1(5) Överenskommelse för samverkan mellan Munkfors Kommun äldreomsorg och Munkfors vårdcentral Denna överenskommelse reglerar samverkan Munkfors Kommun nedan kallad kommunen och Munkfors Vårdcentral. Till grund för överenskommelsen ligger Samverkan mellan Landstinget i Värmland och Kommunförbundet Värmland angående hälso- och sjukvårdsfrågor, daterat 2001-02-14 samt Ramöverenskommelse mellan Landstinget i Värmland och kommunerna avseende vård och omsorg, daterad 2005-11-17. Överenskommelsen omfattar gemensamt arbete och ansvar för de patienter som tillhör kommunens hemsjukvård inom både särskilt och ordinärt boende. Överenskommelsen undertecknas av Enhetschefen vid Munkfors Vårdcentral Socialchef samt Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska inom Munkfors Kommun och revideras sedan årligen. NÄSAM NÄSAM (NÄrsjukvårdsSAMverkan) är lokala forum för strategisk samverkan mellan landstingets slutenvård och landstingets och kommunernas primärvård av mer långsiktig utvecklingskaraktär. NÄSAM för Norra Värmland genomförs två gånger per termin. Överenskommelserna följs upp på NÄSAM årligen. Lokal samverkan Lokala verksamhetsträffar på operativ nivå mellan respektive vårdcentral och tillhörande kommunala enheter är basen i närsjukvårdssamverkan. Dessa träffar skall genomföras minst två gånger per termin och inriktas på frågor som rör planering, kvalitet samt uppföljning av det lokala samarbetet (Förslag till dagordning finns). Deltagare är enhetschef, läkare och distriktssköterska vb på vårdcentralen. Distrikt/sjuksköterskor, arbetsterapeut vb, sjukgymnast vb och Kommunens medicinskt ansvarig sjuksköterska- MAS. Ansvarig för planering och kallelse till träffarna är enhetshetschef på vårdcentralen. MAS för kommunens hälso- och sjukvård att tillse att aktuella uppgifter för tillhörande enheter till vårdcentralen är uppdaterade i HSA-katalogen. Motsvarande gäller för enhetschefen på vårdcentralen. Läkarmedverkan i kommunal hemsjukvård Målet för läkarinsatserna skall vara en god tillgänglighet, kontinuitet, servicenivå och kompetens. Ansvarig läkare skall vara utsedd för varje särskilt boende/alt. avdelning. Rutiner skall finnas för läkarkontakt dagtid och för jourtid, samt för hur vikariesituation ordnas. Rutinerna skall även omfatta akuta läkarbedömningar i ordinärt boende och akuta läkarbesök vid behov. I bilaga specificeras tidfördelning
2(5) Tidsåtgång Målet är att total tidsresurs som avsätts ska motsvara cirka 1 timme för 10 boende/vecka. Följande aktiviteter ingår: Varje nyinflyttad skall erbjudas läkarbesök för fastställande av hälsostatus och eventuell läkemedelsanvändning. En sammanfattning skall göras i journalen. Samtliga boende skall erbjudas ett läkarbesök årligen på boendet eller på vårdcentralen. För det löpande arbetet skall regelbundna besök genomföras efter överenskommelse. Det skall finnas tid för medicinska bedömningar, behandlingar och uppföljning av dessa samt konsultationer för sjuksköterskorna. Handledning/konsultation i enskilda patientärenden, även per telefon Fortlöpande, ömsesidig information inom respektive verksamhet. Administrativt arbete Utöver detta finns särskild stimulansersättning då läkemedelsgenomgångar enl. EsLiv genomförs tillsammans med läkare, apotekare och patientansvarig sjuksköterska. Vid behov kan sjuksköterska i samråd med läkare omdisponera läkartid från det särskilda boendet till planerade läkarbesök i ordinärt boende eller tid för anhörigsamtal. Akuta bedömningar Vid behov av akut läkarbedömning vardagar 08.00 17.00 kan läkare nås på telefonnummer 47850, 47868 eller 070 5111526 OBS, telefonnummer 47868 och 070 5111526 får endast brukas av kommunens sjuksköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och får inte lämnas ut till personal, patienter eller anhöriga. Helger, kvällar och nätter tas läkarkontakt via LIVs vx 054 615000, för att få uppgift om vem som har beredskap i det aktuella jourområdet. OBS, detta telefonnummer får endast brukas av kommunens sjuksköterskor och får inte lämnas ut till personal, patient eller anhöriga. Under jourtid skall kommunens verksamhet erbjudas samma service som övrig befolkning inom jourområdet. Rehabilitering Patientansvarig läkare ansvarar för att rehabilitering initieras för de individer där behov finns. En plan som tydliggör den enskilde patientens rehabiliteringsbehov skall vid behov utarbetas för varje person med behov av sådana insatser. Planen skall följa patienten genom hela vårdkedjan och revideras, följas upp och avslutas efter behov. Var rehabiliteringen skall ges och vem som skall utföra den beslutas i samråd med patienten och sjukvårdshuvudmännen. Insatserna skall ges i den miljö som är mest gynnsam för den enskilde.
3(5) Dokumentation Kopia på läkarens dokumentation skall vid behov skickas till den sjuksköterska inom kommunen som ansvarar för patienten. Bakjoursdiktat skall skrivas ut av disktriktsläkarjourens sekreterare och kopia skickas till PAS i kommunen. Denna ansvarar för förvaring av journalen och att medicinsk information ges på ett betryggande sätt. Informationsöverföring Sekretessen Patienten eller dennes företrädare skall alltid ge sitt samtycke till att journalhandlingar skickas mellan kommunen och landstinget. NPÖ (Nationell patient översikt) finns att tillgå. Medicinsk epikris Medicinsk epikris från Centralsjukhuset, CSK, eller från Sjukhuset i Torsby, skall skickas till patientansvarig läkare, PAL, på ansvarig vårdcentral samt till patientansvarig sjuksköterska, PAS, på särskilt eller i ordinärt boende. Vid behov av rehabilitering i kommunen skall epikris även skickas till arbetsterapeut eller sjukgymnast. Läkemedel Läkemedelslistan Förlängning av dosrecept ansvarar patienten för i första hand. Då patienten inte själv kan ansvara för detta skall utsedd person, anhörig, kontaktperson, god man, distriktssköterska/sjuksköterska vid kommunen vara patienten behjälplig. Vid kommunens grupp- och serviceboenden sammanställer PAS en lista till PAL över vilka dosrecept som skall förnyas. Listan överlämnas, vid ordinarie besök av PAL, av PAS vid grupp- eller serviceboendet. Läkemedelsgenomgångar genomförs enl. Esliv med dsk, läkare, Livs apotekare samt patient/anhörig. Generellt läkemedelsförråd Kostnaden bärs av respektive vårdcentral och särskilda rutiner för beställning av läkemedel finns utformade av vårdcentralen. De läkemedel som får rekvireras är de läkemedel som Värmlands läkemedelsråd rekommenderar i skriften Handläggningsrutiner för Apodos och lista för jourmediciner. Läkemedel kan administreras utan läkarordination. Basläkemedelsförråd/Kommunalt läkemedelsförråd Detta förråd är ett komplement som skall fungera som ett akut buffertförråd inom hemsjukvården i Värmland. Endast läkare kan ordinera ur förråden vid tillfällig medicinering och i väntan på ordinarie försändelse eller recept. Den fastställda listan finns på liv.se (vardgrannar). Endast genom läkarordination kan läkemedel tas ut förråden.kostnaden bärs av allmänmedicin. Vårdplanering - utskrivningsklar/pal ansvar Patienten skall ej betraktas som utskrivningsklar förrän PAL-ansvaret är utrett och accepterat. Detta ansvar krävs vid fortsatt vård av svårt sjuka patienter som skrivs ut och som framför allt
4(5) behöver fortsatt hemsjukvård med hög medicinsk kompetens. Vid oklara fall kontaktar sjuksköterskan vid gruppboendet ordinarie PAL för boendet. Det kan resultera i fortsatt PAL-ansvar från sjukhusspecialisten eller att PAL-ansvaret överlämnas till primärvårdsläkare. Det åligger läkaren som ansvarar för utskrivningen att rapportera om PAL-ansvaret vid vårdplaneringsmöte. Medicinsk dokumentation från landstinget skall medfölja den patient som behöver kommunal hemsjukvård. Planer för medicinsk vård För att öka den medicinska kvaliteten och säkerheten och tydliggöra vilka åtgärder som skall vidtas och i samband med förändringar hos individer med särskilda diagnoser/tillstånd, skall det utformas planer för medicinsk vård. Planerna utformas i samverkan mellan patientansvarig sjuksköterska i kommunen och PAL på vårdcentralen. Planerna förvaras i patientens journal i kommunen. Detta för att även underlätta tillgången till informationen under jourtid. Planer för medicinsk vård utformas för individer: Diabetes (insulinordination vid behov) Smärta ( smärtbehandling vid behov) Hjärtsvikt (diuretikabehandling vid behov) Palliativ vård (palliativa läkemedel vid behov, vård i hemmet?) Väntat dödsfall (vem konstaterar) Livsuppehållande åtgärder (dropp, nutrition, vård i hemmet) Kvalitetsarbete och kvalitetsindikatorer Vårdcentralen och kommundelen kan komma överens om att följa/utveckla vissa specifika och gemensamma vårdproblem. Exempel på detta kan vara fall och frakturincidens, KAD frekvens, bensår/trycksår, neuroleptika användning. Svedem Svenska Demensregistret är ett nationellt kvalitetsregister avseende demenssjukdom. Vårdcentralen registrerar alla nydiagnostiserade samt uppföljning på redan registrerade under hösten 2012,se www.svedem.se. Bättre liv för sjuka och äldre Prestationsersättning till insatser för äldre, ett samarbeta mellan landsting och kommun 2013 http://www.skl.se/mediabinaryloader.axd?mediaarchive_fileid=ff2e40c3-58fd-4fb8-b438-2043a8d9c548&filename=%c3%96k_kortvers_nyabilder.pdf Fortsätter med systematiskt kvalitetsarbete utifrån Bättre liv för sjuka och äldre. Kommunens åtagande Kommunen skall informera de boende om att det finns en utsedd läkare för boendet. Kommunens sjuksköterska bör alltid kontakta PAL eller jourläkare innan patienten skickas in akut till sjukhus. Vid situationer där PAL eller jourläkare ej kan nås får dock kommunens sjuksköterska agera utifrån egen bedömning.
5(5) Kommunens sjukgymnaster ansvarar för sjukgymnastik till kommuninnevånare inom särskilda boendeformer samt till de kommuninnevånare, som behöver få sina behov av sjukgymnastik tillgodosedda i hemmet. I ansvaret ingår att förskriva hjälpmedel, bl a gånghjälpmedel. Kommunens arbetsterapeuter ansvarar för arbetsterapi till samtliga kommuninnevånare med behov av arbetsterapi. I ansvaret ingår att förskriva hjälpmedel. På varje enhet skall det finnas telefonnummer till ansvarig sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast. I samband med läkarbesök skall sjuksköterskan finnas tillhands för att bistå med adekvat information. Arbetsterapeut och sjukgymnast skall delta vid behov. Patientansvarig sjuksköterska skall delta i läkemedelsgenomgångar. Patientansvarig sjuksköterska ska medverka till att det utformas och efterfråga planer för medicinsk vård för individer med vissa diagnoser/tillstånd. Kommunen skall tillse att det finns riktlinjer för att styrka individens identitet för de tillfällen där transport företas från kommunal vård till akutmottagning på sjukhus. Avvikelsehantering I syfte att stärka patientsäkerheten skall avvikelser, bl a när det gäller informationsöverföring mellan kommun/landsting rapporteras skriftligt mellan huvudmännen. Vårdcentralen skickar sin rapport till MAS för vidare handläggning och kommunen skickar till vårdcentralchefen för handläggning. Inträffade avvikelser diskuteras vid de lokala verksamhetsträffarna. Avtalstid Denna överenskommelse gäller 2015-01-01 och tv. revideras vid förändring Underskrift: Kjell Handfast Inger Sjöström EvaLena Larsson Tf. Socialchef MAS Enhetschef Munkfors kommun Munkfors kommun Vårdcentralen Munkfors