Myelom - behandlingsalternativ i klinisk praxis 2016 Transfusionmedicin 5 oktober 2016 Kristina Carlson, överläkare, Hematologisektionen Akademiska Sjukhuset, Uppsala
överlevnad Myelom i Sverige Incidens 5 7/100 000 inv/år Median ålder 72 år Vanligare hos män Observerad överlevnad tom 65 åå, >65 åå Sverige, diagnos 2008-2013 75%
Vanliga debutsymtom Anemi Upprepade infektioner Skelettrelaterade symtom Osteoporos/kotkompressioner Patologiska frakturer Skelettsmärta Tvärsnittsläsion Hypercalcemi Njursvikt
Utredning vid välgrundad myelom misstanke Kompletterande undersökning vid konstaterat myelom Prognostiskt värde vid diagnos, CD 138 selekterade celler del 17, t 4;14, t 14;16
Hb< 100 g/l alt sänkning > 20 g/l, clearance < 40 ml/min, S-Ca > 2,75 Kotkompression eller osteoporos ej tillräckligt- Yngre pat Komplettera ev med MRT eller CT
Milstolpar MM terapi 1962 melfalan, prednisolon 1983 högdos melfalan R Alexanian 1984 VAD (vincristin, adriamycin, dexametason), ABMT (autolog benmärgstransplantation) 1986 högdos dexametason 1996 högdos melfalan med autologt perifert blodstamcellsstöd, bisfosfonater 2000+ immunmodulerare, proteasomhämmare
Förlängd överlevnad Malmö material J Clin Oncol 2010; 28: 830-843 Turesson et al 65 år eller yngre vid diagnos Över 65 år vid diagnos
Signifikant ökad förväntad 10 års överlevnad för yngre myelom pat 1984 till 2004 10-year relative survival (%) 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 < 50 50 59 60 69 70 79 80+ 1984 1986 1987 1989 1990 1992 1993 1995 1996 1998 1999 2001 2002 2004 Brenner H, et al. Blood. 2008;111:2521-6.
Nya myelomläkemedel sedan sekelskiftet Läkemedel typ Primärterapi Sviktterapi Thalidomid IMiD MPT, VTD Thal/Dx Bortezomib proteasom inh MPV, VCD, Vel/Dx Lenalidomid IMiD Len/Dx, VRD Len/Dx Pomalidomid IMiD Pom/Dx Bendamustin alkylerare (indikation) Ben/Dex Carfilzomib (iv) proteasom inhbitor +Len/Dx +Carf/Dx Daratumumab (iv) ab +Len/Dx +Vel/Dx Elotuzimab (iv) ab +Len/Dx Panobinostat (po) HDAC inhib +Vel/Dx Ixazomib (po) proteasom inhibitor
2001-2010 OAS alt > 65 år förlängd överlevnad för pat > 65 år Överlevnad diagnos tom 65 åå Överlevnad diagnos efter 65 åå Leukemia. 2014 May ; 28(5): 1122 1128.
Man född 1951 Juni 2014 smärta i bröstrygg, myelom diagnos aug. BJ proteinuri. Benmärg myelom, FISH ingen t 4;14, t 14;16 el del 17.
Primärterapi-yngre Autolog blodstamcellstransplantation Terapikombinationer inkluderande proteasomhämmare och/eller IMID (immunmodulerande läkemedel) i 3-4 cykler VTD, VCD Stamcellsmobilisering Högdos melfalan (Alkeran ) med autologt stamcellsstöd Konsolidering Rekommenderas inte som rutin Underhållsterapi Rekommenderas inte som rutin
Allogen HSCT inte standard
Forts man född 1951 VCD x 3 + stamcellsmobilisering Febr 2015 högdosbehandling Febr till april 2016 Start Revlimid/Dx, efter 1 kur Terapi pågår mål normalisera FLC 4 g till 0,4 g/dygn 0,4 g till 0 g/dygn 0,2 till 2 g/dygn 0 g/dygn
Primärterapi äldre Rekommenderade alternativ MPV-Melfalan, Prednisolon, Bortezomib Len/Dx - Lenalidomid, Dexametason MPT- Melfalan, Prednisolon, Thalidomid Hänsyn till ålder, komorbiditet, läkemedlets biverkningsprofil och administrationssätt Ex njursjuk -VD, TD, CTD, VTD, bendamustin Pancytpeni VD, TD, VTD Underhållsbehandling rekommenderas inte
Geriatrisk bedömning inför terapival Ta hänsyn till ålder, co-morbiditet, kognitivt och fysiskt status ASH 2013 Abstract Palumbo et al
Primärterapi ej högdoskandidater- MPV,MPT och ev Rd MP vs MPV VISTA N Eng J 2008;359:906-917 Leukemia 201;25:689-696
MPT/Rd FIRST N Eng J 2014;37:906-917 Leukemia and Lymphoma 2016 http://dx.doi.org/10.1080/10428194.2016.1177772
Man född 1933 Diagnos BJ myelom jan 2010, beh krävande februari 2011 pga anemi och skelettenagemang MP x II, MPV x VIII inget svar BJ fr 3 g/dygn till 0,9 g/dygn Thalidomid underhåll utsatt pga CNS biv sommaren 2012 Mars 2013 progress
Relaps och sviktbehandling Individualiserad med hänsynstagande till Tid från primärterpi Typ av återfall Smygande, aggressivt, lokalt plasmocytom Biverkningar av primärterapi Tumregel Om > 6 mån från avslutad terapi för äldre alternativt > 2 år efter högdosterapi upprepa primärterapi
Terapirelaterade komplikationer Bortezomib Velcade Thalidomid Thalidomid Lenalidomid Revlimid Pomalidomid Imnovid Högdos steroider Herpes zoster, neuropati VTE, neuropati VTE, märghämning VTE, märghämning Pneumocystis jirovecii
Man född 1933 Diagnos BJ myelom jan 2010, beh krävande februari 2011 pga anemi och skelettenagemang MP x II, inget svar MPV x VIII BJ fr 3 g/dygn till 0,9 g/dygn Thalidomid underhåll utsatt pga CNS biv sommaren 2012 Mars 2013 progress Vel/Dx till terapisvikt hösten 2014 Dec skifte till Rev/Dx x VIII, PR, biv diarréer, Hösten 2015 byte till Imnovid/Dx pågår stabil sjd (vid terapisvikt med hypercalcemi och njursvikt. Strålbeh bäcken och ländrygg
Pomalidomide vid avancerat MM Blood 2016; 128:497-513
Nya terapier Monoklonala antikroppar ex daratumumab (IgG1 ab binder CD38) elotuzumab (binder till SLAMF7) Carfilzomib irreversibel iv proteasomhämmare Panbinostat (po deacetyleringshämmare) Ixazomib po proteasom hämmare
Daratumumab, elotuzimab, panobinostat, carfilzomib, ixazomib
Daratumumab Monoklonal anti CD38 IgG ab Blood 2016;28:384-394
Blood 2016; 128:s 37-44
Daratumumab- Vel/dx +/- dara Rev/Dx +/- dara N Engl J 2016;375:754-66 N Eng J 2016;375:1319-1331
Pollux studie Rev/Dx +/- dara EHA 2016 presentation
IgG1 monoklonal ab mot SLAMF7 Blood 2016;127: 2833-40
Proteasominhibitorer Bortezomib iv inj eller sc (Velcade? Carfilzomib iv infusion (Kyprolis) Dosering d1-2, 8-9,15-16 Irreversibel, selektiv hämning Ixazomib po Herpes zoster Neuropathi
Carfilzomib Len/Dx +/- carfilzomib N Engl J 2015;372:142-152 Lancet Oncol 2016;17:29-37
HDAC inhibitor Panbinostat po Vel/Dx +
Panobinostat PFS 8 jfr 12 mån OAS Lancet Oncol 2014;15:1195-1206
PD-1 och PD-LI inhibitorer i kliniska prövningar Durvalumab PD-I Ligand inhibition
FORTSÄTTNING FÖLJER