Antibiotikaresistens Konsekvensen av -vetenskapssamhällets oförmåga att påverka folhälsopolitiken -ett icke fungerande marknadssystem för läkemedelsutveckling
Resistance Use and misuse New antibiotics Marketing
whenever I get these symptoms and go to a doctor, he gives me the same medicine and charges me 10 rupees. So why not just buy the medicine? Dua V et al. 1994
We should seek a more pieceful coexistance with pathogens.. Antibiotics that are used as prophylaxis or as growth factors would allow antibiotic resistance and new diseases to breed Hospitals are bacteriologically dirty places. The relative protection from disease afforded by antibiotics is bought at the cost of a huge ransom..
ANTIBOTIKA Selektion TRÄNGSEL HYGIENBRIST Spridning MIKROBIELLA FAKTORER
ANTIBIOTICS OVERCROWDING.SPREAD
Pandemic spread Worldwide spread of the 23F clone of penicillin resistant pneumococci USA Mexico Colombia U. K France Thailand Korea Japan Taiwan Singapore Argentina Brazil S. Africa
% % penicillin resistant 50 40 30 20 10 Penicillin-resistant S. pneumoniae United States (1979 1999) Resistant Intermediate 0 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 Year 1986 1987 1988-89 1990-91 1992-93 1994-95 1997 1998 Doern. Am J Med 1995; 99:3S 7S Jacobs et al. ICAAC 1999, abstract C-61 Jacobs et al. AAC 1999: 43:1901 Alexander Project data 1998/9.
Kausalsamband? Antal mobiltelefoner i USA (x 1000) Frekvens pneumokocker med nedsatt penicillinkänslighet (%) 18,000 16,000 14,000 12,000 10,000 8,000 6,000 4,000 10 2,000 0 0 79 80 81 82 83 84 85 86 87 89 91 92 93 94 95 96 97 År 50 40 30 20
Sales of different classes of antibiotics expressed as DDD/1000 inhabitants and day to outpatients 1997 in the 15 EU countries. DDD/1000 inhabitants and day 40,00 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 others macrolides and lincosamides J01F quinolones J01M trimethoprim J01EA tetracyclines J01A cephalosporins J01D narrow spectrum penicillins J01CE penicillins with extended spectrum J01CA 0,00 France Spain Portugal Belgium Lu xemburg Italy Greece Finland Ireland England Austria Germany Sweden Denmark Net herlands Cars O, et al. Lancet 2001; 357:1851 1853
25 20 Förhållandet mellan antibiotikaanvändning ( betalaktamantibiotika och makrrolider) och penicillinresistens hos pneumokocker i EU SPA DDD/1000/day 15 10 SWE FIN UK ITA BEL LUX POR IRE 5 GER NET 0 0 5 10 15 20 25 30 35 % Resistance Bronzwaer SL, Cars O, Buchholz U, et al. A European study on the relationship between antimicrobial use and antimicrobial resistance. Emerging Infectious Diseases 2002; 8:278 282.
Odds ratio of exposure to trimethoprim in patients with bacteria resistant to trimethoprim versus those with sensitive bacteria Donnan PT, Wei L, Steinke DT, et al. BMJ 2004; 328:1297.
Multi-Resistance in Pneumococci % Resistant to Pen-S Pen-I Pen-R Erythromycin 6 26 30 Doxycycline 5 33 41 Chloramphenicol 4 25 53 Co-trimoxazole 11 53 97 Ciprofloxacin 12 16 7 Alexander Project to 1992
Romania Malta Cyprus Portugal Greece UK Ireland Italy Israel Croatia Belgien France Spain Latvia Lettland Bulgaria Germany Poland Slovakia Luxembo Hungary Austria Slovenia Czech Estonia Finland Denmark Holland Sweden Norway Iceland MRSA in Europa 2004 Källa: EARSS. % MRSA 0 10 20 30 40 50 60 70
MRSA bacteraemia: EARSS % S. aureus 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Neth Den Fin Swe Aus Ger Bel UK Italy Ire http://www.earss.rivm.nl
Probable location for acquiring MRSA, Stockholm county 2003 2004 Community Hospital Primary care Home for the elderly Community Hospital Primary care Home for the elde Abroad (community and hospital) Unknown Abroad (commun hospital) Unknown
30 Escherichia coli: proportion of invasive isolates with resistance to fluoroquinolones in six European countries 1999-2004 Data source: EARSS Proportion (%) R 25 20 15 10 1999 2000 2001 2002 2003 2004 5 0 Portugal (PT) Germany (DE) Bulgaria (BG) Austria (AT) Belgium (BE) Sweden (SE)
Rationell antibiotikabehandling Andel patienter med en viss diagnos som behandlas enligt gällande terapirekommendationer
Stramas diagnos-receptstudier 2000 och 2002: Nedre urinvägsinfektion 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% No treatment Others Fluoroquinolones Trimethoprim and sulfonamides Trimethoprim Cephalosporins Tetracyclines Fosfomycin Nitrofurantoin Pivmecillinam 0% 2000 2002
Virulent kinolonresistent C difficile stam Rapporter från USA, Kanada, England, Holland: Utbrott resp. ökad incidens C difficile associerad diarré (CDAD) på sjukhus Spridning av stam med ökad virulens Överproducerar toxin A och B Producerar annat toxin, okänd betydelse Fluorokinolon-resistent
Prospektiv kanadensisk studie 12 kanadensiska sjukhus 2004, 1703 pat 22,5 CDAD/1000 inläggningar 30-dagars attributable mortalitet: 6,9 % (jämfört med 1,5 % vid studie 1997) Fall-ktr studie: fallen hade oftare fått fluorokinoloner (OR 3,9) resp. cefalosporiner (OR 3,8). De flesta pat infekterade med den virulenta kinolonresistenta stammen
The Current Paradox Antibiotic Resistance Drug Development
Will we have antibiotics in the future? Strategies: Extending the lifetime of existing antibiotics and Developement of new antimicrobial agents
A difficult balance The best interests of the individual The global need for sustainable antibiotic use
Optimerad antibiotikaanvändning - Strikta indikationer för antibiotika Omvärderade indikationer Optimerad dosering /behandlingstid - Förbättrad diagnostik - Producentobunden information/utbildning
Spontaneous cure vs. antibiotic treatment 100 Spontaneous clinical cure Cure with antibiotic treatment % patients 50 1 2 0 Time
Stramas diagnos-receptstudier Akut otit hos barn >2-15 år 2000 och 2002 n=311 22 ingen behandling n=222 24 ingen behandling PcV Amp Amox Amox+klav Cefalosporin Trim+/-sulfa Macrolides Ref PcV Amp Amox Amox+klav Cefadroxil Trim+/-sulfa Makrolid Ref
8000 Besök för akut mellanöreinflammation i Primärvård Centrala Distriktet, Linköping (Sven Engström, Linköping) 7000 6000 Antal besök 5000 4000 3000 2000 1000 0 1999 2000 2001 2002 2003 År
Antibiotikaförsäljningen i de Nordiska länderna 25 1978-2004 20 15 10 Iceland Finland Sweden 5 Norway Denmark - DDD/1000 inhabitants/day 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Mastoidit 1987-2004 140 120 100 80 60 Mastoidit 0-2 år Mastoidit 0-6 år Mastoidit 0-14 år 40 20 0 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Peritonsillit 0-14 år 350 300 250 200 150 100 50 0 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Introduction of New Antibiotic Classes Trimetoprim Streptogramins Quinolones Lincosamides Chloramphenicol Tetracyclines Macrolides Glycopeptides Sulphonamides Aminoglycosides Penicillins Lipopeptides Oxazolidinones 1930 s 1940 s 1950 s 1960 s 1970 s 1980 s 1990 s 2000 s O.Cars.Inf-läk vårmöte 2001
Appropriate antibiotic use/prescribing A MOVING TARGET Difficult diagnosis Risk/benefit assessment Major knowledge gaps Principles of appropriate antibiotic prescribing Increased precision in defining indications for antibiotic treatment Increase awareness of antibiotic resistance and its conseqences In vitro and animal studies; Improved design of clinical trials
Kinoloner UVI Örebro läns landsting Mårten Prag
Antibiotikagrupper, de 6 vanligaste, cystit. n=820 terapier, vuxna, riket PPS 03+04 Fluorokinoloner Penicilliner utvidgat spektrum Trimetoprim Cefalosporiner och liknande Nitrofuranderivat Samhällsförvärvad infektion 03+04 Vårdrelaterad infektion 03+04 Sulfonamider+trimetoprim 0 5 10 15 20 25 30 35 40 %
Rekommenderade medel vid nedre UVI, ÖLL Kvinnor: 1. Furadantin el Selexid el Trimetoprim 2. Ciprofloxacin (tid Lexinor) Män: Trimetoprim el Ciprofloxacin (tid Lexinor)
Ciprofloxacin i stället för Lexinor Ciprofloxacin är in vitro 2-3 gånger så effektivt som norfloxacin Ciprofloxacin har dessutom bättre biotillgänglighet än norfloxacin Norfloxacin kan vara mer resistensdrivande Inte längre väsentlig prisskillnad
Antibiotikagrupper, cystit, samhälls- och sjh-förv, n=50 terapier, vuxna, Örebro län, PPS 03+04 Trimetoprim Penicilliner utvidgat spektrum Fluorokinoloner Nitrofuranderivat Cefalosporiner och liknande Penicilliner betalaktamashämmare Isoxazolylpenicilliner Samhällsförvärvad infektion 03+04 Vårdrelaterad infektion 03+04 0 5 10 15 20 Antal
Cystitmedel, med/ger, kir, gyn, ort, urolog klin, antal terapier. (Totalt 256 terapier.) Örebro län, STRAMA-sjukhus 1997-98 Norfloxacin Trimetoprim Mecillinam+Amoxicillin Ciprofloxacin Nitrofurantoin 0 50 100 150 Antal terapier
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Urinvägsantibiotika (cystitdos) i öppen vård till boende i Örebro län TRIMETOPRIM SELEXID FURADANTIN 50 mg 23,4 20,6 19,9 LEXINOR 200 mg 12,5 12,3 12,9 jan-juni -00 juli-dec -00 jan-juni -01 jul-dec -01 jan-juni -02 juli-dec -02 jan-juni -03 juli-dec -03 jan-juni -04 juli-dec -04 jan-juni -05 juli-dec -05 % DDD
Antibiotikaval vs rätt diagnos Pos nitrittest + feber eller CRP = UVI!
Asymtomatisk bakteriuri 10 % i 70-årsåldern upp till 50 % i vårdboenden! ger utslag på nitritsticka