Sjukdmar ch persnlighetsavvikelser Kriterier för egentlig depressin Minst fem av följande, minst två veckr Nedstämdhet eller irritabilitet Minskad förmåga att känna glädje ch intresse Aptitstörning/viktförändring (alternativt utebliven för åldern nrmal viktuppgång) Sömnstörning Psykmtrisk störning Energilöshet Känslr av värdelöshet eller skuld Svårighet med kncentratin, tänkande, beslut Tankar på död, dödsönskan, tankar ch planer på självmrd 177 Hur ställer man diagnsen egentlig depressin? De vanligaste symtmen vid depressin nedstämdhet minskat intresse eller minskad glädje aptit- eller viktpåverkan sömnstörning agitatin eller hämning brist på energi känslr av värdelöshet nedsatt kncentratin eller beslutsamhet tankar på död ch självmrd Samt: Hur mycket besvär? minst 5 av 9 symtm varav minst ett av symtmen måste antingen vara nedstämdhet eller brist på intresse eller glädje symtmen förekmmer dagligen, eller så gtt sm dagligen symtmen har förelegat under minst två veckr Symtmen förrsakar ett kliniskt signifikant lidande för patienten eller en nedsättning av den sciala eller yrkesmässiga funktinsförmågan eller av någt annat viktigt funktinsmråde. 178 Vad är egentligen en depressin för någt? Hur blir man av att ha en depressin? 181 En sjuklig sänkning av stämningsläget med nedsatt förmåga att känna lust ch intresse Kmmer fta - men inte alltid - i avgränsade skv Ofta livslång sjukdm med återkmmande episder Är ibland en del av biplär sjukdm 182 Irritabel, argsint, lynnig, sur, lättstött ch allmänt överkänslig eller likgiltig, uppgiven ch självförsjunken. Svår att få kntakt med. Självupptagen, krävande ch anklagande. Okncentrerad. Trött ch företagsam. Skäms ch tycker att det vre bäst för alla att man inte fanns eller försvann. Svårt att ta emt hjälp. 1
Maskerad depressin Manlig depressin Pseudsmatisk depressin Pseudneurtisk depressin Pseuddemens hs äldre Beteendestörning hs yngre Sänkt stresstlerans Utagerande Aggressivitet med bristande impulskntrll Antiscialt beteende Missbruksbenägenhet Depressivt tankeinnehåll Oftare suicid Sämre insikt m sitt hjälpbehv Mer sällan kntakt med sjukvården Sämre cmpliance beträffande lika behandlingsstrategier 183 185 Att förstå depressin Depressin påverkar de flesta av människans funktiner tänkande känslliv viljeförmåga varseblivning ch tlkning av verkligheten självbild energinivå sömn aptit Biplärt syndrm Detta tillstånd kmbinerar depressiva ch hypmana/maniska episder. Mani är depressinens mtsats. Den kliniska bilden präglas av eufri / irritabilitet / expansivitet förhöjd energinivå ökad självkänsla snabbhet i tal ch tanke ökad kreativitet mdömeslöshet nedsatt sömnbehv ökad libid Patientens handlingar är fta mdömeslösa ch patienten kan senare bittert få ångra vad han ställt till med. 187 194 Recidiverande egentlig depressin = Uniplär affektiv sjukdm Biplär sjukdm typ I inkl mani Att reglera sitt humör Omständigheter / händelser Gda Biplär sjukdm typ II inkl hypmani Neutrala 196 Bild av dc B Runessn, NSP/KI Dåliga 198 2
Att reglera sitt humör det nrmala Omständigheter / händelser Gda Att reglera sitt humör den depressinsbenägne Omständigheter / händelser Gda Neutrala Neutrala Dåliga 199 Röd kurva = humör, sinnesstämning Dåliga 200 Röd kurva = humör, sinnesstämning Att reglera sitt humör den deprimerade Omständigheter / händelser Gda Att reglera sitt humör den melankliske Omständigheter / händelser Gda Neutrala Neutrala Dåliga 201 Röd kurva = humör, sinnesstämning Dåliga 202 Röd kurva = humör, sinnesstämning Att reglera sitt humör den bipläre Omständigheter / händelser Gda Att reglera sitt humör den känslrika /cykltyma Omständigheter / händelser Gda Neutrala Neutrala Dåliga 203 Röd kurva = humör, sinnesstämning Dåliga 204 Röd kurva = humör, sinnesstämning 3
Gda Att reglera sitt humör den instabile Omständigheter / händelser Gda Att reglera sitt humör den instabile Omständigheter / händelser Neutrala Neutrala Dåliga 205 Röd kurva = humör, sinnesstämning Dåliga 206 Röd kurva = humör, sinnesstämning Några tillstånd sm kan rsaka emtinell svajighet Dysfriskt syndrm med debut under barndm ch tnår Depressin Mani Biplärt syndrm Depressin eller mani med blandade drag Dysfriskt syndrm med debut under barndm ch tnår Premenstruellt syndrm Krisreaktin/anpassningsstörning PTSD ADHD Brderline persnlighetssyndrm Antiscialt persnlighetssyndrm Trtssyndrm ch uppförandestörning Hjärnskada 207 Infört i DSM-5 för att undvika överdiagnstik av biplaritet. Räknas till de affektiva störningarna, inte till de utagerande störningarna. Utmärks av Återkmmande häftiga vredesutbrtt, verbala eller i handling Utbrtten är rimliga utifrån situatinen ch förenliga med utvecklingsnivån Sinnesstämningen mellan utbrtten är genmgående irritabel eller argsint ch är märkbar för andra Märks i mer än ett sammanhang (skla, hem, kamrater) Symtmen förklaras inte bättre av någn annan psykisk störning 208 A sunny dispsitin / den hypertyme Hur behandlas depressin idag? Omständigheter / händelser Gda Neutrala Psykterapi Stödterapi Kgnitiv /beteende/terapi Psykdynamiskt rienterad terapi (Interpersnell terapi) Psykfarmaka Antidepressiva m fl ECT elektrknvulsiv behandling Ljus Dåliga Röd kurva = humör, sinnesstämning Fysisk aktivitet 212 213 4
1. Kunskap 2. Prfessinell behandling Depressinsbehandling (SBU) ECT 3. Egenvård (= ett klkt liv) Lära m Aktivering Mtin Kst Mening Gd effekt psykterapi placeb läkemedel??? (ej prövat) Gemenskap Kärlek Jbbet Alkhl Slappna av Humr Dålig effekt 4. Effektivt tänkande 216 Lätt depressin Måttlig depressin Djup depressin Tack till Marie Åsberg, KS Sammanfattande mdell för depressinsbehandling Situatinen i ett nötskal Alltid: Vanligen: Därtill: Ibland: Läkarbedömning, stödjande samtalskntakt Antidepressiv medicinering Åtgärder riktade mt prblem ch utlösande / vidmakthållande faktrer Psykterapi Patientens utgångsläge Plågad Olycklig Sårbar Utlämnad Rädd Belastning Fel Skam Skuld Vår uppgift Hjälpa patienten känna att han är kay ändå Minska skuld- ch skamkänslrna Minska lidandet 217 218 Inse att det inte handlar m Att vara anhörig eller hjälpare Rätt eller fel Gtt eller nt Mral eller skuld Svaghet eller styrka Vilken srts människa man är Det handlar m en sjukdm! Man känner sig Avvisad Ratad Anklagad Otillräcklig Skyldig Rädd Dum Osäker Förtvivlad Hjälplös Trött Trligen är inget av allt detta ditt fel, eller har med dig att göra över huvud taget! 219 220 5
Ökad risk! 2016-10-23 Vad fungerar verkligen? 1. Lära sig att kritiskt granska ch ifrågasätta de depressiva tankarna. 2. Planera in trevliga aktiviteter sm skingrar tankarna. Stötta på rätt sätt Det gäller att hitta rätt balans mellan kraven på den drabbade ch dennes faktiska förmåga För låga krav innebär att patienten inte får ptimal hjälp att använda sin egen förmåga att arbeta sig ur depressinen. För höga krav medför att patienten känner sig missförstådd ch kan även medföra att hen försämras i sin depressin pga upplevelsen av övermäktiga krav. 222 223 Stötta på rätt sätt Uppmuntra den drabbades kntakt med sjukvården Följ gärna med vid besöken Hjälp henne att memrera det sm sägs vid besöket Hjälp henne att följa rdinatinerna Hjälp henne att fullfölja ev psykterapi Om persnen försämras se till att behandlaren snabbt infrmeras Det allra viktigaste du kan göra själv är att ta emt ch fullfölja föreslagen, vetenskapligt dkumenterad, behandling Psykterapi Antidepressiva läkemedel Elbehandling 224 225 Om patienten har självmrdstankar se till att han får snar/medelbar läkarbedömning Några saker patienten helst bör undvika Suicidförsök Suicidplaner/ suicidavsikter/ suicidmeddelanden Suicidönskan Suicidtankar ----------------------- Dödsönskan Hpplöshetskänsla Nedstämdhet Stra ch viktiga beslut. Påtagliga förändringar. Flytta Byta arbete Starta skilsmässprcesser Stra eknmiska transaktiner. Långa ch dyra resr. Större sällskap. Gräl ch hårda argument. Krav på att rycka upp sig. Att ge upp. 226 227 6
Kgnitiv terapi vid depressin Några vanliga förvrängningar hs den deprimerade Förstå ch mfrmulera dysfunktinella grundantaganden Förstå ch lösa/hantera prblem sm bidrar till depressin Lära sig färdigheter för att reglera/styra stressupplevelser, känslr ch tankar Börja återuppta aktiviteter ch relatiner sm man tycker m ch mår bra av Svarta glasögn på många mråden. Negativa tlkningar av händelser. Tappar självkänslan; känsla av att inte duga. Trr att ingen tycker m hnm/henne. Tappar självförtrendet; känsla av att inget klara. Trr att han/hn inte klarar jbbet. Trr att han/hn inte är till glädje för familjen ch vännerna. Tappar hppet m framtiden. Ser det förflutna i mörka färger. 228 229 Kännetecken för deprimerade/negativa tankar Hur kan man tackla detta? Kmmer autmatiskt. Orimliga, men uppfattas sm rimliga ch sanna. Fyller ingen meningsfull uppgift. Resulterar i att den deprimerade känner sig sämre. Förhindrar att man når det man vill i livet. Lära sig känna igen sina negativa tankar. Reagera på ch ifrågasätta tankarna. Krrigera dem ( svara på tankarna ) ch ersätta dem med mer realistiska/adekvata tlkningar ch tankar. 230 231 233 Liten lathund Ta rdinerad medicin Sköt kntakterna med vården Lär dig så mycket sm möjligt m depressin Var uppmärksam på tecken på försämring Lev klkt undvik situatiner sm kan göra Dig sårbar för nya depressiner håll rytmen stressa lagm slarva inte med sömnen var försiktig med alkhl rör på Dig gör saker Du tycker m umgås med människr Du mår bra av Tänk på hur Du tänker 234 Varför blir jag inte bra? Slarvar med medicinen? Illa! Dåligt fungerande kntakt med vården? Rätta till eller byt! Dricker? Sluta! Svåra levnadsvillkr, hållbart leverne? Åtgärda, sök stöd! Ständiga knflikter? Knepig läggning? Psykterapi? Annan diagns, t ex biplär sjd eller Ta upp till diskussin ADHD? med läkaren. Fler diagnser samtidigt? Ta upp till diskussin med läkaren. Svårbehandlad depressin? Pängtera att du inte är fullt återställd ännu! 7
Psyks Definitin Tillstånd med allvarligt störd realitetsvärdering Symtm Vanföreställningar Hallucinatiner Förvirring Desrganiserat tal eller beteende 240 Vad är en vanföreställning? Är patienten psyktisk? En föreställning sm Är uppenbart felaktig ch rimlig Är krrigerbar Inte kan förstås utifrån persnens kulturella bakgrund eller begåvningsnivå Obeslutsamhet Inadekvata affekter Självförsjunkenhet Minskat talflöde Minskad mtrisk aktivitet Upplevelse av kntrll ch styrning Störningar i tankeförlppet Förföljelseidéer Hörselhallucinatiner Tankeflykt 241 242 Vanföreställningssyndrm Typer av vanföreställningssyndrm Vanföreställningar Icke bisarra - gäller sådant sm är principiellt tänkbart Avsaknad av schizfrena symtm sm Bisarra vanföreställningar Uttalade hallucinatiner Negativa symtm Funktinsnedsättning, utöver vad sm betingas av själva vanföreställningen Förföljelseparania Kverulansparania Svartsjukeparania Hänsyftningsparania Ertmani Parasitsparania Dysmrfparania Megalmani (strhetsvansinne) Ansgnsi Pseudgraviditet Sjukdmsparania 243 244 8
Påverkad av grannen Karaktäristiska symptm vid schizfreni En gift kvinna i 70-årsåldern inkmmer till psykiatriska akutmttagningen. Tidigare frisk. Sedan ett drygt halvår sämre aptit, dålig kncentratin, r, rastlöshet ch dålig sömn. Trr att grannen vanför påverkar henne med hjälp av ett fläktsystem sm surrar avbrutet. Han riktar fläkten mt patienten vilket ibland ger henne smärtr i krppen. Hn anser även att grannen brrar i hennes glv för att jävlas med henne. P g a denna påverkan har patienten inte kunnat sva i sin säng, flyttar runt i lägenheten för att kmma undan ch har även försökt fly sin lägenhet. I status nteras sänkt sinnesstämning, tankeinnehåll av depressiv valör, nedsatt mimik. Föreställningar m att grannen påverkar henne så att hn har svårt att sitta still. 252 1. Vanföreställningar 2. Hallucinatiner 3. Desrganiserat tal (t ex uppluckrade assciatiner, splittring) 4. Påtagligt desrganiserat eller katatnt beteende 5. Negativa symptm, dvs affektiv avflackning, utarmat tankeliv eller viljelöshet 253 Vanföreställningar vid schizfreni Hallucinatiner vid schizfreni Bisarra Kntrll, styrning ch påverkan Tankedetraktin Tankepåsättning Tankeutsändning/bradcasting Magiskt tänkande Krppsliga Icke bisarra Hänsyftning Förföljelse Grandisitet Självföringelse Religin Svartsjuka Smatiska Dysmrfparania Hörsel Hörbara tankar Argumenterande Kmmenterande Imperativa/befallande Musik Övriga Syn Lukt Känsel Smak Smatisk 254 255 Prdrmal- ch residualsymtm Hyfs ch respekt Or Nedstämdhet Sömnsvårigheter Märkliga tankar Udda beteende Scial tillbakadragenhet Självförsjunkenhet Aptitnedsättning 256 Betygen sjunker Ouppmärksamhet Kncentratinssvårigheter Metafysiskt intresse, religiösa grubblerier Astrlgi Kedjerökning Förgiftningsideer, svält Gtt allmänmänskligt bemötande. Patienten är mer än sina åsikter ch sin diagns. Vårda relatinen. Integritet Likvärdighet Samarbete Skapa ett rum mellan er där ni har det ni pratar m. Ni sitter i var sitt utsiktstrn. Tänk på att patientens utsikt är lika verklig för hnm sm din är för dig. Be patienten berätta m sin utsikt. Prata m hur det ser ut från ditt trn. 257 9
Båda har rätt till sina uppfattningar Krångla inte till det Var ärlig, autentisk, äkta. Det är k att försiktigt ifrågasätta patientens upplevelser, men gör det med respekt för patientens integritet. Om patienten skulle ändra sina vanföreställningar utifrån din lgiska argumentatin så vre det inte några vanföreställningar. Utgå från din egen upplevelse. Jag har jättesvårt att förstå hur det skulle kunna vara på det viset. Skulle du vilja förklara för mig? Skulle det kunna finnas någn annan förklaring? Försök, så gtt det går, stå för verklighetsförankringen. Patienten behöver höra din uppriktiga uppfattning, men på ett icke kränkande vis. Någn gång kan det vara till viss hjälp att föra ett mer abstrakt/filsfiskt resnemang m basen för vårt vetande ch huruvida vi egentligen någnsin kan lita på våra sinnen ch åsikter etc. 258 259 Exempel på svåra händelser Exceptinella Krig Naturkatastrf Terrrism Trtyr Våldtäkt Rån Kidnappning Akut stressreaktin / akut stressyndrm / PTSS Existentiella / nrmala Dödsfall Skilsmässa Arbetslöshet Okmplicerad srg /anpassningsstörning / maladaptiv stressreaktin / krisreaktin 261 Avsiktliga katastrfer Bmbning Skttlssning Krig Gisslantagning Misshandel Våldtäkt Sexuella övergrepp mt barn Trtyr Flyktingskap Rån Skilj på Oavsiktliga katastrfer Naturkatastrfer Trafiklyckr Bränder Olyckr Samt på m det är en krtvarig eller utdragen företeelse 262 Några vanliga följder av stra påfrestningar Srg Krisreaktin/anpassningsstörning/maladaptiv stressreaktin Utmattningssyndrm Utbrändhet Depressin Akut stressyndrm Psttraumatiskt stressyndrm Krppslig sjukdm 263 10
Den sm är i kris kan behöva prfessinell hjälp vid Typ av stress Typ av hälsa Ihållande sömnstörning Stark ångest dagtid Psyktiska reaktiner Depressin Självmrdsrisk Påtagligt hämmad eller försenad reaktin Överdeterminerad reaktin pga tidigare svårt trauma eller aktuell persnlighetsstörning Akut ch livshtande Långvarig stress, utan återhämtning Långvarig stress, med persnlig förlust/kränkning Akut persnlig förlust/kränkning, utan föregående långvarig överbelastning Akut stressyndrm (duratin mindre än en månad) Psttraumatiskt stressyndrm (> än en månad) Stressreaktin (lindrig) Maladaptiv stressreaktin (måttlig) Utmattningssyndrm (svår) Smatisk sjukdm, t ex hjärtsjukdm Utmattningsdepressin Anpassningsstörning Maladaptiv stressreaktin Reaktiv depressin 264 Överbelastning inm vårdande yrke, med förmåga att ge gd vård/hjälp Utbrändhet, burnut Ev. wrnut (vid mindre prestatinsbaserad självkänsla) 265 Stressrelaterad psykisk hälsa (ICD 10) 1. Anpassningsstörning (F43.2) 2. Akut stressyndrm (F43.0) 3. Psttraumatiskt stressyndrm (F43.1) 4. Utmattningssyndrm (F43.8) Trauma- ch stressrelaterade störningar i DSM-5 PTSD Akut stressyndrm Anpassningsstörningar I avsnittet m psykisk hälsa hs barn ch unga även: Anknytningsstörning med scial hämning Anknytningsstörning med scial distanslöshet Läkartidningen nr 36 2011 267 Anpassningsstörning (F43.2) Akut stressyndrm (F43.0) Oönskad förändring i ens livssituatin, t ex förlust av relatin, misslyckanden, sjukdm, svår kränkning. Livskris sm drabbar en känslig människa eller träffar en öm punkt. I nrmalfallet srg eller krisreaktin utan sjukdmsvalör. Ibland nedstämdhet, r eller beteendeförändringar sm är mer uttalade eller långvariga än förväntat men ändå inte uppfyller kriterierna för depressin eller annan diagns, kallas då anpassningsstörning. Gd prgns. Förståelse ch rådgivning vanligen tillräckligt. Suicidrisk behöver uteslutas. Ett akut livshtande trauma. Starka, snabbt växlande, inadekvata affekter, skräck, förtvivlan, ångest, aggressivitet. Tendens till dissciatin, med förmåga att tlka verkligheten krrekt vilket kan leda till irratinellt beteende. Isleringskänsla. Sömnstörning. Kan ibland gå över i ett psttraumatiskt stressyndrm, PTSD. Läkartidningen nr 36 2011 Läkartidningen nr 36 2011 11
Psttraumatiskt stressyndrm Utsatt för exceptinellt htfull/katastrfal situatin (död, allvarlig sjukdm, ht, våldtäkt, incest, naturkatastrf, trtyr, gisslan, kncentratinsläger, bmbning) ch reagerat med intensiv rädsla, hjälplöshet ch skräck. Psttraumatiskt stressyndrm Den traumatiska händelsen återupplevs i frm av plågsamma tankar / minnesbilder, mardrömmar eller flashbacks. Påminnelse m traumat leder till intensivt behag. Undviker därför allt sm påminner m traumat. Bestående tecken på överspändhet i frm av t ex. sömnsvårigheter, vredesutbrtt, kncentratinssvårigheter, överdriven vaksamhet, lättskrämdhet. Generell känslmässig avtrubbning vanligt - nedsatt vitalitet, nedsatt intresse, känsla av likgiltighet ch främlingskap inför andra människr, begränsade affekter, avsaknad av framtidstr. 274 275 Psttraumatiskt stressyndrm Svår diagns att ställa Andra vanliga yttringar är Fbiskt beteende ch psyklgisk insnävning Negativa självbilder skyddslöshet, skuld, förmåga Störningar i emtinell anknytning Tillbakadragande från relatiner Rubbat förtrende till medmänniskr ch sciala spelregler Ibland krniskt slutstadium med lika inslag av agrafbi, specifika fbier, depressin, missbruk, scial islering, känsla av meningslöshet ch likgiltighet inför relatiner. Diffus, brkig symtmbild. Partiellt syndrm vanligt. Vanligen samtidig depressin ch ångest. Ofta tidigare psykisk hälsa. Tlkbehv vanligt. Ibland bristande tillit till vården ch till andra människr ö h t. Resignatin ch uppgivenhet, varför tala med någn? Ibland fkus på annat, sm bstad ch uppehållstillstånd. 276 277 Hur vanligt är det? 10-34 % efter starka traumatiska händelser. Livstidsförekmst 3-6 %. Flyktingar i Sverige 10-30 %. Behandling av PTSS Traumafkuserad kgnitiv beteendeterapi Expnering EMDR i kmbinatin med expnering SSRI Stressinkulering (efter sexuella övergrepp) Internetbaserad KBT Studie av 148 asylsökande i Sverige från Mellanöstern, Latinamerika, Afrika, Balkan, Östeurpa ch Asien: 117 PTSD - 79%! - varav 67 haft s-tankar/s-försök 24 annan psykisk sjukdm 7 psykiskt friska Såväl sertralin sm krtvarig kgnitiv terapi givet tidigt i förlppet synes minska risken för att utveckla PTSD Marcell Ferrada-Nli 1996 278 279 12
Akut stressreaktin ch PTSD Akut stressreaktin KBT PTSD I första hand traumafkuserad KBT med expnering I andra hand EMDR I tredje hand SSRI Förslag till behandlingstrappa vid masstrauma Alla: Stöd (vänner, familj, lkala myndigheter ch frivilligrganisatiner) Okntrllerbara symtm trts stöd: Traumafkuserad kgnitiv beteendeterapi Debriefing ska inte användas efter traumatiska händelser för att förebygga PTSD! Debriefing kan förvärra tillståndet ch rekmmenderas ej vid masstrauma! 281 Den trötta patienten Trötthet Expneringstid för stress Ett vanligt scenari Trötthet Spänning Smärtr i rörelserganen Sjukskrivning Sömnstörning Bröstsmärtr, tryck över bröstet, yrsel Tilltagande fysisk ch psykisk utmattning Minnes- ch kncentratinssvårigheter Nedstämdhet, ångest Akut försämring, jag har gått i väggen Utbrändhet Prcess relaterad till arbetssituatinen i relatinsyrken/kntaktyrken, the cst f caring Generellt i arbetslivet Utmattningssyndrm 284 285 13
1. Utmattning stresskmpnent dränerade emtinella ch fysiska resurser 2. Distansering -> cynism interpersnell dimensin överskriden ansvarskänsla gentemt arbetet 3. Minskad persnlig effektivitet påverkad självbild känsla av inkmpetens ch saknad prduktivitet A. Symtm minst 2 v, stress minst 6 mån B. Brist på psykisk energi el. uthållighet dminerar C. Minst 4 av följande varje dag minst 2 v Kncentratins- eller minnesstörning Kan ej hantera krav / göra saker under tidspress Emtinell labilitet eller irritabilitet Sömnstörning Påtaglig krppslig svaghet eller uttröttbarhet Smatiska symtm - muskelvärk, yrsel, hjärtklappning, magprblem, ljudkänslighet etc D. Fyller ej kriterierna för eg. depressin, dystymi eller GAD ( i så fall endast tilläggsdiagns) 286 Utmattningssyndrm en balansmdell Underliggande sårbarhet Gener Tidiga livshändelser Senare livshändelser Aktuell stress/ påfrestningar Fysilgisk reaktin Friskfaktrer Återhämtning Sömn Fysisk träning Kst Scialt stöd Tlkning/upplevelse Cping Kntrll KASAM Persnlighet Självkänsla Utmattningsdepressin Utmattningssyndrm Orsakas av långvarig överbelastning på arbetet Ofta även belastning privat Utmattningssymtm Fysisk trötthet Psykisk trötthet Kgnitiva symtm Störd sömn Labilitet, irritabilitet Krppsliga symtm Går ibland akut in i väggen Långvarig stress Ofta utlösande förlust eller persnlig kränkning Utmattningssymtm Tydligare depressiva symtm Nedstämdhet Självanklagelser, skuldkänslr Dyster framtidssyn Aptitförlust Döds- ch självmrdstankar 290 Utmattning Anpassning 291 Varför är det svårt att arbeta vid UMS? 1. Stresskänslig Fungerar fta väl under lugna förhållanden, men vid belastning framträder förmågan. Kan inte lägga in en högre växel vid ökade krav. 2. Svåra kgnitiva störningar, nedsatt arbetsminne, nedsatt exekutiv funktin Svårt förstå kmplexa situatiner ch finna adekvata handlingssätt. 3. Energibrist, uttröttbar redan vid låg belastning Förlamande trötthet. Kan inte sva, inte vila, inte återhämta sig. 293 14
Arbetsgivarnas handlingsmöjligheter utifrån mdellerna 1. Persn-Envirnment Fit Omsrgsfull rekrytering ch insklning 2. Krav/kntrllmdellen Rimliga krav Tillräckligt antal medarbetare Infrmatin m vad sm händer Delaktig i beslutsprcesserna Kunskapsutveckling Tydliga mål ch ramar 3. Krav/kntrll/stödmdellen Människr, inte bara medarbetare Gemensam målsättning 4. Ansträngnings/belöningsmdellen Rättvisa (lön, befrdran) Bekräftelse, sedd ch uppskattad Scial status Ökad självkänsla 5. KASAM Mening Begriplighet Hanterbarhet 6. Maslach ch Leitner Rimlig arbetsbelastning Gd kntrll över arbetssituatinen Adekvat belöning Bra arbetsgemenskap Klara riktlinjer för befrdran, rättvisa Inga värdeknflikter, meningsfullt arbete 1. Rimlig arbetsbelastning 2. Gd kntrll över arbetssituatinen 3. Adekvat belöning 4. Bra arbetsgemenskap 5. Klara riktlinjer för befrdran, rättvisa 6. Inga värdeknflikter, meningsfullt arbete Maslach ch Leiter 295 Vad kan man själv göra för att mtverka skadlig stress? Jag är viktig ch värd att ha det bra! Lathund i stresshantering V Ä L J (själv)!!! Annars väljer någn annan åt dig! Öva! Säg vad du tycker ch vill, säg ja eller nej, på rätt ställe, på rätt sätt, av rätt anledning. Jag vill Jag vill inte Jag hinner inte Jag tycker inte m Jag vill hellre Jag föredrar att 15
Persnligt ansvar Uttrycka sig Behandling av utmattningssyndrm Öppenhet Tydlighet Självkärlek, självrespekt Integritet Behv, gränser Självkännedm Persnligt språk Persnlig auktritet Autenticitet - äkthet, ärlighet, öppenhet, kngruens mellan inre tillstånd ch yttre beteende 1. Back t basics! Lära sig leva ett nrmalt liv igen Sömn Mtin Mat Vila, pauser Variatin Fritid Familj Struktur Regelbundenhet 2. Scialt stöd 3. Samtalsbehandling 4. Avspänningsmetder 5. Arbetsinriktad rehabilitering 6. Läkemedel 302 303 1. Snar kntakt. 2. Läkarbedömning. 3. Ospecifik stödkntakt är ineffektivt. 4. Krismhändertagande, ta hand m ev kränkningsupplevelse. 5. Kartläggning, medvetandegörande. Hur ser livssituatinen ut i detalj? Stressrer? Cpingmekanismer? Stressrelaterade utmattningstillstånd några behandlingserfarenheter. Per Rsenqvist, Läkartidningen nr 48, 2001 6. Lära ut effektiva cpingstrategier Våga säga nej. Sätta gränser. Vara tydlig. Lära sig känna igen tidiga tecken på utmattning/stress. Lära sig bry sig m sina signaler! 7. Spara energi. 8. Gruppbehandling. 9. Medicinering. 10. Livsstil vila, prmenader, frisk luft, avslappning, lugn, egen tid. 11. Arbetsmiljö. 12. Sjukskrivning ch arbetsträning. Stressrelaterade utmattningstillstånd några behandlingserfarenheter. Per Rsenqvist, Läkartidningen nr 48, 2001 Paniksyndrm Realångest Agrafbi Scial fbi Specifik fbi Separatinsångest (barn) Krisreaktin Anpassningsstörning Sekundärt till annan psykisk sjukdm Tvångssyndrm Persnlighetsstörning Generaliserat ångestsyndrm Missbruk Akut stressyndrm Psttraumatiskt stressyndrm Läkemedel Smatisk sjukdm 308 16
Hur vanligt är ångeststörning? Punktprevalens 1. Scial fbi 2-19 % 13 % 2. GAD / GÅS 2-4 % 4-8 % 3. Tvångssyndrm 1-2% 2 % 4. Paniksyndrm 3-6 % 5. Agrafbi 3 % 1-8% Livstidsprevalens 6. PTSS 3-6 % (infödda svenskar) 13 % (utlandsfödda i Sv) 7. Specifik fbi 4-7 % 10-13 % 1-5 6,7 % (PART) 20 % 1-7 12-17 % (SBU) Kvinnr 25-30% (SBU) Män 13-20% (SBU) Svåra besvär av ängslan, r eller ångest (Fhi 2004-2006) 4 % (män) 7 % (kvinnr) Ångestsyndrm, primärvård 15-30% 309 Testfråga: Vad är flygrädsla? 310 Flygrädsla kan vara uttryck för: Diagnstik Specifik fbi (vanligast) Scial ångest Panikångestsyndrm med agrafbi GAD Tvångssyndrm PTSS Existentiellt; adekvat ch ratinell rädsla? Om primärt ångestsyndrm, differentiera vidare: Hur tar sig ångesten uttryck? När kmmer ångesten? Vad utlöser ångesten, vilka situatiner är svåra? Vad tänker patienten när han har ångest? 311 312 Symtm Kan man se att patienten har ångest? 1. Ångestkänslr - ängslan, r, rädsla, fruktan, panikattacker, tvångstankar, fbier. 2. Autnm överaktivitet - andnöd, hjärtklappning, svettning, yrsel, illamående. 3. Muskulär anspänning - tremr, rastlöshet, värk, nrmal trötthet. Ibland: Spänd Stel Kncentratinssvårigheter Rastlös, uppskruvad, på helspänn Psykmtrisk r Irritabel Skakningar Svettningar 313 314 17
Underdiagnstik ch underbehandling Behandlingsfördröjningen illa ty Endast en minritet söker prfessinell hjälp. Dessa söker då vanligen sent i förlppet. 75 % av de sm har en ångestsjukdm saknar, eller får uppenbart tillräcklig, behandling (enligt PARTstudien) 316 Drabbar unga i känslig ålder. Ångesttillstånden är uttalat krniska. Ger försämrad livskvalitet. Sciala knsekvenser (ensamhet, förtidspensin, eknmi). Hög risk för smatiska ch psykiatriska kmplikatiner samt missbruk. Ökad knsumtin av smatisk vård. Överdödlighet. Ökad självmrdsrisk (paniksyndrm: 7-8 ggr ökad risk) Stra kstnader för samhället. 317 Str samsjuklighet Andra ångestsyndrm Depressin ch dystymi Missbruk Persnlighetsstörning Smatiska sjukdmar 318 319 Behandlingsmöjligheter vid ångestsyndrm Förklaring ch infrmatin till patient ch gärna anhörig brschyrer ch lästips patientförening internet målsättning att dämpa symtm ch återta förlrade funktiner Läkemedel SSRI, SNRI, bensdiazepiner ch vid GAD även pregabalin Psykterapi individuell grupp internetterapi bibliterapi Avspänningsträning Sjukgymnastik Exempel på samtalshjälp vid ångestsyndrm Stödjande/jagstärkande Psykpedaggik Kgnitiv terapi Beteendeterapi, bl a expnering ch respnspreventin Kgnitiv beteendeterapi Traumafkuserad KBT EMDR Terapi i grupp (Psykdynamisk terapi? Mkt begränsat vetenskapligt stöd vid behandling av ångestsyndrm) (Psykanalys?? Obefintligt vetenskapligt stöd) Fkuserade ch krta psykterapier med kgnitiva ch beteendemdifierande inslag har bäst dkumentatin 320 321 18
Scial fbi Symtm vid scial fbi Rädsla för uppmärksamhet/kritisk granskning i sciala interaktins- ch prestatinssituatiner. Grundar sig i rädsla för att bete sig pinsamt eller visa symtm på ångest. Kan ha stark förväntansångest långt i förväg. Vid expnering stark ångest vilket kan ta sig uttryck i panikattacker, rdnad, stamning, svettning sv. Situatinerna undviks alternativt uthärdas under stark ångest. Funktinsstörningar avseende arbete, sciala aktiviteter ch relatiner. Rädd för att stamma, tappa tråden, sätta i halsen, säga någt lämpligt, spilla ut kaffet Bltta tanken på bjudning, måltid på restaurang, grupparbete -> panikkänsla, hjärtklappning, svettning, svaghetskänsla, rlig mage. Svårt ringa känd persn/myndighet, gå på psten, äta inför andra sv. Uppfattas sm blyg, säker, inåtvänd, blir ev mbbad i sklan. 326 327 Några vanliga svåra situatiner Muntligt framträdande Dans Grupparbete Äta med andra Kurs Persnalfest Ftgrafering Kassakö Badstrand Svårighetsgrad av scial fbi Specifik scial fbi (en tredjedel) Rädsla för enstaka sciala situatiner Generaliserad scial fbi (två tredjedelar) Rädsla i många situatiner Större påverkan på scial funktin Oftare arbetslösa eller ensamstående Vanligare med andra psykiatriska prblem 328 329 Specifik fbi En av de vanligaste psykiska störningarna. Uttalad, bestående ch irratinell rädsla för särskild företeelse, aktivitet eller situatin (t ex djur, slutna rum, mörker, höjder, flygplan, bld, sprutr, tandläkare) sm man därför försöker undvika. Individen är medveten m att rädslan är överdriven. Expnering leder till ångest. Undvikande beteende vanligt. Vissa fbier kan vara mycket funktinsinskränkande. Evlutinsbilgiskt perspektiv frestande överlevnadsvärde. Vanligen finns dck samband med påvisbar händelse, betingning. Behandlas med KBT med gradvis ökande expnering. 333 Generaliserat ångestsyndrm Orealistisk ch överdriven ångest ch r kring många teman, samt svårigheter att kntrllera rn. Spänd vaksamhet i frm av sömnstörning, svårigheter att slappna av ch irritabilitet är vanligt. Ofta kmbinerat med krppsliga symptm. T ex muskelvärk, rlig mage, skakighet, trötthet, lufthunger, hjärtklappning, svettningar, muntrrhet, yrsel, urinträngningar, sväljningssvårigheter. 335 19
Panikattack en fruktansvärd upplevelse Intensiv ångest sm snabbt stegras till en kulmen ch så småningm ebbar ut Helt överväldigande Kraftiga sympaticussymtm Jag håller på att dö Jag håller på att förlra förståndet Delfenmen i många psykiatriska syndrm Minst fyra av följande: andningspåverkan, kvävningskänslr bröstsmärtr hjärtklappning eller bultande hjärta svindel, stadighetskänsla illamående skakningar, frssa svettning dmningar eller stickningar verklighetskänslr rädsla för att dö, bli tkig eller tappa kntrllen 337 Bryt de nda cirklarna! Panikattacker Or för nya attacker, förväntansr Undvikande av platser/situatiner, agrafbi 338 I vilken situatin utlöses attackerna? Paniksyndrm - neutrala situatiner. Scial fbi - fruktade sciala situatiner. Specifik fbi - specifik fruktad situatin. Tvångssyndrm - vid expsitin för situatin sm tvångssyndrmet gäller. T ex smuts vid renlighetstvång. PTSD - stimuli sm påminner m stressrn/traumat. Missbruk - ffa abstinens, ev rus. Depressin när den allmänna ångesten är sm värst, fta på mrgnen. (GAD - fluktuerande ångest. Ej attackvis) 339 Diagnskriterier för paniksyndrm med agrafbi Sm föregående, men med agrafbi Agrafbi innebär att man undviker vissa platser ch situatiner pga att man är rädd för att få panikattacker där ch att man är rädd för att inte kunna hantera en eventuell attack inte kunna fly från platsen vid en attack inte kunna få hjälp vid en attack Till exempel öppna platser, platser med flkträngsel, butik, strmarknad, frisör, köer, tunnelbana, hiss, br, hög höjd. Undviker alltmer de svåra platserna, islerar sig, blir bunden vid sin partner, kmmer kanske ej ur bstaden. 341 Tvångssyndrm Tvångstankar = återkmmande påträngande tankar, fantasier ch impulser. Handlar fta m r för att själv göra fel, skada andra, vara en dålig människa. Det kan gälla att skada andra, smutsa ned sig, sprida smitta, tvivel m att ha utfört rutinhandlingar krrekt eller r för att man överträtt sciala nrmer. För att hantera den ångest sm dessa tankar väcker uppstår tvångshandlingar, neutralisering : rituella handlingar såsm handtvätt ch kntrll av lås ch elapparater. mentala ritualer såsm återkmmande ramsr eller räkning. m man hindras från dessa ökar rn. Alltid tvångstankar, vanligen tvångshandlingar. 345 20
Skärpa sig, självdisciplin? Ta sig i kragen Disciplineras? Mtivatin? Cachning? Mentr/handledare? Eller: Förståelse, medmänsklighet, infrmatin ch pedaggik, medicinsk behandling, hjälp att tillvarata sina rättigheter? 346 Psyksmatik: krppens ch själens dialg Cirka 40% av medicinska öppenvårdspatienter har fysiska symptm utan underliggande rganisk sjukdm. 50% av patienter med psykisk sjukdm (ftast depressin eller ångest) hs allmänläkare söker för fysiska symptm. Smatisering Smatiskt svar på psykscial belastning, förkrppsligande av prblem. Allmänmänskligt fenmen. Ökad sårbarhet för fysisk ch emtinell påfrestning. Den smatiserande patienten plågas av sjukdmsupplevelser ( illness ) utan underliggande sjukdm ( disease ). Prblematisk smatisering vid ensidig fkusering på krppsliga symptm. Prblematisk smatisering Stressreaktiner, tex huvudvärk, magnt, trötthet. Patienten medveten m samband. Krppsliga symptm sekundärt till psykisk sjukdm, tex depressin eller panikångest. Patienten fta ej medveten m samband. Smatfrma syndrm. Patienten aldrig medveten m samband. Krppsliga vanföreställningar. Patienten aldrig medveten m samband. Smatfrma syndrm ; diagnser i DSM-IV sm utgått i DSM-5 Smatiseringssyndrm Odifferentierat smatfrmt syndrm Knversinssyndrm Smatfrmt smärtsyndrm Hypkndri Dysmrffbi Smatfrmt syndrm UNS 351 21
Krppssyndrm Sjukdmsångest A. Ett eller flera plågsamma krppsliga symtm sm är plågsamma eller leder till signifikanta störningar i den vardagliga tillvarn. B. Ett övermått av tankar, känslr eller beteenden relaterade till de krppsliga symtmen eller den påföljande upptagenheten av den egna hälsan, vilket visar sig i minst ett av följande: 1. Orimliga ch ihållande tankar kring allvaret i symtmen 2. Ihållande hög ångestnivå kring den egna hälsan eller symtmen 3. Ett övermått av tid ch energi ägnas åt symtmen eller upptagenheten av den egna hälsan C. Förekmsten av krppslig symtmatlgi är ihållande (mer än 6 månader), men inget enskild symtm behöver föreligga kntinuerligt. 352 A. Fixerad vid tanken att ha, eller riskera drabbas av, en allvarlig sjukdm B. Krppsliga symtm saknas eller är lindriga. Om någt medicinskt tillstånd föreligger är upptagenheten klart överdriven. C. Ångestnivån över den egna hälsan är hög, ch persnen blir lätt rad över sitt hälstillstånd. D. Persnen ägnar sig åt ett övermått av hälsrelaterat beteende, t ex upprepade krppsundersökningar eller maladaptivt undvikande. E. Tillståndet har förelegat i minst sex månader. F. Förklaras inte bättre av någn annan frm av psykisk hälsa, sm t ex krppsyndrm, depressin, vanföreställningssyndrm, tvångssyndrm, dysmrffbi eller generaliserat ångestsyndrm. 354 Grundregler inför smatiserande patienter Uteslut att behandlingsbar psykisk eller fysik sjukdm rsakar besvären (tex. depressin) men undvik irreversibla behandlingar. Ifrågasätt inte, förmedla att patientens upplevelse tas på allvar. Sätt upp realistiska mål, tex minskad sjukvårdsknsumtin. Hjälp patienten att se samband mellan psykisk påfrestning ch smatiska reaktiner. Ge tydliga ramar för besöket, skifta fkus till aktuell livssituatin. Grundregler inför smatiserande patienter Undvik läkemedel Ordinera gärna fysisk terapi Uppmuntra till livsstilsförändring Ha fasta glesa besökstider Justitieminister Beatrice Ask i Scialplitik nr 2, juni 2007: Trligen har vi väl någn frm av bkstavskmbinatin hela högen. Jag är livrädd för att små barn skall få en stämpel i pannan tidigt m att här finns en risk. Tack till dcent Kjell Mdigh! 22
Lästips, självupplevda Lästips, prfessinella författare Gunnel Nrrö Luke Jacksn Daniel Tammet Gunilla Gerland Marc Segar Susanne Schäfer Aspergers syndrm har jag verkligen det? Miffn, nördar ch Aspergers syndrm Född en blå dag Det är bra att fråga... På förekmmen anledning En riktig människa En överlevnadsguide för persner med Asperger syndrm Stjärnr, äpplen ch linser SLL Reginalt vårdprgram 2010 Scialstyrelsen ADHD hs barn ch vuxna Christffer Gillberg Autism ch autismliknande tillstånd hs barn, ungdmar ch vuxna Barn, ungdmar ch vuxna med Asperger syndrm - nrmala, geniala, nördar? Ett barn i varje klass - m DAMP, MBD ch ADHD Vanna Beckman Vuxna med DAMP/ADHD Uta Frith Autism ch Aspergers syndrm Kathleen Nadeau Flickr med AD/HD Malin Nrdgren Jag avskyr rdet nrmal Rss W Green Explsiva barn Tny Attwd Om Aspergers syndrm Daniel Gleman Känslans intelligens Jesper Juul Ditt kmpetenta barn Trkel Klingberg Den översvämmade hjärnan Den lärande hjärnan Judith Rich Harris Myten m föräldrars makt Lara Hns-Webb Så lyfter du fram styrkrna hs barn med ADHD Svårigheter att ta andras perspektiv (bearbetning C Gillberg, 1995) Exekutiva förmågr ADHD DAMP Autism- Asperger Tics Tvångssyndrm Anrexia nervsa Tvångsmässig persnlighet Arbetsminne. Organisering av tankar. Planeringsförmåga. Prblemlösning. Mental flexibilitet. Förmåga att skifta från en föreställning till en annan. Impulskntrll. Särskiljande av affekt. Tack till Susanne Bejert! 378 379 Vilka förmågr behöver vi för att klara livet i det mderna samhället? Perceptinsstörningar ch svårigheter med exekutiva funktiner ch kgnitiner Kncentratin Reglera uppmärksamheten Reglera aktivitetsnivån Impulskntrll Gå från A till B Planera Organisera Genmföra Förstå andras inre liv, empati Ömsesidigt samspel, scial interaktin Kmmunicera Förmedla sympati Svårt att planera, rganisera, srtera Svårt att srtera sinnesintryck, klara av sinnesstimulans Svårt att kmma ihåg Svårt att hantera nya situatiner Svårt att klara av frustratiner Svårt att klara av självklarheter Annrlunda upplevelse av tid Svårt att hitta Stresskänslig 23
Funktinsnedsättning? Utvecklingsstörning / mental retardatin I en miljö sm inte tar hänsyn till persnens funktinsnedsättning/förmåga blir denne funktinsnedsatt. Detta leder till str stress sm ger symptm ch beteendestörningar. Generellt nedsatta funktiner/förmågr. IQ <70. Diagns genm neurpsyklgisk testning. Annan behandlingsstrategi/bemötande delvis. Patienter med ADHD har sm grupp 15 enheter lägre IQ än nrmala Stressade av det vardagliga livets undvikliga krav i vårt samhälle. Till den psykiatriska öppenvårdsmttagningen kmmer en drygt 30-årig man p g a avsevärda svårigheter. Bekymren har förelegat ända sedan småbarnsåren. Det handlar m ständiga prblem med kncentratin ch uppmärksamhet. Han satt ch drömde sig brt i sklan, hade svårt att ta in infrmatin. Han har alltid haft svårt att klara läxr. Han har aldrig kunnat läsa en bk, utan glömmer brt vad sm händer ch har svårt att följa tråden. Han har alltid haft svårt att städa sitt rum, svårt att rganisera ch strukturera saker, påbörjar saker sm sedan inte blir slutförda. Han känner sig mentalt trött av ett längre samtal. Pat tycker att han egentligen skulle ha fått betydligt bättre betyg i sklan än vad han nu klarade av. Berättar att han är impulsiv i sitt tal ch gärna säger precis vad sm faller hnm in. Han har svårt med minnet, tappar lätt tråden, har svårt att hålla sig till ämnet, går lätt upp i varv i lika sammanhang ch tycker själv att han har dålig egenreglering av sina psykiska funktiner. Han blir störd av flera ljud samtidigt ch tycker att det är svårt att tänka i ett srl av andras röster. Hyperaktivitetssyndrm (AD/HD) Ouppmärksamhet Hyperaktivitet Impulsivitet DAMP DAMP- Deficit in Attentin, Mtr and Perceptin = ADHD + svårigheter med mtrik ch perceptin Symtmen skall leda till funktinsinskränkning / hinder i det vardagliga fungerandet i flera lika situatiner ch miljöer. Dessa patienters livsbana präglas av allt vad deras ADHD ställer till med (förlust av arbeten, studiemisslyckanden, dåliga relatiner). Frustrerade över sina svårigheter, självkritiska, usel självkänsla. Man ska inte kunna kmpensera sin ADHD med andra faktrer, t ex hög intelligens. 24
AD/HD lika typer Hyperaktivitetssyndrm (ADHD) AD/HD kmbinerad typ AD/D uppmärksamhetsstörning HD/D - framför allt hyperaktivitet Minst 6 symtm på uppmärksamhet föreligger: Ouppmärksam på detaljer, gör slarvfel Svårt att hålla kvar uppmärksamheten Verkar inte lyssna på direkt tilltal Följer fta inte givna instruktiner Svårt att rganisera sina hemsysslr Undviker sådant sm kräver mental uthållighet Tappar brt saker Lätt distraherbar Glömsk i vardagslivet Hyperaktivitetssyndrm (ADHD) Hyperaktivitetssyndrm (ADHD) Minst 6 symtm på hyperaktivitet ch impulsivitet föreligger. Hyperaktivitet: Svårt att sitta stilla med händer eller fötter Lämnar fta sin plats i klassrummet eller andra platser. Springer fta mkring, klänger eller klättrar, hs äldre subjektiv känsla av rastlöshet Svårt att utöva fritidsintressen lugnt ch stilla Verkar fta vara på språng eller gå på högvarv. Pratar fta överdrivet mycket Impulsivitet Kastar fta ur sig svar innan frågeställaren har pratat färdigt Har fta svårt att vänta på sin tur Avbryter eller inkräktar fta på andra (t.ex. kastar sig in i andras samtal) Symtmbild Några tillstånd sm kan rsaka emtinell svajighet Nedsatt självkntrll Allvarliga uppmärksamhetsbrister Svårt att reglera uppmärksamhet, aktivitetsnivå, affekter Impulsivitet Bristande rganisatinsförmåga Bristande förmåga att klara av vardagens alla krav Dålig planering Dålig tidshantering Glömska Hyperaktivitet (minskar fta hs vuxna) 50-80 % har kvar symtm ch funktinshinder sm vuxna Att aldrig kmma i tid till sin tid på mttagningen är ett gtt diagnstiskt tecken! Depressin Mani Biplärt syndrm Depressin eller mani med blandade drag Dysfriskt syndrm med debut under barndm ch tnår Premenstruellt syndrm Krisreaktin/anpassningsstörning ADHD Brderline persnlighetssyndrm Antiscialt persnlighetssyndrm Trtssyndrm ch uppförandestörning Hjärnskada 395 25
Andra vanliga symtm vid ADHD / DAMP Flicksymtm vid ADHD Dyslexi Autistiska drag hs hälften med svår DAMP Klumpighet Auditiv perceptinsstörning Bristfällig tidsuppfattning Planeringssvårigheter Autmatiseringsprblem, t.ex. utföra inlärda rörelsemönster Arg för småsaker Humörsvängningar Lätt att ta till tårar Glömmer snabbt efteråt Liten grupp har städmani Att förstå en människa med ADHD Symtm på ADHD Symtm på övriga tillstånd, dvs samsjuklighet + Funktinsinskränkning av ADHD Funktinsinskränkning av samsjukligheten + Psyklgiska knsekvenser Sciala knsekvenser ADHD vanligare i vissa grupper Missbruk/berende 20-30 % Kriminalvård 25-40 % Allmänpsykiatri > 20 % Vi behöver se ch förstå summan av lidande, funktinsinskränkningar ch knsekvenser! AD/HD samsjuklighet ch följder Trtssyndrm - (barndmsdiagns) Uppförandestörning - (barndmsdiagns) Persnlighetsstörning brderline, antiscial Missbruk/berende (rökning, alkhl, narktika, spel) (Kriminalitet ej någn sjukdm) AD/HD samsjuklighet ch följder Utvecklingsstörning Aspergers syndrm Tics/Turettes syndrm Specifika inlärningsstörningar (dyslexi, dyskalkuli) Depressin, dystymi Biplär sjukdm Ångestsjukdmar (PTSD, scial fbi, OCD, GAD) Stressrelaterade sjukdmar utmattningssyndrm, utbrändhet Missbruk/berende Persnlighetsstörning Ätstörningar Smatisk sjuklighet (lycksfall, övervikt) 26
ADHD hs vuxna - kvarvarande prblem / symtm ADHD hs vuxna - äktenskapsprblem Svårigheter att hantera små ch förväntade vardagsbekymmer ch stressrer; Blir förvirrade, störda eller irriterade ch brister i prblemlösningsförmågan Brister i skötsel av arbete/hem eller sm förälder Labila. Krta spntana eller reaktiva depressiva episder - ibland växlande med uppvarvning. Temperamentsfulla - övergående utbrtt Relatinsprblem Sömnprblem Erfarenhet av familjeterapi, sm inte ledde någnstans Oförmåga att lyssna ch avbryter partnern (uppmärksamhetsstörning ch impulsivitet) Oförmåga att ta sin del av ansvaret (rganiserad) Oförmåga att sköta eknmi (impulsivitet) Fråga: vad ska man behandla? Målsättning med behandlingen Svar: funktinsnedsättningen! Diagns Förståelse Undvika sciala ch psykiatriska pålagringar Rädda självkänslan Anpassning av miljön Fungerande scial situatin Lindra vissa symtm CS kncentratin, uppmärksamhet, rganisatinsförmåga, humörstabilitet, självkänsla, minskad risk för missbruk Behandling ch hjälp vid ADHD/DAMP Infrmatin Pedaggiskt stöd Gruppbehandling Patient- ch anhörigförening (Attentin) Hjälpmedel Bendestöd Beteendeterapi Medicinering Centralstimulantia, amfetaminliknande Strattera Omega-3 fettsyrr? Arbetsminnesträning ( Rb-mem ) Bemötande av patienter med ADHD ch Asperger Kunskap m tillståndet Tid ch intresse Bry dig på riktigt, du måste vilja väl (affektiv empati) Lyssna, ta reda på patientens behv (kgnitiv empati) Psykpedaggik - berätta, förklara, begripliggör för patienten, visa på internetsidr ch patientföreningar Hjälp patienten se att han är kay, att det är hans ADHD/Asperger sm ställer till det Gör en överenskmmelse m vad ni ska göra ( n invlvement, n cmittment ) 27
Autistiska symtm Wings triad Scial funktinsinskränkning Kmmunikativ störning Begränsade intressen, bristande förmåga till fantasi, udda lekbeteenden Autism/Aspergers syndrm - vad fungerar dåligt? Aspergers syndrm enligt Gunnel Nrrö Stra svårigheter ifråga m ömsesidig scial interaktin ch kmmunikatin (verbal ch icke-verbal). Tal- ch språkprblem. Nedsatt föreställningsförmåga. Begränsade, repetitiva beteenden, intressen ch aktiviteter. Tvingande behv av att införa rutiner ch intressen. Mtrisk klumpighet. Scialt färgblind ( Pippi på kafferep ) Låg intuitiv scial förståelse Läser av dåligt (psykpater läser av bra) Svårt se andras behv, men bryr sig Rak kmmunikatin - säger rakt ut det vi menar Saknar farstu, tar in andra till köksbrdet direkt Umgänge krävande ch tröttande, behöver vara ensam ibland Aspergers syndrm enligt Gunnel Nrrö Aspergers syndrm enligt Gunnel Nrrö Specialintressen Förmåga till djup kncentratin Repetitivt beteende, lve f sameness, enkanalighet (skilj mt tvång) Stark integritet, principfast Bryr sig inte m grupptryck, vill inte göra m sig Går inte i flck utan rakt fram Gillar inte kallprat Ärlig, uthållig, ljal Ofta gtt hjärta, generös, trfast Ser varken upp till eller ner på andra -> kunderna gillar dem, men inte chefen Behv vara för sig själv, hitta sina egna tankar Språkliga egenheter (högverbal, missuppfattar metafrer, uppfattar rden bkstavligt) Svårt med förändringar, svårt att ändra sig, svårt byta riktning Svårt byta tankespår, sm ett lkmtiv Svag central cherens (tar in detalj efter detalj, lägger sedan ihp pusslet) Tar längre tid lära in färdigheter 28
Aspergers syndrm enligt Gunnel Nrrö Annrlunda perceptin ( kniv i örat ) Blir lätt sensriskt överbelastad -> irritatin ch utbrtt Ögnkntakt fta jbbigt (mer närvarande när tittar brt) Ser fta munnen först (det är ju den man pratar med) Speglar inte alltid andras ansiktsuttryck (mer nllställda ansikten) Stel mimik -> andra trr att man inget känner Aspergers syndrm Förstår inte ömsesidig scial kmmunikatin eller sciala regler Nästintill förmögen att luras eller manipulera Lillgammal, lilla prfessrn Högtravande språk Enfrmig språkmeldi eller t.ex. gäll röst Kan prata alldeles för mycket; gåpåig Stelt krppsspråk; använder inte gester nrmalt Mimik sm inte passar tillfället eller utslätad mimik Klumpig i mtriken Mbbas fta i sklan Aspergers syndrm (frts) Förklaringsmdeller för autismspektrumstörning Saknar gd förmåga till inkännande (men kan ha gd förmåga till medkännande) Rigid i tanken - förstår inte metafrer eller humr Behv att införa vissa rutiner även andra ska anpassa sig Pedantiskt knkret tankemönster (m andra) Odlar vissa intressen till det extrema mre rute than meaning Ser fta barnslig ut sm vuxen Märkligt klädd, kstymer Har fta svårt att känna igen ansikten Mentaliseringsförmåga, thery f mind. Förmåga att förstå att andra persner har tankar, känslr, avsikter ch önskningar ch vad dessa kan röra sig m. Mentalisering, eller kgnitiv empati, är en förutsättning för affektiv empati, medkänsla, ch för hänsynsfullt beteende. Central kherens. De flesta människr utgår från helheten ch sammanhanget, men persner med AST ser detaljerna först ch försöker bygga upp en helhetsbild av dessa. Exekutiva funktiner. De delfunktiner sm behövs för att vi ska kunna styra vårt beteende på ett ändamålsenligt sätt, kunna möta ch hantera nya situatiner, fatta beslut ch lösa prblem.. Symptm sm fta följer Hjälp vid AS enligt Gunnel Nrrö Depressin Självskadande beteende Aggressivitet Annrlunda ätbeteenden Sömnstörning Specifika rädslr Håll det du lvat Håll avtalade tider Döm inte -> persnen slipper försvara sig Röran berr på förmåga, inte slarv (sakligt prblem, inte mraliskt) Vid knflikter ch prblem: förklara vad sm hände, hjälp till att reda ut det Sparsamt med gruppsamvar (mkt tröttande) Låt slippa strukturerad gruppsamvar Förklara alla synliga regler 29
Hjälp vid AS enligt Gunnel Nrrö Hjälp vid AS enligt Gunnel Nrrö Ge en funktin att fylla på arbetsplatsen Ge instruktiner före start Ge en tydlig arbetsbeskrivning, skrivna instruktiner ch knkret, verbal feedback (missar all tydlig/uttalad feedback) Specifika ch entydiga instruktiner (vad ch hur) Binära ch linjära instruktiner (behåll/kasta, arkiv/åtgärd) Var tydlig ch explicit. Säg vad du menar ch mena vad du säger Ge infrmatin visuellt, skriftligt ch i bild Låt göra en sak i taget Begränsa arbetsytan ch antalet alternativ (lägg ett lakan över röran i lägenheten) Försök förstå innan du försöker få persnen att ändra någt (blir annars dressyr ) Ge mycket tid för eventuella förändringar (sm en pråm, behöver tid att flytta på pickupen ) Utvecklingssamtal: feedback efteråt (dvs alldeles för sent), blir bara ledsen. Ge feedback direkt istället ( Nu gjrde du så här, nästa gång vill jag att du istället gör så här ) Belöningar ska kmma mgående, vara tydliga ch gälla någt persnen själv är nöjd med En cach nyckeln till framgång på arbetet Insatser vid ASD Insatser vid autismspektrumstörning LSS Individuell plan Daglig sysselsättning Bende med särskilt stöd Tandvård Stöd vid studier Stöd i arbete Försörjningsstöd Stöd till närstående Gruppverksamhet? Bendestödjare Scial kntaktpersn Symptmlindrande läkemedel (vid samsjuklighet) Individualisera insatserna. Beakta begåvningsnivå, mfattning av autistiska svårigheter ch allmän funktinsnivå. Ta hänsyn till grundläggande svårigheter sm förmågan till funktinell kmmunikatin, scial funktin, steretypa ch ritualistiska tendenser. Strukturera miljön så att den blir förutsägbar ch förståelig för patienten. Visuellt stöd underlättar fta. Förebygg prblembeteenden genm att öka förmågr främst till fungerande kmmunikatin. Rikta insatserna till hela nätverket. Psykiatrisk samsjuklighet ska behandlas sm sådan, se respektive vårdprgram. Särskild hänsyn till autismspektrumtillståndet behöver tas vid såväl läkemedelsbehandling sm psyklgisk behandling. En helt vanlig dag på Serafen Karin, 19 år 39 kg, 174 cm, regelbundna menstruatiner Känner sig tjck Äter nästan aldrig riktiga mål Hetsäter på kvällen Prstituerar sig för att få pengar Spradiskt drger Skäms, värdelös Hatar sig själv ch sitt liv Fem självmrdsförsök 441 30
Ätstörning 1. Anrexia nervsa (0,3-1%) 2. Bulimia nervsa (1-2% av kvinnr) 3. Hetsätningsstörning 4. Ätstörning UNS Ti gånger vanligare hs kvinnr än hs män. 10% av kvinnr har ätstörningssymtm vid en viss tidpunkt. Andra tillstånd med krppsfixering Anrexia light Övervikt/fetma Exccessiv mtin Krppsbyggande Störningar avseende ätande ch vikt Obesitas AN BN Hetsätning Ätstörning UNS Störda ätbeteenden Ppulatinen 442 443 Prevalens av ätstörningar hs ungdmar 15 24 år Anrexia nervsa 1 % av alla flickr (ca 5000 i Sverige) 0,1 % av alla pjkar Bulimia nervsa 3 % av alla flickr 0,3 % av alla pjkar 100 000 ungdmar med svårare eller lindrigare frmer av ätstörningar Anrexia nervsa, ICD-10 A. Vägrar hålla krppsvikten på eller över nedre nrmalgränsen för sin ålder ch längd - krppsvikt under 85% av förväntad vikt, genm viktnedgång eller brist på viktökning under tillväxt. B. Visar intensiv rädsla för att gå upp i vikt eller bli tjck, trts att han eller hn är underviktig. C. Har störd krppsupplevelse vad gäller vikt eller frm. Självkänslan påverkas överdrivet av krppsvikt eller frm, förnekar allvaret i den låga krppsvikten. D. Amenrré hs menstruerande kvinnr - minst tre på varandra följande menstruatiner uteblir. E. Typ av anrexia: med enbart självsvält - ingen regelmässigt hetsätning eller självrensning under den aktuella episden med hetsätning /självrensning - regelmässigt hetsätning ch/eller självrensande åtgärder sm framkallade av kräkningar, missbruk av laxermedel, diuretika eller lavemang under den aktuella episden 444 445 Bulimia nervsa, ICD-10 A. Återkmmande episder av hetsätning. En sådan episd kännetecknas av: 1. persnen äter under en avgränsad tid (till exempel inm två timmar) väsentligt större mängd mat än vad man nrmalt skulle äta under mtsvarande tid ch mständigheter 2. persnen upplever sig ha förlrat kntrll över ätandet (kan till exempel ha en känsla av att inte kunna sluta äta eller kntrllera vad eller hur mycket man äter) B. Återkmmande lämpligt kmpensatriskt beteende för att inte gå upp i vikt, till exempel självframkallade kräkningar eller missbruk av laxermedel, lavemang, diuretika eller andra läkemedel, fasta eller överdriven mtin. C. Både hetsätande ch lämpligt kmpensatriskt beteende förekmmer minst två gånger i veckan under tre månader D. Självkänslan är överdrivet påverkad av krppsfrm ch vikt. E. Störningen förekmmer inte enbart under episder av anrexia nervsa. F. Typ av bulimia: med självrensning - regelmässig framkallning av kräkningar eller missbruk av laxermedel, diuretika eller lavemang under den aktuella episden utan självrensning - användning av andra kmpensatriska beteenden sm fasta eller överdriven mtin, men har inte regelmässigt ägnat sig åt självrensning under den aktuella episden Mer m bulimia nervsa Återkmmande perider av hetsätning av stra mängder mat under krt tid alltid i avskildhet. Känsla av kntrllförlust. Återkmmande kmpensatriskt beteende för att mtverka viktuppgång Framkallande av kräkning Användande av laxermedel eller diuretika Perider av sträng diet Intensivt mtinerande Viktfbi: fixerad av vikt ch krppsutseende. Självkänslan överdrivet påverkad av detta Debutålder: 17 25 år 446 447 31
Mer m bulimia nervsa Mer m bulimia nervsa Börjar fta med bantning Matbegäret kmmer ibland mycket plötsligt; impulskntrllstörning Ibland planerar patienten i flera timmar Junk fd Hetsätningen ger skamkänslr sm aktiverar de kmpensatriska åtgärderna Samma störning av nrmala hunger- ch mättnadskänslr sm vid AN Kan tappa måltidsrytmen alldeles Blir islerade ch passiva Får svårt klara utbildning ch arbete Förstörd eknmi; en del stjäl ch andra får kntkrtsskulder Låg självkänsla Leder fta till sekundär depressin Många blir självmrdsbenägna Ibland utvecklas missbruk av alkhl, drger ch kffein Ibland meningslöst stjälande; kleptmani Ytterligare frmer av självdestruktivitet 448 449 När ch varför uppstår ätstörning? Predispnerande faktrer genetisk sårbarhet persnlighetsdrag präglade av säkerhet, ängslan ch perfektinism familjekulturella faktrer Utlösande faktrer traumatiska livshändelser separatiner i familjen mbbning bantning! I ett sådant sammanhang kan missnöje med krppen ch vikten utlösa bantning, vilket är centralt vid själva utbrttet av sjukdmen ch en viktig vidmakthållande faktr. 450 Mer m varför ätstörningar uppstår Persnlighetsdrag Negativ självbild Överdriven nggrannhet Höga ambitiner ch perfektinism Tvångsmässighet Svårigheter att tlerera ch härbärgera negativa affekter såsm ilska ch frustratiner Scikulturella (media, grupptryck) Gruppfaktrer Knditinsidrtt Idrtt där krppen framhävs (gymnastik, dans) Familjefaktrer Familjer där medlemmar har erfarenhet av t ex alkhlmissbruk, depressin eller övervikt Familjemönster förändras med samhällsförändringarna ch ätandet har blivit mer individualiserat med mer snabbmat än tidigare 451 Mer m varför ätstörningar uppstår Bilgiska faktrer Genetiska faktrer Övervikt eller snabb viktuppgång hs barn är en överhängande riskfaktr för senare utveckling av ätstörning Naturliga bilgiska förändringar med ökad fettinlagring i samband med puberteten kan bädda för ätstörning för unga kvinnr sm vill vara smala Stress/trauma Ätstörning kan vara en rektin på negativa livserfarenheter i frm av fysiska, psykiska ch/eller sexuella övergrepp Separatiner från partners är en generell riskfaktr särskilt för unga vuxna Fysiska tecken på ätstörning Hs barn utebliven viktuppgång, allmän försening i utveckling ch längdtillväxt. Menstruatinsbrtfall. Generell avmagring, med litet/inget underhudsfett. Reducerad muskelmassa. Nedsatt hudtemperatur. Perifer cyans. Trr ch sprucken hud. Mycket gravt avmagrade patienter kan ha behåring (lanugbehåring) i ansikte, nacke ch rygg. 452 453 32
Psykiska tecken på ätstörning Förebygga ätstörningar - bservans på tidiga tecken! Fixering vid mat ch vikt Missnöje med utseendet Självcentrering Rastlöshet Nedstämdhet Irritabilitet Tvångsmässighet Scial islering 454 Förändrade mat- ch mtinsvanr. Det försvinner mat. Ökat intresse för mat ch matlagning. Reducerat kalriintag, i smyg. Vill äta nyttigt (inte kakr eller bullar). Slutar äta gdis (trts att övriga familjen äter lördagsgdis). Vill övergå till vegetarisk kst. Rigida matvanr, udda dieter, utesluter klhydrater, fett eller någt annat. Gillar inte det ena eller det andra, selektivt ch kräset ätande. Hppar över måltider med mtiveringen är mätt eller har redan ätit. Mtinerar mer ch ftare. Tappar kntrllen över viktnedgången. Symtm på trötthet, huvudvärk, förstppning, frusenhet. Viktnedgång eller utebliven förväntad viktuppgång. 455 Mer m att förebygga ätstörningar Avråda från bantning. Övriga familjen äter nrmalt, signalerar en sund krppsuppfattning ch undviker fkusering på vikt ch hälssam kst. Uppmärksamma flickr med ätstörningar i familjen. Uppmärksamma menstruatinsstörningar hs unga. Tandläkare bör uppmärksamma emaljskadr ch spttkörtelsvullnad. Lära sklpersnal mer m ätstörningar? Stärka barns ch ungdmars självkänsla. Annat krppsideal i samhället. 456 Samsjuklighet ch kmplikatiner Hög samsjuklighet: depressin, biplär, ångest, missbruk, autistiska drag (33%), ADHD (25%), persnlighetsstörning, diabetes. Vid bulimi mycket vanligt med samsjuklighet med bl a ADHD, missbruk ch brderline persnlighetsstörning. Övervikt, f f a vid hetsätningsstörning. Förhöjd dödlighet i självmrd ch svält. 25% av patienter med ätstörning har självskadebeteende. Diabetes. 457 Risk för att dö av ätstörningar! Krppsliga kmplikatiner Cirkulatinssvikt Hjärtrytmrubbningar Hjärtinfarkt Refeeding syndrm Hypglykemi Pneumni Psykiatriska kmplikatiner (depressin, ångest) Självmrd Alkhl- ch drgmissbruk Kffeinintxikatin 458 Evidensbaserad behandling vid anrexia nervsa Barn ch ungdmar bör i första hand erbjudas familjeinterventiner riktade direkt mt ätstörningen. Vuxna patienter bär erbjudas psyklgisk behandling i öppenvård vid en vårdenhet sm har kmpetens för detta, där man ckså utför smatiska kntrller ch gör medicinsk riskbedömning. Patienter sm behöver sluten vård bör behandlas på en vårdenhet sm kan erbjuda kvalificerad renutritin, med nggrann medicinsk övervakning (särskilt under renutritinens första dagar) i kmbinatin med psyksciala interventiner. Vård enligt LPT kan vara nödvändigt vid svår svält. 459 33
Behandling av anrexia nervsa Eventuellt tvångsvård Häv svälten Om nödvändigt sndmatning eller drpp Krrigera medicinska kmplikatiner Eventuellt näringsdryck Nrmalisera ätbeteendet Kstprgram sm patienten ska försöka ta eget ansvar för Undvik maktkamp Viktkntrll: inte mer än en gång/vecka Om föregående upplägg ej fungerar kan prövas beteendeterapi Mål för en vecka: ej mer än ett kils viktuppgång per vecka Belöningar utifrån resultatet (belöning bättre än bestraffning) Risk att patienten frcerar för att äta sig ut från sjukhuset 460 Vid bulimia nervsa kan ungdmar behandlas med KBT anpassad till deras ålder, mständigheter ch utvecklingsnivå. Familjen kan inkluderas m det är lämpligt. bör vuxna patienter i första hand uppmuntras att följa ett evidensbaserat självhjälpsprgram eller/ ch erbjudas antidepressiv medicinering sm tillägg till det evidensbaserade självhjälpsprgrammet kan vuxna ckså erbjudas KBT i den frm sm utvecklats för patienter med bulimi. Rekmmenderat behandlingsförlpp: 16 till 20 sessiner under fyra till fem månader. 461 Vid alla ätstörningar När det gäller barn ch ungdmar bör familjemedlemmar, inklusive syskn, vanligen inkluderas i behandlingen. Interventiner kan mfatta infrmatinsutbyte, råd m beteendehantering ch underlättande av kmmunikatin. Familjebaserad behandling Fas 1: Viktåterhämtning Fas 2: Hjälpa tnåringen att äta självständigt Fas 3: Tillbaka till nrmalt tnårsliv 462 Några anledningar till att en människa är besvärlig Persnlighetsstörning 1. Vad är det? 2. Hur vet man m patienten har en sådan? 3. Spelar det någn rll? 4. Hur uppkmmer den? 5. Vad är det för skillnad på persnlighet 6. ch persnlighetsstörning? 7. Går det att behandla? 8. Hur kan man bemöta patienten? 465 1. Du själv uppfattar inte den andre krrekt prjektiner av egna prblem ch misshagliga persnlighetsdrag rimliga förväntningar du bemöter den andre på ett så trevligt sätt att denne svarar med samma mynt du har själv med ditt beteende lärt persnen att vara på detta vis mt dig 2. Relatinen/interaktinen Bristande relatinsfärdigheter sm leder till missuppfattningar, besvikelse ch antipati. 3. Situatinen Stress, knkurrens, i systemet inbyggda ch frånkmliga knflikter, rättvisr. 34
Några anledningar till att en människa är besvärlig 4. Den andre krppslig sjukdm (hjärntumör, demens, strke) missbruk, abstinens) psykiskt sjuk (depressin, psyks, mani, ångestsjukdm). någn frm av kris. lider av kverulansparania eller rättshaverism. uppfattar ch tlkar ss ch våra intentiner felaktigt. har rimliga förväntningar på livet ch andra människr, ch dömer därmed sig själv till lycka. Perfektinism är ingen framkmlig väg mt lycka, sinnesfrid ch gda relatiner. persnlighetsstörning (narcissism, brderline, psykpati m fl). neurpsykiatrisk prblematik (ADHD, Aspergers syndrm, låg begåvning). brister i uppfstran. Persnen är på ren svenska faktiskt hyfsad ch trevlig. Frågr: Vilka av vanstående rsaker är den besvärliges eget fel? Vad ska åtgärdas med kritik? Pedaggik? Autentisk feedback? Persnlighet ch persnlighetsstörningar Hur är du = hur är din persnlighet? Extrvert ch scial eller intrvert ch tillbakadragen? Lätt eller svårt få kntakt med andra? Trivs med, skyr eller rent av behöver uppmärksamhet? Spntan ch impulsiv eller blyg ch försiktig? Säker eller säker i framträdandet? Vänlig eller lättstött? Kritisk eller gdmdig? Pedantisk eller slarvig? Energisk eller astenisk? Ett relativt stabilt mönster av karaktärsdrag, temperament ch emtinella drag 466 Inre förutsättningar för ett gtt liv Vad utmärker en frisk, sund ch välfungerande persnlighet? Förmåga till nyanserad verklighetsuppfattning. Känslr sm fungerar. Gd självkänsla. Gda relatiner. Balans mellan påfrestningar ch vår förmåga att hantera dem. Trivs med sig själv ch livet Kmmer väl överens med andra Hittar en hälssam balans mellan sina egna ch andras behv Humr Flexibilitet Tar ansvar för sig ch sitt Ett test på en människas persnlighet Persnlighetselementa Hur reagerar persnen när han inte får sm han vill? Persnlighetsdragen är dimensinella, inte kategriska. På någt sätt måste man faktiskt vara; man kan inte vara utan egenskaper ch persnlighetsdrag. Både för mycket ch för litet av ett visst persnlighetsdrag kan ställa till bekymmer eller rsaka lidande. Många är anmärkningsvärt medvetna m sina dminerande respektive underutvecklade egenskaper, vilket gör att det lättare uppstår prblem än när man har bättre självkännedm. Smliga persnlighetsdrag har en tendens att samvariera, cluster. 471 472 35
Den viktigaste frågan Persnlighet ch stress Fungerar mitt sätt att vara? Tycker jag m de flesta människr jag har kntakt med? Tycker jag m mig själv? Har jag de relatiner jag vill ha? Är mina relatiner trivsamma ch närande eller knfliktfyllda ch destruktiva? Kan ch vågar jag göra det jag verkligen vill i livet? Är jag på det hela taget nöjd med livet jag lever? I situatiner där individen känner sig särskilt utsatt - t ex i sjukvården ch i kriminalvården förstärks fta aggressivt, utagerande ch besynnerligt beteende. Mina svar berr huvudsakligen på min persnlighet! Dvs på mina övergripande mönster för känslr, tankar, reaktiner, beteenden, impulskntrll ch relatiner. 474 475 Vid prblematiskt beteende Persnlighet ch persnlighetsstörning Enskilt beteende eller uttryck för underliggande persnlighet? Många kan se ch be m hjälp med ett beteende utan att se mönstret av underliggande dysfunktinella persnlighetsdrag. Vad är ett realistiskt mål, dvs vilken nivå ska vi lägga interventinen på? 1. Ett bestående mönster av inre erfarenheter ch yttre beteenden sm skiljer sig från vad sm förväntas i persnens kulturkrets, ch sm finns redan i tnår eller ung vuxenålder. 2. Kmmer till uttryck inm kgnitiner, affektivitet, mellanmänskligt samspel ch impulskntrll. 3. Och sm leder till lidande eller nedsatt funktin. Börja utifrån ch inåt, eller tvärtm? 476 Hur vanliga är persnlighetsstörningar? Hur vet jag m patienten har en persnlighetsstörning? Nrmalbeflkning: 9-13 % ttalt Specifika ps: 1 3 % Brderline: 1-2 % Primärvård: 20 30 % Inm psykiatrin: 30 70 % KS öppenvård 1999: nära 50 % KS slutenvård 1999: drygt 25 % (BPD största gruppen) OBS: Varierande svårighetsgrad! Tänk tanken tidigt Skilj på state ch trait Det känns fta i kntakten, väcker starka känslr, anspänning Svårigheter i behandlingen kan försvåra den terapeutiska alliansen ch samarbetet, svårt passa tider, svårförståeliga reaktiner ch handlingar Patienten verkar ha en prblematisk relatin till många andra människr Missnöje, klagar på allt ch alla, besviken, bitter, avvisad Sciala funktinssvårigheter arbete, studier, relatiner Anamnes från patient, anhörig, persnal Barndmsanamnes Scial utredning 480 36
Att möta en patient med persnlighetsstörning Varför behandla persnlighetsstörning? Patienten uppfattar sig vanligen sm nrmal det är de andra det är fel på. Patienten bär fta med sig dåliga erfarenheter av att relatera till andra människr, ch förväntar sig att mötet med dig kmmer att bli likartat. Patienten förväntar sig vanligen att ingen hjälp finns att få, ch är fta misstänksam, reserverad eller avvisande mt andra människr, även de sm vill hjälpa. Samtidigt är patienten fta väldigt känslig för inbillade eller verkliga avvisanden ch separatiner ch känner sig fta lätt övergiven. Patientens reaktiner på dessa ch andra starka känslr kan lätt bli allvarliga ch resultera i t ex självskadehandlingar eller avbrytande av kntakten. Minska patientens lidande Minska patientens funktinsinskränkning Minska andras lidanden/prblem? Persnlighetsstörningen genererar axel 1-störning Persnlighetsstörningen interfererar med behandlingen av axel 1-störning Syfte/mål med behandlingen Persnlighetsstörning i DSM-IV Överlevnad Säkra behandlingskntakt Symtmkntrll Vardagsfärdigheter Relatinsfärdigheter Accepterande, självaktning Inte bli någn annan, utan lära sig vara ch hantera den man är Livskvalitet Kluster A: Udda, excentriska persnligheter - paranid, schizid, schiztyp p-störning. Kluster B: Dramatiska, färgstarka, instabila persnligheter - antiscial, brderline, narcissistisk, histrinisk p-störning. Kluster C: Ängsliga ch undvikande persnligheter - fbisk, självständig, tvångsmässig p-störning. 483 A: Paranid persnlighetsstörning B: Narcissistisk persnlighetsstörning Misstänker att andra utnyttjar, bedrar eller skadar henne Uppfylld av tvivel på vänners ljalitet Vågar inte visa andra förtrende Tlkar in kränkning i skyldiga yttranden Ältar gamla förrätter Upplever angrepp mt sig från andra Misstänker partner för att vara trgen Bemöt med respekt Ett genmgående mönster av grandisitet, behv av att bli beundrad ch brist på empati Grandis känsla av att vara betydelsefull Fantasier m begränsad framgång ch makt Trr sig vara speciell ch förmer Kräver beundran Orimliga förväntningar m särbehandling Utnyttjar andra för att nå sina mål Saknar empati Ofta avundsjuk Arrgant ch högdragen Låt henne sitta kvar på trnen. Förklara vänligt varför inte speciell behandling kan ges. 37
Vad menar vi med empati? Mer m narcissism Skilj på att Förstå att en annan har det svårt (empati) Förstå hur det känns (empati) Känna samma känsla sm denne (inkännande) Bry sig m den andre ch dennes känslr (sympati) Empatisvårigheter ses vid bland annat Autistiska tillstånd Narcissism ch psykpati (men f f a brist på sympati) Det finns både en sund ch en sjuklig narcissism Fåfänga, självbelåtenhet ch inbilskhet Upptagen av utseende, makt ch framgång Vill bli uppmärksammad ch beundrad Berende av beundran, andras gillande är det enda sm får dem att må bra Använder andra människr sm en spegel för att läsa av sitt eget värde, ch ens självkänsla styrs av det man tycker sig se 492 494 Mer m narcissism Mer m narcissism Klarar inte kritik, ser den sm ett angrepp ch sm bristande ljalitet Kritik eller avsaknad på beundran kan framkalla starka negativa känslr ch beteenden En aggressivt laddad narcissist kan bli ilsken ch farlig vid kritik eller mtgångar Framhäver sig själva med sitt utseende, sina ägdelar ch sina förmenta talanger Trr sig ibland vara intellektuellt överlägsen Oförmögen ch villig att bry sig m andra. Allt kretsar kring dem själva. Liksm vid psykpati så finns inte andra människr, dessa är bara en förlängning av dem själva Andra persner är huvudsakligen instrument för att uppnå beundran ch makt Arrganta Tar gärna kmmandt, styr ch ställer Förväntar sig perfektin från alla Vanliga regler gäller inte dem, de kan tillåta sig mer än andra Deras skrytsamma sätt kan fta ses sm ett slags kmpensatin för bristande självkänsla ch självförtrende En del blir Casanvr i sin jakt på bekräftelse 495 496 Narcissistens nda cirkel Men vad är prblemet med att vara narcissist? Man finner dem fta i psitiner sm innebär status ch makt, t ex i plitiken, företagsledningar ch i media. Överallt där man kan synas ch märkas. Psitinen ch upphöjelsen göder i sin tur lätt den narcissistiska självbilden så att persnen blir ännu mer uppblåst ch självupptagen. Att man måste få all denna uppmärksamhet ch beundran för att må bra. Utan den mår man dåligt. En narcissist utan tillräckliga talanger för att ta sig fram ch bli någn blir vanligen bitter ch lycklig (typexemplet den fallne narcissisten ch den svårbtade depressinen). 497 498 38
Hur uppstår narcissism? B: Brderline persnlighetsstörning 500 Dåligt känt, men några tänkbara mekanismer är Barnet haussas för mycket eller för litet Curling Fkus på självförverkligande, egfixering Barnet behöver hjälp med att finna balansen mellan att bry sig m sig själv ch andra. Lära sig samarbeta sv. Instabilitet gällande affekter, självbild ch relatiner, samt impulsivitet 1. Skräckslagen inför separatiner 2. Idealiserar ch nedvärderar 3. Störning i identitet ch självbild 4. Destruktiv impulsvitet (slösaktig, sexuellt, drgmissbruk, hetsätning) 5. Självdestruktivitet (suicidförsök, skärningar) 6. Affektiv labilitet 7. Krnisk tmhetskänsla 8. Aggressivitetsprblem (inadekvat/intensiv vrede, temperamentsutbrtt, slagsmål) 9. Krtvariga gränspsyktiska episder Bli inte arg eller prvcerad Känslr sm fungerar Att reglera sitt humör den instabile Omständigheter / händelser Ett sunt känslliv kännetecknas av känslr ch affekter sm, utifrån situatinen ch den kulturella kntexten, är rimliga ch adekvata samt lagm lättväckta, starka ch långvariga. Till detta kmmer en förmåga att uppfatta ch tlka sina känslr samt kunna dra slutsatser av dessa (sammanfattas ibland sm självkännedm), ch att kunna reglera ch uttrycka känslrna på ett funktinellt sätt. Gda Neutrala Dåliga Röd kurva = humör, sinnesstämning 504 505 Att reglera sitt humör den instabile Omständigheter / händelser Gda Neutrala För mig är i strt sett allt antingen svart eller vitt! Jag är antingen gd eller nd, duktig eller duktig, hemsk eller bra. Antingen är livet bra eller så finns bara döden sm kan ta brt smärtan det innebär att leva. För det mesta kan jag inte ens finna en gd anledning att leva, men jag är för feg för att avsluta det! Dåliga 506 Röd kurva = humör, sinnesstämning 39
Mer m brderline Mer m brderline Instabila Stra ch snabba humörsvängningar Instabil ch snabbt växlande självbild (värdelös -> fantastisk) Svartvitt tänkande Idealisering ch nedvärdering Impulsiva Ibland explsiva Skapar fta kas mkring sig Kriser vanliga Har svårt att lita både på sig själva ch andra vilket gör relatiner mycket besvärliga ch instabila. Skrämda av separatiner men beter sig så att de fta blir avvisade Blir lätt uttråkade Tmhetskänsla Deras persnliga gränser har fta ignrerats eller trampats på. Oftare än andra varit utsatta för incest, våld eller känslmässig försummelse sm barn. Strt lidande (jfr psykpater ch narcissister) 508 509 Brderlinebegreppet Hur vanligt är det? Brderline persnlighetsrganisatin (BPO) Brderline persnlighetsstörning (BPD) 1-2 % av nrmalbeflkning har BPS 11% av öppenvårdspatienter har BPS 19% av slutenvårdspatienter har BPS 2/3-delar förbättras i 30-års åldern 10% dör i suicid Ofta missbruk ch depressin samtidigt När brukar patienter med brderline bli suicidala? Hur behandlar man brderline? Verkligt eller upplevt övergivande/avvisande Känslmässig överbelastning eller känslmässig avstängning Ohanterliga känslstrmar Dissciatin (kan uppstå inför övergivande eller någt annat sm upplevs htande) Vid förbättring (htar självbild) Ofta dålig behandlingsmtivatin beträffande persnlighetsstörningen, söker för sekundära prblem Stabilitet ch kntinuitet i kntakten Gemensamt förhållningssätt m flera deltar i behandlingen Fkus på självdestruktiva handlingar Fkus på ev missbruk Behandla ev depressin Scial färdighetsträning Vid psykterapi Avgränsat fkus Realistisk målsättning Prblemrienterat 512 40
Tips för att hantera persner med brderlinepersnlighet: Bemötande av patienter med EIPS Sätt upp tydliga ch knsekventa gränser. Tydliga villkr för er relatin. Visa att du värdesätter relatinen men att du inte uppskattar destruktiva beteenden. Stanna kvar, stå för trygghet ch kntinuitet. Bemötandet avgörande. Fel bemötande försämrar patienten. Utbildning specifikt m självskadebeteende ger ett bättre mhändertagande, men inte lång erfarenhet ch frmell utbildning. Bemötande sm hjälper: bli lyssnad på, bli förstådd, att behandlaren uppfattas sm engagerad. Patienten manipulerar inte. Riktig manipulatin märks inte! Patienten gör så gtt hen kan, men har ett uthärdligt liv. Behöver ibland lära sig nya beteenden. http://natinellasjalvskadeprjektet.se/ 514 Tack till Göran Rydén! 515 Bemötande av patienter med EIPS Bemötande av patienter med EIPS Empatiskt lyssnande ch undersökande förhållningssätt. Fkus på ökad emtinell medvetenhet ch förbättrad emtinsreglering. Vilken funktin har självskadebeteendet? Vad skulle kunna få ditt beteende/mående att vända? Våga fråga! Öppet ch nyfiket, inte dömande, inte ställa till svars. Uppmärksamhet, mtanke ch intresse för hela människan ch inte bara för självskadebeteendet. Hur mår du, du sm skadat dig? Kntrll av patientens beteende minskar dennes autnmi ch egenmakt, blir till en nd cirkel. Patienten har fta prblem med emtinell förståelse ch känslreglering. Stäm av att patienten uppfattat rätt vad du sagt ch vad ni ska göra. Lyssna ch återkppla avbrutet. Har jag förstått dig rätt? Vårdgivaren blir själv känslmässigt dysreglerad vid självskadebeteende. Vi behöver kunna lugna ss själva. Lyssna till dina känslr av att det inte går helt bra, använd dina känslr sm det redskap de är. 516 517 B: Antiscial persnlighetsstörning, psykpat Psykpaten i ett nötskal: Före 15 års ålder aggressivt beteende mt människr ch djur skadegörelse bedrägligt beteende allvarliga nrm- ch regelbrtt Efter 18 års ålder svårt anpassa sig till nrmer, upprepat brttslig bedrägligt beteende impulsiv eller förmögen planera ständigt ansvarslös saknar ånger Var tydlig Låt dig inte duperas 519 De kännetecknas av att de saknar samvete; deras liv handlar m att tillfredsställa egna behv på andra människrs bekstnad. 41
Cre features Grandis Manipulativ Kylig brist på medkänsla Hal, pålitlig charm Fråga: Hur vet jag m en för mig ny människa sm ger ett trevligt intryck egentligen är psykpat? Svar: Det vet du inte 520 521 Hares psykpatichecklista, HPC: Psykpati har genmgripande effekter 1. Talför/ytligt charmig 2. Förhöjd självuppfattning/grandis 3. Behv av spänning/blir lätt uttråkad 4. Patlgiskt lögnaktig 5. Bedräglig/manipulativ 6. Saknar ånger ch skuldkänslr 7. Ytliga affekter 8. Kall/bristande empatisk förmåga 9. Parasiterande livsstil 10. Bristande självkntrll 11. Prmiskuöst sexuellt beteende 12. Tidiga beteendeprblem 13. Saknar realistiska, långsiktiga mål 14. Impulsiv 15. Ansvarslös 16. Tar inte ansvar för sina handlingar 17. Många krtvariga äktenskapsliknande förhållanden 18. Ungdmsbrttslighet 19. Överträdelse av villkrad frigivning/utskrivning 20. Kriminell mångsidighet 1. Känslr (ytlig, ingen ånger, ingen ängslan) 2. Interpersnell interaktin (charmig, grandis, manipulativ) 3. Livsstil (ansvarig, realistisk planering, impulsiv, dålig kntrll över beteendet) 4. Antiscialt beteende (stört beteende redan i barndmen, ungdmsbrttslighet, mångsidig kriminalitet) En psykpat har alltid starka narcissistiska drag ch vanligen även mfattande brderlinedrag 522 523 Freuds mdeller Psykdynamisk mdell Medvetet Överjaget Förmedvetet Undermedvetet Jaget Omvärldens krav Detet 524 42
Narcissim ch psykpati Två aspekter av psykpati 1.Persnlighetsstruktur/karaktär 2. Beteende Överjaget Detet Jaget Omvärldens krav Brist på skuld- ch skamkänslr Brist på ånger Brist på djupare empati Brist på sympati Ser ingen anledning bry sig m andras behv När andras känslr ch behv är vidkmmande kan man utan samvetsbetänkligheter göra vad man själv tycker sig ha mest glädje ch nytta av Att man även har bristande impulskntrll ch förmåga att förutse ch bry sig m knsekvenserna av sitt beteende gör inte saken bättre 527 Dilemmat: Några tankar m att bemöta en psykpat Varför ska man låta sig behandlas när man inte har prblem? Det är de andra människrna, samhället ch samhällets nrmer sm är prblemet! Psykpaten är vanligen nöjd med sig själv ch inser inte sin känslmässiga trftighet ch allt elände han ställer till med. Psykpatens persnlighet är i allmänhet mycket stabil ch resistent mt påverkan. Kunskap m tillståndet dessa människr finns! Kunskap m skillnaden mellan charmig yta ch skrupellöst inre Känner du igen tillståndet hs någn så klarar du dig vanligen från allvarlig skada Utgå från att infrmatinen du får är felaktig/förvriden Utgå från att persnen försöker manipulera dig Terapeutisk allians uppstår sent, m alls, i terapiförlppet Tr inte att du kan ändra persnens persnlighet Om du lyckas ändra beteendet en smula tr inte att det är för din skull eller för att persnen ändrat sig på djupet Psykpater använder andra sm ett sätt att nå sina egna mål vad försöker persnen just nu få av dig? Undvik dem m alls möjligt 528 529 C: Fbisk persnlighetsstörning C: Tvångsmässig persnlighetsstörning Scial hämning, känslr av tillräcklighet ch överkänslighet för kritik Upptagen av rädsla för att bli illa mtyckt eller avvisad i sciala situatiner Undviker kntakt m ej säker på att bli mtyckt Känner sig lätt förlöjligad Undviker aktiviteter där man kan bli kritiserad eller avvisad Hämmad i nya sciala situatiner p g a känslr av tillräcklighet Låg självkänsla, mindervärdeskänslr Ser sig sm scialt duglig ch underlägsen Upptagen av rdning, perfektinism ch kntrll Upptagen av detaljer Svårt genmföra uppgifter Fixerad vid arbete i st f fritid ch vänner Oflexibel i värderingar Kan inte göra sig av med skräp Ovillig att delegera Snål mt sig själv ch andra Stelbent ch envis Ge patienten tid ch tålamd 530 43
C: Osjälvständig persnlighetsstörning Berende, behv av att bli mhändertagen, klängig Svårt ta vardagliga beslut Vill att andra ska ta ansvar i hennes liv Svårt uttrycka avvikande åsikt Vågar inte ta initiativ Mån m att vara till lags Obekväm ch hjälplös på egen hand Söker genast en ny relatin när en upphör Orimligt upptagen av rädsla för övergivenhet Tänk på att patienten vill vara till lags mt dig Några tillstånd sm kan rsaka emtinell svajighet Några tillstånd med debut under barndm ch tnår sm kan medföra ilska, utbrtt ch knflikter Depressin Mani Biplärt syndrm Depressin eller mani med blandade drag Dysfriskt syndrm med debut under barndm ch tnår Premenstruellt syndrm Krisreaktin/anpassningsstörning PTSD ADHD Brderline persnlighetssyndrm Antiscialt persnlighetssyndrm Trtssyndrm ch uppförandestörning Hjärnskada 534 Mani Depressin Autismspektrumstörning ADHD Intellektuell funktinsnedsättning Dysfriskt syndrm med debut under barndm ch tnår Trtssyndrm Uppförandestörning/antiscial persnlighetsstörning Intermittent explsivitet PTSD Missbruk Separatinsångest Brderline persnlighetsstörning 535 Dysfriskt syndrm med debut under barndm ch tnår Intermittent explsivitet Infört i DSM-5 för att undvika överdiagnstik av biplaritet. Räknas till de affektiva störningarna, inte till de utagerande störningarna. Utmärks av Återkmmande häftiga vredesutbrtt, verbala eller i handling Utbrtten är rimliga utifrån situatinen ch förenliga med utvecklingsnivån Sinnesstämningen mellan utbrtten är genmgående irritabel eller argsint ch är märkbar för andra Märks i mer än ett sammanhang (skla, hem, kamrater) Symtmen förklaras inte bättre av någn annan psykisk störning 536 A. Återkmmande vredesutbrtt, sm återspeglar en förmåga att kntrllera aggressiva impulser ch visar sig i verbal eller fysisk aggressin sm eventuellt ibland leder till skada eller förstörelse på djur, persner eller egendm. B. Graden av aggressivitet är helt prprtinerlig i förhållande till den utlösande prvkatinen eller till utlösande psyksciala faktrer. C. Utbrtten är överlagda ch syftar inte till att nå någt mål (pengar, makt, skrämsel). D. Utbrtten förklaras inte bättre av någn annan psykisk störning. 537 44
Trtssyndrm ch uppförandestörning Trtssyndrm Kännetecknas av nrmbrytande beteende. Vid nrmbrytande beteende av mer allvarlig karaktär används begreppet antiscialt beteende. Yngre barns trtsbeteende övergår med stigande ålder ibland till uppförandestörning, antiscial persnlighetsstörning ch psykpati. Ihållande negativt ch fientligt beteende mt föräldrar eller andra viktiga vuxna. Relatinen mellan barnet ch dennes mgivning präglas av en negativ trtsspiral där barnets aggressiva beteende förstärks. Ibland fysiskt aggressiva hemma ch i skla/förskla. Ofta knflikter med andra barn. Återkmmande knflikter kring rutiner ch gränssättningssituatiner. Äldre barn utvecklar ibland en uppförandestörning med ett antiscialt nrmbrytande beteende sm kränker andra fysiskt eller verbalt mbbning, fysiskt våld, stöld, kltter, ht, trakasserier ch lögner. 538 539 Trtssyndrm i DSM 5 Ett mönster av negativistiskt, fientligt ch trtsigt beteende sm varat i minst sex månader, vilket tagit sig uttryck i minst fyra av följande: Tappar fta besinningen. Grälar fta med vuxna. Trtsar fta aktivt eller vägrar underrdna sig vuxnas krav eller regler. Förargar fta andra med avsikt. Skyller fta på andra för egna misstag eller dåligt uppförande. Är fta lättretlig ch stingslig, är fta arg ch förbittrad. Är fta hämndlysten eller elak. Uppförandestörning i DSM 5 Upprepat ch varaktigt mönster av beteenden sm innefattar kränkning av andras grundläggande rättigheter eller för åldern grundläggande sciala nrmer ch regler: 1. Aggressivt beteende mt människr eller djur. 2. Skadegörelse. 3. Bedrägligt beteende eller stöld. 4. Allvarliga nrm- ch regelbrtt. 540 541 Uppförandestörning i DSM-IV-TR A. Ett upprepat ch varaktigt mönster av beteenden sm innefattar kränkning av andras grundläggande rättigheter eller för åldern grundläggande sciala nrmer ch regler. Störningen tar sig uttryck i minst tre av följande kriterier under en tlvmånadersperid med minst ett kriterium uppfyllt under de senaste sex månaderna: Aggressivt beteende mt människr eller djur. Skadegörelse. Bedrägligt beteende eller stöld. Allvarliga nrm- ch regelbrtt. B. Beteendestörningen rsakar kliniskt signifikant funktinsnedsättning scialt eller i arbete eller studier. C. Om persnen är 18 år eller äldre får kriterierna för antiscial persnlighetsstörning inte vara uppfyllda. 542 Uppförandestörning i DSM-IV-TR Aggressivt beteende mt människr ch djur 1. Htar, trakasserar eller förödmjukar fta andra 2. Påbörjar fta slagsmål 3. Har använt någt vapen sm kan rsaka allvarlig fysisk skada på andra (till exempel slagträ, tegelsten, glasflaska, kniv, pistl) 4. Har visat fysisk grymhet mt någn människa 5. Har visat fysisk grymhet mt någt djur 6. Stöld under direkt knfrntatin med ffret (till exempel väskryckning, rån med eller utan fysiskt våld eller vapenht) 7. Har tvingat någn till sexuellt umgänge 543 45
Uppförandestörning i DSM-IV-TR Uppförandestörning i DSM-IV-TR Skadegörelse 8. Har stuckit någt i brand i avsikt att rsaka allvarlig skada 9. Har avsiktligt förstört andras egendm (på annat sätt än genm brand) Bedrägligt beteende eller stöld 10. Har brutit sig in i någn annans bstad, lkal, eller bil 11. Ljuger fta i syfte att uppnå fördelar eller undvika skyldigheter mt andra 12. Har tillskansat sig värden utan direkt knfrntatin med ffret (till exempel snatteri, förfalskning) Allvarliga nrm- ch regelbrtt 13. Är fta ute på nätterna (med början före 13 års ålder) trts föräldrarnas förbud 14. Har rymt från föräldrahemmet eller fsterhemmet ch stannat brta över natten minst två gånger (eller en gång m det rörde sig m en längre tid) 15. Sklkar fta från sklan (med början före 13 års ålder) 544 545 Det finns en undergrupp med bristande empati ch flackt känslliv. Allvarligare prblem, sämre prgns ch behöver anpassad behandling. 546 Varje psykiatrisk patient Självmrdsrisk vid depressin skall betraktas sm en ptentiell självmrdsrisk innan undersökning ch bedömning skett! De flesta med depressin har suicidtankar ch ökad suicidrisk Utgå från att en deprimerad patient är suicidbenägen tills han/hn övertygat dig m att så inte är fallet Fråga alltid! 550 551 46
Våga fråga Var inte rädd för att fråga m dödsönskan ch självmrdstankar! The deepest hunger f the human sul is t be understd. Patienten vill ftast skna ss från att höra så gör det möjligt för patienten att svara ärligt! 55 2 Stephen R Cvey En patient med självmrdsrisk skall betraktas sm ett akutfall av samma dignitet sm kirurgins akuta buk ch medicinens hjärtpatient, ch är alltså i behv av akut mhändertagande! Patienten sm suicidhtar är kanske suicidal! 554 555 Patienten sm suicidhtar Hn är bara ensam är kanske suicidal! Att patienten har misslyckats med ett antal suicidförsök tidigare är inte anledning att ta dagens suicidtankar på mindre allvar. Det är ju tänkbart att patienten kmmit fram till att självmrdsht är enda gångbara valutan i vissa vårdkntakter men du är inte Gud ch kan inte läsa andras tankar! Om patienten säger sig ha suicidavsikter så utgå från att det stämmer, m du inte på mycket gda grunder är övertygad m att patienten inte är suicidnära. Handlägg därför patienten efter den högsta suicidrisken sm synes kunna föreligga. I dessa situatiner får patienten stå sitt kast. 556 557 47
Ökad risk 2016-10-23 Hn är bara ensam Att vara ensam är inte så bara. Snarare är ensam det jävligaste en människa kan vara. 90% av alla suicid har sin bakgrund i depressin, alkhlism, stress eller krisreaktiner Ta ensamheten på allvar ch försök hjälpa patienten med den. 558 559 Ingen dödsönskan, rp på hjälp, kmmunikatinsmetd Grad av suicidal intentin Ambivalens! Var i prcessen? Grad av suicidal avsikt? Syfte? Kmmunikatin? Apell? Aggressivitet? Vilka alternativ finns? Abslut dödsönskan, ser ingen utväg, vill bara dö En suicidriskbedömning är aldrig bara en bedömning! Varje samtal inverkar frånkmligen på patientens grad av suicidalitet. Frågan är inte OM du ska påverka denna risk, utan I VILKEN RIKTNING! 560 561 Några varningssignaler för hög suicidrisk Den patient sm från början inte var överhängande självmrdsnära kan mycket väl vara det efter ett samtal med någn i vården! Högt på suicidala stegen Suicidförsök Suicidplaner/suicidavsikter/suicidmeddelanden Suicidtankar ---------------------------------- Dödsönskan Hpplöshetskänsla Nedstämdhet 562 563 48
Några varningssignaler för hög suicidrisk Fler varningssignaler för ökad suicidrisk Tidigare suicidförsök Suicid i släkten Dålig kntakt under samtalet (möjliggör adekvat bedömning) Svår ångest Svår nedstämdhet Tung hpplöshetskänsla ch förtvivlan (även m dödsönskan/suicidtankar negeras) Sömnstörning Islering Berusning Skam- ch skuldkänslr Oavledbart ältande Svårt smatiserande 564 Allvarligt persnlighetsstörd patient med nedsatt impulskntrll. Bristande verklighetsförankring - svåra skuldkänslr, depressiva vanföreställningar. Klassiska riskfaktrer - ensambende, frånskild, arbetslös, alkhliserad äldre man med smatisk sjuklighet, dåligt scialt nätverk ch tidigare suicidförsök. Situatin sm innebär förlust eller ht m förlust - separatin, knkurs. Situatin där man känner sig kränkt eller vanärad - avsked, knkurs, körkrtsindragning. Suicidrisken kan öka initialt under behandlingen - hämningen släpper innan humöret stiger, alternativt ångestförstärkning första vecka. 565 Att hjälpa den självmrdsnära patienten En patient med självmrdstankar behöver krisinterventin Självmrd är patientens lösning på ett lösligt prblem. Hjälp hnm finna en bättre lösning (eller att acceptera att prblemet inte är ett prblem utan ett villkr han måste lära sig leva med). 566 567 Det suicidala rummet Hjälp patienten ut! Oöverlagt trts känd bakgrund Når inte andra Vill leva, men inte så här kas hpplöshet islering ångest ambivalens Tack till B Runesn för bilden! Svartsyn ch tunnelseende Driver handlandet, påskyndar 568 Prbleminventering, ge struktur Invlvera närstående, var tillgänglig Ta över ansvar, hjälp patienten se skälen för att leva kas hpplöshet islering ångest ambivalens Tack till B Runesn för bilden! Vikariera sm hpp, aktualisera tidigare krislösning Omsrg, medmänsklighet, läkemedel 569 49
Hur bråttm är det? Akut inläggning vid Självmrdsrisk. Depressiva vanföreställningar eller andra allvarliga psyktiska inslag sm gör att patienten inte tänker ch handlar ratinellt. Intxikatin, medicinpåverkad, sluddrar. Risk för skada på andra. Katastrfal scial situatin, är i färd med att förstöra sitt liv. Outhärdlig situatin, svår hpplöshet, nattsvart (självmrdsrisken är sannlikt hög även m patienten förnekar det). 570 60-årig man (1) En 60 årig man kmmer till medicinakuten efter intxikatin i självmrdssyfte. Det framkmmer att patienten har en rdnad scial situatin. Arbetar sm tandläkare. Gift i gtt äktenskap sedan 30 år tillbaka. Har två vuxna söner från ett tidigare förhållande, gd kntakt med dessa. Det framkmmer alkhlöverknsumtin sedan kanske sex månader tillbaka, vilket hustrun uppfattar sm ett prblem. Patienten dricker kanske ½ flaska vin 4 5 dagar/vecka men negerar medicinska kmplikatiner, abstinens, merbegär ch kntrllförlust. För två månader sedan ertappades patienten med snatteri på ett varuhus, trts gd eknmi. Han har skämts för det inträffade sedan dess ch känt tilltagande nedstämdhet ch haft svårt att riktigt glädjas. Han har grubblat ch ältat, svit rligt, upplevt sänkt självkänsla men intakt aptit. 574 60-årig man (2) Dagen före inkmsten till medicinakuten blev patienten åter ertappad med snatteri, denna gång på Systemblaget i alkhlpåverkat tillstånd. Han hade dessutm bserverats köra bil till Systemblaget varför han nu trr att han har rättegång att vänta både för snatteri ch för rattfylleri. Pat berättar att denna nesa var mer än vad han std ut med varför han beslöt att ta sitt liv. Han hade dessförinnan inte haft några mer påtagliga självmrdstankar. Han skrev ett avskedsbrev ch tg sedan ett större antal värktabletter varefter han smnade. Hustrun upptäckte emellertid att han sv längre än han brukar på mrgnen, skakade liv i hnm, fick veta vad sm hade hänt ch tg hnm till medicinakuten. Psykiskt status: Ger mycket fin kntakt. Kanske någt sänkt grundstämning. Nedsatt mimik. Depressivt präglat tankeinnehåll med mycket skamkänslr. Villfrtfarande dö. Ambivalent till psykiatrisk vård på sjukhus, accepterar däremt öppenvårdskntakt. 575 Nivåer ch frmer av knsumtin Medicinska knsekvenser av högt alkhlintag Bruk Riskabelt bruk Skadligt bruk Missbruk Berende Intxikatin Abstinens Samt psykiska, krppsliga ch sciala skadr 577 Intxikatin Missbruk Berende Abstinens, DT, kramper, epanfall Wernicke-Krsakffs syndrm Hjärnskadr, demens, frntal persnlighet Fetalt alkhlsyndrm Övervikt Imptens, infertilitet Hypertni Diabetes Levercirrhs, skrumplever Cerebellär ataxi, balans- ch krdinatinssvårigheter Blödningar (mage, hjärna) Neurpati, nervskadr, fallskadr Pankreatit, bukspttskörtelinflammatin Bristsjukdmmar Muskelsjukdm Benskörhet Hjärtsjukdm Cancer 581 50
Psykiska ch sciala knsekvenser av alkhlöverknsumtin Självförakt Depressin Ångest Självmrd Scial ch eknmisk utförslöpa Ensamhet, arbetslöshet, skilsmässa, förlrar barnen Förstörda liv eget ch andras 582 Lindrig/måttlig Or Sömnstörning Darrningar ch skakningar Svettning Ökad puls ch bldtryck Hjärtklappning Alkhlabstinens Svår = delirium tremens Svår r ch rastlöshet Illamående Desrientering - förvirring Desrganiserat beteende Syn- ch hörselhallucinatiner Takykardi Str bldtrycksstegring Kramper Ep-anfall Livshtande! Pågående DT indikatin för LPT Str risk för DT hs känd missbrukare kan vara fall för akut LVM 586 Missbruk Berende Upprepad användning av alkhl eller narktika sm leder till misslyckande att fullgöra sina skyldigheter på arbetet, i sklan eller hemmet. Upprepad användning av alkhl eller narktika i riskfyllda situatiner, exempelvis vid bilkörning eller i arbetslivet. Upprepade kntakter med rättsväsendet till följd av missbruket. Frtsatt användning trts återkmmande prblem. Tlerans: behv av allt större ds för att nå ruseffekt Återställarbehv: abstinensbesvär när bruket upphör Minnesluckr efteråt Misslyckade försök att minska intaget Betydande del av livet ägnas åt att skaffa, knsumera ch hämta sig från bruket av alkhl ch narktika Viktiga sciala, yrkesmässiga eller fritidsmässiga aktiviteter försummas Frtsatt användning trts krppsliga eller psykiska skadr 587 588 Alkhlcentrering knsumtin ch knsekvenser Anamnes Dricker du? Hur fta? Hur mycket varje gång? (Mängd) AUDIT (mängd ch knsekvenser) Alknacka (mängd) CAGE (knsekvenser) Cut dwn: Har du någn gång försökt skära ner din alkhlknsumtin? Annyed: Är du besvärad av att andra klagar på din alkhlknsumtin? Guilt: Har du haft skuldkänslr p g a din alkhlknsyumtin? Eye pener: Har du tagit en återställare dagen efter att du druckit? 590 Tlkning av AUDIT 8 p: fångar alla med siskfyllda/skadliga vanr, men får med några utan alkhlprblem. 10 p: missar några sm faktiskt har prblem. 19 p eller mer: sannlikt alkhlberende 591 51