REVISIONSRAPPORT Akutbesök på sjukhus Förstudie Landstinget Halland Januari 2003 Bengt André Christel Eriksson (1)
Innehållsförteckning Sammanfattning...3 1. Bakgrund...5 2. Syfte och frågeställningar...5 3. Metod/genomförande...5 4. Utveckling av akutbesöken på sjukhus...6 5. Befolkningsutveckling...9 5.1 Befolkningsförändring per kommun...9 5.2 Befolkningsförändring i åldersgrupper...9 6. Styrning av akutbesök...10 6.1 Sjukhuset i Varberg...10 6.2 Länssjukhuset i Halmstad...10 7. Orsaker till ökning av akutbesök och inläggningar...11 7.1 Sjukhuset i Varberg...11 7.2 Länssjukhuset i Halmstad...12 8. Vidtagna åtgärder...13 8.1 Sjukhuset i Varberg...13 8.2 Länssjukhuset i Halmstad...13 9. Analys utifrån frågeställningarna...14 9.1 Akutbesökens utveckling...14 9.2 Sjukhuset i Varberg...14 9.3 Länssjukhuset i Halmstad...15 9.4 Behov av åtgärder...15 9.5 Uppföljning av förstudien...16 (2)
Sammanfattning Akutbesöken vid sjukhusen i Halland har ökat de senaste åren. Revisorerna i Landstinget Halland har därför uppdragit åt Komrev att genomföra en granskning av akutbesöken på sjukhus. Granskningen har genomförts som en förstudie för att utröna behov av ytterligare granskning. Förstudien syftade till att beskriva akutbesökens utveckling, hur styrning till rätt vårdnivå sker, tänkbara orsaker till ökningen och om sjukhusen vidtagit några åtgärder för att påverka utvecklingen av akutbesöken Granskningen visar att akutbesöken vid sjukhusen ökat de senaste åren. Störst ökning finns vid länssjukhuset i Halmstad. Under 2002 har även sjukhuset i Varberg haft en kraftig ökning. Samtidigt har en tidigare studie visat att akutbesöken dagtid i primärvården minskat under motsvarande tid. Befolkningen i Halland har ökat under den aktuella perioden, men något direkt samband med den ökningen och akutbesöken har inte kunnat skönjas. Vid sjukhuset i Varberg har antalet inläggningar ökat, främst till medicinkliniken. Många av dessa patienter är hemmahörande i Kungsbacka. Någon övervältring från primärvården upplevs inte. Under 2002 har även akutbesöken ökat i Varberg. En möjlig orsak till detta kan vara att patienter som tidigare sökte i Göteborg, nu söker i Varberg i stället. Vid länssjukhuset i Halmstad beskrivs ökningen mest ha samband med bristande tillgänglighet i primärvården, främst inom Halmstadsområdet. Sjukhuset i Varberg har en vårdöverenskommelse med primärvården om fördelning av patienter till rätt vårdnivå. Någon sådan uppges inte finnas i Halmstad. Vid sjukhuset i Varberg planeras för en akutklinik för att styrningen av patienter till rätt nivå ska förbättras samt att ledtiderna ska kortas för att patienten skall kunna undersökas och behandlas snabbare. Länssjukhuset i Halmstad har haft överläggningar med primärvården om övervältringen, samt visar på situationen genom att avvikelserapportera och föra detta vidare till primärvården. Försök har gjorts att starta gemensamt projekt med primärvården kring styrning till vårdnivå, vilket dock primärvården avböjt att delta i. (3)
Länssjukhuset i Halmstad behöver initiera förnyade kontakter med primärvården för att gemensamt finna former för att minska övervältringen. I nuläget används sjukhusets resurser på fel sätt när patienter som borde kunna få vård i primärvården söker på sjukhuset. Samtidigt finns risk för att patienter som behöver få sjukhusets vård får mindre resurser. För sjukhuset i Varberg finns behov av att tillsammans med primärvård och kommun finna former för att primärvården i ökad utsträckning ska kunna stödja den kommunala vården. På så sätt skulle förmodligen vissa besök och inläggningar kunna förhindras eller fördröjas. Denna förstudie föreslås följas upp under hösten 2003. (4)
1. Bakgrund Antalet besök på sjukhusens akutmottagningar har ökat de senaste åren. Eftersom detta påtagligt påverkar resursbehovet och tillgängligheten finns det anledning att försöka utröna orsaken till ökningen. Revisorerna i Landstinget Halland har därför genomfört en förstudie för att få underlag för ev. beslut om fördjupad granskning av akutbesöken. 2. Syfte och frågeställningar Syftet med förstudien har varit att få en beskrivning av akutbesökens utveckling samt möjliga orsaker. Vidare avsåg förstudien att beskriva om sjukhusledningarna gjort analyser av situationen, samt ev. vidtagit åtgärder för att påverka besöksökningen. Följande frågeställningar har bildat utgångspunkt för förstudien: Hur har akutbesöken utvecklats de senaste åren? Hur stor andel av besöken leder till inläggning nu jfr med tidigare år? Tänkbara orsaker? Befolkningsutveckling, ändrat konsumtionsmönster eller annan orsak? Finns övervältring från primärvården eller kommunen? Hur sker styrning av besök till olika vårdnivåer? Har denna förändrats de senaste åren? Vilka analyser har sjukhusledningarna gjort som följd av ökningen av akutbesök? Ev. åtgärder som vidtagits? 3. Metod/genomförande Förstudien har genomförts via studier av material som besöks- och befolkningsstatistik, samt via intervjuer av verksamhetschefer för akutmottagningarna och medicinklinikerna, samt avdelningschefer för akutmottagningarna vid sjukhusen i Varberg och Halmstad. Dessutom har gjorts intervjuer med personer i resp. sjukhus ledning om ev. analys och åtgärder från ledningshåll. (5)
4. Utveckling av akutbesöken på sjukhus Antal inläggningar och besök vid akutmottagningarna vid Länssjukhuset i Halmstad (LIH) och Sjukhuset i Varberg (SIV). Inlägg- Kon- Ej Akut Ej akut ning sult Hembes besök Totalt 14 783 13 230 Akutmottagning, LiH år 1999 270 10 0 0 28 299 Akutmottagning, LiH år 2000 15 903 304 13 160 6 0 0 29 373 Akutmottagning, LiH år 2001 16 682 292 13 366 7 0 0 30 347 Akutmottagning, LiH år 2002 17 184 357 12 190 3 0 0 29 734 Akutmottagning, SiV år 1999 12 232 79 10 741 15 0 1 23 067 Akutmottagning, SiV år 2000 11 244 44 11 520 27 0 2 22 835 Akutmottagning, SiV år 2001 11 525 34 12 002 24 0 0 23 585 Akutmottagning, SiV år 2002 13 388 51 11 948 17 0 0 25 404 Statistiken visar att det vid Länssjukhuset i Halmstad har skett en kontinuerlig ökning av antalet akutbesök. Inläggningarna har varit relativt konstanta åren 1999-2001, men minskat under 2002. Vid Sjukhuset i Varberg antalet akutbesök sjunkit något mellan 1999 och 2001. En kraftig ökning av akutbesöken har skett under 2002. En tydlig ökning av inläggningarna kan ses fram till 2001. År 2002 ligger siffrorna relativt konstanta. Skillnaderna när det gäller Ej akut kan troligtvis förklaras av olika registreringsrutiner. (6)
Akutbesök fördelat på kommuntillhörighet Akutbesök 1999 2001 ENHET TOT HST LAH HYL FBG VBG KBA UTOML LIH ÅR 1999 28299 17898 3881 1647 2215 443 84 2127 LIH ÅR 2000 29373 18111 4001 1789 1989 542 137 2326 LIH ÅR 2001 30347 18560 4040 1780 2649 688 139 2491 Ökning mellan år 1999-år 2001 7,24 3,70 4,10 8,08 19,59 55,30 65,48 17,11 SIV ÅR 1999 23067 50 6 8 3664 13091 4152 1802 SIV ÅR 2000 22835 57 4 15 2906 12677 4223 1710 SIV ÅR 2001 23585 54 17 15 4001 12470 5083 1945 Ökning mellan år 1999-år 2001 2,25 8,00 183,33 87,50 9,20-4,74 22,42 7,94 Tabellen visar att den procentuella ökningen i Halmstad är något högre än i Varberg. Ökningen i Halmstad är 7,24 % där det också framgår en viss ökning av patienter från samtliga kommuner i Landstinget Halland. Utomlänspatienter har i Halmstad ökat med 17,11 %. Det framgår också att antalet besök av patienter från Varberg vid Sjukhuset i Varberg har minskat något (-4,74 %). Besöken för patienter boende i Kungsbacka som söker vid (7)
akutmottagningen i Varberg har samtidigt ökat med 22,42 %. Andelen utomlänspatienter har ökat med 7,94 %. En viss ökning kan ses för Falkenberg, vilken kan ha samband med att jourcentralen där kortade sitt öppethållande under 2001. I en tidigare studie gjord av revisorerna i Landstinget Halland under 2002, Akut- och jourverksamhet i primärvård, framkom att akutbesöken vid vårdcentralerna dagtid hade minskat, medan besöken på jourcentraler och akutmottagningar hade ökat: Läkarbesök, dagtid, primärvården i Halland åren 1999-2001, exkl psyk, BVC, MVC, jourcentral 1999 2000 2001 Alla besök varav akuta Alla besök varav akuta Alla besök varav akuta Totalt 336 747 117 466 (35%) 333 792 106 538 (32%) 327 841 100 843 (31%) Sjukhuset i Varberg har upplevt en påtaglig ökning av besöken under 2002 där årsstatistik ännu saknas. Nedan redovisas därför utvecklingen av besök under månaderna januari till augusti 2002 med jämförelse samma månader några år tillbaka. Antal besök månadsvis januari augusti under åren 1998 2002 vid akutmottagningen i Varberg Jan Febr Mars April Maj Juni Juli Aug Totalt 1998 1741 1550 1856 1797 2036 2116 2211 2013 15320 1999 1866 1775 2033 1870 2027 2088 2261 2058 15978 2000 1903 1749 1834 1774 1995 2028 2190 2108 15581 2001 1825 1589 2025 1843 2114 2116 2335 2260 16107 2002 1964 1889 2004 2033 2159 2137 2565 2385 17136 (8)
Tabellen föregående sida beskriver besöksutvecklingen januari augusti de senaste 5 åren. Under perioden har antalet besök stigit år från år med undantag av år 2000. En markant ökning kan ses under 2002. Ökningen motsvarar 6,4 % i förhållande till 2001 samma period. 5. Befolkningsutveckling Befolkningsförändringen i Halland beräknad från 1998-12-31 till 2002-06-30 motsvarar en ökning med 5 207 personer. 5.1 Befolkningsförändring per kommun Kommun Befolkning 1998-12-31 Befolkning 2002-06-30 Förändring Kungsbacka 63 142 66 323 3 181 Varberg 52 392 53 313 921 Falkenberg 39 061 38 777-284 Halmstad 84 538 86 077 1 539 Hylte 10 559 10 439-120 Laholm 22 847 22 817-30 Summa 272 539 277 746 5 207 Tabellen visar att befolkningen i Kungsbacka har ökat förhållandevis mest. I Falkenberg, Hylte och Laholm har befolkningen under perioden minskat något. Sista halvåret har dock befolkningen i Falkenberg och Laholm ökat något 5.2 Befolkningsförändring i åldersgrupper Den befolkningsökning som skett består i första hand av ett födelseöverskott alltså i åldrarna 0 4 år. Utöver detta finns en ökning av befolkningen upp till 50 års ålder. I åldrarna över 65 år kan man se en minskning av befolkningen. Med utgångspunkt i befolkningsstatistiken (9)
kan man inte dra slutsatsen att befolknings strukturen skulle var avgörande för en ökning av akutbesöken. 6. Styrning av akutbesök Nationell överenskommelse finns mellan distriktsläkareföreningen och specialistläkare och beskriver vilka patienter primärvården skall handlägga. Denna överenskommelse är inte särskilt känd vid sjukhusen. 6.1 Sjukhuset i Varberg En vårdöverenskommelse existerar i norra Halland sedan inrättandet av primärvårdsjour 1997. Överenskommelsen beskriver vilka tillstånd som skall vidare till akutmott. Uppfattningen är att detta dokument fungerar och är känt. Vid primärvårdsjouren finns också en prioriteringssjuksköterska som svarar för styrningen av patienter. SRÅ - Symtom Råd och Åtgärd är ett IT-baserat frågeformulär som användas vid telefonrådgivningen. Sjukvårdsupplysningen har också en styrande funktion. Denna upplevs fungera bra. Arbete pågår med framtagande av Prioriteringsinstrument som skall användas av akutmottagningarna. Viss styrning sker redan vid luckan där sökande styrs till annat utan att de blir ett besök. En viss övervältring kan ses från primärvården på dagtid innan primärvårdsjouren öppnar. Detta beroende på en sämre tillgänglighet vid vårdcentralerna. I det stora hela är det dock ett fåtal patienter som bedöms belasta akuten i stället för primärvården. Den mest frekventa perioden på dygnet är mellan 16 18. 6.2 Länssjukhuset i Halmstad Länssjukhuset i Halmstad har ingen vårdöverenskommelse med primärvården. Personer som kontaktar akutmottagningen i Halmstad via telefon eller genom besök får alltid kontakt med en sjuksköterska som gör bedömning och prioritering. Om insatsen bedöms kunna ske av primärvården hänvisas patienten dit. Detta fungerar bra på kvällar och helger, men sämre under dagtid. Akutmottagningen i Halmstad upplever en påtaglig övervältring från primärvården p.g.a. bristande tillgänglighet (se nedan under avsnitt 7 Orsaker till ökning... ). (10)
Även akutmottagningen i Halmstad upplever att sjukvårsupplysningen fungerar bra. De ger råd för egenvård eller vid behov av läkarkontakt så slussar de personer i stort till rätt vårdnivå. I vissa fall händer det dock att de hänvisar till akuten i onödan. 7. Orsaker till ökning av akutbesök och inläggningar 7.1 Sjukhuset i Varberg Vid sjukhuset i Varberg framkommer vid intervjuerna att en stor del av ökningen är akuta inläggningar till främst medicinkliniken. Under år 2002 har det dessutom tillkommit en ökning av akutbesöken (öppenvårdsbesök). Uppfattningen är att de patienter som läggs in är patienter i behov av inläggning och att det i stort sett är rätt patienter. En stor del patienter tillhör gruppen multisjuka vilka har en hög ålder och inte klarar sig hemma och vid sjukhuset behöver en ny vårdplanering. Det kan röra sig om patienter främst från hemmet som försämrats eller att anhöriga inte klarar situationen. Problem med platser vid kommunens särskilda boenden kan främst ses i Kungsbacka och till viss del i Varberg. Det är sällan problem med platser i Falkenberg. Däremot kan man se en 20%-ig ökning av inläggningar från Kungsbacka. Övervältring från primärvården upplevs ge relativt marginell effekt på akutmottagningens besök. En kraftig ökningen av akutbesöken har skett under år 2002. Från verksamheten har man ännu ingen klar bild av orsaken till detta. Det finns dock ett antagande om att det kan vara patienter främst från Kungsbacka, som tidigare sökte akutmottagningar i Göteborgsområdet som nu istället söker till sjukhuset i Varberg. (11)
7.2 Länssjukhuset i Halmstad Vid länssjukhuset i Halmstad uppges att huvuddelen av ökningen av besök till akutmottagningen har samband med låg tillgänglighet i primärvården. Främst gäller detta vårdcentralerna inom primärvården i Halmstad. Många patienter som kommer till akutmottagningen har först försökt få komma till vårdcentralen. Ibland har de inte kunnat komma fram på telefon, och därmed inte fått någon kontakt alls. I vissa fall har de haft kontakt med primärvården men avvisats på grund av att vårdcentralen inte haft några tider att ge. De har då hänvisats till annan vårdcentral och där fått samma besked. Vissa patienter har avvisats av primärvården p.g.a. att de saknat tillhörighet till någon vårdcentral. Ett relativt stort antal patienter har denna situation genom att de är nyinflyttade (gäller särskilt centrala och östra Halmstad). Eftersom patienten inte kunnat få besökstid i primärvården får de stanna för åtgärd på akutmottagningen. Det finns även en grupp patienter som vänder sig till akutmottagningen direkt utan att ha försökt kontakta primärvården eller som av primärvården bedömts kunna vänta några dagar, men som inte vill vänta. På kvälls- och helgtid slussar sjuksköterskan patienter som bedöms kunna få insats av primärvården direkt till jourcentralen som finns i samma lokaler som akutmottagningen. På vardagar dagtid försöker sjuksköterskorna ringa vårdcentralen för att få en besökstid till patienten. Detta uppges dock ofta vara svårt, varför patienten får stanna för besök på akutmottagningen. Allra mest märkbar är denna effekt på s.k. klämdagar och dag före helgdag, då primärvården och privatläkarna har lägre bemanning. Effekterna av detta blir: - dels ökar arbetsbelastningen på personalen på akutmottagningen på grund av det stora antalet patienter. - dels får patienter som egentligen kunde behandlats av primärvården en låg medicinsk prioritering, vilket gör att de kan få lång väntetid på akutmottagningen. Många senare anlända patienter har akuta behov med hög medicinsk prioritet och måste få ett snabbt omhändertagande. De som kommer till akutmottagningen och är i behov av sjukhusets vård beskrivs som multisjuka, äldre patienter som ofta vårdas hemma. Det har på senare år blivit vanligare att allt mer sjuka personer vistas hemma bl.a. som följd av korta vårdtider på sjukhusen och att kommunerna strävar efter att man ska få bo hemma så länge man vill. (12)
Akutmottagningen beskriver också att en del äldre patienter som kommunen ansvarar för kommer till länssjukhuset trots att de kunnat få rätt insats i kommunen. Ofta har detta samband med att primärvårdens läkare som blir uppringd av kommunens sköterska inte besöker patienten och gör bedömning. Istället hänvisas sköterskan att skicka in patienten till akuten. Om detta sker på sen kvällstid anser akutmottagningens personal inte att man kan skicka hem patienten mitt i natten av etiska skäl. Det leder då till att patienten läggs in på intagningsavdelningen över natten. Detta belastar platserna där och skapar merarbete i form av administration med inskrivning. En hel del av besöken kunde förmodligen undvikits om läkaren gjort en mer noggrann bedömning på plats. 8. Vidtagna åtgärder 8.1 Sjukhuset i Varberg MAVA (medicinsk akutvårdsavdelning) har utökats till 18 vårdplatser. Denna planeras att ökas med ytterligare 2 vårdplatser. Det uppges finnas behov att utöka samarbetet mellan kommun och primärvård för att kunna mäta patienternas behov innan inläggning. Här krävs mer kommunikation mellan vårdnivåerna. Detta kräver en ökad läkarkontakt i kommunerna. Någon riktad insats för att få igång detta har inte ännu genomförts. Vid SIV pågår ett införande av en akutklinik. Syftet med akutkliniken är att förbättra styrningen av patienter till rätt nivå samt att korta ledtiderna för att patienten skall kunna undersökas och behandlas snabbare. Vid akutkliniken anställs 3 s.k. triagesköterskor som också har en prioriteringsroll. Dessa planeras arbeta tätt med akutläkare. En rekrytering av 8 akutläkare pågår, vilka också får särskild utbildning. Målsättningen nationellt är att socialstyrelsen skall godkänna detta som en ny specialitet. Även denna satsning kan leda till tydligare styrning. Exempel finns på en del andra håll i landet men främst internationellt. Primärvården är också delaktiga i planeringen av akutkliniken tillsammans med representanter från de olika klinikerna. 8.2 Länssjukhuset i Halmstad Länssjukhuset i Halmstad har haft kontakter med primärvården för att diskutera problemen med övervältring. Man skriver också s.k. avvikelserapporter på händelser där patienter sökt akuten p.g.a bristande tillgänglighet i primärvården. Dessa skickas till primärvården. (13)
Juni 2002 ansökte sjukhusförvaltningen och primärvårdsförvaltningen om medel för ett utvecklingsprojekt Tillgänglighet för akut vårdsökande vid Landstingets sjukvård i Halland vars syfte var att förbättra tillgängligheten för akut vård via styrning av patientströmmarna till mest effektiva vårdnivå. Medel beviljades ej. Sjukhuset har också initierat ett projektförslag Bättre flyt i vården vars avsikt är att slussa till rätt vårdnivå. Primärvården ville dock inte direkt delta i projektet, utan länssjukhuset genomför det med egen personal. Där görs en sökstudie för att få en bild av vilka personer och varför man söker till akutmottagningen. Primärvården beräknas ha en viss medverkan i projektet. Länssjukhuset i Halmstad har även inlett interna diskussioner om en akutklinik i likhet med Varberg. 9. Analys utifrån frågeställningarna 9.1 Akutbesökens utveckling Akutbesöken vid sjukhusen i Halland har ökat de senaste åren. Störst ökning av totala antalet besök har skett vid länssjukhuset i Halmstad, men under 2002 har även Varberg fått en kraftig ökning. Akutbesöken i primärvården dagtid har minskat under samma period. Orsakerna till ökningen är dock olika i norra respektive södra Halland. Befolkningsförändringarna i Halland de senaste åren bedöms inte ensamt kunnat ha någon mer påtaglig effekt på antalet akutbesök. 9.2 Sjukhuset i Varberg Uppfattningen i Varberg är att det inte sker någon större övervältring från primärvården. Den minskning som skett av akutbesök dagtid i primärvården tycks ha fångats upp av jourcentralerna i norra Halland. Det innebär att dessa patienter förmodligen behandlas på rätt vårdnivå. Man tycker också att det till största delen är patienter av behov av akutvård som kommer till akutmottagningen. En del av ökningen är antalet inläggningar och då företrädesvis till medicinkliniken. Den grupp det i första hand rör sig om är multisjuka äldre patienter som ofta kommer från hemmet. (14)
Vid medicinkliniken märks en markant ökning av antalet patienter från Kungsbacka. Detta kan ha samband med tillgången på platser i kommunens särskilda boenden (äldreboenden). Det framkommer att en del av de multisjukas behov eventuellt skulle kunna mötas redan på kommunnivå genom en utökad kommunikation mellan Sjukhuset i Varberg, primärvården och kommun. Genom mer läkarkontakter i kommunen kan inläggning förebyggas, då en del av patienternas främsta behov är en ny vårdplanering och ev. annan insats i kommunen. En akutklinik håller f.n. på att sjösättas vid sjukhuset där en rekrytering av sjuksköterskor och läkare pågår. Syftet är att förkorta ledtiderna för patienten vid akutmottagningen. Här avser man också kunna förbättra prioriteringen. En annan del av ökningen som först blivit tydlig under 2002 kan hänga samman med att personer som bor i Kungsbackaområdet i större utsträckning söker till sjukhuset i Varberg i stället för som tidigare i Göteborg. För att bekräfta om så är fallet skulle det behövas göra jämförelser med bl.a. utvecklingen av besök utanför länet och mer ingående studier av patientströmmar. 9.3 Länssjukhuset i Halmstad Vid länssjukhuset i Halmstad är det främst bristande tillgänglighet dagtid i primärvården som orsakar ökningen av antalet besök. Patienter som söker primärvård dagtid kommer inte fram på telefon, vidarehänvisas på grund av att tider för akutbesök saknas eller avvisas p.g.a att de inte tillhör vårdcentralen. Någon direkt övervältring från kommunen upplevs inte, även om länssjukhuset uppger att en del patienter kunde fått vård i kommunal regi om en bättre bedömning gjorts. Länssjukhuset har haft diskussioner med primärvården och redovisar även avvikelser kring övervältring till primärvården. Länssjukhuset och primärvården har även ansökt om att få starta ett projekt för att komma tillrätta med övervältringen, men medel till detta projekt har inte beviljats. 9.4 Behov av åtgärder Norra Halland Den planerade akutkliniken i Varberg kommer förmodligen att innebära att styrningen av patienter till rätt nivå förbättras samt att ledtiderna kortas för att patienten skall kunna undersökas och behandlas snabbare. (15)
För att inte öka antalet inläggningar p.g.a. begränsade insatser i kommunal vård finns ett behov att sjukhus, primärvård och kommun samarbetar för att finna former för att fler patienter ska kunna omhändertas, få behandling och ev. ändrade vårdinsatser i kommunen med stöd av primärvårdens läkare. Det ökade antalet akutbesök under 2002 behöver följas och analyseras. Vi uppfattar att kliniken arbetar med detta för närvarande. Södra Halland I södra Halland är det angeläget att åtgärder initieras av länssjukhuset för att finna former för att patienter ska kunna få behandling på rätt vårdnivå. Den övervältring som idag sker innebär att tillgången på sjukhusets resurser för patienter som har behov av detta kan försämras och ger högre kostnader än behövligt för de akutbesök som sker på sjukhus i stället för i primärvård eller i kommun med stöd av primärvårdsläkare. 9.5 Uppföljning av förstudien Denna granskning har genomförts som en förstudie. För närvarande föreslås inte någon fördjupad studie. Däremot kan det finnas anledning att följa upp granskningen under hösten 2003. Då bör granskningen inriktas på följande frågeställningar: - Har det varit en fortsatt ökning av akutbesök vid sjukhuset i Varberg? Finns mer underlag för att beskriva orsakerna? Hur har utomlänsbesöken från Kungsbacka utvecklats; har dessa minskat i takt med ökningen vid akutmottagningen i Varberg? - Har övervältringen från primärvården till sjukhuset avseende södra Halland minskat? Vidtagna åtgärder? (16)