landstingen har under de senaste åren fått erfara ett ökat inslag av statlig styrning i förhållande till den tidigare relativt starka decentraliseringen av hälso- och sjukvårdspolitiken. Vårdgarantin, kömiljarden, rehabiliteringsgarantin, sjukskrivningsmiljarden och den nationella cancerstrategin är några exempel. 4 Syftet med dessa nationellt övergripande reformer är till stor del att motverka skillnader mellan landsting och göra hälso- och sjukvården mer jämlik. En annan mer generell och potentiellt mycket framgångsrik strategi är att öka benchmarkingen och jämförelser av såväl kvalitet, produktivitet och övergripande måluppfyllelse. Idag ersätts, organiseras, prissätts och utförs vården med relativt stor variation landstingen emellan. Den tidigare starka decentraliseringen har möjliggjort anpassning till regionala förutsättningar, men även bidragit till oacceptabla skillnader. Ett område där stora skillnader kan identifieras gäller den mängd vård medborgarna erhåller för en likvärdig mängd resurser. Det finns i den somatiska slutenvården idag stora skillnader mellan enskilda kliniker, sjukhus och landsting gällande hur mycket vård man producerar i förhållande till resursåtgången. Förutom de uppenbara samhällsekonomiska vinster som finns att hämta om vårdgivare som släpar efter i effektivitetshänseende kunde åtgärda detta, så är det också problematiskt ur ett rättviseperspektiv. Alla har rätt till en så effektivt producerad vård som möjligt och att få mesta möjliga vård för sina skattepengar. Exempelvis kostar en höftoperation på det dyraste länssjukhuset nästan dubbelt så mycket som på det billigaste. 5 Förutom det orimliga i detta förhållande ur ett rättviseperspektiv skulle en strävan efter en utjämning av dessa skillnader också frigöra stora resurser att använda till mer vård och därigenom ökad tillgänglighet. Det finns en potential att göra svensk sjukvård mer rättvis, tillgänglig och samtidigt mer samhällsekonomiskt effektiv. 1 OECD:s Health at a glance ligger till grund för många av de slutsatser som dras kring svensk sjukvård i ett internationellt perspektiv. 2 Sveriges Kommuner och Landsting (2008) drar slutsatsen att hälso- och sjukvårdens resurser har aldrig varit större än nu, räknat per invånare och med hänsyn tagen till att andelen äldre ökat. Vi har till exempel aldrig haft så många yrkesverksamma läkare och sjuksköterskor som idag. Resurserna, personalstyrkan och kostnaderna, har också vuxit mer än både befolkning och antal patienter. 3 Enbart i Stockholms läns landsting bedöms kostnadsgapet i bästa möjliga scenario vara 16 miljarder kronor år 2025 enligt huvudrapporten från långtidsutredningen om hälso- och sjukvården i Stockholms läns landsting. 4 Socialstyrelsen (2011) Lägesrapport 2011 Hälso- och sjukvård. 5 Potentialen för mer och bättre vård på svenska sjukhus, (2009) Hur denna uträkning gjorts, eventuella reservationer och vilken data som använts kommer att redovisas i kommande avsnitt.

Det svenska sjukvårdssystemet 4 Beräknat utifrån vad en höft- eller lårbensoperation på ett länssjukhus skulle kosta utifrån vad den genomsnittliga kostnaden är för de tre mest produktiva sjukhusen, så skulle priset per operation hamna på cirka 45 000 kr. 6 Genomsnittskostnaden för alla länssjukhus är 56 000 kr. På det dyraste länssjukhuset kostar samma operation 69 000 kr. Om alla sjukhus vore lika produktiva som genomsnittet av de tre mest produktiva skulle besparingen istället kunna användas till att öka antalet operationer med cirka 20 procent. Om motsvarande beräkning görs på Universitets/ regionsjukhusen finns en potential att frigöra resurser i ungefär motsvarande omfattning. Produktivitet brukar ofta sammankopplas med ersättningsmodeller och incitamentsstrukturer för vårdgivare. Hur vårdaktörer bör ersättas för att uppnå bästa möjliga resultat är otvivelaktigt en komplex fråga. Utmaningen ligger i att skapa ersättningsmodeller som främjar hög produktivitet, motverkar över- eller underkonsumtion av vård, bidrar till hög kvalitet och inte missgynnar utvecklandet av nya effektiva behandlingsmetoder. Ökade krav på kostnadseffektivitet har inneburit att landstingen laborerar med olika modeller med skilda framgångar. Villkoren för att bedriva sjukvård skiljer sig betydligt åt. Sverige är också ett av de få länder där DRG-systemet 7 (Diagnosrelaterade grupper) av många fortfarande uppfattas vara ett beskrivningssystem, snarare än grunden till ett effektivt styrsystem. Vid sidan av den somatiska slutenvården 8 finns även utrymme att förbättra förutsättningarna i öppenvården. Denna rapport innehåller en särskild belysning av hur ersättningssystemet inom den specialiserade öppenvården i Stockholms läns landsting hittills har fungerat. Ersättningsnivåerna har fluktuerat kraftigt och sannolikt påverkat den stabilitet som krävs för att på längre sikt investera och bygga upp vårdkapacitet. Skillnaden mellan de reella kostnaderna för öppenvårdsinsatser hos de stora sjukhusen 9 och övriga vårdgivare är stor. Om Stockholms läns landsting skulle ge samma ersättning för samma aktivitet inom öppenvården till samtliga vårdgivare skulle landstinget spara uppemot 2 miljarder kronor. Den internationellt sett låga andelen dagkirurgi av total andel kirurgi förefaller också kunna öka överlag. En låg andel dagkirurgi motverkar sänkta kostnader för vården i sin helhet. De skillnader som finns gällande huruvida vissa specifika ingrepp sker som dagkirurgi eller slutenvård är också större mellan landsting och sjukhus än vad som medicinskt kan motiveras. I vissa landsting utförs exempelvis nästintill samtliga ljumskbråcksoperationer, vilket är det vanligaste allmänkirurgiska ingreppet, som dagkirurgi. I andra landsting utförs endast hälften av operationerna som dagkirurgi. 10 Skillnaden i resursåtgång mellan slutenvårdsingrepp och dagkirurgi är stor. 6 DRG 211 (Operation på höft och femur, utom på större led >17 år, ej komplicerat) I samtliga beräkningar i rapporten om inte annat anges är högkostnadsytterfallen borträknade och vid beräkningar av enskilda diagnosgrupper är endast de sjukhus med med som bedömts ha tillräcklig underlag (vårdtillfällen) i respektive DRG för att undvika att enskilda vårdtillfällen får alltför stort genomslag. Det material som här presenteras bygger på tidigare gjorda beräkningar och KPP-data från 2006. 7 Vad DRG innebär kommer att beskrivas mer utförligt i kommande avsnitt. 8 Kroppsvård då patienten läggs in över natt. 9 Karolinska Universitetssjukhuset, Danderyds sjukhus, Södersjukhuset och Södertälje sjukhus. 10 Öppna jämförelser av hälso- och sjukvård (2010) Sveriges Kommuner och Landsting.

Produktivitetsskillnader i svensk sjukvård 5 2 Produktivitetsskillnader i svensk sjukvård 2.1 Produktivitet, effektivitet och resurser Begreppen produktivitet och effektivitet används emellanåt synonymt och det finns skilda definitioner beroende på sammanhang. I studier av hälso- och sjukvård beskriver SKL 11 på ett bra sätt hur begreppen kan definieras och förhållandet dem emellan. Produktivitet definieras som förhållandet mellan hur mycket som produceras och hur stora resurser som används för att åstadkomma produktionen som sådan. När en enhet ökar produktiviteten så innebär det att man gör mer med samma mängd resurser eller bibehåller samma produktionsnivå med mindre resurser. Produktivitet inom sjukvården är därmed ett smalare begrepp som beskriver vårdinsatser i förhållande till resursåtgång. Effektivitet beskrivs däremot som hur användandet av befintliga resurser bidrar till uppfyllandet av övergripande mål som en god hälsa för befolkningen. Produktivitet blir med detta synsätt en del av effektiviteten och en av förutsättningarna för en effektiv hälso- och sjukvård. Hur mycket resurser som tilldelas sjukvården brukar inte sällan sammankopplas med dessa begrepp. Den ganska vanliga uppfattningen tenderar vara att mer resurser per automatik innebär mer och bättre vård. Detta är dock en alltför grov förenkling av ett komplext förhållande. Faktorerna bakom en ökad vårdproduktion och kvalitet är betydligt mer svårfångade än att bara handla om insatta kronor och ören. Kliniker, sjukhus och landsting är inte direkta kopior av varandra och det finns skillnader i organisation, ersättningsmodeller, arbetssätt, styrning, kultur och flera andra faktorer som påverkar. Ett sjukhus med låga kostnader kan mycket väl också vara det sjukhus som levererar vård av högsta kvalitet. Väl fungerande styr- och uppföljningssystem, standardiserade och effektiva vårdprocesser som minskar misstag och felbehandlingar, gynnande incitamentsstrukturer på såväl organisations- som individnivå och ett välorganiserat arbetsätt är exempel på avgörande faktorer relativt oberoende resursåtgång. Det kan även förhålla sig så att höga kostnader kan bero på brister i kvalitén. En lägre vårdkvalité kan leda till att det krävs ytterligare behandlingar och förlängda vårdtider och därmed högre kostnader. 2.2 Vad är DRG och hur fungerar det som produktivitetsmått? Det finns flera olika sätt att beräkna produktivitet inom sjukvården. En metod är att använda DRG-systemet och KPP-databasen, (kostnad per patient) dit sjukhusen rapporterar in kostnader per patient. Genom DRG-systemet erhålls ett mått på produktionsmängden och genom KPP-databasen kan uppgifter om kostnaden för produktionen hämtas. DRG-systemet (Diagnosrelaterade grupper) utgörs av en klassificering av diagnoser och tillhörande vårdinsatser. Klassificeringen baseras på att grupperna skall vara så ekonomiskt och medicinskt homogena som möjligt. DRG-systemet finns i flera olika tappningar världen över. Exempelvis det tyska G-DRG och det australiensiska AR-DRG. Det svenska systemet utgörs av det i Norden tillämpade NORD-DRG. Systemet används på olika sätt i olika landsting och regioner, ibland enbart som för debitering av utomlänspatienter. I andra landsting är tillämpningen mer långt gående och systemet används även som grund för ersättning till sjukhus och kliniker för utförda prestationer. 11 SKL (2006) Produktivitet och effektivitet i hälso- och sjukvården. Definitionerna och hur de beskrivs här är hämtade från denna skrift.

Produktivitetsskillnader i svensk sjukvård 6 Varje DRG beräknas ta en viss mängd resurser i anspråk i förhållande till andra diagnosgrupper. Ett exempel är DRG 209 A (Knä och höftprotes) som har DRG-vikten (eller DRG poäng) 2,03. En annan är DRG 371 (okomplicerat kejsarsnitt) som har vikten 1,02. DRG 209 A förväntas alltså vara dubbelt så resurskrävande som DRG 371. En DRG-poäng (DRG-vikt 1,0) som är genomsnittskostnaden för alla vårdtillfällen motsvarar alltså en viss kvantifierbar mängd vård som förväntas ta en viss mängd resurser i anspråk. Men hur tas då vikterna för varje DRG fram? DRG-vikterna beräknas i huvudsak utifrån KPP-databasen. KPP bygger på inrapporterade kostnader för behandling av en viss diagnos. En genomsnittskostnad tas fram för varje diagnosgrupp. Genomsnittskostnaden för alla vårdtillfällen på alla sjukhus ges värdet, eller vikten 1,0. Genom att beräkna kostnaderna för en enskild klinik eller ett sjukhus och fördela dessa på antal producerade DRG-poäng så kan en kostnad per DRG poäng, på kliniknivå respektive sjukhusnivå tas fram. Enkelt uttryckt ju lägre kostnad för varje producerad DRG-poäng, desto mer vård för pengarna. En beräkning av kostnad per DRG-poäng är inte ett exakt mått av produktivitet eller återspeglar fullt ut all aktivitet vid ett sjukhus eller klinik. Det finns ett antal komplikationer med dels DRGsystemet i sig och även strukturella faktorer som påverkar den uppmätta kostnaden i förhållande till den mängd vård som producerats. Det finns skillnader i kvalitén i inrapportering, kvalitén i hur kostnaderna beräknas på respektive sjukhus. sjukhusens uppdrag, patientunderlag, samverkan med andra vårdgivare, andel akuta patienter med mera som påverkar. Trots detta är KPP-databasen och kostnad per DRG-poäng det för tillfället bästa sättet att beräkna produktiviteten i ett landsting, på ett sjukhus eller enskild klinik. 12 2.3 Produktivitetsskillnader mellan svenska sjukhus och kliniker Beräknat på sjukhusnivå och för samtliga DRG finns stora skillnader i kostnad per producerad DRG-poäng. Nedan redovisas uppgifter från SKL:s Öppna jämförelser av hälso- och sjukvård. Det vi kan se är alltså att en DRG-poäng kostar 44 061 kronor på det dyraste sjukhuset. På det billigaste kostar motsvarande mängd vård 28 773 kr att producera. 13 Vad de kostnadsskillnader som kan identifieras beror på, samt hur stor del som kan förklaras av för sjukhusen opåverkbara faktorer är svårbedömt. Det finns som ovan nämnt strukturella faktorer som påverkar kostnaderna. Samtidigt är det sannolikt att det även finns vissa skillnader i produktivitet. 12 Att det finns skillnader i kostnader för i princip samma mängd vård mellan svenska sjukhus och kliniker har påvisats i tidigare rapporter från bl.a. SKL. Dock brukar detta i de flesta fall förklaras med skillnader i strukturella faktorer och produktivitetsskillnader används mycket sparsamt som förklaringsansats. Som vi skall se i kommande avsnitt kan vi genom regressionsanalyser som neutraliserar för en del av dessa strukturella skillnader, påvisa att det finns skillnader som inte kan förklaras enbart utifrån strukturella faktorer utan som delvis bör bero på skillnader i produktivitet. Landstingsrevisorerna i SLL har också genomfört en undersökning av olika sätt att mäta produktivitet och drar slutsatsen att DRG är det mest korrekta på grund av dess koppling till KPP-databasen. 13 Karolinska Universitetssjukhuset är dyrast och Västerviks sjukhus billigast. Naturligtvis finns väsentliga skillnader mellan dessa sjukhus och strukturella faktorer som påverkar kostnaden per producerad DRG-poäng. Inte minst med tanke på att det gäller två olika sjukhustyper. Dock är det ofrånkomligt att en DRG-poäng skall motsvara en viss mängd vård, oavsett sjukhustyp. Enligt nationella KPP-principer skall inte heller kostnader för exempelvis forskning i inkluderas.

Produktivitetsskillnader i svensk sjukvård 7 Kostnad per producerad DRG-poäng i somatisk slutenvård 2009 14 Landsting Stockholm Uppsala Östergötland Kalmar Skåne Halland Västra Götaland Örebro Västmanland Dalarna Västernorrland Västerbotten Norrbotten Total Danderyds sjukhus Karolinska universitetssjukhuset S:t Görans sjukhus, Stockholm 1 Södersjukhuset, Stockholm Södertälje sjukhus Akademiska sjukhuset, Uppsala Lasarettet i Enköping Lasarettet i Motala Universitetssjukhuset i Linköping Vrinnevisjukhuset i Norrköping Närsjukvården i Finspång Länssjukhuset Kalmar Oskarshamns sjukhus Västerviks sjukhus Universitetssjukhuset i Lund Universitetssjukhuset MAS Länssjukhuset i Halmstad Varbergs sjukhus Alingsås lasarett Kungälvs sjukhus NU-sjukvården Sahlgrenska universitetssjukhuset Skaraborgs sjukhus SÄ-sjukvården Karlskoga lasarett Lindesbergs lasarett Universitetssjukhuset Örebro Västerås lasarett Dalarnas sjukhus Sollefteå sjukhus Sundsvalls sjukhus Örnsköldsviks sjukhus Lycksele lasarett Norrlands Universitetssjukhus, Umeå Skellefteå lasarett Gällivare lasarett Kalix lasarett Kiruna lasarett Piteå Älvdals sjukhus Sunderbyns sjukhus Totalt Läns-/Länsdelssjukhus Totalt Universitets-/Regionssjukhus Totalt 34 362 44 061 35 976 34 828 38 536 39 745 34 509 36 978 34 531 38 636 30 180 33 704 28 773 39 597 43 073 34 692 35 010 35 458 35 757 39 401 39 061 37 385 35 922 36 079 41 048 38 018 35 994 41 302 40 300 36 770 43 118 41 372 37 177 37 350 41 544 38 920 42 844 36 790 36 870 36 785 40 102 38 529 0 10 000 20 000 30 000 40 000 50 000 kronor 1 Rapporterar till KPP-databasen men har avböjt att medverka i denna redovisning har i en tidigare rapport genomfört beräkningar av produktivitetskillnader i svensk sjukvård utifrån kostnaden per DRG-poäng. 15 Enligt rapporten finns en stor produktivitetsökningspotential. De resurser som frigörs om alla sjukhus vore som de tre bästa skulle kunna finansiera ett extra landsting. Hur kan detta vara möjligt? Det kan vara värt att se till hur beräkningarna genomfördes. I den första beräkningen (modell 1) antas kostnadsskillnaderna i huvudsak bero på skillnader i produktivitet. Tre undantag för att precisera analysen görs: Extremt resurskrävande vårdtillfällen (kostnadsytterfall) har exkluderats, en distinktion har gjorts mellan länsjukhus och regionsjukhus och vid beräkningen av de lägsta kostnaderna för enskilda DRG har endast de sjukhus med tillräckligt underlag (ett visst antal vårdtillfällen) tagits med i beräkningen. 14 Hämtad ur Öppna jämförelser av hälso- och sjukvård (SKL 2010). 15 Potentialen för mer och bättre vård på svenska sjukhus, (2009).

Produktivitetsskillnader i svensk sjukvård 8 Den andra beräkningen (modell 2) är mer djupgående och innefattar en regressionsanalys. 16 I modell 2 tas även hänsyn till patienternas medelålder och andel akuta patienter. De kostnadsskillnader som inte kan förklaras av dessa variabler har antagits bero på skillnader i produktivitet och därmed utgöra en besparingspotential. 17 Som riktmärke för besparingspotentialen har i båda modellerna använts genomsnittskostnaden för de tre mest produktiva sjukhusen eller klinikerna. 18 Utifrån detta har beräkningar på besparingspotentialen för samtliga DRG för hela sjukhus och inom enskilda DRG på kliniknivå genomförts. Att enbart använda det sjukhus/klinik med lägst kostnader per producerad DRG-poäng som riktmärke ökar risken för att förhållanden på ett enskilt sjukhus får alltför stort genomslag. Utifrån antagandet om att kostnadsskillnaderna i huvudsak beror på skillnader i produktivitet (modell 1) kan en total besparingspotential räknas fram, både för den vård som finns inrapporterad i KPP-databasen och för samtlig sluten sjukhusvård i Sverige. Genom att beräkna hur produktiva de tre mest produktiva sjukhusen är (de med lägst kostnad per producerad DRG-poäng) för respektive sjukhustyp är och ta fram ett genomsnitt av dessa tre så får vi ett riktmärke för läns/ länsdelsjukhus respektive universitets/regionsjukhus samt en total besparingspotential för samtliga sjukhus Hur mycket resurser kan frigöras om alla sjukhus var som de tre bästa? 1920 DRG Sjukhustyp 20 Antal DRG-poäng Lägsta kostnad per DRG-poäng Faktisk kostnad per DRG poäng Besparingspotential i kronor enligt KPP Besparingspotential i kronor alla sjukhus Samtliga LS/LDS 241 701 27 891 kr 34 065 kr 1 492 282 913 2 984 565 826 Samtliga US/RS 412 532 35 918 kr 38 205 kr 943 597 966 1 887 195 932 Summa total besparingspotential 2 435 880 878 4 871 761 758 Denna beräkning grundar sig på KPP-databasen innehållande data från verksamhetsåret 2006 där ca 50 procent av den somatiska slutenvården finns inrapporterad. Det finns alltså enligt detta underlag en besparingspotential på cirka 2,4 miljarder (ca 10 procent). Med ett antagande att motsvarande besparingspotential är genomgående och även finns bland den vård som inte finns inrapporterad skulle kostnadsbesparingen i sin helhet motsvara ca 5 miljarder. Det finns ett antal komplikationer med en sådan här beräkning. När man beräknar alla sjukhus och samtliga DRG tenderar den procentuella besparingspotentialen att underskattas. Variationer i produktivitet mellan kliniker inom sjukhuset tar till viss del ut varandra. Samtidigt bör man ta i beaktande att när man beräknar skillnader i kostnader mellan sjukhus riskerar skillnader i 16 Regressionsanalysen presenteras i (2009) och är ett försök till att neutralisera för de skillnader som beror på medelålder, andelen akuta patienter och sjukhustyp. 17 Den möjliga besparingspotentialen per DRG-poäng har alltså beräknats som den genomsnittliga skillnaden mellan förväntad kostnad/drg-poäng och den faktiska för de tre sjukhus med störst positiv skillnad. (de tre mest produktiva sjukhusen) Alla vårdgivarens förväntade kostnader har sedan minskats med den genomsnittliga skillnaden för de tre mest produktiva sjukhusen. Den möjliga besparingspotentialen för respektive vårdgivare erhålls genom att multiplicera besparingspotentialen per DRG-poäng med antalet utförda DRG-poäng för aktuellt DRG. Fullständig information om genomförda regressioner och statistisk data finns tillgänglig som bilaga till den ursprungliga rapporten Potentialen för mer och bättre vård på svenska sjukhus (2009) som kan hämtas på www.svensktnaringsliv.se. 18 I modell 1 de sjukhus som har lägst kostnad/drg-poäng och i modell 2 de sjukhus som har den största positiva skillnaden mellan föväntad kostnad utifrån faktorerna och faktisk kostnad per DRG-poäng. 19 (2009). Det material som här presenteras bygger på tidigare gjorda beräkningar och således KPPdata från 2006. 20 Läns/ länsdelsjukhus och Universitets/Regionsjukhus här förkortade av utrymmesskäl.

Produktivitetsskillnader i svensk sjukvård 9 fördelningen av patienter mellan sluten- och öppenvård att påverka resultatet. De avvägningar som görs vid valet att hänföra patienter som befinner sig i gråzonen mellan att kunna behandlas inom öppenvård eller slutenvård, kan påverka den uppvisade produktiviteten som sådan. Ett sjukhus som i högre utsträckning behandlar dessa mindre komplicerade och resurskrävande fall i slutenvården istället för öppenvården, kan därigenom uppvisa en lägre kostnad per DRG-poäng inom slutenvården. Likväl kan sjukhus som gör det samhällsekonomiskt mest gynnsamma och hänför sådana patienter till öppenvården och istället fokuserar på de mer komplicerade fallen i slutenvården redovisa högre kostnader per DRG-poäng. Vissa sjukhus har också större möjligheter än andra att behandla en större andel patienter inom öppenvården. I vilken faktiskt utsträckning detta påverkar beräkningar av detta slag är svårbedömt. För att ändå i möjligaste mån undvika ovanstående problematik kan man genomföra en analys av enskilda diagnosgrupper, där de flesta också är exklusiva för slutenvården. 21 En sådan beräkning inom ett antal enskilda DRG, resulterar i att den genomsnittliga besparingspotentialen faktiskt blir större, cirka 15 procent. Om denna procentuella besparing skulle vara möjlig överlag, skulle den motsvara ca 8,3 miljarder kronor utifrån antagandet om att samma besparingspotential gäller den vård som inte finns inrapporterad i KPP-databasen. Enskilda DRG och besparingspotential enligt modell 1 och modell 2 22 DRG Beskrivning Faktisk total kostnad Modell 1 Kr Besparing Modell 1 Kr Besparing Modell 1 Procent Faktisk kostnad Modell 2 Kr Besparing Modell 2 Kr Besparing Modell 2 Procent 1 Kraniotomi (öppning av 405 676 599 40 685 597 10,0% 405 676 923 27 269 539 6,7% skallben), >17 år utan trauma 210 Operationer på höft och 296 110 904 44 055 671 14,9 % 272 723 262 56 659 798 20,8 % femur (lårben) utom på större led, >17 år, komplicerat 211 Operationer på höft och 198 443 316 36 616 662 18,5 % 182 239 865 49 309 197 27,1 % femur (lårben) utom på större led, >17 år, ej komplicerat 236 Höft- och bäckenfrakturer 83 064 519 24 902 789 30,0% 76 972 331 29 273 405 38,0% 254 Fraktur, stukning eller 48 336 656 7 565 761 15,7% 44 979 191 8 685 787 19,3% luxation i överarm eller underben exkl fot, >17 år, ej komplicerat 371 Kejsarsnitt, ej komplicerat 276 886 908 36 138 978 13,1% 268 156 209 36 573 142 13,6% 373 Vaginal förlossning ej 670 814 286 114 060 164 17,0% 631 989 501 142 715 525 22,6% komplicerad 381 Abort med evakuering 47 847 201 11 020 093 23 % 46 500 513 13 914 212 29,9 % eller hysterotomi (kirurgiskt ingrepp) 384 Andra antepartumdiagnoser utan medicinska komplikationer 21 396 278 5 224 658 24,4% 19 406 137 5 954 581 30,7% Totalt 2 048 576 667 320 270 373 15,6% 1 948 643 932 370 355 187 19,0% 21 Några av dessa DRG återfinns i öppenvården som DRG 381 (381O). Dock är de flesta DRG sådana som endast innefattar diagnoser och behandlingar som kräver slutenvård. Valet av diagnosgrupper har gjorts utifrån att minimera antalet felkällor och innehåller uppgifter från vårdgivare som bedömts haft tillräckligt underlag för att ge rättvisande resultat. 22 KPP-databasen 2006. Här beräknas kostnaderna för respektive DRG på totalkostanden för hela sjukhuset inom respektive grupp och inte på kliniknivå. Orsaken till skillnaden i totalvolym mellan modell 1 och modell 2 beror huvudsakligen på att en vårdgivare har tagits bort i modell 2, på grund av att denna hade ett uppenbart extremt värde när det gällde andel akuta patienter. Om denna vårdgivare inkluderas i analysen enligt modell 2 uppnås en total besparingspotential på 19, 3 procent, alltså en marginell skillnad jämfört med när den exkluderas. Skillnaderna i totalvolym mellan modell 1 och modell 2 har således en försumbar effekt på skillnaderna i beräknad besparingspotential.

Produktivitetsskillnader i svensk sjukvård 10 Vid en fördjupning av analysen genom enklare sambandsanalys (modell 2) där hänsyn tas till andelen akuta patienter och patienternas medelålder ökar den totala besparingspotentialen ytterligare. Kostnadsbesparingen blir här uppemot 19 procent. Med reservation för att denna relativt enkla sambandsanalys inte fullt ut neutraliserar för samtliga strukturella skillnader indikerar den ändå att analysen enligt modell 1 och en besparingspotential på ca 10 15 procent är försiktig. Inom de enskilda DRG som redovisas ovan är den genomsnittliga besparingspotentialen 15,6 respektive 19 procent. Den högre siffran gäller alltså om hänsyn tas till andel akuta patienter och patienternas medelålder genom regressionsanalys. Beräkningarna grundas alltså på antagandet att alla sjukhus var lika produktiva som de tre mest produktiva sjukhusen. Vid mitten av den kostnadsbesparing som uppstår enligt modell 1 (ca 10 procent beräknat på sjukhusnivå alla DRG och ca 15 procent enskilda DRG på kliniknivå) så motsvarar detta kostnaden för ett medelstort landsting i Uppsalas eller Jönköpings storlek. Om resurserna skulle skulle omsättas i mer vård och riktade insatser gentemot trånga sektorer inom elektiv vård skulle de vårdköer som idag förekommer för vissa behandlingar och operationer kunna minskas kraftigt, om inte fullt ut eliminieras. 2.4 Hur mycket vård går vi miste om? Utifrån ovanstående beräkningar finns alltså stora möjligheter till produktivitetsökningar. De resurser som då frigörs skapar utrymme för mer vård. Genom att öka produktiviteten kan fler patienter behandlas och vårdköer minskas. Om då alla sjukhus/kliniker var lika produktiva som de tre mest produktiva, hur mycket mer vård skulle då kunna produceras för samma mängd resurser? I tabellen nedan redovisas besparingspotentialen översatt till vad den motsvarar i verkliga vårdinsatser i ett antal diagnosgrupper utifrån beräkningar genomförda enligt tillvägagångssättet i modell 1. Besparingspotential att omsätta till mer vård kliniknivå 23 DRG Typ av sjukhus Faktisk genomsnittlig kostnad Möjlig genomsnittlig kostnad om alla vore som de tre mest produktiva Total besparingspotential utifrån faktisk kostnad alla sjukhus i KPP i kronor Antal fler möjliga vårdtillfällen totalt 2 211 LS/LDS 56 055 kr 45 052 kr 16 504 000 1 404 st US/RS 72 472 kr 59 726 kr 20 112 662 236 LS/LDS 39 702 30 591 9 238 892 1 570 st US/RS 51 143 32 429 15 663 897 209 A LS/LDS 68 415 54 588 93 688 261 4 216 st US/RS 89 122 78 695 30 881 785 254 LS/LDS 21 774 19 675 2 418 048 756 st US/RS 25 808 20 095 5 147 713 Om alla sjukhus inom respektive DRG var lika produktiva som genomsnittet av de tre mest produktiva, så motsvarar den mängd vård som frigörs 1 404 höft- och lårbensoperationer, behandling av 1 570 höft- och bäckenfrakturer, isättning av 4 216 knä- och höftproteser och behandling av 756 frakturer eller stukning på överarm eller underben. Med tanke på att denna beräkning endast innefattar fyra av över 570 DRG inom slutenvården vittnar om den potential som finns. 23 Det totala antalet fler vårdtillfällen är resultatet av en beräkning grundat på att motsvarande besparingspotential även är möjlig för den vård som inte finns inrapporterad i KPP-databasen.

Produktivitetsskillnader i svensk sjukvård 11 DRG 209 A (knä och höftprotes) är en stor diagnosgrupp med ett stort antal vårdtillfällen. Vårdköerna för patienter inom denna grupp är inom vissa landsting problematisk och vissa sjukhus har väntetider som överstiger vårdgarantins 13 veckor. 24 Genom att öka antalet operationer enligt beräkningen ovan skulle dessa vårdköer kunna elimineras. Den totala besparingspotentialen för alla sjukhus och alla DRG motsvarade totalt 5 8,3 miljarder. En beräkning på den vad dessa resurser skulle motsvara i verkliga vårdinsatser motsvarar i princip ett medelstort landsting i Jönköpings eller Uppsala storlek. 2.5 Vårdkostnader för 10 diagnoser vid 11 sjukhus I en ny studie har vi undersökt resursåtgången för 10 olika diagnoser vid 10 olika sjukhus under 2009 och för 11 olika sjukhus under 2010. Undersökningen visar att det finns stora skillnader mellan sjukhus för samma kirurgiska ingrepp eller behandling. Skillnaden var exempelvis hela 124 procent mellan det sjukhus som har den högsta respektive lägsta kostnaden för att behandla en okomplicerad blindtarmsinflammation år 2009. Nästan lika stor skillnad, 119 procent, var det 2010 när det gällde titthålsoperation av gallblåsan. Resultaten visar att det oftast är minst 50 procents skillnad mellan billigaste och dyraste ingrepp mellan sjukhusen, oftast rejält högre. År 2010 var fyra av tio diagnoser mer än dubbelt så mycket kostsammare vid det dyrare sjukhuset än vid det billigaste. Det är, förutom titthålsoperationen, inte heller samma diagnoser som mellan de två åren drar mest interna resurser, utan det varierar, trots att alla diagnoskoder gäller okomplicerade fall och att ytterfallen är bortrensade. För att få initierade kommentarer till de stora skillnaderna kostnader har vi genomfört ett antal kvalitativa intervjuer med experter, forskare och managementkonsulter inom sjukvården. I intervjuerna framkommer det relativt tydligt att de stora skillnaderna till allra största del bedöms bero på skillnader i arbetssätt och organisation, som i sin tur påverkar effektivitet och produktivitet. De kostnadsdata, KPP, som använts speglar den interna genomsnittliga resursåtgången för 10 olika, de flesta slutenvårds-, diagnoser 25 vid tio olika sjukhus 2009 och elva olika sjukhus 2010. Likt tidigare analyser har även här kostnadsytterfallen exkluderats. 26 Kriterierna för val av diagnos var att de skulle vara relativt vanligt förekommande och behandlas av de flesta medelstora och större sjukhus och ha en relativt stor volym. Läns- och universitetssjukhusen valdes ut efter liknande kriterier, de skulle behandla helst alla, eller nästan alla diagnoser, ha tillräcklig volym och rapportera KPP-data till SKL. 24 Detta enligt webbsidan vantetider.se som på uppdrag av SKL och socialstyrelsen sammanställer månatliga uppdateringar gällande väntetider i vården. 25 I tabellerna är de förkortade av utrymmesskäl. De korrekta medicinska beskrivningarna är som följer: 1: DRG 122 Okomplicerad hjärtinfarkt. 2: DRG 149 Större okomplicerad tarmoperation. 3: DRG 167 Blindtarmsoperation, okomplicerad. 4: DRG 219 Operation av fotled, underben, överarm utan komplikationer. 5: DRG 260 Subtotal mastektomi, okomplicerad bröstcanceroperation. 6: DRG 288 A Mag- och tarmoperation mot fetma. 7: DRG 337 Tur-P, Transuretal Prostataresektion, okomplicerad operation för benign prostataförstoring. 8: DRG 371 Kejsarsnittsförlossning, okomplicerad. 9. DRG 373 Vaginal förlossning, okomplicerad 10: DRG 494 Laparoskopisk kolecystektomi, titthålsoperation av gallblåsa. 26 Metoden att mäta resursåtgång utifrån KPP är inte invändningsfri när det gäller dess förmåga att exakt beskriva resursåtgången. Detta har diskuterats i föregående avsnitt.

Produktivitetsskillnader i svensk sjukvård 12 Det länssjukhus som har lägsta kostnaderna för de undersökta diagnoserna, räknat som minsta sammanlagda platssiffra vid ranking per diagnos, är Danderyds sjukhus. Det gäller både 2009 och 2010. Även Södersjukhuset och Halmstad sjukhus klarar sig bra för de jämförda åren. Däremot är kostnaderna relativt höga, med detta sätt att räkna på Södra Älvsborgs sjukhus respektive NU-sjukvården 27. När det gäller universitetssjukhusen har Sahlgrenska och Akademiska sjukhuset i Uppsala de lägsta kostnaderna medan Karolinska har de högsta. Även detta gäller för bägge undersökta åren. Även om universitetssjukhusen rimligtvis bör jämföras för sig och länssjukhusen för sig, bland annat för att dessa har ett annat uppdrag, visar granskningen av just dessa diagnoser att sambandet inte alltid är glasklart på så sätt att universitetssjukhuset per automatik alltid är dyrast på alla diagnoser. Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg placerar sig bland de tre bästa sjukhusen, om man ser på alla sjukhus som ingår i undersökningen, när det gäller bröstcanceroperationer, blindtarmsoperationer och förlossning år 2010. Akademiska sjukhuset i Uppsala är bland de billigaste när det gäller bröstcanceroperationer och förlossningar det året och Skånes universitetssjukhus kostar minst när det gäller kejsarsnitt. Detta samtidigt som sjukhusgruppen NU-sjukvården i Västra Götaland har bland de högsta kostnaderna 2010 för hjärtinfarkt, blindtarmsoperationer, kejsarsnitt och förlossningar. 27 NU-sjukvården är en sjukhusgrupp inom Västra Götalandsregionen. Den består av fem sjukhus, de större Uddevalla och Näl i Trollhättan, samt lokalsjukhusen Lysekil, Strömstad och Värmland.

Kostnad per patient, KPP, för 10 olika diagnoser vid 10 olika sjukhus, 2009 De fyra universitetssjukhusen står med versala bokstäver, de sex länssjukhusen med gemena. Rank Rank Rank Rank SJUKHUS/Diagnos Hjärtinfarkt Rank Tarmoperation Rank Blindtarmsoperation Fot/Ben/Armoperation Bröstoperation Fetmaoperation Prostataoperation Rank Kejsarsnitt Rank Förlossning Rank Titthålsoperation DRG-kod 122 149 167 219 260 288a 337 371 373 494 AKADEMISKA 31 301 kr 4 95 510 kr 8 34 758 kr 7 70 316 kr 10 33 171 kr 5 utförs ej 32 487 kr 6 38 934 kr 5 17 263 kr 3 52 291 kr 8 Danderyd 34 892 kr 8 63 419 kr 1 25 012 kr 2 44 465 kr 3 27 786 kr 3 53 365 kr 3 32 513 kr 7 35 774 kr 2 17 824 kr 4 25 202 kr 1 Halmstad 24 665 kr 1 69 306 kr 2 27 830 kr 4 44 154 kr 2 40 940 kr 9 utförs ej 31 413 kr 5 37 329 kr 4 20 699 kr 5 36 248 kr 3 KAROLINSKA 39 741 kr 10 107 032 kr 10 46 524 kr 10 62 167 kr 9 34 370 kr 6 69 459 kr 7 39 205 kr 10 48 258 kr 9 23 086 kr 9 54 831 kr 10 LUND* 34 712 kr 7 88 584 kr 7 34 747 kr 6 58 015 kr 6 35 641 kr 7 49 932 kr 1 37 127 kr 9 34 607 kr 1 22 288 kr 7 53 455 kr 9 NU-sjukvården 33 746 kr 5 74 679 kr 3 20 793 kr 1 42 609 kr 1 24 937 kr 1 utförs ej 34 357 kr 8 45 311 kr 8 23 361 kr 10 43 870 kr 7 SAHLGRENSKA 33 824 kr 6 98 080 kr 9 31 013 kr 5 61 690 kr 8 36 806 kr 8 63 388 kr 5 29 167 kr 4 42 491 kr 7 16 649 kr 2 43 043 kr 5 Sunderbyn 35 440 kr 9 84 142 kr 5 35 050 kr 8 54 550 kr 5 45 359 kr 10 66 020 kr 6 27 438 kr 1 41 583 kr 6 21 426 kr 6 40 318 kr 4 Södersjukhuset 26 422 kr 2 88 128 kr 6 26 935 kr 3 52 465 kr 4 26 280 kr 2 52 028 kr 2 28 680 kr 3 35 995 kr 3 22 983 kr 8 29 227 kr 2 Södra Älvsborg 27 961 kr 3 75 711 kr 4 37 036 kr 9 58 173 kr 7 32 468 kr 4 55 402 kr 4 27 821 kr 2 50 665 kr 10 15 138 kr 1 43 280 kr 6 SKILLNAD I KOSTNAD 61% 69% 124% 65% 82% 39% 43% 46% 54% 118% * KPP avser Lunds universitetssjukhus ensamt för år 2009, medan KPP för 2010 avser det sammanslagna Lunds universitetssjukhus och Malmö Allmänna sjukhus under namnet Skånes Universitetssjukhus Lägst KPP-kostnad Högst KPP-kostnad Skillnaderna i resursåtgång för samma diagnos är mycket stora mellan sjukhusen. För de diagnoser och sjukhus som vi valt ut skiljer det som mest hela 124 procent mellan lägsta och högsta KPP-kostnad. Kostnaden per patient för en blindtarmsoperation är ca 20 800 kr i genomsnitt i NU-sjukvården, medan motsvarande operation kostar drygt 46 500 kr i genomsnitt på Karolinska universitetssjukhuset. Rank Produktivitetsskillnader i svensk sjukvård 13

Kostnad per patient, KPP, för 10 olika diagnoser vid 11 olika sjukhus, 2010 De fyra universitetssjukhusen står med versala bokstäver, de sju länssjukhusen med gemena. SJUKHUS/Diagnos Hjärtinfarkt Rank Tarmoperation Rank Blindtarmsoperation Rank Rank Rank Rank Fot/Ben/Armoperation Bröstcanceroperation Fetmaoperation Prostataoperation Rank Kejsarsnitt Rank Förlossning Rank Titthålsoperation DRG-kod 122 149 167 219 260 288a 337 371 373 494 AKADEMISKA 35 203 kr 8 97 291 kr 9 37 353 kr 6 69 263 kr 11 26 847 kr 2 80 218 kr 10 31 072 kr 6 43 405 kr 7 18 292 kr 2 39 870 kr 6 Danderyd 26 696 kr 3 60 091 kr 1 24 088 kr 1 44 837 kr 3 25 220 kr 1 49 013 kr 2 25 012 kr 1 41 810 kr 5 20 556 kr 5 24 365 kr 1 Halmstad 28 304 kr 4 65 285 kr 2 32 211 kr 4 44 480 kr 2 41 670 kr 9 Utförs ej 29 983 kr 4 41 016 kr 4 22 136 kr 9 39 108 kr 5 Kalmar 23 180 kr 2 91 614 kr 5 35 375 kr 5 48 096 kr 4 35 965 kr 6 39 559 kr 1 36 493 kr 10 41 938 kr 6 22 577 kr 10 38 164 kr 4 KAROLINSKA 40 101 kr 11 124 549 kr 11 45 860 kr 11 60 348 kr 9 35 337 kr 5 61 522 kr 9 34 692 kr 8 49 861 kr 10 21 448 kr 7 51 586 kr 9 NU-sjukvården 35 244 kr 9 95 825 kr 7 39 429 kr 10 54 222 kr 6 44 602 kr 10 59 630 kr 6 34 530 kr 7 49 971 kr 11 23 460 kr 11 52 984 kr 10 SAHLGRENSKA 35 185 kr 7 99 086 kr 10 31 730 kr 3 56 704 kr 8 27 183 kr 3 60 921 kr 7 35 611 kr 9 43 989 kr 8 16 875 kr 1 40 632 kr 7 SKÅNES UNIV.SJUKHUS* 37 135 kr 10 93 842 kr 6 38 406 kr 8 61 036 kr 10 44 789 kr 11 61 023 kr 8 41 473 kr 11 33 875 kr 1 20 273 kr 4 53 317 kr 11 Sunderbyn 32 372 kr 6 72 889 kr 3 37 880 kr 7 53 802 kr 5 39 038 kr 8 56 257 kr 5 26 566 kr 2 40 213 kr 2 20 918 kr 6 37 876 kr 3 Södersjukhuset 18 402 kr 1 83 402 kr 4 31 473 kr 2 55 299 kr 7 33 717 kr 4 55 916 kr 4 30 150 kr 5 40 332 kr 3 21 894 kr 8 36 183 kr 2 Södra Älvsborg 32 000 kr 5 96 817 kr 8 38 708 kr 9 42 654 kr 1 37 726 kr 7 49 340 kr 3 29 428 kr 3 46 043 kr 9 19 582 kr 3 42 456 kr 8 SKILLNAD I KOSTNAD 118% 107% 90% 62% 78% 103% 66% 48% 39% 119% * KPP avser Lunds universitetssjukhus ensamt för år 2009, medan KPP för 2010 avser det sammanslagna Lunds universitetssjukhus och Malmö Allmänna sjukhus under namnet Skånes Universitetssjukhus Lägst KPP-kostnad Högst KPP-kostnad På fyra av sjukhusen åtgår det ofta mer än dubbelt så mycket resurser på det dyra sjukhuset jämfört med det billiga år 2010. Oftast är det universitetssjukhusen som kostar mest, men länssjukhuset NU-sjukvården, som består av fem olika mindre sjukhus, är dyrast på tre av diagnoserna. Rank Produktivitetsskillnader i svensk sjukvård 14

Ranking Utifrån kostnaderna har vi rankat de olika sjukhusen utifrån placeringarna 1 10 för år 2009 och för placeringarna 1 11 för år 2010, där placering 1 innebär lägst kostnader och 10 eller 11, högst kostnader för diagnosen i fråga. Resultatet har sedan sammanräknats vilket gett en totalranking för varje sjukhus 2009 respektive 2010. Färgmarkeringarna visar vilket sjukhus som placerat sig på första respektive sista plats för varje diagnos. I tabellerna nedan redovisas länssjukhus respektive universitetssjukhus var för sig. Ranking 2009 LÄNSSJUKHUSEN 2009 SJUKHUS/Diagnos Hjärtinfarkt Tarmoperatiooperatiooperatiooperatiooperatiooperation Blindtarms- Fot/Ben/Arm- Bröstcancer- Prostata- Kejsarsnitt Förlossning Titthåls- Totalpoäng DRG-kod 122 149 167 219 260 337 371 373 494 Danderyd 1 5 1 2 3 3 5 1 2 1 23 Halmstad 2 1 2 4 2 5 4 3 3 3 27 Södersjukhuset 3 2 6 3 4 2 3 2 5 2 29 NU-sjukvården 4 4 3 1 1 1 6 5 6 6 33 Södra Älvsborg 5 3 4 6 6 4 2 6 1 5 37 Sunderbyn 6 6 5 5 5 6 1 4 4 4 40 UNIVERSITETSSJUKHUSEN 2009 SJUKHUS/Diagnos Hjärtinfarkt Tarmoperatiooperatiooperatiooperatiooperatiooperation Blindtarms- Fot/Ben/Arm- Bröstcancer- Prostata- Kejsarsnitt Förlossning Titthåls- Totalpoäng DRG-kod 122 149 167 219 260 337 371 373 494 SAHLGRENSKA 1 2 3 1 2 4 1 3 1 1 18 AKADEMISKA 2 1 2 3 4 1 2 2 2 2 19 SKÅNES UNIV.SJUKHUS 3 3 1 2 1 3 3 1 3 3 20 KAROLINSKA 4 4 4 4 3 2 4 4 4 4 33 Danderyds sjukhus hade sammantaget lägst kostnader bland de sex ingående länssjukhusen och för de utvalda diagnoserna i vår undersökning år 2009. De uppnådde lägst poäng, vilket speglar att de haft många låga placeringar, alltså varit mest kostnadseffektivt relativt de andra sjukhusen för de diagnoser vi undersökt. Bland universitetssjukhuset visade sig Sahlgrenska vara bäst. Karolinska universitetssjukhuset, i Solna och Huddinge, har högst kostnad för sju av de nio diagnoserna. Eftersom inte alla sjukhusen utför fetmaoperationer ingår dessa inte i rankingen. Produktivitetsskillnader i svensk sjukvård 15

Ranking 2010 Färgmarkeringarna visar vilket sjukhus som placerat sig på första respektive sista plats för varje diagnos. LÄNSSJUKHUSEN 2010 SJUKHUS/Diagnos Hjärtinfarkt Tarmoperation Blindtarmsoperation Fot/Ben/Armoperation Bröstcanceroperation Prostataoperation Kejsarsnitt Förlossning Titthålsoperation DRG-kod 122 149 167 219 260 337 371 373 494 Danderyd 1 3 1 1 3 1 1 4 2 1 17 Södersjukhuset 2 1 4 2 7 2 5 2 4 2 29 Sunderbyn 3 6 3 5 5 5 2 1 3 3 33 Halmstad 4 4 2 3 2 6 4 3 5 5 34 Södra Älvsborg 5 5 7 6 1 4 3 6 1 6 39 Kalmar 6 2 5 4 4 3 7 5 6 4 40 NU-sjukvården 7 7 6 7 6 7 6 7 7 7 60 Totalpoäng UNIVERSITETSSJUKHUSEN 2010 SJUKHUS/Diagnos Hjärtinfarkt Tarmoperatiooperatiooperatiooperatiooperatiooperation Blindtarms- Fot/Ben/Arm- Bröstcancer- Prostata- Kejsarsnitt Förlossning Titthåls- Totalpoäng DRG-kod 122 149 167 219 260 337 371 373 494 AKADEMISKA 1 2 2 2 4 1 1 2 2 1 17 SAHLGRENSKA 1 1 3 1 1 2 3 3 1 2 17 SKÅNES UNIV.SJUKHUS 3 3 1 3 3 4 4 1 3 4 26 KAROLINSKA 4 4 4 4 2 3 2 4 4 3 30 Även år 2010 framstår Danderyds sjukhus som mest kostnadseffektivt bland länssjukhusen och för de diagnoser vi valt som ingår i undersökningen. Liksom föregående år tätt följt av Södersjukhuset. På Danderyds sjukhus menar man att en av orsakerna till den goda placeringen är att sjuk huset arbetat mycket med att effektivisera sina processer och flöden, parallellt med utbildning i kostnadsmedvetenhet hos personalen. För år 2010 har Kalmar tillkommit som rapporterande länssjukhus. Bland universitetssjukhusen delar Akademiska i Uppsala och Sahlgrenska i Göteborg förstplatsen. Fetmaoperationerna ingår inte i rankingen eftersom inte alla sjukhus utför denna behandling. Produktivitetsskillnader i svensk sjukvård 16

Produktivitetsskillnader i svensk sjukvård 17 Några slutsatser, konstaterande och reflektioner av resultaten kan göras: Personalkostnaderna är den stora utgiftsposten för sjukhusen, de svarar i regel för mellan 60 och 65 procent av sjukhusets totala kostnader. Lokalkostnader och material svarar enbart för mellan 15 och 20 procent av sjukhusens kostnader. Höga KPP-kostnader beror därför huvudsakligen på att det åtgått mycket personella resurser vid varje patientunikt tillfälle, alternativt att den totala personalstyrkans kostnader fördelas ut och därför påverkar KPP-kostnaden. Danderyds sjukhus och Halmstads sjukhus, som ju finns bland de sjukhus som har lägst KPPkostnader, har också ganska låg personaltäthet, om än inte allra lägst, sett till antalet anställda (helårsarbetare) i förhållande till den totalt producerade vårdvolymen, mätt som antal DRGpoäng. Det finns ett ganska starkt positivt samband mellan medelvårdtiden för varje diagnos och varje sjukhus kostnad per diagnos, vilket pekar mot att det är långa vårdtider som ger höga kostnader. 2.5.1 Hur kan de stora skillnaderna förklaras? Hur kan då de stora skillnaderna förklaras? Vi har genomfört ett antal intervjuer med experter, forskare och andra med praktisk erfarenhet från sjukhusledning och deras förklaringar och analyser av skillnaderna. Johan Thor, läkare och managementforskare, med bakgrund från Karolinska Institutet och Karolinska universitetssjukhuset samt Harvard School of Public Health, är idag verksam som föreståndare vid Jönköping Academy som arbetar med förbättring och ledarskap inom hälsa och välfärd. En orsak till högre kostnader är att det inom en och samma DRG-diagnos kan rymmas olika svårighetsgrader som kan fördyra kostnaden per patient. Universitetssjukhusen, och särskilt Karolinska bär också, på grund av sin storlek, en större overhead-kostnad, där både lokal och lönekostnader sannolikt ligger högre än bland övriga sjukhus. Deras kirurger har ofta även ett ansvar för att även vara högsta instans för att svara på frågor från kollegor över hela landet, en kostnad som ju också måste fördelas ut, och därmed höjer kostnaderna. Skillnader i KPP-kostnad kan emellertid också förklaras av hur snabb hemgång det blir för patienten. Vårdtiden kan bero på hur väl man förberett patienten före operationen, såväl via rutiner som mentalt för patienten, vilket i sin tur påskyndar återhämtningen. Olika sjukhus har även olika tillvägagångssätt när det gäller diagnostiken och det kan gå olika snabbt att förbereda för operation och att byta patient i operationssalen. Det finns även en rätt stor variation i praxis mellan olika sjukhus när det gäller hur man behandlar patienter med dessa diagnoser, som i sin tur påverkar kostnaderna. Det råder ibland osäker het om den bästa och mest effektiva metoden för att behandla en viss åkomma, antingen beroende på att evidensläget är oklart, eller på att man inte tagit till sig befintlig kunskap. Även om bästa och mest effektiva metod att behandla är känd, så använder sig inte alla av detta. En tredje orsak till att det finns så stora variationer i praxis är att läkare och sjukhus inte har någon tydlig bild av vilka behandlingsresultat de levererar. Därav följer att variationen i behandlingssätt är stor. En vetenskaplig artikel har även påvisat stora skillnader mellan olika kirurger i den tid det tog att utföra själva operationen av godartad prostataförstoring, TUR-P. Denna skillnad kunde förklaras av skillnader i operationsteknik, där de som tog längst tid dock inte också stod för den bästa kvaliteten. En del av tekniken var att skära säkert så att inte andra organ skadades. Ett problem är då att kunskap om vem som har den bästa tekniken, och hur hon eller han gör, inte alltid sprids.

Produktivitetsskillnader i svensk sjukvård 18 Magnus Lord, managementkonsult, civilingenjör, civilekonom och läkare som är känd för att ha genomfört stora förbättringsarbeten när det gäller flöden och processer (så kallad Lean Healthcare) som strategichef på Lunds universitetssjukhus och nu som egen konsult. Sjukvården lider av sönderhackade patientflöden med mycket långa ledtider och ett alienerat, hierarkiskt beslutsfattande där delegerat förbättringsarbete försvåras. Det beror på ett föråldrat produktionssystem, som idag försvårar för medarbetarna. Det har inte uppstått av en slump, utan är hämtat från stordriftsidealen under 1920-talets bilindustri. När stordriftstänkandet felaktigt appliceras i komplexa verksamheter ger det alltid samma resultat, även i sjukvården: Stordriftens kortsiktiga ekonomiska fokus, på varje enskild silo för sig, suboptimerar helheten och ger därför högre totalkostnader. Det har varit känt under lång tid, men trots det har det visat sig vara svårt att få landsting att överge stordriftstanken, då man ännu idag driver centraliseringar av stödfunktioner och fusioner av sjukhus. Så hur kan man i praktiken förklara eventuella skillnader i kostnad, eller snarare produktivitet? Den viktiga insikten är att arbetsuppgifter förekommer i två varianter sådana som verkligen skapar värde för patienterna och sådana som inte gör det, varken på lång eller kort sikt. Exempel på det senare är väntan, omarbete, att leta efter saker, förflyttning, ställtider, onödig administration, men även vårddygn som inte är medicinskt motiverade eller orsakade av vårdskador ger höga kostnader. Studier visar att så mycket som hälften av all arbetstid, det vill säga hälften av resurserna på en arbetsplats, läggs på icke värdeskapande aktiviteter. Detta utgör en enorm potential. Att eliminera slöserierna, genom ett kontinuerligt utvecklingsarbete, frigör både tid och kapacitet. Man ökar produktiviteten samtidigt som medarbetarna kan arbeta i ett lugnare tempo. Man kan förvänta sig att små sjukhus är effektivare än stora. I mindre verksamheter kan man rätta till felen snabbare, kvaliteten blir högre och kundvärdet större. Ledtiderna blir kortare och det är lättare att förfina arbetsprocesserna, helt enkelt för att komplexiteten är mindre. Per Båtelson, VD Global Health Partner, som är ett relativt nytt vårdföretag inom specialiserad sjukvård. Han är en av grundarna av och var tidigare vd för sjukvårdsbolaget Capio, som bland annat äger sjukhuset S:t Göran i Stockholm och även driver flera sjukhus utomlands. Den främsta orsaken till att kostnaderna för universitetssjukhusen är så höga är att man producerar för lite vård i för stora kostymer. Man är inte tillräckligt specialiserad och ger vård inom många olika splittrade områden, vilket leder till att vårdvolymerna inte blir tillräckligt stora för att man ska bli bäst. Ett större sjukhus löper större risk att inarbeta ineffektivitet än ett mindre sjukhus eller avdelning. Det är intressant att notera är att år 2009 var Karolinska dyrast för fem av tio diagnoser, varav tre tillhör övre-gastrokirurgi. Det skulle kunna antyda att deras kirurgavdelning är en större avdelning med heltäckande kirurgi men att de också har svårt att hålla den effektiv, varför även de mindre standardiserade ingreppen såsom blindtarmsoperation bär större kostnader. Även fetmaoperationen inkluderas i övre-gastrokirurgi där Karolinska är näst dyrast, vilket stärker bilden av ovanstående resonemang. Att hjärtinfarkt har så stora kostnadsskillnader beror troligtvis på att eftervården är klart varierande och att det där är stor skillnad på resurserna som sätts in. De främsta orsakerna till skillnader och variationer i KPP-kostnader beror dels på skillnader i organisation och ledarskap, dels skillnader som beror på lokala förutsättningar. När det gäller skillnader i det förstnämnda beror det på hur vårdkedjan är utformad och antalet vårddygn, men även operationslängden har betydelse då kostnaden per operationsminut kan vara betydande. Skillnader i kostnader kan också förklaras av olika resursuppställningar, till exempel om en operationsavdelning använder ett team per sal eller om de använder två team för tre salar. Sedan beror det även på optimeringsgraden, det vill säga personalantalet i förhållande till den totala vårdproduktionen.

Produktivitetsskillnader i svensk sjukvård 19 Givetvis finns även lokala förutsättningar som påverkar oförskyllt. Dels kan lokala förutsättningar såsom lokalkostnader och löneskillnader i storstad mot mindre städer spela roll, men också det faktum att storsjukhusen har stora upptagningsområden vilket gör att de kanske måste ha större jourlinjer, tillexempel flera beredskapslag för kejsarsnitt, medan ett mindre sjukhus kan klara sig med färre. De större sjukhusen löper därmed större risk att stå med lägre utnyttjande av resurser. När det gäller diagnosspecifika skillnader tror jag kejsarsnitt och förlossning har minst varierande kostnader då det är väldigt standardiserade ingrepp och kejsarsnitt är väl avskilt ur ett operationsavdelningsperspektiv, varför det troligtvis ger mer likheter än skillnader mellan sjukhusen och därmed är det endast grundförutsättningarna, overhead och liknande som påverkar skillnaderna. Leif Lundstedt, handläggare KPP-frågor Sveriges kommuner och landsting beskriver tillförlitligheten och utvecklingspotentialen i KPP, men ger också olika förklaringar till skillnader i kostnader mellan sjukhusen. Målsättningen med KPP-arbetet är att få en beskrivning av hur kostnaden ser ut per vårdkontakt. Målet är långt ifrån uppnått men vi bedömer att kvaliteten i de kostnadsdata som för närvarande finns till 80 procent rätteligen beskriver resursåtgången, där slutenvården har högre kvalitet än öppenvården. Hälso- & sjukvårdsområdet är svårt att korrekt kostnadsberäkna per patient då varje individ är unik. I motsats till övrig privat verksamhet inom andra vinstdrivande områden, har det inte funnits en kultur inom hälso-& sjukvården att mäta och registrera alla aktiviteter. Resurserna har istället använts för omhändertagandet av patienterna. Socialstyrelsen har heller inte drivit på arbetet med att få enhetliga nationella regelverk och definitioner av hur och när vården ska registreras när det gäller vårdkontakter, diagnoser, åtgärder med mera. Utvecklingen går nu stadigt framåt när det gäller att koppla resursåtgång till den patient som förbrukar resursen. Det finns ett flertal saker som kan förklarar skillnaderna i kostnadsläge mellan sjukhusen. En orsak kan vara att vissa sjukhus inte räknat bort alla kostnader för forskning och utveckling som läkare och annan vårdpersonal utför och att det kan vara svårt för klinikekonomerna att uppskatta fördelningen av läkartiden mellan vårdavdelning, mottagningsverksamhet, tid på akutmottagningen och operation samt den tid som avser undervisning och forskning. När det gäller hur bra man är på att registrera bidiagnoser/åtgärder så påverkar ju detta förutsättningarna för om man hamnar i ett komplicerat DRG. Urvalet i undersökningen består enbart av okomplicerade DRG i DRG-par. Diagnoser som registreras som okomplicerade kan ändå rymma komplicerade diagnoser, vilket givetvis påverkar kostnaderna. Det finns dock även förklaringar till de stora skillnaderna i kostnader som mer handlar om olikheter i arbetssätt. Liksom de andra kommentatorerna pekar Leif Lundstedt på SKL även på dessa orsaker: Organisation och arbetsätt (ledning & styrning). Effektivitet. Behandlingsätt och operationsmetoder. Grad av poliklinisering. Personaltäthet och kostnadsläge. Medelvårdtider. Registreringssätt för diagnoser och åtgärder.

Produktivitetsskillnader i svensk sjukvård 20 Olika sätt att ta fram kostnadsunderlag till KPP (t.ex. alla OH-kostnader fördelas inte ut). Olika fördelningsprinciper i KPP (t.ex. mellan slutenvård respektive öppenvård). Mer eller mindre andel schabloniserade kostnader (i jämförelse med direktmatchade kostnader). Felmatchningar i KPP (kostnaderna matchas inte till på rätt patient). Felaktiga kalkyler för vårdtjänster i KPP (operation/anestesi/uva, hotell/vårddygn, omvårdnadstjänst m.m.). Geografiska förutsättningar (storstad-glesbygd). Strukturella förutsättningar (universitetssjukhus/länsdelssjukhus & har akutmott/gör endast planerad vård). Olika patientsammansättning inom samma DRG (ålder, svårighetsgrad o.dyl.).