Ansvarig för riktlinje Förvaltningschef Upprättad (av vem och datum) MAS/Utvecklingsledare Beslutad (datum och av vem): Socialförvaltningens ledningsgrupp, 2013-11-18 Reviderad 2015-06-01 Process: Systematiskt kvalitetsarbete Giltig till och med: 2018-06-01 Rutin för avvikelsehantering
1 Inledning Socialtjänstlagen (SoL), Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 innehåller krav på att socialtjänstens verksamheter bedriver ett systematiskt kvalitetsarbete. Genom föreskrifterna och allmänna råden för anmälningsskyldighet enligt Lex Maria (SOSFS 2005:28) och Lex Sarah (SOSFS 2011:5) beskrivs hur kraven på vård- och omsorgsgivare systematiskt ska identifiera och rapportera händelser som bidrar till att verksamhetens arbete inte uppnår god kvalitet. Dessa identifierade händelser ska utgöra grunden för verksamhetens kvalitet systematiskt och fortlöpande utvecklas. Tydliga rutiner för rapportering av avvikelser är nödvändiga för att det systematiska kvalitetsarbetet skall fungera. Syftet med att rapportera avvikelser är att dra lärdom av det som hänt och att med hjälp av olika åtgärder och insatser förhindra att samma typ av avvikelse händer igen. I ett större perspektiv skall rapporterade avvikelser och vidtagna förbättringsåtgärder resultera i en samlad bild, för att ledning och styrning ska ges möjlighet för analys, kontroll och utveckling av verksamheten. 1.1 Syfte Syftet med rutinen är att säkerställa att Socialförvaltningen inom Tjörns kommun lever upp till kravet på anmälningsskyldigheten enligt anmälningsskyldighet enligt Lex Maria SOSFS 2005:28, Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om Lex Sarah SOSFS 2011:5. 1.2 Mål Målet med rutinen är att alla medarbetare inom Socialförvaltningen har kunskap om rapporteringsskyldigheten samt kännedom om rutinen att rapportera avvikelser när risker eller negativa händelser identifieras. 1.3 Definitioner av begrepp Missförhållande Missförhållanden som avser såväl utförda handlingar som handlingar som någon av försummelse eller av annat skäl har underlåtit att utföra och som innebär eller har inneburit ett hot mot eller har medfört konsekvenser för vårdtagares liv, säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa ska rapporteras. Påtaglig risk för missförhållande ska också rapporteras och då avses att det är fråga om uppenbar och konkret risk för ett missförhållande Vårdskada Med vårdskada avses lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid en patients kontakt med hälso- Sid 1
och sjukvården. Påtaglig risk för vårdskada ska också rapporteras och då avses att det är fråga om uppenbar och konkret risk för en vårdskada. Avvikelsehantering Rutiner för att identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och tillbud samt för att fastställa och åtgärda orsaker, utvärdera åtgärdernas effekt och sammanställa erfarenheterna. Lex Maria Enligt patientsäkerhetslagen är vårdgivaren skyldig att anmäla till IVO om en patient drabbas av eller utsätts för risk att drabbas av allvarlig vårdskada i samband med vård, undersökning och behandling. Lex Sarah Den 1 juli 2011 trädde en ny bestämmelse i SoL respektive i LSS i kraft. Av de nya bestämmelserna framgår att var och en som fullgör uppgifter inom socialtjänsten, vid SiS och i verksamhet enligt lagstiftningen om stöd och service till vissa funktionshindrade ska medverka till att den verksamhet som bedrivs och de insatser som genomförs är av god kvalitet. Skyldigheten att rapportera missförhållanden och påtagliga risker för missförhållanden gäller dock för var och en som fullgör uppgifter inom respektive verksamhet. Risk Om det kan förutses att något kan inträffa som kan skada en vårdtagare och/eller patient, så har en risk upptäckts (en möjlighet att en negativ händelse kan inträffa). Sid 2
2 Vem Denna rutin gäller för alla medarbetare inom Socialförvaltningen Skyldighet att rapportera missförhållanden och/eller risker för missförhållanden gäller för de som är Hur anställd uppdragstagare praktikant eller motsvarande under utbildning deltagare i arbetsmarknadspolitiskt program 2.1 Information till alla medarbetare Information om rapporteringsskyldigheten av avvikelser vid risker eller negativa händelser ska ges till alla medarbetare i samband med anställning, ett uppdrag, en praktikperiod eller liknande. Till medarbetare som är anställda och tjänstgör i verksamheten ska information ges återkommande en gång per år. Informationen ska ges både muntligt och skriftligt och det ska göras på avsedd under första kvartalet varje år. 2.1.1 Ansvar att ge information till medarbetare Närmaste enhetschef ansvarar för att informera om rutinen för rapportering av avvikelser samt att informera om eventuella förändringar av rutin eller tillvägagångsätt sker. Kvalitetsombud ansvarar för att fortlöpande handleda och stötta medarbetare i arbetet med att rapportera avvikelser och tillse följsamhet till rutinen. 2.2 Vad ska rapporteras Med en avvikelse avses en händelse som riskerar att skapa negativa konsekvenser för vård- och omsorgstagaren. Exempel kan vara när en planerad insats har missats att utföra och som har medfört konsekvenser för vård och omsorgstagarens liv, säkerhet, fysiska eller psykiska hälsa. Viktigt att påtala är att även risker för negativa händelser i form av missförhållande och vårdskador även ska rapporteras. Sid 3
Exempel på händelser som faller inom ramen för rapportering enligt Lex Sarah är brister i omsorgen om vårdtagare som t ex dåligt bemötande av medarbetare brister i handläggning av ärende, ex verksamhetens rutiner för handläggningstid, informationsöverföring, sekretessbestämmelser som bidrar till negativa konsekvenser för vårdtagaren? brister i stödet till vårdtagare, ex stöd till att sköta sin personliga hygien, att klara av sin mathållning samt dagliga livsföring. brister vid tillsyn eller i medarbetares omdöme, som bidrar till negativa konsekvenser för vårdtagaren. psykiska övergrepp som t ex hot, bestraffning, skrämsel, kränkningar mot vårdtagare ekonomiska oegentligheter mot vårdtagare som t ex stöld av pengar eller ägodelar, utpressning, förskingring eller penninglån sexuella övergrepp mot vårdtagare fysiskt våld som t ex slag, nypningar, hårda tag på vårdtagare diskriminering av vårdtagare, på grund av ras eller religiös tillhörighet Exempel på händelser som faller inom ramen för avvikelser enligt Lex Maria är Fall, trycksår och brister i det förebyggande arbetet. Brister i läkemedelshantering såsom t ex utebliven läkemedelsadministration, försenad läkemedelsadministration, förväxling av läkemedel, svinn av läkemedel, felaktig dosering av läkemedel. Fördröjd/utebliven vård för patient Suicidförsök/genomfört suicid av vårdtagare och/eller patient Bristande informationsöverföring mellan vårdgivare, vid vårdens övergångar. Ex på detta kan vara att informationsmängd saknas, information om vårdtagares behov av vård- och omsorg saknas eller är bristfällig Brister i arbetet med medicintekniska produkter. Ex på detta är risk för felaktig användning av hjälpmedel, felaktigt underhåll av hjälpmedel. Sid 4
2.3 Rapportering om missförhållanden och övergrepp All personal som får kännedom om missförhållande eller risk för missförhållande ska rapportera detta till närmaste chef eller dennes ersättare. Åtgärder som undanröjer hotet att händelsen förvärras och/eller upprepas skall vidtas omgående i samråd med närmaste arbetsledare. Avsedd blankett för rapportering av avvikelse skall finnas tillgänglig på verksamheten, så att alla medarbetare har möjlighet att skriva en rapport. När rapporten är skriven skall den lämnas Länk till avvikelseblankett 2.4 Rapportering av hälso- och sjukvårdsavvikelse All personal som får kännedom om eller uppmärksammar risk för vårdskada eller inträffad vårdskada ska rapportera detta till patientansvarig/tjänstgörande legitimerad personal. Legitimerad personal skall i det akuta skedet planera för omedelbara åtgärder som undanröjer hotet att händelsen förvärras och/eller upprepas samt uppmana omvårdnadspersonal att rapportera en avvikelse. Legitimerad personal skall informera verksamhetens enhetschef om händelsen och bidra i förbättringsarbetet. Avsedd blankett för rapportering av avvikelse skall finnas tillgänglig på verksamheten, så att alla medarbetare har möjlighet att skriva en rapport. När rapporten är skriven skall den lämnas till aktuell enhetschef för verksamhet där händelsen inträffat. Länk till ledningssystemet och avvikelseblankett 2.4.1 Polisanmälan Misshandel, förskingring, stöld, läkemedelssvinn eller annan aktiv handling som faller under allmänt åtal ska alltid polisanmälas. Vid stöld i vårdtagarens egna hem (ordinärt eller särskilt boende) ska alltid den bestulne, dennes anhörig eller god man uppmanas att göra en polisanmälan. 2.5 Information till den enskilde Den enskilde som berörs bör alltid underrättas om händelsen och att en avvikelse har rapporteras. 2.5.1 Ansvar för att ge information om händelsen till enskild Information om händelsen skall ges till den enskilde av enhetschef för aktuell verksamhet eller legitimerad personal vid hälso- och sjukvårdshändelse. Sid 5
3 Utredning och handläggning Utredningen av en händelse och inkommen avvikelserapport ska påbörjas senast första vardagen efter att rapporten tagits emot. Utredningen ska göras av enhetschef och skall Dokumentationen i utredningen ska beskriva Vad som har hänt? Vilken händelse bidrog till att det rapporterade missförhållandet eller risken för missförhållandet uppstod och vilka konsekvenser har bidragit till missförhållandet? När hände det? År, månad, dag och klockslag Varför har det hänt? Vilka är de bakomliggande orsakerna till händelsen? Har händelsen inträffat förut? Varför? Vad har vi gjort? Vilka åtgärder har vidtagits för att undanröja hotet att händelsen upprepas eller förvärras? Vad gör vi? Vilka åtgärder planerar vi för att öka kvaliteten i verksamheten. När följer vi upp åtgärderna för att se att vi uppnått resultat? Länk till ledningssystemet och mall för utredning 3.1.1 Ansvar för utredning Enhetschef utreder händelsen och påbörjar utredning av det inträffade senast första vardagen efter att rapporten tagits emot. När utredning är avslutad skickas den till MAS, som beslutar/tar ställning om händelsen skall anmälas vidare till IVO, samt handlägger ärendet. Länk till ledningssystemet och blankett för beslut om anmälan Lex Sarah Vid synnerligen allvarliga händelser (med katastrofal utgång) skall ett analysteam tillsättas, för att göra en händelseanalys av händelsen. Analysteamet skall bestå av verksamhetens enhetschef, avdelningschef, MAS och utvecklingsledare. Den enskilde som berörs ska alltid underrättas när en anmälan enl Lex Maria eller Lex Sarah görs. Kan inte information ges till den enskilde bör informationen i stället ges till närstående/vårdnadshavare/god man. Sid 6
3.2 Vad ska utredas och vad ska anmälas vidare till Inspektionen för vård och omsorg, IVO? Allvarliga missförhållanden som avser såväl utförda handlingar som handlingar som någon av försummelse eller av annat skäl har underlåtit att utföra och som innebär eller har inneburit ett allvarligt hot mot eller har medfört allvarliga konsekvenser för enskildas liv, säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa ska rapporteras som en avvikelse. Även en påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande ska också rapporteras och då avses att det är fråga om uppenbar och konkret risk för ett allvarligt missförhållande. Enligt Socialförvaltningens matris för allvarlighets- och rimlighetsbedömning av händelser sker en systematisk bedömning av händelser. Mallen används för att bedöma hur allvarlig händelsen är och när utredning av händelser krävs. I de fall en avvikelserapport enligt Lex Sarah bedöms vara ett allvarligt missförhållande eller risk för allvarligt missförhållande fattar den medicinskt ansvariga sjuksköterskan beslut om att händelsen ska anmälas vidare till IVO, Inspektionen för vård och omsorg. De händelser som anmäls till IVO skall innehålla en utredning som beskriver vad som har hänt, vilka bakomliggande orsaker som skapat missförhållandet samt vilka åtgärder som utförts eller planeras för att händelsen inte skall upprepas. I de fall utredningen inte är avslutad när anmälan så lämnas utredningen så snart den har färdigställts, dock senast två månader efter det att anmälan gjorts. Länk till lathund för allvarlighets- och rimlighetsbedömning Länk till lathund handläggning avvikelser 4 Ansvarsfördelning Här finns en beskrivning av ansvarsfördelningen i hanteringen av rapporterade avvikelser. 4.1.1 Avdelningschef Ansvarar för att kvartalsvis kontrollera kvalitetsarbetet som sker inom avdelningen. Avdelningens ledningsgrupp skall fortlöpande få information om händelser som inträffat och vilka åtgärder som vidtagits. Detta skall bidra till att lärdomar sprids inom avdelningen. Ansvarar för att informera enhetschefer om uppföljning och ev revidering av kvalitetsledningssystemet (riktlinjer och rutiner). Ansvarar för att dokumentera kvalitetsarbetet för att skapa underlag för avdelningens kvalitetsredovisning. Sid 7
4.1.2 MAS 4.1.3 Enhetschef Ansvarar för att följa upp och kontrollera att rutinen för avvikelsehanteringen efterlevs Ansvarar för att besluta och utreda allvarliga händelser samt vid allvarligt missförhållande eller risk för allvarligt missförhållande, vid vårdskada eller risk för vårdskada besluta och anmäla händelsen till IVO. Ansvarar för att bistå med stöd och råd i verksamheternas systematiska kvalitetsarbete samt vid utredning av allvarliga händelser. Ansvarar för att socialnämndens arbetsutskott får information om inrapporterade allvarliga avvikelser och de åtgärder som vidtagits eller som man planerar att vidta samt avsluta ärendet när beslut kommit från IVO. Ansvarar för att kvartalsvis till nämnden redovisa antalet utredda avvikelser enl Lex Sarah och Lex Maria, vilken typ av missförhållande som rapporterats, samt var missförhållandet skett. Ansvarar för handläggning av ärenden enligt Tjörns kommuns rutin för ärendehantering i Evolution. Ansvarar för att all personal på enheten fortlöpande har kunskap och kännedom om rapporteringsskyldigheten samt gällande rutin för avvikelsehantering. Informationen ska ges på APT i februari månad och den ska ges både muntligt och skriftligt. Ansvarar för att bistå att åtgärder vidtas utan dröjsmål för att undanröja hotet att händelser förvärras eller upprepas. Ansvarar för att utreda inkommen avvikelserapport och händelse skyndsamt. Utredningen ska inledas senast första vardagen efter att rapporten tagits emot. Ansvarar för att informera berörd vårdtagare, dennes god man, vårdnadshavare eller annan företrädare om inträffad händelser Ansvarar för att sprida information om händelser som inträffat och vilka åtgärder som vidtagits på verksamheten. Detta skall bidra till att lärdomar sprids på verksamheten. Ansvarar för att informera avdelningschef och MAS om allvarlig händelse inträffat, samt vilka åtgärder som vidtagits och planeras. Ansvarar för att följa upp vidtagna åtgärder på enheten. Sid 8
4.1.4 Utvecklingsledare Bidrar vid arbetet med händelseanalys av allvarlig händelse Deltar i arbetet med att upprätta planerade förbättringsarbeten 5 Uppföljning av rutin Uppföljning av rutinen sker kontinuerligt genom egenkontroll och arbetet med det systematiska kvalitetsarbetet. Att använda resultaten från sammanställningar av avvikelserapporter, inkomna synpunkter och utredningar fortlöpande för att analysera och planera förbättringsarbetet bidrar till en ökad kvalitet i verksamheterna. KVoA ansvarar för att kontinuerligt uppdatera styrdokumentet. Sid 9