1(6) Kolmonoxidförgiftning åtgärder på akutmottagningen 1. meddela jourhavande medicinläkare; tel 94-102/94-275 2. medvetslös patient: tillkalla narkos för andningshjälp icke medvetslös patient: ge 100 %-ig syrgas* på mask med reservoar (vuxen och barnstorlek finns) 3. PVK 4. medvetandegrad, puls, blodtryck, SaO 2, andningsfrekvens och EKG 5. prover: blod-, elstatus, ALAT, CRP, Troponin I, laktat, COHb, arteriell blodgas, ev läkemedelsanalys, S-Etanol, graviditetstest (cyanid analyseras numera enbart på rättsmedicinska enheter och därför sällan lönt att ta, men cyanidnivåerna sjunker successivt post mortem och prov kan därför ev tas i samband med dödsfall) 6. fortsatt handläggning och behandling enligt nedan *) personer som har exponerats för kolmonoxid under en kort tid behöver oftast ingen behandling om de bara har eller har haft lätt huvudvärk eller illamående
2(6) Kolmonoxidförgiftning lathund för provtagning RÖR Blodstatus Elstatus CRP ALAT Troponin I, Laktat COHb Lila litet Mintgrönt litet Mintgrönt(ihop med elstatus) Mintgrönt (ihop med elstatus) Mintgrönt litet Grått Mörkgrönt Arteriell blodgas Blodgasspruta (om arteriellt prov misslyckas tas venös blodgas, som kan vara vägledande) Samt eventuellt: Myoglobulin Läkemedelsanalys Mintgrönt Rött S-Etanol Graviditetstest Rött Urinprov alt i blod (mintgrön)
3(6) Kolmonoxidförgiftning Bakgrund Vid bränder i slutna rum är risken för gasförgiftning (kolmonoxid o/el cyanid) mycket stor. Även ämnen med luftvägsretande egenskaper (bl a nitrösa gaser, svaveldioxid, saltsyra, ammoniak) kan frigöras i samband med sådana bränder. Kolmonoxid (CO) är en färglös och luktfri gas. CO har många gånger högre affinitet till hemoglobin (inbindning skapar COHb) än syre, vilket medför att syrgas ej avges på normalt sätt i vävnaden (oxyhemoglobins dissociationskurva förskjuts åt vänster). CO passerar även in i cellerna och binds där till cytokromoxidas vilket förhindrar cellen från att utnyttja syrgasen (cellulär hypoxi). Huden är ofta rosig och läppar, slemhinnor och nagelbäddar kan vara ljusröda. Detta i kombination med falskt förhöjda syrevärden vid pulsoximetri och blodgasanalys gör att diagnosen lätt kan missas (artärblodgas ger däremot information om eventuell hyperkapni och acidos). symptom och klinik Den uppmätta nivån av COHb korrelerar inte alltid till hur allvarlig förgiftningen är, utan halten måste ställas i relation till de aktuella symtomen och exponeringstiden. Graden av COförgiftning är ofta också relaterad till graden av termisk påverkan på lungor och luftvägar, eftersom båda hänger samman med expositionstiden. Har patienten yttre brännskador föreligger sannolikt även lungbrännskada. Akuta symptom/kliniska tecken: trötthet, huvudvärk, illamående, kräkningar CNS-påverkan (synstörning, yrsel, konfusion, kramper, ataxi, koma) cirkulationspåverkan (hjärtsvikt) tracheobronchit och även lungödem (som ett resultat av rökskadan) rhabdomyolys med njursvikt vid svår CO-förgiftning metabol acidos (till en början kan en respiratorisk alkalos förekomma) hyperglykemi Fördröjda symtom kan uppkomma 2 40 dagar efter den första förgiftningen. I de flesta av dessa fall blev den drabbade medvetslös vid den initiala förgiftningen. Fördröjda symtom/ kliniska tecken: huvudvärk, nackstyvhet feber, leukocytos desorientering, närminnesdefekter, afasi apati kortikal blindhet (övergående) hallucinationer rörelsestörningar, inkontinens
4(6) Övrigt övriga komplikationer vid lungrökskada är ARDS (adult respiratory distress syndrome) som kan komma snabbt (inom timmar) till upp till flera dagar efter exposition. tänk också på risken för aspiration vid medvetandepåverkan eller annan samtidig intox. CO är också direkt kardiotoxiskt med risk för ventrikulära arytmier och myokarddepression och hypotension. differentialdiagnoser depression diabetesketoacidos encephalit meningit laktatacidos av annan orsak Kolmonoxid och lungrökskada handläggning och behandling Inhämta uppgifter från patient, anhöriga, räddningspersonal avseende typ av exposition, plats (inom- eller utomhusexposition?), tidsförlopp, medvetslöshet, andra CNS-symptom samt andra skador (brännskador, frakturer, mjukdelsskador). Personer som har exponerats för kolmonoxid under en kort tid behöver oftast ingen behandling om de bara har eller har haft lätt huvudvärk eller illamående. Patienter med allvarligare symtom bör behandlas med 100-procentig oxygen i minst 6 timmar (CO:s normala halveringstid är på luftandning 4-5 timmar. På 100%-ig syrgas minskar halveringstiden till 30-90 minuter). Återkommer symtomen efter normobar syrgas behandling bör hyperbar syrgas behandling övervägas. Denna behandling ska alltid övervägas om man misstänker att patienten har neurologiska eller neuropsykiatriska symtom. Tryckkammarjour nås via telefon 112. Patienter som är eller har varit medvetslösa eller som har eller har haft kramper bör intuberas och normoventileras med 100-procentig syrgas. Om ett hjärnödem misstänks föreligga kan särskilda intensivvårdsåtgärder vara aktuella. Hyberbar oxygenbehandling bör ges till följande patienter: o Patienter med COHb över 40 procent hos vuxna eller över 20 procent hos gravida och o barn, oberoende av andra symtom.
5(6) o Patienter som är eller har varit medvetslösa, oberoende av COHb och tidsaspekter. o Gravida, som kan och ska behandlas med hyperbar oxygen om moderns COHb är eller kan förmodas ha varit över 20 procent vid något tillfälle. modern har eller har haft neurologiska symtom, oavsett COHb-nivå. fostret visar tecken på hypoxi, dvs. förhöjd takykardi, dålig frekvensvariabilitet eller sena decelerationer. I väntan på behandling med hyperbar syrgas ge 100-procentig syrgas. Vid symptom på exposition av retande gaser (luftvägssymptom) ges utöver oxygen även beta-2-stimulerare och inhalationssteroider: Inh Combivent (beta-2-stimulerare med atropin) 2,5 ml följt av inhalationspulver Pulmicort 400 ug/dos initialt 10 inhalationer. Vid svårare symtom ges ytterligare 5 inhalationer 2 3 gånger första timmen. Därefter ges 5 inhalationer 2 3 gånger det närmsta dygnet. Beakta även risken för samtidig cyanidförgiftning (både CO- och cyanidförgiftning kan ge en laktatstegring). Cyanidantidot bör ges på vida indikationer och alltid om basexcess är lägre än - 10 eller laktat över 10 mmol/l. Vid klar misstanke på cyanidförgiftning (laktacidos, medvetandepåverkan, fyndplats varmt rökfyllt utrymme, sotspår i ansiktet eller luftväg) ges 5 g cyanokobalamin (Cyanokit) som iv infusion under 15 min. Om cyanidförgiftning bedöms som osannolik, men ej säkert kan uteslutsas ges istället 150 g Natriumtiosulfat (100 ml 0,15 g/ml) iv under 5 min. Vid bränder är ofta patienter dehydrerade, dels pga av värmen, men också pga av ökade förluster via andningsvägarna. Tillse god hydrering! Det är viktigt att tidigt korrigera eventuell acidos, men försök att undvika överkompensation (korrektion förskjuter dissociationskurvan åt vänster, vilket ytterligare försvårar syrgas avgivandet). Vid rhabdomyolys bör rikligt med vätska ges; överväg även alkalisering av urinen. Stor frikostighet med lungröntgen. Tänk på att den första akuta röntgen ofta är normal. Auskultera regelbundet lungor för att upptäcka tidiga larynxödem, luftvägsobstruktion och lungödem. Vid samtidig hudbrännska bör patienten initialt vårdas på intensivvårdsavdelning. Ventilationsstöd med i första hand CPAP, vid behov respirator
6(6) Referenser 1. Händelser med kemikalier. Kunskapsunderlag för hälso- och sjukvården Artikelnr 2009-9-20, september 2009; se www.socialstyrelsen.se 2. Katastrofmedicin, Sten Lennqvist, Liber 2002 3. Kolmonoxidförgiftning. Bengt R Widgren; www.internetmedicin.se 4. Kolmonoxidförgiftning. Kompendium i akutmedicin och akut neurologi 2003. U Ludwigs. 5. Buehler JH. Berns AS. Webster JR. Addington WW. Cugell DW. Lacatic acidosis from carboxyhemoglobinemia after smoke inhalation. Ann Intern Med 1975;82(6): 803-5. 6. Ilano AL. Raffin TA. Management of carbon monoxide poisoning. Chest 1990;97(1): 165-9.