Beroendet - bara nikotin eller mycket mer? Karl Olov Fagerström Fagerstrom Consulting AB

Beroendet - bara nikotin eller mycket mer? Karl Olov Fagerström Fagerstrom Consulting AB

Rökning mättar nikotin- receptorerna. As nicotine from a cigaretteattaches to the a4b2*-nach nicotinic receptors in the brain, it displaces aradiolabeled tracer (red and yellow indicate high levels of the tracer, green indicates intermediate levels, and blue indicates low levels). Nothing OnePuff Three Puffs One Cigarette Three Cigarettes Brody et al 2006.

Rökning ger fler nikotinreceptorer. SPECT Imaging of β2* Nicotinic Receptors VT 60 50 40 Icke Rökare 30 20 10 Rökare Staley et al., J. Neurosci., 2006

Monoamine Oxidase Monoamine Oxidase Inhibition

Responses (3 hr) 40 30 20 Nicotine Self-Administration in Adolescents (P27) Nic+Acet Nic Acet Saline * * Adolescent Rats * ** Rats increase selfadministration of nicotine when combined with acetaldehyde 10 0 1 2 3 4 5 Belluzzi et al, Neuropsychopharmacology. 2005;30(4):705-712.

Möjliga förklaringar Andra substanser än nikotin i tobak som kan ha belönande effekter t.ex. hämma MAO, Acetaldehyde Fowler et al PNAS 2003. Harmans Baum et al. Eur J Pharm 1996. Salsolinol Rodd et al Alc Clin Exp Res 2003. Nornicotine, anatabine, anabasine Clemens et al Int J Pharm 2009.

WHO ICD-10 Tobacco Dependence F 17 A. Stark lust/tvång att röka Strong desire to smoke B. Svårigheter att bestämma mängden rökning C. Rökning trots att skada redan uppkommit D. Rökningen tar prioritet över andra aktiviteter E. Ökad tolerans A. Fysisk abstinens Minst tre poäng behövs för diagnos.

Officiella klassifikationssystem för att beskriva nikotinberoende används sällan Specifika kriterier för tobaksberoende fungerar bättre Baker et al 2012 Somliga menar att produktspecifika kriterier skulle vara att föredra Fagerstrom & Eissenberg 2012

Fagerstrom Test for Nicotine Dependence (FTND) - mäter så mycket mer än vad som gäller för nikotin. Istället borde det heta: Fagerstrom Test for Cigarette Beroende.

Recommenderade kriterier för DSM-5 1. Starkt och tvingande röksug såväl under aktiv rökning såväl som efter rökstopp eller vid minskning. 2. Tydliga abstinensbesvär (withdrawal symptoms) inkl. röksug vid rökstopp respektive vid minskning. 3. Tid till första cigarett efter att ha vaknat på morgonen 4. Antal rökta cigaretter under en normal dag Baker et al Addiction 2012

Några saker att betänka Försöksdjur självadministrerar inte alls nikotin så begärligt som i.v. narkotika. Villegier et al Phar Bioch Beh 2003 Nikotin förstärker beteenden endast svagt vid humanförsök i labbet. Perkins et al. Exp Clin Pharm 2001, Huhges et al. Alc Clin Exp Res 2000. Abstinenta rökare föredrar en kraftigt nikotinreducerad cigarett framför NRT. Donny et al. Addiction 2007 NRT har endast moderat effekt även i höga doser. Dale et al JAMA 1995. Erfarenheten talar för att det är lättare att sluta med oral tobak. Fagerstrom et al BMJ 2010. Primärt missbruk av rent nikotin förekommer inte.

En cigarett är mycket mer än nikotin!

Varför är cigaretterökning så annorlunda jämfört med ett plåster. Mängden beteende och betingade reflexer Själva rökbeteendet kan vara avslappnande Rökning kan reducera spänning och ångest som vid nagelbitning.

Infusions Infusions Konditionerande Stimulis Roll i Nikotinsvaret 30 25 20 15 10 5 0 25 20 Maintained responding 1 2 3 4 5 Reinstatement Nicotine+CS Nicotine alone CS=lampa Saline alone 15 10 5 0 1 2 3 4 5 Days Caggiula et al, Pharmacol Biochem Behav. 2001;70:515-530.

Andra icke nikotin faktorer Cigarettrökning har positiva psyko-sociala funktioner Cigaretten som sådan ett behagligt ting

Karakteristika för tobaks-/nikotinprodukter Fagerstrom & Eissenebrg 2012

Lyckade avvänjningar från olika tobaks-/nikotinprodukter (%) när man exponerat försökspersoner för olika sorters placebo Cigarettavvänjning (Cochrane, 2011) Lyckandefrekvens (%) Nikotintuggumi 11.2 Nikotinplåster 9.8 Vareniklin 10.0 Bupropion 10.2 Snus/oral tobaksavvänjn. (Cochrane 2011) Nikotintuggumi 26.6 Nikotinplåster 25.5 Nikotintabletter 21.1 Vareniklin 33.0 Bupropion 19.1 Kroniska nikotintuggummianvändare (Tonnesen & Mikkelsen, 2012) Vareniklin 36.2 Fagerstrom och Eissenberg 2012

Nikotininnehållande produkter SKADA PÅ EN SKALA LÅG NRT SNUS HÖG CIGARETTER BEROENDE PÅ EN SKALA NRT SNUS CIGARETTER

Tack, Slut

A Procent rökfria med vareniklin & placebo N=5092 B Hela Fagerströms Test för Cigarett Beroende, 6 kriterier Endast 2 kriterier för FTCD; tid till första cig, antal cig/dag Fagerstrom et al 2011

Percent abstinent with varenicline and placebo N=5092 A B The full Fagerstrom Test for Cigarette Dependnece, 6 items Only 2 items from the FTCD; time to first cig, number of cigs/day Fagerstrom et al 2011

Det handlar inte bara om nikotin i blod Nikotin har visats kunna stimulera sensoriska nervändar (Ginzel, 1973). Studier på andningsvägarna har visat att skrap i halsen av tobaksrök tycks höra till njutningen med att röka (Levin, Rose, & Behm, 1990; Rose, Zinser, Tashkin, Newcomb, & Ertle, 1984). Råttförsök har antytt att den aktiverande effekten förmedlas via direkt, blixtsnabb nervstimulering genom perifera, afferenta nervbanor till exempelvis, locus coeruleus (Comroe 1960; Tung, Ugedo, Grenhoff, Engberg, & Svensson, 1989). 2013-09-23 Hans Gilljam Fagerström 2011 22

IT IS NOT JUST THE NICOTINE IN THE BLOOD Nicotine has been found to stimulate sensory nerve endings (Ginzel, 1973). Studies with the respiratory system have shown that the scratch in the throat evoked by tobacco smoke seems to be part of the rewarding pleasure derived from smoking (Levin, Rose, & Behm, 1990; Rose, Zinser, Tashkin, Newcomb, & Ertle, 1984). The results of experiments with rats suggest that this activating effect is mediated by direct rapid nervous stimulation through peripheral afferents to, for example, locus coeruleus (Comroe 1960; Tung, Ugedo, Grenhoff, Engberg, & Svensson, 1989). Fagerstrom 2011

Characteristics of tobacco/nicotine products Fagerstrom & Eissenebrg 2012

Infusions Infusions Role of Conditioned Stimuli in Responding for Nicotine Maintained responding 30 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 Reinstatement 25 20 15 10 5 Nicotine+CS Nicotine alone CS=lampa Saline alone 0 1 2 3 4 5 Days Caggiula et al, Pharmacol Biochem Behav. 2001;70:515-530.

Success in Stopping Using Different Tobacco/Nicotine Products in Percent When Exposed to Different Placebo Products Cigarette cessation (Cochrane, 2011) Success rate (%) Nicotine gum 11.2 Nicotine patch 9.8 Varenicline 10.0 Bupropion 10.2 Smokeless tobacco (Cochrane 2011) Nicotine gum 26.6 Nicotine patch 25.5 Nicotine lozenge 21.1 Varenicline 33.0 Bupropion 19.1 Long-term use of nicotine gum (Tonnesen & Mikkelsen, 2012) Varenicline 36.2 Fagerstrom and Eissenberg 2012

Who is right? WHO Tobacco Dependence APA Nicotine Dependence

NICOTINE PRODUCTS LOW CONTINUUM OF HARM HIGH NRT CIGARETTS SNUS CONTINUUM OF DEPENDENCE NRT SNUS CIGARETTES

Fading out cigarette smoking. Year Required age for buying cigaretts 2015 18 born 1997 or earlier 2020 23 2050 53 2070 83 Prevents adolescents from starting Dependent smokers can continue

Tob Contr 2010

Diagnosing positive and negative reinforcement If you have tried to give up smoking what was the most difficult? A or B? A. The permanent state of something missing and that you did not function well. B. That you could not smoke at those special moments when it really tasted well and made you feel good. C. Both equally important.

Heaviness of smoking index 1. How soon after you wake up do you Within 5 min 3 smoke your first cigarette? 6-30 min 2 31-60 min 1 After 60 min 0 2. How many cigarettes per day do 10 0 you smoke? 11-20 1 21-30 2 >31 3

INSULA AND TOBACCO DEPENDENCE Naqvi et al 2007 found that smokers who sustained damage to the insula exhibited a significant disruption of their smoking addiction. Granular Insular Cortex Inactivation as a NovelTherapeutic Strategy for Nicotine Addiction Benoit Forget, Abhiram Pushparaj, and Bernard Le Foll Biological Psychiatry 2010

Trans Cranial Stimulation

Några saker att betänka Animals do not self-administer nicotine as readily as s.c. hard drugs. Villegier et al Phar Bioch Beh 2003 Nicotine a weak reinforcer in human lab studies. Perkins et al. Exp Clin Pharm 2001, Huhges et al. Alc Clin Exp Res 2000. Abstinent smokers prefer a much reduced nicotine contetn cig to NRTs. Donny et al. Addiction 2007 NRT moderate efficacy also in high doses. Dale et al JAMA 1995. Looks easier to stop smokeless. Fagerstrom et al BMJ 2010. There is little evidence for abuse of pure nicotine

Official Criteria for Dependence WHO ICD-10 Tobacco APA DSM IV Nicotine A Strong desire to smoke Smoked more and over longer period B. Difficulties to control the Difficulties to control the amount amount C. Continued use despite Continued use despite harmful concequences harmful concequences D. Influencing priorities of Important social and other other activities activities given up E. Increased tolerance Increased tolerance F. Physical withdrawal Physical withdrawal Three need to be present for a diagnosis Much time spent to get cigarettes

Official systems not widely used for assessing tobacco dependence. Specific criteria for tobacco dependence works better. Baker et al 2012 Some argue for product specific criteria Fagerstrom & Eissenberg 2012

Official Criteria for Dependence WHO ICD-10 Tobacco APA DSM IV Nicotine A Strong desire to smoke Smoked more and over longer period B. Difficulties to control the Difficulties to control the amount amount C. Continued use despite Continued use despite harmful concequences harmful concequences D. Influencing priorities of Important social and other other activities activities given up E. Increased tolerance Increased tolerance F. Physical withdrawal Physical withdrawal Three need to be present for a diagnosis Much time spent to get cigarettes

Baker et al Addiction 2012 Recommended Criteria for DSM-5. 1. Strong and bothersome craving both during on-going smoking and when quitting or reducing smoking. 2. Significant withdrawal symptoms, including craving during smoking cessation or reduction. 3. Latency to smoke upon awakening 4. Number of cigarettes smoked on a typical day

The Fagerstrom Test for NicotineDependence measures more than nicotine determinants and ought to be called The Fagerstrom Test for Cigarette Dependence