Uppföljning av vårdval för förlossningar, kataraktoperationer och höft- och knäprotesoperationer

HSN 2009-06-23 P 22 1 (3) Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning ANMÄLAN 2009-06-01 HSN 0906-0522 Handläggare: Tore Broström Uppföljning av vårdval för förlossningar, kataraktoperationer och höft- och knäprotesoperationer Ärendet I ärendet redovisas erfarenheter efter fyra månader med vårdval för förlossningar, kataraktoperationer och höft- och knäprotesoperationer. Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att lägga rapporten till handlingarna Förvaltningens synpunkter Vårdval infördes fr o m 1 januari 2009 för förlossningar, kataraktoperationer samt höft- och knäprotesoperationer. I detta ärende redovisas utbud, volymer och väntetider för perioden januari t o m april 2009. Jämförelser görs med motsvarande period 2008, eller med status vid utgången av 2008. Eventuella effekter på den medicinska kvaliteten eller den patientupplevda kvaliteten kan inte bedömas efter den korta tid vårdvalet varit i kraft. Nedan sammanfattas resultat och slutsatser per vårdvalsområde. En utförligare redovisning finns i respektive bilaga. Vårdval förlossningar Uppdraget för förlossningsenheterna innefattar samtliga slag av förlossningar och förutsätter tillgång till sluten neonatalvård i angränsande lokaler. Högspecialiserad förlossningsvård bedrivs endast vid Karolinska universitetssjukhuset i Solna och ingår inte vårdvalsuppdraget. Inga nya förlossningsenheter har tillkommit efter vårdvalets införande. Två av enheterna som bedriver förlossningar, Södertälje sjukhus och BB Bilagor 1 Förlossningar 2. Kataraktoperationer 3. Höft- och knäprotesoperationer

2 (3) ANMÄLAN 2009-06-01 HSN 0906-0522 Stockholm, uppfyller inte auktorisationsvillkoren, men har tagits med i redovisningen i relevanta delar för att ge en helhetsbild. Jämfört med första kvartalet 2008 har endast marginella förändringar skett av respektive enhets andel av det totala antalet förlossningar. Andelen kejsarsnitt har ökat med 1%. Antalet vårdtillfällen per förlossning har minskat marginellt, medan medelvårdtiden totalt sett är densamma. Övriga kvalitetsparametrar enligt uppföljningsplanen kommer att redovisas i anslutning till årsbokslutet. Vårdval kataraktoperationer Uppdraget omfattar kataraktoperationer (grå starr) i öppenvård. Operationer som av medicinska skäl ska utföras i narkos eller med speciell teknisk utrustning ingår inte i uppdraget. Sådana operationer utförs av S:t Eriks Ögonsjukhus. Totalt tretton kliniker har ansökt om och beviljats auktorisation. Före vårdvalets införande utförde fem kliniker kataraktoperationer. Av de nytillkomna klinikerna startade en verksamhet vid årsskiftet, en har startat i maj, två planerar att starta efter sommaren och övriga fyra har inte lämnat besked om driftstart. Vårdvalet har initialt lett till ökat antal operationer och därmed högre kostnader. Under första tertialet 2009 utfördes 6411 operationer av den typ som ingår i vårdvalet, vilket innebär en ökning med 23% jämfört med första tertialet 2008. Vid jämförbara enheter har antalet personer som väntat på operation mer än 90 dagar minskat markant jämfört med årsskiftet och första tertialet 2008. Förändringar av indikationer eller kvalitetsmått måste studeras över en längre period för att slutsatser skall kunna dras. Vårdval höft- och knäprotesoperationer Uppdraget omfattar planerade höft- och knäprotesoperationer enligt ASAklass 1 och 2. ASA-klassen anger patientens allmäntillstånd. Operationer av patienter med högre ASA-klass utförs endast vid akutsjukhusen. Auktorisation har beviljats för 15 kliniker, varav 11 bedriver verksamhet inom vårdvalet. Av de 11 klinikerna är 3 nytillkomna.

3 (3) ANMÄLAN 2009-06-01 HSN 0906-0522 Vårdvalet har initialt lett till ökat antal operationer och därmed högre kostnader. Under första tertialet 2009 utfördes totalt 1138 höft- och knäprotesoperationer inom vårdvalet, vilket är en ökning med 18% jämfört med samma period 2008. Jämfört med sista tertialet 2008 är ökningen 7%. De nytillkomna leverantörerna har utfört 30% av operationerna under första tertialet. Samtliga akutsjukhus utom S:t Göran har utfört färre operationer första tertialet 2009 än motsvarande period 2008. Den andel av operationerna vid sjukhusen som har en högre ASA-klass, och därför inte ingår i vårdvalet, är dock större första kvartalet 2009 än första kvartalet 2008. Tillgängligheten, i form av antalet personer som väntat längre än 90 dagar, har förbättrats såväl i jämförelse med senaste årsskiftet som med april 2008. Förändringar av indikationer eller kvalitetsmått måste studeras över en längre period för att slutsatser ska kunna dras. Catarina Andersson Forsman Leif Karnström

Bilaga 1 1(3) Ingrid Aldehag Hansen Fariba Javani Pia Axelsson Birgitta Almgren Förlossningar Introduktion Beslut har tagits av HSN att genomföra auktorisation av förlossningsenheterna i Stockholms län 2009. Det övergripande målet är att det ska finnas en väl fungerande förlossningsvård, där kvinnans och barnets hälsa ska sättas i centrum. Andra mål är att det ska finnas en valfrihet och kontinuitet för kvinnan avseende mödravård och förlossningsenhet samt att säkra familjens rätt att välja sjukhus med prioriterad förlossningsplats. Uppdraget för förlossningsenheterna innefattar samtliga slag av förlossningar och förutsätter tillgång till sluten neonatalvård (vård av sjuka nyfödda barn, eller för tidigt födda barn) i angränsande lokaler. Förlossningsenheter med auktorisation De förlossningsenheter som uppfyller kravet för auktorisation är Karolinska Universitetssjukhuset Solna och Huddinge, Danderyds sjukhus AB samt Södersjukhuset AB. Enheter med särskilt avtal Södertälje sjukhus har ett särskilt avtal då enheten inte uppfyller kravet på sluten neonatalvård dygnet runt årets alla dagar. Den andra förlossningsenheten med särskilt avtal är BB Stockholm som saknar specialistmödravård, obstetrisk mottagning, antenatalvård (vård före förlossningen) samt möjlighet att handlägga alla typer av förlossningar. Karolinska Universitetssjukhuset Solna är den förlossningsenhet som bedriver högspecialiserad förlossningsvård, vilket inte ingår i vårdvalet. Volymer Andelen förlossningar/ förlossningsenhet (jan-april) 30% 25% 20% 15% 10% 2008 2009 5% 0% KS,SOLNA KS,HUDDI NGE DS SÖS SÖDERTÄLJE BB STOCKHOLM Figur 1 jämför andelen förlossningar per förlossningsenhet under de fyra första månaderna 2008 respektive 2009.

Bilaga 1 2(3) Antalet förlossningar inom SLL januari-april 2008 var 8903 st. Antalet motsvarande period 2009 var 8791, således en minskning på en procent under 2009. Endast små förändringar av andelen förlossningar per förlossningsenhet har skett, som mest en procents ökning på Danderyds förlossningsenhet och BB Stockholm under 2009. En minskning kan ses på Karolinska Huddinge med en procent. På Karolinska Solna och Södersjukhuset och Södertälje sjukhus är andelen i stort sett oförändrad. (se figur 1) 30% Andel kejsarsnitt/ förlossningsenhet (jan-april) 25% 20% 15% 10% Andel snitt /sjukhus 2008 Andel snitt /sjukhus 2009 5% 0% KS,SOLNA KS,HUDDI NGE DS SÖS SÖDERTÄLJE BB STOCKHOLM Figur 1 andelen kejsarsnitt per förlossningsenhet På Karolinska Solna och Södersjukhuset låg andelen kejsarsnitt på samma frekvens 2008 som 2009. De övriga förlossningsenheterna uppvisar en ökning i andelen kejsarsnitt under 2009 jämfört med 2008. Frekvensen ökade totalt med 1 procentenhet från januari-april 2008 till 20 procent för motsvarande period 2009. (se figur 2) Kvalitet Medelvårdtid förlossningar (jan-april) Dagar 3,1 3 2,9 2,8 2,7 2,6 2,5 2,4 KS,SOLNA KS,HUDDI NGE DS SÖS SÖDERTÄLJE 2008 2009 Figur 3 redovisar medelvårdtiden per förlossning

Bilaga 1 3(3) Medelvårdtiden är oförändrad, 2,9 dagar, under perioden januari april 2008 jämfört med 2009 för de auktoriserade enheterna. Även för Södertälje sjukhus var medelvårdtiden oförändrad mellan åren, 2,6 dagar. Från BB Stockholm saknas uppgifter. (se figur 3) Hänvisningar Vårdval förlossning trädde ikraft 1 januari 2009. Från om med mars 2009 ställdes krav att samverkansavtal skulle upprättas mellan förlossningsenheterna och MVC. Kvinnorna gör då ett aktivt val av förlossningsenhet och hänvisning får endast ske om medicinsk säkerhet inte kan upprätthållas för kvinnan och det nyfödda barnet. När man ser på antalet hänvisade kvinnor efter mars 2009 kan man se en ökning av hänvisningar från Danderyds sjukhus, BB Stockholm och Södersjukhuset. Danderyds sjukhus och BB Stockholm är också sjukhus som fått en ökad tillströmning av patienter och som har ökat sin andel av förlossningar. På Karolinska Solna och Huddinge samt Södertälje sjukhus kan däremot en minskning av hänvisningar ses vid jämförelse med 2008. Slutsats Sammanfattningsvis har små förändringarna skett inom förlossningsvården i SLL mellan januari-april 2008 jämfört med samma period 2009. En liten ökning av andelen förlossningar kan ses på Danderyds sjukhus samt på BB Stockholm under januari-april 2009 jämfört med föregående år. Kejsarsnittsfrekvensen inom SLL har ökat med en procent januari-april 2008 jämfört med 2009. Medelvårdtiden ligger på 2,9 dagar per förlossning på de auktoriserande enheterna både 2008 och 2009. Även för Södertälje sjukhus, med särskilt vårdavtal var medelvårdtiden oförändrad mellan åren, 2,6 dagar. Antalet hänvisningar från förlossningsenheterna har ökat på Danderyds sjukhus, BB Stockholm samt på Södersjukhuset under 2009, men minskat på Karolinska Solna och Huddinge samt Södertälje sjukhus. Ökningen av hänvisningar från Danderyds sjukhus och BB Stockholm kan bero på det ökade antal förlossningar som de haft under 2009. Inför revidering av Regelboken för 2010 har samtliga förlossningsenheter blivit tillfrågade om synpunkter och förbättringsförslag. Några synpunkter har inkommit.

Yvonne Vallstedt Isabel Modigh Pia Axelsson Birgitta Almgren Bilaga 2 1(2) Kataraktoperationer Introduktion Beslut har tagits av HSN om att införa vårdvalsmodell inom kataraktsjukvård fr o m 2009-01-01 för att skapa en större valfrihet och tillgänglighet för patienterna. Uppdraget omfattar kataraktoperationer (grå starr) i öppenvård. Operationer som av medicinska skäl skall utföras i narkos eller med speciell utrustning ingår inte i uppdraget. Dessa operationer görs vid S:t Eriks ögonsjukhus. Tretton ansökningar har hittills inkommit till förvaltningen, samtliga godkända för auktorisation. Sju har startat och sex vill avvakta med driftstart till efter sommaren eller under hösten -09. Nedanstående verksamheter har startat: S:t Eriks Ögonsjukhus Optagon (Stockholms ögonmottagning vid Sophiahemmet) Aleris (Europakliniken), Sabbatsbergs sjukhus Capio Medocular, Östermalmsgatan Globen Ögonklinik Team LCK (Novius), Skeppargatan (ny) Medsyn, Tumba, startar i maj -09 (ny) Leverantörer som har vilande auktorisation: Nacka Proxima (planerar att starta verksamhet efter sommaren) Aleris, Handen Novius, Solna Dr Zahra Nadjafi, Södertälje Dr Martin Zand (planerar att starta verksamhet efter sommaren) Gynekologkliniken Stockholm AB, S:t Görans sjukhus Volymer Andel per leverantör 2008 St Erik 32% Medocular 12% Andel per leverantör 2009 Team LCK 8% Medocular 19% Globen 28% St Erik 29% Globen 20% Aleris Europa 13% Optagon 15% Aleris Europa 14% Optagon 10% Figur 1 redovisar andel utförda operationer per leverantör januari april 2008 resp 2009

Bilaga 2 2(2) Av jämförelsen framgår att den nya leverantör som varit med sedan årsskiftet utfört 8 procent av produktionen. Capio Medocular har ökat sin andel med 7 procentenheter. S:t Erik ögonsjukhus, Globens ögonlinik och Optagon Sophiahemmet har minskat sin andel (se figur 1). Under årets första månader utfördes 6 411 operationer, vilket är 1 193 fler än samma period 2008 och innebär en ökning med 23 procent. Eftersom antalet operationer tilltagit, har kostnaderna ökat i motsvarande utsträckning för perioden januari april 2008 respektive 2009. Väntetider I tabell 1 redovisas rapportering till det centrala väntetidsregistret. Totalt antal väntande 0904 Antal > 90 dgr Totalt antal Väntande 0812 Antal > 90 dgr Totalt antal Väntande 0804 2 385 958 1 252 312 1 324 96 Varav Varav Optagon ej Optagon ej Optagon 1304 Optagon 949 rapporterat rapporterat Antal > 90 dgr Optagon hävdar att flertalet av dessa patienter själva valt att stå kvar i kön. Optagon kommer fortsättningsvis, brevledes, fråga patienten om de önskar stå kvar i kön eller om Optagon ska skicka remissen till annan leverantör med kortare kö. Rutinerna för registrering och rapporteringen av självvald väntan kommer också att ses över. Resultatet blir troligtvis att antalet väntande över 90 dagar kommer att minska. Kvalitet Det nationella kataraktregistret började sin verksamhet 1 januari 1992. Registret har sin fysiska placering på EyeNet Sweden, Blekingesjukhuset, Karlskrona. Samtliga Stockholmskliniker rapporterar årligen in till registret vid operation och uppföljning sker med inrapportering av uppföljningsresultat och en patientenkät. För 2008 finns 72 500 patienter inrapporterade. Registret har 98% täckningsgrad. Rankning Under våren har mått för publika jämförelse och rankning utarbetats i samverkan med leverantörerna. En rankning av vårdleverantörerna planeras ske under hösten 2009. Slutsats Sammanfattningsvis har antalet operationer och kostnaderna ökat kraftigt, nya leverantörer har tagit marknadsandelar och tillgängligheten förbättrats. Idag kan varje leverantör operera sina egna patienter och behöver inte hänvisa till andra verksamheter, mot tidigare då det fanns reglerat volymtak i avtalen. Antalet nya leverantörer ökade med två och ytterligare två planerar att starta efter sommaren. Inför revidering av Regelboken för 2010 har samtliga leverantörer skriftligen blivit tillfrågade om synpunkter och förbättringsförslag. Några synpunkter har inkommit.

Bilaga 3 1(5) Marina Skarbövik Pia Axelson Isabel Modigh Birgitta Almgren Höft-och knäprotesoperationer Introduktion Beslut har tagits av HSN att genomföra auktorisation av höft- och knäprotesoperationer. Uppdraget omfattar planerade höft- och knäprotesoperationer enligt ASA-klass 1 och 2. ASAklasser anger patientens allmäntillstånd. Operationer av patienter med högre ASA-klass utförs endast vid akutsjukhusen. Vårdvalet för höft-/och knäprotesoperationer startade 1 januari 2009. Auktorisation har beviljats för 15 kliniker, varav 11 bedriver verksamhet inom vårdvalet. Av de 11 klinikerna är tre nytillkomna. Auktorisationerna är fördelade enligt följande: Samtliga akutsjukhus är aktiva vårdvalsutförare: Norrtälje sjukhus Karolinska universitetssjukhuset Solna Karolinska universitetssjukhuset Huddinge Danderyds sjukhus St. Görans sjukhus Södersjukhuset Södertälje sjukhus Fyra privata vårdgivare är aktiva vårdvalsutförare: Ortho Center, Löwenströmska sjukhuset (ny aktör) Aleris, Sabbatsbergs sjukhus (ny aktör) Proxima, Nacka Närsjukhus (ny aktör) Ortopediska Huset, Globen Fyra privata vårdgivare har vilande auktorisationer: Ortopediska Huset, Drottninggatan Gynekologkliniken Stockholm AB, St. Görans sjukhus Pär Nordell Läkartjänst, Sophiahemmet Capio Artro Clinic, Sophiahemmet

Bilaga 3 2(5) Volymer Under första tertialet 2009 utfördes 1 138 operationer inom vårdvalet. Under år 2008 utfördes under första kvartalet 968 operationer. Andel utförda höft- och knäprotesoperationer i vårdval jan-april 2008, per vårdenhet Andel utförda höft-och knäprotesoperationer i vårdval jan-april 2009, per vårdenhet Ortopediska huset; 22% Karolinska Solna; 16% Aleris, Sabb närsjh 7% Karolinska Solna 5% Karolinska Huddinge 3% Danderyds sjh 9% Nacka Proxima; 0% Norrtälje sjh; 5% Karolinska Huddinge; 8% Ortho Center 18% Södersjukhuset 9% Södertälje sjh; 6% Danderyds sjh; 12% S:t Göran 12% S:t Göran; 13% Södersjukhuset; 18% Ortopediska huset 23% Södertälje sjh 5% Norrtälje sjh 4% Nacka Proxima 5% Figur 1 visar utförd operationer jan-april 2008 Figur 2 visar antalet utförda operationer 2009 Innan vårdval infördes gick det inte att särskilja ASA-klasserna i databaserna. För att siffrorna ändå skall kunna bli jämförbara har 60 procent av de planerade operationerna på sjukhusen under 2008 antagits vara ASA klass 1 eller 2. Siffran är framtagen efter diskussioner med vårdgivarna. Under 2008 var det bara Ortopediska huset och akutsjukhusen som utförde höft- och knäprotesoperationer. Under 2008 utförde akutsjukhusen 78 procent av operationerna (se figur1). Under första tertialet 2009 minskade sjukhusens andel till 47 procent. Samtliga akutsjukhus utom S:t Göran har utfört färre operationer första tertialet 2009 än motsvarande period 2008. De nytillkomna privata leverantörerna står för 30 procent av vårdvalsoperationerna (se figur 2).

Bilaga 3 3(5) Totalt antal höft- och knäprotesoperationer i vårdval jan 2008-april 2009 1400 1200 1000 968 1062 1138 800 600 400 483 200 0 T1 2008 T2 2008 T3 2008 T1 2009 Tertial Figur 3 visar antalet vårdvalsoperationer första tertialet 2009 och de tre tertialen 2008 Under perioden januari-april 2009 ökade den totala produktionen med 18 procent, eller 170 stycken, jämfört med samma period 2008. Produktionsökningen under sista tertialet 2008 kan bero på att Vårdgarantikansliet köpte extra höft- och knäprotesoperationer under samma period. Cirka 26 procent av det totala antalet utförda höft- och knäprotesoperationer under första tertialet 2009 omfattas inte av vårdvalet på grund av en högre ASA-klassificering. Vid akutsjukhusen utgjorde operationer med högre ASA-klass 44 procent av det totala antalet operationer, vilket är en högre andel än den som gällde 2008. Kostnad Kostnaden för vårdvalet under första tertialet 2009 ökade med 19 procent jämfört med samma period 2008. Väntetider Antalet väntande patienter till höft- och knäprotesoperationer i tabell 1 innehåller inte patienter som själva har valt att stå kvar hos operatörerna. Tabell 1 visar totalt antal väntande till höft- och knäprotesoperationer Totalt antal väntande 0904 Antal väntande > 90 dgr Totalt antal väntande 0812 Antal väntande > 90 dgr Totalt antal väntande 0804 Antal väntande > 90 dgr Höft 559 48 520 56 620 150 Knä 658 51 584 67 686 192 Totalt 1 217 99 1 104 113 1 306 342

Bilaga 3 4(5) Rapporteringsgraden var100 procent till Centrala Väntetids Registret CVR. Registret särredovisar inte vårdvalets ASA-klasser 1 och 2, varför samtliga ASA-klasser finns med i denna statistik. (Se tabell 1). Väntetid Höftprotesoperationer T1 140 Antal opererade 120 100 80 60 40 20 0 0-30 31-60 61-90 91-120 121-180 181-365 >365 Antal dagar i kö 2008 2009 Figur 4 visar väntetider vid utförda höftprotesoperationer under januari - april Väntetid Knäprotesoperationer T1 120 Antal opererade 100 80 60 40 20 0 0-30 31-60 61-90 91-120 121-180 181-365 >365 Antal dagar i kö 2008 2009 Figur 5 visar väntetider vid utförda knäprotesoperationer under januari april Av de patienter som höft- eller knäprotesopererades under perioden januari till april 2009, sjönk andelen patienter, som har väntat mer än 120 dagar, jämfört med samma period 2008. Patientvald/medicinskt betingad väntan ingår i denna statistik. Ortopediska Huset och Ortho Center saknas p g a manuell registrering i Centrala Väntetids Registret (CVR). Södertälje sjukhus och de privata vårdgivarna ingår inte i 2008 års kurva. Privata vårdgivare hade en

Bilaga 3 5(5) väsentligt lägre andel av de sammanlagda operationerna under 2008. CVR särredovisar inte vårdvalets ASA-klasser 1 och 2. (se figur 4 och 5). Kvalitet Enligt regelboken har vårdgivarna ekonomiskt ansvar för reoperationskostnader (preoperativ undersökning, operation, protes/operationsmaterial och eftervård med rehabilitering till hemgång) inom två år efter primäroperation. HSNf har nyligen påbörjat arbetet med att identifiera antalet utförda reoperationer samt komplikationer, som är relaterade till vårdvalet. Vi har hittat 12 patienter varav 10 sannolikt är garantifall och fördelas enl. följande: 7 sårrevisioner 1 revisionsoperation 1 reoperation berodde på luxation 1 övrig orsak Andelen komplikationer efter operation är 1 procent efter fyra månaders drift. Komplikationsfrekvensen enligt definitionerna i de nationella kvalitetsregistren är låg men eftersom majortiteten av komplikationerna visar sig inom tre månader är uppföljningstiden för kort för flertalet patienter och sannolikt kommer antalet komplikationer öka något. I förarbetena inför vårdvalsinförandet uppgav de ortopediska företrädarna att den förväntade komplikationsfrekvensen var 2-3 procent. Genom kravet att alla patienter skall rapporteras till kvalitetsregistren förväntas antal rapporterade komplikationer också öka jämfört med innan vårdvalet eftersom det fanns brister i denna rapportering innan vårdvalet infördes. Slutsats Sammanfattningsvis har vårdval inneburit att fler privata vårdenheter tillkommit och att dessa har tagit stora marknadsandelar. Akutsjukhusen har under första kvartalet 2009 minskat både antal och sin andel av vårdvalsproduktionen. Huruvida behovet av operationer av ASA-klass 3 och 4 är fullt tillgodosett kan inte besvaras idag men kommer att följas upp. Den totala volymen och kostnaderna har ökat vilket var förväntat när fler nya leverantörer tillkommit. Tillgängligheten, i form av antalet och andelen väntande längre än 90 dagar, har förbättrats såväl i jämförelse med senaste årsskiftet som med april 2008. I takt med att väntetiden till operation blir allt kortare förväntas volymerna sjunka och stabiliseras på en nivå som motsvarar behovet. Enligt prognoserna gjorda inför vårdvalet beräknades det totala behovet av höft- och knäprotesoperation till cirka 3 500 per år. Förbättringsförslag CentralaVäntetids Registret (CVR) bör kunna särredovisa vårdvalets ASA-klasser 1och 2. Det är även önskvärt att alla vårdgivare kan registrera elektroniskt i CVR. Inför revideringen av Regelboken för 2010 har HSNf haft ett dialogmöte med vårdgivarna, där de fick tillfälle att delge sina förbättringsförslag. De önskar bla att den framtagna remissmallen framöver ska användas av primärvården för att öka remisskvaliteten.