Postoperativa sårinfektioner Elisabeth Persson Flodman 2016

Postoperativa infektioner Tredje vanligaste VRI:n SKL 2013 markörbaserad journalgranskning

Ägs av landstingen och regionerna Utreder skadeanmälninger (~ 14,000 per år) Ekonomisk kompensation till patienter som utsatts för undvikbar vårdskada Dra lärdom av ärendena Arbeta skadeförebyggande

Bakgrund 2008 var ortopedi den specialitet som hade flest ersatta vårdskador (33%) Postoperativ infektion vanligaste orsaken Förebyggande arbete mot infektion vid primär proteskirurgi i höft- och knäled = PRISS

Tvärprofessionellt arbete Legitimerade sjukgymnasternas riksförbund Ortopedisjuksköterskor i Sverige Riksföreningen för operationssjukvård Svenska infektionsläkarföreningen Svensk förening för vårdhygien (från 2011) Svensk ortopedisk förening

Vad kostar protesinfektion hälso- och sjukvården? Infekterad knäprotes kostar 7 x icke-infekterad Bengtson et al. BMJ 1989 Australien: mjukdelsrensning av infekterad höft- eller knäprotes x 3 primär eller ca. 230,000 SEK Microbiol Inf 2013 Peel et al. Clin Spanien: infekterad knäprotes ca 390.000 SEK Garrido-Gomés et al. J Arthroplasty 2013 Canada: infekterad knäprotes ca 800,000 SEK Kapadia et al. J Arthroplasty 2013

Thorax 2009-2010 164 åtgärder Lytsy et al JHI 2015

PRISS identifierade 11 viktiga områden som påverkar frekvensen av postoperativa infektioner 1. Urval 2. Optimering 3. Basala hygienregler 4. Preoperativ tvätt 5. Hudkostym 6. Antibiotikaprofylax 7. Operationsmiljö 8. Postoperativ sårbehandling 9. Tidig upptäckt av infektion 10. Infektionsregistrering 11. Vårdprogram

Patientbundna riskfaktorer, urval och optimering Hög ålder Diabetes, blodglukos Hypertoni Perifer kärlsjukdom Tidigare hjärtinfarkt Rökning / KOL Fetma BMI > 30 Stereoider Njursvikt Fowler, VG. Circulation. 2005;112 [suppl I]:I-358 I-365 Kohli, M. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24:17-25 Baskett RJF et al. Ann Thorac Surg 1999;67:462 5 Kouchoukos NT et al. Ann Thorac Surg 1990;49:210 9. The Parisian Mediastinitis Study Group. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;111:1200 7. Hussey, LC Heart Lung 1998;27:326-36 Milano CA et al. Circulation 1995;92:2245 51 He GW et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:196 202 Semper O et al. Ann Chir 1991;45,9:770 3. Grossi EA et al. Ann Thorac Surg 1985;40:214 23. Nagachinta T et al. J Infect Dis 1987;156:967 73.

Rökning och operation Det finns flera goda anledningar att göra ett rökstopp i samband med en operation. När man röker får kroppens vävnader mindre syre, vilket gör att operationssåret läker långsammare än normalt. Det ökar risken för sårinfektion. Om man är rökfri åtta veckor före och håller upp lika lång tid efter operationen kan du halvera risken för komplikationer.

Pågående infektioner Huden, luftvägar, urinvägar Ökar risken för postoperativa infektioner 2-5 gånger Bör behandlas minst 24 timmar Indikation att skjuta upp operationen Velasco E Am J Infect Control, 1996; 24: 1-6 Valentine, RJ Am J Infect Control 1985; 14(2):64-67 Edwards LD Ann Surg; 1976; 184: 758-766 Birkenstock WE Surgical sepsis S Afr Med J 1973;47: 436

Basala hygienrutiner i hela vårdkedjan

Preoperativa hudförberedelser Avdöda patientens hudbakterier minskar risken för att de tar sig ner i såret Bakterier finns alltid kvar trots tvätt Bröte, L. et al. Acta Chir Scand 1976; 99-106 Garibaldi, Ra Infect control Hospital Epidemiology 1988; 9:109-113 Widmer, A. Manual of Clinical Microbiology 2007

Antibiotika profylax Syfte: förhindra att bakterier som kontaminerat såret får fäste Princip: rätt tidpunkt, tillräcklig dos och rätt preparat Tillräcklig koncentration i vävnaden under hela operationen Burke, JF, 1961 Stone HH, 1976 Classen DC 1992 Wong-beringer A, 1995, Gyssens, IC 1999 Zelenitsky, SA 2002

Optimal tid för antibiotika 30-60 minuter före op.start Infektionsfrekvens ( %) Tid jämfört med hudsnitt Van Kasteren, MEE et al. Clinical Infectious Diseases 2007;44:291-297

Operationssalsmiljö

Ju fler resistenta bakterier, desto viktigare blir miljön infektionsfrekvens 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 känsliga resistenta 0 ingen åtg profylax täta kläder ren luft Lidwell OM. J Hosp Infect 1988;11(suppl C) 18-40

Grundprincip I slutet av operationen finns alltid bakterier i såret Burke, JF Ann Surgery 1963; 158: 898-904 Varifrån kommer bakterierna? Patienten själv Personalen Luften, miljön

Tvätta o klä, sterildrapering Desinfektera operationsområdet flödigt med klorhexidinsprit 5 mg/ml. Applicera med steril tvättpeang och sterila tvättork. Börja desinfekteringen vid incisionen och sedan ut mot sidorna för att få stor marginal av desinfekterad hud. Fortsätt desinfektera inom marginalen under minst två minuter. Låt huden lufttorka. Effekten av huddesinfektionen beror på en kombination av den mekaniska rengöringen och medlets inverkningstid.

Munskydd Standarden EN 14683:2005 Klass II Klass II R SS-

En direkt relation mellan bakteriebärande partiklar i luften på operationssalen och antalet postoperativa infektioner har påvisats Rörelser in och ut ur operationssalen, samt antalet personer i operationssalen, påverkar frekvensen av postoperativa infektioner

Infektionskänslig kirurgi, som ortopedi, ställer höga krav på ultraren luft. Ultraren luft definieras som <10 cfu/m3 luft Förutom ventilationen i sig påverkar flera faktorer i operationssalens miljö luftflödet, och till följd av det antalet bakteriebärande partiklar som når patienten

Förutom vanlig disciplinär operationshygien, som få personer, försiktiga rörelser, stängd dörr mm finns det två huvudprinciper för att reducera antalet luftburna bakteriebärande partiklar i operationssalen och därmed slutligen i operationssåret. Den första principen är att förhindra spridning från operationslaget genom adekvat operationsklädsel. Den andra principen är att späda ut och föra bort de bakteriebärande partiklarna genom ventilation av operationssalen. Barbro Friberg 1998

Normal arbetsdräkt Arbetsdräkt utförd i mindre täta material och som inte är avsedd att förhindra luftburen smitta. Normal arbetsdräkt är inte en medicinteknisk produkt.

Specialarbetsdräkt / Clean Air Suite Medicinteknisk produkt SS-EN 13795 Minska risken för luftburen smitta Engångs och flergångs

Omblandande ventilation Minska antalet bakteriebärande partiklar i luften genom utspädning

Paralellströmningstak (LAF Laminar Air Flow) Transporterar bort de bakteriebärande partiklarna. Högt flöde

Postoperativ sårbehandling Sammanfattning från PRISS Medvetet förbandsval i samverkan mellan operation, vårdavdelning och mottagning. Tydliga rutiner avseende förbandsbyte. Muntlig och skriftlig information avseende läkningsstörning vid hemgång. Muntlig och skriftlig information om var patienten skall vända sig vid läkningsstörning. Tidig aktiv kontakt, inom 2 veckor, med patienten med fokus på läkningsstörning. Vid läkningsstörning skall bedömning ske på ortopedisk enhet. Kontroll efter cirka 6 veckor med fokus på funktion och infektion.

Tecken på läkningsstörning Sårläckage Värmeökning Svullnad Rodnad Ökande smärta i opererad led Feber

Ytliga infektioner djupa infektioner

Tidig upptäckt av infektion Infektionsregistrering - infektionsverktyget Vårdprogram